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NutrNutr. Nara Lúcia Andrade Lopes. Nara Lúcia Andrade [email protected]@gmail.com
EMTN EMTN -- Hospital COPA Hospital COPA D'ORD'ORComitê de Nutrição SBNPEComitê de Nutrição SBNPE--RJRJ
Instituto de Nutrição/CESANTA Instituto de Nutrição/CESANTA -- SCMRJSCMRJNutrição em Nutrição em HomeHome CareCare / MED/ MED--LAR EFECTIVALAR EFECTIVA
BASES DA TERAPIA BASES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERALNUTRICIONAL ENTERAL
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“A saúde depende da escolha dos “A saúde depende da escolha dos alimentos.”alimentos.”
ClaudioClaudio Galeno (130 Galeno (130 –– 210 d. C)210 d. C)
Por 19 séculos o reto foi a 1ª via Por 19 séculos o reto foi a 1ª via nutricional utilizada para aqueles que nutricional utilizada para aqueles que não podiam alimentarnão podiam alimentar--se pela Via se pela Via Oral Oral -- EnemaEnema..
HISTÓRICO DAHISTÓRICO DANUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL
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1598 1598 –– CapivacceusCapivacceus (tentativa de (tentativa de administração de nutrientes no esôfago administração de nutrientes no esôfago utilizando cateter rudimentar)utilizando cateter rudimentar)
1969 1969 -- Homem na Lua (liofilização de dietas Homem na Lua (liofilização de dietas nutricionalmentenutricionalmente completas no programa completas no programa alimentar dos astronautas)alimentar dos astronautas)
1975 1975 –– Fundada a Fundada a Sociedade Brasileira de
Nutrição Parenteral
HISTÓRICO DAHISTÓRICO DANUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL
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1976 1976 -- Publicações de Publicações de Dobbie e Hoffmeister
(emprego de um cateter (emprego de um cateter siliconizadosiliconizado))
1980 1980 -- CriticalCritical CareCare MedicineMedicine, registro do , registro do 11°°emprego das emprego das sondas Dobb-Hoff
1981 1981 –– Modificado o nome para Modificado o nome para SBNPE
1987 1987 –– IBRANUTRI /SBNPE
HISTÓRICO DAHISTÓRICO DANUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL
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CONCEITOCONCEITO
EntendeEntende--se por se por Terapia NutricionalTerapia Nutricional::
Definição (Aurélio)Definição (Aurélio)
Terapia: TerapêuticaTerapia: TerapêuticaNutricional: Nutrir; alimentar; fortificar Nutricional: Nutrir; alimentar; fortificar
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EntendeEntende--se por se por Terapia de NutriTerapia de Nutriçção ão EnteralEnteral::
“Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de Nutrição Enteral.”
Regulamento Técnico para TNE - Portaria n° 63 / ANVISA
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EntendeEntende--se por Nutrição se por Nutrição EnteralEnteral::
“Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializadas ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas.”
Regulamento Técnico para TNE - Portaria n° 63 / ANVISA
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EntendeEntende--se por Nutrição se por Nutrição EnteralEnteral::
“Fórmula nutricional completa, administrada através de sonda nasoentérica, sonda nasogástrica, jejunostomia ou gastrostomia.”
Portaria n° 135 / SAS
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LEGISLAÇÕES LEGISLAÇÕES VIGENTESVIGENTES
Apenas revogam a Portaria Nº 38/99 Apenas revogam a Portaria Nº 38/99 --Reembolso da TNEReembolso da TNE
Resolução Resolução nn°°6363, 6/07/00 , 6/07/00 –– ANVISAANVISA
Portaria Nº 343, 07/03/05 Portaria Nº 343, 07/03/05 –– SASSAS
Portaria Nº 131, 08/03/05 Portaria Nº 131, 08/03/05 –– SASSAS
Portaria Nº 135, 08/03/05 Portaria Nº 135, 08/03/05 -- SASSAS
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Art. 2° - Conceder o prazo de 90 dias para que as Unidades Hospitalares e Empresas Prestadoras de Bens e ou Serviços se adeqüem ao disposto nesta Resolução.
Art. 1° - Aprovar o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a TNE.
