bases epidemiológicas del control de la tuberculosis

BASES EPIDEMIOLÓGICAS DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Dra. Anna Volz

Noviembre 2011

Exposición Infección

Tuberculosiscontagiosa

Tuberculosis no contagiosa

Muerte

Factores deriesgo

Factores deriesgo

Factores deriesgo

Factores deriesgo

HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS

Número casos BK+Duración de la enfermedadInteracciones BK+ y personas expuestas

1 BK+ contagia 1 persona/mes 10% infectados enfermedad

2 primeros años

80% enfermos sin tx mueren

2 -5 años

RAI

Contagiosidad de la tuberculosis según la proximidad y situación bacteriológica del caso índice

Grzybowski S, Barnett GD, Styblo K. Contacts of cases of active pulmonary tuberculosis . Bull. Int. Union Tuberc., 1975; 50: 90-106.

Proporción de contagiosidad según resultado de baciloscopía y cultivo de caso índice con TBP




Muerte

Factores deriesgo

Factores deriesgo

Factores deriesgo

Factores deriesgo



Densidad de partículas infectantesDuración de exposiciónPersonas con infección VIH


2 primeros años


2 -5 años

RAI 1/3

ENCUESTA DE 1910 A 1920 EN HEIDELBERG (ALEMANIA),TRONDHEIM (NORUEGA) Y HUÉ (VIETNAM),. FIGURA REPRODUCIDA CON LA AUTORIZACIÓN DEL BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL. D ' A RCY HART P. THE VALUE OF TUBERCULIN TESTS IN MAN, WITH SPECIAL R EFERENCE TO THE INTRACUTANEOUS TEST. MED. RES. COUNCIL SPECIAL SERIES, 1932; 164: 5-132

Prevalencia específica según edad de la infección tuberculosa en tres PAISES según nivel socioeconómico




Muerte

Factores deriesgo

Factores deriesgo

Factores deriesgo

Factores deriesgo




Tiempo después de la infección TBInfección VIHEdad, determinantes sociales, genéticos, comorbilidad, virulencia…


5% 2 primeros años


2 -5 años

Edad en la infección primaria

Niño inmunocompetenteRiesgo de

enfermedad post infección primaria

< 1 año Enfermedad pulmonar ( Complejo de Ghon, ganglios y bronquial)

30 - 40

Meningitis TB o enfermedad milar 10 - 20

1 – 2 años Enfermedad pulmonar ( Complejo de Ghon, ganglios y bronquial)

10 - 20

Meningitis TB o enfermedad milar 2 - 5

2 – 5 años Enfermedad pulmonar ( Complejo de Ghon, ganglios y bronquial)

5

Meningitis TB o enfermedad milar 0.5

5 - 10 Enfermedad pulmonar ( Complejo de Ghon, ganglios y bronquial)

2

Meningitis TB o enfermedad milar < 0.5

> 10 años Enfermedad pulmonar (derrame pleural o TB tipo adulto)

10 - 20

Meningitis TB o enfermedad milar < 0.5

>15 TB pulmonar positiva 10

Riesgo especifico en relación a la edad para el desarrollo de enfermedad de TB después de la infección primaria

•B. J. Marais, INT J TUBERC LUNG DIS 8(4):392–402 2004 IUATLD

Determinantes sociales de salud y TBDeterminantes sociales de salud y TB

RR para TB- enfermedad

Prevalencia en la población

(22 PAC)

Fracción Atribuible en la población

Infección VIH 8.3 1.1% 7%

Desnutrición 4.0 17.2% 34%

Diabetes 3.0 3.4% 9%

Tabaquismo 2.6 18.2% 23%

Polución intradomiciliaria

1.5 71.1% 26%

•Population Attributable Fraction for Selected Risk Factors for TB Disease. WHO, K Lannroth 2007

Factores de riesgo seleccionados para la enfermedad tuberculosa , una vez que ha ocurrido la infección.




Muerte

Factores deriesgo

Factores deriesgo

Factores deriesgo

Factores deriesgo




Localización enfermedadPrecocidad diagnostico: - TB sensibles, TB-MDR - TB/VIH

Tiempo después de la infección TBInfección VIHEdad, determinantes sociales, genéticos, comorbilidad, virulencia…


2 primeros años


2 -5 años

Letalidad acumulativa, seguimiento a largo plazo de pacientes con TB pulmonar, sin tratamiento específico, en

un sanatorio de Suiza, según bacteriología inicial

Krebs. Beitr Klin Tuberk, 1930; 74: 345-79.