Resolução Resolução nn°°6363, 6/07/00 , 6/07/00 –– ANVISAANVISA
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DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES
Unidade hospitalar (UH)
Empresas prestadoras de bens e/ou serviços (EPBS)
Unidade de nutrição e dietética (UND)
Equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN)
Terapia nutricional (TN)
Terapia nutricional enteral (TNE)
Nutrição enteral (NE)
Nutrição enteral em sistema aberto
Nutrição enteral em sistema fechado
Sala de manipulação de NE
Prescrição dietética da NE
Prescrição médica da TNE
Farmácia
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As UH e as EPBS que realizam ou estão interessadas em realizar procedimentos de TNE devem solicitar o seu cadastramento à autoridade sanitária local para obter licença de funcionamento.
A complexidade da TNE exige que as UH e as EPBS devam contar com: 1) Sala de manipulação que atenda às recomendações da BPPNE (sempre que se optar pela utilização de NE em sistema aberto)2) EMTN
A EPBS que somente exerce atividades de preparação da NE está dispensada de contar com a EMTN, porém deve contar com uma UND sob responsabilidade de um nutricionista.
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A TNE DEVE ABRANGER A TNE DEVE ABRANGER OBRIGATORIAMENTE AS OBRIGATORIAMENTE AS
SEGUINTES ETAPAS:SEGUINTES ETAPAS:
1) Indicação e prescrição médica
2) Prescrição dietéticaPrescrição dietética
3) Preparação, conservação e armazenamentoPreparação, conservação e armazenamento
4) TransporteTransporte
5) Administração controle clínico laboratorial
6) Avaliação final
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Realizar todas as operações inerentes à
prescrição dietética, composição e supervisão
da preparação da NE, atendendo às
recomendações das BPPNE.
A prescrição dietética deve contemplar o tipo e aquantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente, considerando seu estado clínico, estado e necessidades nutricionais e condições do TGI.
ÉÉ DA RESPONSABILIDADE DO DA RESPONSABILIDADE DO NUTRICIONISTANUTRICIONISTA
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Regulação, controle e avaliação da TN no SUS
Essa portaria visa estabelecer mecanismos para organização e implantação da Assistência de Alta Complexidade em TN
Portaria Nº 343, 07/03/05 Portaria Nº 343, 07/03/05 –– SASSAS
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Normas de credenciamento para as Unidades de Assistência e Centros de Referência
Tabela de procedimentos e valores de reembolso em TN
Essa portaria visa estabelecer as definições das Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em TN
Portaria Nº 131, 08/03/05 Portaria Nº 131, 08/03/05 –– SUSSUS
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Procedimento para registro de reembolso dos SH e SP
Definição de TNE
Normas para reembolso de TNE e NPT
Essa portaria visa estabelecer alteração da tabela de serviços/classificações dos sistemas de informações – código 520 para serviço de TN
Portaria Nº 135, 08/03/05 Portaria Nº 135, 08/03/05 -- SASSAS
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Relação custo x benefício da Terapia Nutricional na Assistência Integral à Saúde demonstrada pelo IBRANUTRI:IBRANUTRI:
Cada R$1,00 investido em Terapia Nutricional gera R$4,13 de economia total
Inclusão na Tabela de Procedimentos Especiais do SIH-SUS, os procedimentos:
98.300.01-6: NE em pediatria - R$20,00 (aplicação/dia).
98.500.01-5: NE em adulto - R$40,00 (aplicação/dia)
até 31 aplicações / dia..
Portaria Nº 38, 29/09/99 Portaria Nº 38, 29/09/99 -- SASSAS
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Paciente de risco nutricional, eutrófico, apresentando hiporexia ou anorexia.
Paciente de risco Nutricional, com desnutrição leve à moderada, sem alteração da aceitação dos alimentos ou apresentando hiporexia.