Letalidad acumulativa de los casos de TBP positiva, no tratados en el Reino Unido 1928-1938,Suecia 1910-1934

y Dinamarca 1925-1929

Buhl K, Nyboe J. Epidemiological basis of tuberculosis eradication. Bull. WHO, 1967; 37: 907-25.

Rieder HL, Kelly GD, Bloch AB, Cauthen GM, Snider DE, Jr.. Chest, 1991; 100: 678-811

Proporción de casos de tuberculosis diagnosticados después de la muerte, según la

edad, Estados Unidos, 1985-1988

CÍRCULO EPIDEMIOLÓGICO DE LA TB

Fuente de Infección

1 Enfermo BK+

PASO DE INFECCIÓN A ENFERMEDAD

TRANSMISIÓN EXITOSA

+

20 Infectados

2 Enfermos

Actividades básicas de salud pública para el control de la TB

o Localización de casoso Tratamientoo Prevención

– BCG– Tratamiento de la infección latente

o Promoción de salud

Búsqueda de casos más contagiosos de TB(BK+) entre los pacientes que acuden a loscentros de salud:

Sintomático Respiratorio: persona con tos por más de 2 semanas

SR

X baciloscopias de diagnóstico90% de enfermos BK+ refieren tos90% de enfermos BK+ refieren tos

Localización de casos

Búsqueda pasiva entre los consultantes por cualquier causa

Búsqueda activa entre los contactos– Domiciliarios, énfasis en los niños– Compañeros de trabajo y otros


Diagnóstico:Diagnóstico:

Bacteriológico: Baciloscopía Cultivo Métodos moleculares

Otros métodos – RX tórax

Principales ventajas de la baciloscopía deesputo

Resultado rápido Bajo costo Bioseguridad aceptable Identifica los casos contagiosos Identifica personas con alto riesgo de muerte Permite el control de la evolución al tratamiento


Que se necesita para el diagnóstico por Que se necesita para el diagnóstico por baciloscopía?baciloscopía?

Red de laboratorios:o Laboratorio Nacional: normas o Laboratorios Intermedios: control de calidado Laboratorios periféricos: integrados a atención primaria

Laboratorios periféricos Ambientes ventilados, microscopio, agua corriente e insumos y colorantes

Programa de garantía de la calidad de la baciloscopía

Capacitación permanente de los recursos humanos

Supervisión y monitoreo de la red de laboratorios


Que se necesita para el diagnostico por Que se necesita para el diagnostico por baciloscopía?baciloscopía?

Obtener dos muestra de esputo (una al momento de la consulta y otra tomada en la mañana) (front sampling)en casos extremos el mismo dia con una hora de intervalo

Muestras deben ser de óptima calidad

Baciloscopía debe ser altamente confiable:• Concentración de bacilos• Buena calidad en la preparación del frotis y coloración• Reproducibilidad de resultados entre microscopistas Microscopistas bien entrenados– Prácticamente de 100% en baciloscopías 1+, 2+ o 3+– 93% en baciloscopías con <1+


Aporte de baciloscopías extras

73,9 89,1 91,3 93,4 93,4 93,4 95,6

Numero y Momento a ser colectada la muestra

Cuadro comparativo de esputos colectados en el momento de la consulta y en casa del paciente

Lugar de No. de e specimenes Porcentaje positivos Estudios colección estudiados Baciloscopia Cultivo

Pande, et al. Home 160 85.0 98.1 (1974) Spot 160 51.8 91.8

Valladaras / Home 181 31.5 51.6 Urbanczik (1968-9) Spot 179 13.5 42.2

Kim, et al. Home 2,968 11.7 (1989) Spot 2,736 6.9

Aunque el mayor porcentaje de positivos estan en la muestra recolectada en casaSiempre se debe tomar el 1º en la consulta y el segundo en casa

•

Correlación del resultado de la baciloscopía de esputo y la calidad de la muestra

Clasificación Macroscópica Saliva+ Muco- Studies Saliva mucus Mucus purulento Korea (1969) 0.2 1.1 4.2 Venezuela (1969) 1.8 3.5 37.7 South Africa (1964) 0.2 0.4 1.4 3.8 Collaborative study0.7 4.7 29.8

Calidad de la Muestra

Que se necesita para el diagnostico por cultivo?Que se necesita para el diagnostico por cultivo?