TGI funcionante:Permeabilidade e motilidade preservados Absorção eficiente
INDICAÇÕES PARA INDICAÇÕES PARA TN VIA ORALTN VIA ORAL
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Incapacidade ou impossibilidade de alimentar-se efetivamente pela Via Oral (< 2/3 do VCT)
TNE precoce no pós-operatório
TGI funcionante:Permeabilidade e motilidade preservados Absorção eficiente
INDICAÇÕES PARAINDICAÇÕES PARATN ENTERALTN ENTERAL
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INDICAÇÕES PARAINDICAÇÕES PARATN ENTERALTN ENTERAL
A nutrição enteral deve ser iniciada, nas primeiras 24h de admissão, em todo o paciente em que houver previsão de não recuperação da ingestão oral satisfatória em 3 dias. (C)
ESPEN, 2006
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• Estabilização das funções vitais e perfusão tissular.
• Função ácido-base dentro das variações fisiológicas.
• Re-estabelecimento do balanço hidro-eletrolítico.
TÃO LOGO SEJA POSSIVEL !TÃO LOGO SEJA POSSIVEL !
Nas primeiras 48h Nas primeiras 48h de admissão ou do evento traumático
ASPEN, 2002
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• Inconsciência
• Anorexia nervosa
• Lesões orais
• AVC
• Neoplasias
• Doenças desmielinizantes
Pacientes que não podem ou não querem se alimentar
• Síndrome de má absorção
• Fístula
• Síndrome do intestino curto
Pacientes com disfunção do TGI (comem mas não absorvem)
• Doença de Crohn
• Colite ulcerativa
• Carcinoma do TGI
• Pancreatite
• Quimioterapia e Radioterapia
Pacientes cuja a alimentação comum produz dor e/ou desconforto (não devem comer)
• Trauma
• Septicemia
• Alcoolismo crônico
• Depressão grave
• Queimaduras
Pacientes com ingestão oral insuficiente e/ou aumento da demanda nutricional (não comem suficiente)
INDICAÇÕES DA TNEINDICAÇÕES DA TNE
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PO de cirurgias do TGI
Síndrome do intestino curto
Pancreatite Aguda Grave
Fistulas Digestivas
SITUAÇÕES ESPECÍFICASSITUAÇÕES ESPECÍFICAS
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Instabilidade hemodinâmica
Íleo metabólico
Obstrução intestinal
Isquemia mesentérica
Mal prognóstico (doença terminal morte cerebral)
Terapia indesejada pelo pcte ou responsável legal
CONTRACONTRA--INDICAÇÕESINDICAÇÕES
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VIA DE ACESSO ENTERALVIA DE ACESSO ENTERAL
VARIÁVEIS PARA ESCOLHA DO ACESSO:VARIÁVEIS PARA ESCOLHA DO ACESSO:
Duração prevista da TNE
Risco de aspiração pulmonar
Limitações estruturais e funcionais do TGI
Melhor acesso para o paciente
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ACESSOS UTILIZADOSACESSOS UTILIZADOS
PRÉ-PILÓRICO: esofagostomiaoro / naso gástricogastrostomia
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Mais fisiológico/Fácil posicionamento
Maior tolerância à fórmulas variadas
Permite maiores volumes
Ideal para pctes c/motilidade gástrica
preservada, sem risco de broncoaspiração
POSICIONAMENTO:POSICIONAMENTO:
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Trauma nasal/Permeabilidade nasal preservada
Desvio de septo/Presença de sinusite
Paciente TOT/TQT
Paciente acordado e lúcido
INDICAÇÕES INDICAÇÕES
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Nutrição de longa: permanência ( > 6 semanas)
Estômago sadio
Esvaziamento gástrico normal
Ausência de DRGE
GASTROSTOMIA GASTROSTOMIA CARACTERÍSTICAS E INDICAÇÕESCARACTERÍSTICAS E INDICAÇÕES
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Atonia gástrica
RGE grave
Ascite
Gastroparesia
Obesidade mórbida
Diálise peritoneal
Gastrectomia subtotal
Coagulopatia
CONTRACONTRA--INDICAÇÕESINDICAÇÕES
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Nutrição precoce
Menor risco de aspiração da dieta
Posicionamento requer treinamento
Permite alimentar pacientes com alteração da motilidade gástrica
POSICIONAMENTO:POSICIONAMENTO:
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ACESSOS UTILIZADOSACESSOS UTILIZADOS
PÓS-PILÓRICO: oro / nasoduodenaloro / nasojejunalduodenostomiajejunostomia
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JEJUNOSTOMIA JEJUNOSTOMIA CARACTERÍSTICAS E INDICAÇÕESCARACTERÍSTICAS E INDICAÇÕES
Nutrição de longa permanência ( > 6 semanas)
RGE grave
Gastroparesia
NE precoce em cirurgia
Ressecção gástrica importante
Estreitamento/Neoplasia duodenal
Neoplasia pancreática
Laparotomia por Trauma
Pancreatectomia
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SONDAS ENTERAISSONDAS ENTERAIS
Material de confecção:
Polietileno (levine) → Troca a cada 10 dias
Silicone → Mais confortável, leve e maleável
Poliuretano → Menos flexível que o silicone e tem ótima bio-compatibilidade
FATORES DETERMINANTES FATORES DETERMINANTES
PARA SELEÇÃOPARA SELEÇÃO
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Tamanho :
Comprimento Comprimento
Sondas enterais transnasais adulto: 91 - 172 cm
Sondas enterais transnasais pediatria: 60 cm
Sondas de gastrostomia e jejunostomia: 30 cm
Diâmetro (1 Diâmetro (1 FrenchFrench (F) = 1 (F) = 1 CharriéreCharriére (CH)(CH) = 0,33 mm)= 0,33 mm)Sondas enterais transnasais adulto: 8, 10, 12 e 15FSondas enterais transnasais pediatria: 4, 6 e 8FSondas de gastrostomia: 12 a 28FSondas de jejunostomia: 8 e 14F
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Guia ou mandril/demarcação das sonda:
Instrumentos facilitadores na passagem das sondas
enterais.
Uma vez retirados, não devem ser re-introduzidos.
Considerar: Pré-inserção
Pré-lubrificação
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Peso
presençaausência
tipo de material
Extremidade distal
formato
orifícios
Extremidade proximal
tipo de encaixe
número de vias
tampas
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CRITÉRIOS BÁSICOS PARA SELEÇÃO CRITÉRIOS BÁSICOS PARA SELEÇÃO DA FORMULAÇÃO NUTRITIVADA FORMULAÇÃO NUTRITIVA
Integridade do TGI (capacidade digestiva e absortiva do paciente)
Estado geral e condições clínicas do doente
Presença de doença específica
Situação metabólica
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Necessidade de restrição hídrica e/ou de algum nutriente específico
Conteúdo de minerais e eletrólitos especialmente para pacientes com disfunções: renal, hepática e cardíaca
Densidade calórica e oferta proteica (Kcal/ml, gN2, Kcal ñ ptca/gN2)
Capacidade da dieta ingerida atingir as necessidades nutricionais, dentro das quantidades toleradas
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Osmolaridade / osmolalidade
Fonte e complexidade dos nutrientes
Custo / benefício da dieta
Presença de fibras, imunomoduladores
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Industrializada Artesanal
Qto à forma de preparo
Nutricionalmente completa
Suplementos Módulos
Nutricionalmente incompleta
Qto ao suprimento de nutrientes
Hipocalórica Normocalórica
Hipercalórica
Qto à contribuição sobre o VCT %
Polimérica Oligomérica
Elementar
Qto à complexidade dos nutrientes
padrão especializada
Qto à indicação
Hipotônica Isotônica Hipertônica
Qto à osmolaridade
CLASSIFICAÇÃO DAS FORMULAÇÕES NUTRITIVASCLASSIFICAÇÃO DAS FORMULAÇÕES NUTRITIVAS
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FORMULAÇÕES ENTERAIS FORMULAÇÕES ENTERAIS SEGUNDO A OSMOLALIDADESEGUNDO A OSMOLALIDADE
CATEGORIA VALORES DE OSMOLALIDADE Hipotônica Isotônica Levemente hipertônica Hipertônica Acentuadamente hipertônica
280 – 300 300 – 350 350 – 550 550 – 750
> 750
((mOsmmOsm / Kg de água)/ Kg de água)
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FORMULAÇÕES ENTERAIS FORMULAÇÕES ENTERAIS SEGUNDO A DENSIDADE SEGUNDO A DENSIDADE
CALÓRICACALÓRICA
DC (Kcal / DC (Kcal / mlml) = ) = Kcal da formulaçãoKcal da formulaçãoVolume da formulaçãoVolume da formulação
CATEGORIZAÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS SEGUNDO A DC:
Categoria da DC Valores de DC (Kcal/ml) Categoria da fórmula Muito baixa Baixa Padrão (standard) Alta Muito alta
< 0,6 0,6 – 0,8 0,9 – 1,2 1,3 – 1,5
> 1,5
Acentuadamente hipocalórica Hipocalórica Normocalórica Hipercalórica Acentuadamente hipercalórica
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FORMULAÇÕES ENTERAIS FORMULAÇÕES ENTERAIS SEGUNDO A DENSIDADE SEGUNDO A DENSIDADE
CALÓRICA X QUANTIDADE DE CALÓRICA X QUANTIDADE DE ÁGUA LIVREÁGUA LIVRE
CONTEÚDO DE ÁGUA DAS FÓRMULAS ENTERAIS:
DC (Kcal / ml) Conteúdo de H20 (ml / litro de fórmula)
Conteúdo de H20 (%)
0,9 – 1,2 1,5 2,0
800 – 860 760 – 780 690 – 710
80 – 86 76 – 78 69 – 71
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Formulações PoliméricasFormulações Poliméricas
Macronutrientes íntegros (sem hidrólise): necessitam de digestão (Caseína, soja, sólidos da clara de ovo e leite)Nutricionalmente completas em quantidades suficientes
- Industrializada- Artesanal (nutrientes in natura)
TGI totalmente funcionante- Digestão Normal- Absorção Normal
TIPOS DE FORMULAÇÕES NUTRITIVASTIPOS DE FORMULAÇÕES NUTRITIVAS
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Formulações OligoméricasFormulações Oligoméricas
Macronutriente hidrolisado parcialmente para melhor digestão e absorção (di e tri -peptídeos)
Formulações ElementaresFormulações Elementares
Macronutriente hidrolisado totalmente(Aminoácidos livres)
Formulações DoençaFormulações Doença--Específica Específica DBPOCInsuficiência renal (aguda/crônica)Insuficiência hepáticaIntolerância à glicoseImunoestimulante
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Sim Não
Fórmula Oligomérica ou elementarFórmula Oligomérica ou elementarFórmula poliméricaFórmula polimérica
Requerimentos protéicoselevados?
Requerimentos protéicoselevados?
Possui evidência de má absorção?Possui evidência de má absorção?
Requerimentos energéticoselevados?
Requerimentos energéticoselevados?
Patologia concomitante que requer nutrientes específicos?
Patologia concomitante que requer nutrientes específicos?
Yanovski SZ and Yanovski JA. N Engl J Med 2002; 346: 591-602
ALGORITMO PARA ESCOLHA DA FORMULAÇÃO ENTERALALGORITMO PARA ESCOLHA DA FORMULAÇÃO ENTERAL
Restrição Hídrica x Oferta hídrica em torno de 30 – 40mL/Kg/dia ou 1mL/Kcal/24h Presença de fibras
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DIETAS ENTERAISDIETAS ENTERAIS
SISTEMA ABERTOSISTEMA ABERTO
EM PÓ PARA RECONSTITUIÇÃO:
Porções individuais em pacotes hermeticamente fechados (com 48,5 a 98) ou em latas / potes (320 a 1000g)
Necessitam de reconstituição em água ou outro veículo líquido
Permite individualização da fórmula quanto à composição e volume.
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LÍQUIDAS SEMILÍQUIDAS SEMI--PRONTAS PARA PRONTAS PARA USO:USO:
Industrialmente reconstituídas (previamente)
Apresentam-se em latas (200ml à 250ml), frascos (500ml) ou embalagens tetra-slim(1000ml)
Exigem pouca manipulação antes da sua administração
Alta praticidade
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Oferta adequada de micronutrientes.
Proporcionam manejo com relação a densidade calórica.
Têm menor custo operacional (comparado ao sistema fechado).
Necessitam de área de preparo para a manipulação.
Podem apresentar problemas com a viscosidade.
Apresentam estabilidade microbiológica e bromatológica até 24h após manipulação (armazenados em geladeira)
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Formulações líquidas industrializadas,
estéreis, acondicionadas em recipientes
hermeticamente fechados
Prontas para uso / Menor manipulação
Menor risco de contaminação
Composição e características não modificáveis
Volume variável: 500ml à 1000ml por
frasco/pack/ultrapack
SISTEMA FECHADOSISTEMA FECHADO
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VALIDADE DA DIETA VALIDADE DA DIETA ENTERAL APÓS ENTERAL APÓS
ROMPIMENTO DO LACREROMPIMENTO DO LACRELaboratório: Abbott / Support /
Fresenius / Nutrimed /
BBraun
24h após conectado ao equipo
Laboratório: Nestlé
48h após conectado ao equipo
“Novartis”
36h após conectado ao equipo
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Estimar o requerimento calórico e distribuir em macronutrientes (PTN + HC + LIP) e micronutrientes (vitaminas + oligoelementos + eletrólitos)
Avaliar o requerimento hídrico do paciente
PRESCRIÇÃO DIETÉTICAPRESCRIÇÃO DIETÉTICA
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PRESCRIÇÃO DE NUTRIÇÃO PRESCRIÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERALENTERAL
Nutrição Enteral industrializada
Nome da formulação:
Volume Total / volume por etapa:
Velocidade de Infusão:
Administração:
Horários:
Acesso:
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Sistema Fechado:
Sistema Aberto (semi-pronta para uso):
Sistema Aberto (pó):
NE: *****1200ml à 60ml/h em BI via CNE de 11:00h ás 7:00h
NE: ******* 1200ml, em 4 etapas de 300ml à 60ml/h em BI viaCNE nos horários de 11:00h / 16:00h / 21:00h / 02:00h
(descanso de 07:00h às 11:00h)
NE: ******* 1200ml (360g = 4 envelopes) , em 4 etapas de 300ml à20gts/min, infusão gravitacional via GTT nos horários de 11:00h /
16:00h / 21:00h / 02:00h (descanso de 07:00h às 11:00h)
NE: ******* 1200ml (360g = 4 envelopes) , em 6 etapas de 200ml, “in bollus” via GTT nos horários de 07:00h / 10:00h / 13:00h / 16:00h /
19:00h / 22:00h (descanso de 22:00h às 06:00h)
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PRESCRIÇÃO DE PRESCRIÇÃO DE SUPLEMENTAÇÃO ORALSUPLEMENTAÇÃO ORAL
Suplementação Nutricional
Nome da suplementação:
N° de embalagens:
Volume/etapa:
Horário / Refeição da ingestão:
Acesso:
Suplementação Nutricional: *****1 Lt (237ml) nos horários de 8h/ 20h por VO
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PRESCRIÇÃO DO MÓDULO PRESCRIÇÃO DO MÓDULO NUTRICIONALNUTRICIONAL
Módulo Nutricional
Nome do módulo:
N° de embalagens:
Gramatura/etapa:
Diluição:
Horário da ingestão/administração:
Acesso:
Módulo Nutricional: *****1 sachê (5g) diluído em ...H2O filtrada 2x/dia nos horários de 8h/ 20h via CNE
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ADMINISTRAÇÃO DA NEADMINISTRAÇÃO DA NE
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO :CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO :
Local de posicionamento do cateter
Calibre do cateter
Volume da fórmula necessária para atingir as necessidades nutricionais
Tolerância gastrintestinal
Estado clínico do paciente
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MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO:MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO:
• CONTÍNUA
24h (ml/h)
Paciente restrito ao leito
CTI / UI
• CÍCLICA
20h – 08:00h (8 a 12h/dia)
Libera o paciente
• INTERMITENTE
Cateter de fino calibre
• CONTÍNUA
24h
Uso de equipos
• INTERMITENTE
200 – 300ml / 4 – 6h
30 – 60 min
• BOLUS / GAVAGEM
Utilização de equipos ou seringas
Ideal 60ml/min
BOMBA INFUSORAGRAVITACIONAL
Tempo de administração!!!
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MECÂNICASMECÂNICAS
GASTROINTESTINAISGASTROINTESTINAIS
METABÓLICASMETABÓLICAS
COMPLICAÇÕES DA TERAPIA COMPLICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERALNUTRICIONAL ENTERAL
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SONDAS TRANSSONDAS TRANS--ORAIS OU NASAIS ORAIS OU NASAIS
- Sangramentos e ulcerações da cavidade oral.
- Irritação e erosão da mucosa Irritação e erosão da mucosa nasolabialnasolabial..
- Necrose da cartilagem nasal com desabamento do dorso do nariz.
- Abcesso septonasal.
- Otite média aguda / Sinusite.
- Rouquidão.
MECÂNICASMECÂNICAS
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- Saída ou migração acidental da sonda.
- Dificuldade de retirada da sonda.
- Obstrução da sonda. Obstrução da sonda.
- Esofagite / Ulceração esofágica
- Estenose
- Ruptura de varizes esofágicas
- Perfuração do esôfago / Fístula traqueoesofágica
-- Introdução da sonda na árvore traqueobrônquica
- BroncoaspiraçãoBroncoaspiração
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ProfilaxiaProfilaxia
Irrigação da sonda sempre com água filtrada:
* Se administração in bolus: após cada alimentação;
* Se administração contínua: após cada frasco de dieta ou a cada 4h, antes e após cada medicação .
Diluição de medicamentos 10 - 20ml.
Estratégia para desobstrução da sondaEstratégia para desobstrução da sonda
Lavagem com água morna.
Solução enzimática
Refrigerante à base de cola, suco de limão, vit. C, etc.
OBSTRUÇÃO DA SONDA: COMO VOU PROCEDER ?
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PROFILAXIA BRONCOASPIRAÇÃO
Posição do paciente
Cabeceira do leito elevada a 30 a 450
Verificação de resíduo gástrico
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GASTROSTOMIA GASTROSTOMIA
- Deiscência da pele e sangramento GI a partir dos pontos no local de inserção da sonda
- Alargamento do estomaAlargamento do estoma
- Extravasamento do conteúdo gástrico para a cavidade abdominal (lesões viscerais)
- Escoriação ao redor da pele
- Hiper-granulação
- Persistência da fístula após remoção da sonda
- Migração da sonda
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JEJUNOSTOMIAJEJUNOSTOMIA
- Remoção ou migração da sonda
- Vazamento do conteúdo para a cavidade abdominal.
- Obstrução da sonda
- Fístula jejunal e volvo.
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CÓLICAS, FLATULÊNCIA, DESCONFORTO ABDOMINAL
- Distúrbios na motilidade intestinal.
- Medicamentos.
- Espasmos e isquemia intestinal.
- Dietas com fibras.
- Temperatura fria da dieta.
- Progressão muito rápida.
- Administração em bolus.
DISTENSÃO ABDOMINAL
GASTROINTESTINAISGASTROINTESTINAIS
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NÁUSEAS E VÔMITOS
- Intolerância à lactose
- Excesso de gordura - Irritação e atonia gástricas
- Infusão acelerada de dieta enteral
- Obstrução distal
- Solução hiperosmolar
- Medicamentos eméticos
- Dieta pouco palatável
- Ansiedade
- Estase gástrica e RGE
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CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
- Alterações eletrolíticas
- Fórmulas com baixo teor de fibras- Ingestão de água insuficiente - Imobilização do paciente no leito- Medicamentos
RETARDO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO/RGE
DEFINIÇÃO:
Considera-se o retorno > 50% do volume infundido nas últimas 2h após a infusão da dieta.
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DIARRÉIA
DEFINIÇÃO:
Mudança na freqüência, consistência e quantidade de fezes com um n0 de evacuações líquidas ou semi-líquidas > 3 / dia
(Bernard & Forlow, 1984)
Quantidade > 500ml de fezes líquidas por 2 dias consecutivos
(Ringel e cols, 1995)
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DESIDRATAÇÃO-Administração de soluções hiperosmolares e hiper-protéicas.- Perdas hídricas excessivas.- Ingestão hídrica insuficiente.
HIPER-HIDRATAÇÃO- Administração excessiva de líquidos ou realimentação rápida.
HIPOGLICEMIA
METABÓLICASMETABÓLICAS
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HIPERGLICEMIA- Estados de estresse metabólico.
DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS
- Hiponatremia:sobrecarga hídrica, secreção alterada
de hormônio antidiuréico e perdas GI.
- Hipernatremia: ingestão hídrica insuficiente.- Hipocalemia: perdas GI e realimentação agressiva.- Hipercalemia: ingestão excessiva de K.- Hipofosfatemia: realimentação agressiva einsulinoterapia.- Hipomagnesemia: realimentação agressiva.
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ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA
HIPERCARBIA
- Oferta excessiva de HC e calorias.
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CARBOIDRATOSCARBOIDRATOSCARBOIDRATOS GORDURASGORDURASGORDURAS PROTEÍNASPROTEÍNASPROTEÍNAS
> 5 mg/kg peso/ min> 5 mg/kg peso/ min> 5 mg/kg peso/ min > 150%Gasto energético total
> 150%> 150%Gasto energético totalGasto energético total
> 2 g/kg peso/dia> 2 g/kg peso/dia> 2 g/kg peso/dia > 2 g/kg peso/dia> 2 g/kg peso/dia> 2 g/kg peso/dia
↑da produção de CO2
↑ do volume minuto
↑↑da produda produçção de COão de CO22
↑↑ do volume minutodo volume minuto
Contribui para afalência respiratória empacientes com reserva
pulmonar limitada
Contribui para aContribui para afalência respiratória emfalência respiratória empacientes com reservapacientes com reserva
pulmonar limitadapulmonar limitada
VENTILAÇÃOMECÂNICA
PROLONGADA
VENTILAÇÃOVENTILAÇÃOMECÂNICAMECÂNICA
PROLONGADAPROLONGADA
HiperglicemiaHiperglicemiaHiperglicemia
HiperinsulinemiaHiperinsulinemiaHiperinsulinemia
↑ do transporte de K
↑ do P intra-celular
↑↑ do transporte de Kdo transporte de K
↑↑ do P intrado P intra--celularcelular
Deposição de gorduraDeposição de gorduraDeposição de gordura
↑ AST
↑ ALT
↑ Fosfatase alcalina
Hepatomegalia
Colestase
↑↑ ASTAST
↑↑ ALTALT
↑↑ FosfataseFosfatase alcalinaalcalina
HepatomegaliaHepatomegalia
ColestaseColestase
↑ da gênese de uréia↑↑ da gênese de urda gênese de urééiaia
Alteração da função
renal quando houver
doença pré-existente
AlteraAlteraçção da funão da funççãoão
renal quando houverrenal quando houver
doendoençça pra préé--existenteexistente
Sobrecarga
do SRE
SobrecargaSobrecarga
do SREdo SRE
↑ dos TGL↑↑ dos TGLdos TGL
Alteração da fagocitose
Alteração da quimiotaxia dos neutrófilos
AlteraAlteraçção da fagocitoseão da fagocitose
AlteraAlteraçção da quimiotaxia dos ão da quimiotaxia dos neutrneutróófilosfilos
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BENEFÍCIOS DA NE PRECOCE x NPBENEFÍCIOS DA NE PRECOCE x NP
Reforça a barreira da mucosa intestinal
Mantém pH e flora intestinais normais
Reduz o crescimento bacteriano oportunísticono intestino delgado
Evita complicações relativas à NPT
Custo menor
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ALGORITMO PARA ESCOLHA DO ACESSO AO TDALGORITMO PARA ESCOLHA DO ACESSO AO TD
GástricaGástrica
Sim Não Sim Não
Sim
Não Sim Não
Duração < 4 semanasDuração < 4 semanas Duração > 4 semanasDuração > 4 semanas
Risco de aspiração?Risco de aspiração?
Pós-pilóricaPós-pilórica
Alto risco cirúrgico?Alto risco cirúrgico? Endoscopia é possível?Endoscopia é possível?
Nutrição EnteralNutrição Enteral
Risco de aspiração?Risco de aspiração?
GástricaGástricaPós-pilóricaPós-pilórica
Jejunostomia local cirúrgica ou
laparoscópica
Jejunostomia local cirúrgica ou
laparoscópicaGastrojejunostomia
endoscópica
Gastrojejunostomiaendoscópica
Jejunostomiacirúrgica ou
laparoscópica
Jejunostomiacirúrgica ou
laparoscópica
Gastrostomiaendoscópica
Gastrostomiaendoscópica
Gastrostomiacirúrgica ou
laparoscópica
Gastrostomiacirúrgica ou
laparoscópica