Red de laboratorios:o Laboratorio Nacional: PSD, QCA o Laboratorios Intermedios: Cultivoo Laboratorios periféricos: envío de muestras de calidad

Laboratorio equipado y óptimas condiciones de bioseguridad

Personal capacitado

Muestras de buena calidad y conservación adecuada


Quienes requieren cultivo? GS: Método convencional LJQuienes requieren cultivo? GS: Método convencional LJ De diagnóstico

– Todo Caso previamente tratado – SR con VIH – SR contacto de TB-MDR o XDR, o en riesgo (PPL..)– SR negativos, sin respuesta a antibióticos (no Flq, ni Agl),

con RX tórax compatible – Muestras EP y muestras de casos pediatricos

De seguimiento– Persistencia de la positividad de la baciloscopía al final del

2o mes. – Confirmación de fracaso terapéutico– Seguimiento sistemático en casos de TB-MDR


Quienes requieren cultivo y PSD? Quienes requieren cultivo y PSD? Plan de Expansión del Manejo Programático Plan de Expansión del Manejo Programático de la TB-DRde la TB-DR

• Países con alta incidencia de TB-DR1. Todo (100%) Caso previamente tratado

• Énfasis en Fracasos • Persistencia de la positividad de la baciloscopía al final del 2o mes.

2. Al menos al 20% de los casos nuevos: todos los que tienen factores de riego

• SR con VIH • SR contacto de TB-MDR o XDR, • PPL• Comorbilidades

• Países con incidencia media y baja – Todos los casos: nuevos y previamente tratados


Nuevos métodos de Diagnostico

• OMS Gold Standar: – cultivo solido LJ y método de proporciones, sistemas comerciales

de cultivo liquido (MGIT) y métodos de biología molecular para la detección rápida de TB-MDR

• Desarrollo prometedor de varios métodos no comerciales para cultivo y PSD para lugares con acceso limitado, – MODS (observación microscópica de la sensibilidad a drogas) es

el mas avanzado, métodos colorimétricos (CRI), en agar de membrana delgada, nitratasa (NRA)y micobacteriófagos.

• MODS, CRI y NRA: suficiente evidencia que los acredita • Métodos genotípicos considerables ventajas • PCR para R, aproximación confiable a MDR pero requiere

confirmación adicional

CRI

• Método indirecto realizado en aislados de M. tuberculosis: tiempo igual a método convencional

• Rifampicina:– Sensibilidad: 98%; 95% IC 96–99%)– Especificidad: 99%; 95% CI, 99–100%)

• Isoniacida: – sensibilidad 97%; 95% CI, 96–98%; – especificity, 98%; 95% CI, 97–99%).

NRA

• Rifampicina– Sensibilidad: 97%; 95% CI, 95–98%)– Especificidad 100%; 95% CI, 99–100%)

• Isoniacida:– sensibilidad 97%; 95% CI,95–98%;– Especificidad: 99%; 95% CI,.

MODS

• Rifampicina– sensitive 98%; 95% CI, 95–99%– specific 99%; 95% CI,96–100%)

• Isoniazid – Sensibilidad y especificidad 91%; 95% CI,

87–95%).

Que se necesita para el diagnóstico por Que se necesita para el diagnóstico por radiología?radiología?

Equipo, insumos, infraestructura, electricidad y personal especialmente capacitado.

Problemas a tener en cuenta: gran variabilidad en la lectura de placas:


Sub o sobre lectura de Rx de torax

Radiología vs. Bacteriología

RADIOLOGIA

Rx Dx 142/162 = 87,6%

Sobre Tx = 85 (37,4%)

Sub Tx = 20 (12,3%)

S=87,6 E=95,9 VPP=62,6%

BACILOSCOPIA

Bc Dx 130/162 = 80,2%

Sobre Tx = 15 (10,3%)

Sub Tx = 32 (19,7%)

S=80,2 E=99,2 VPP=89,7%

Que se necesita para el diagnóstico por Que se necesita para el diagnóstico por radiología?radiología?

Cuando está indicada? Apoyo diagnóstico a la baciloscopía cuando se necesita

un diagnostico rápido por alto riesgo de muerte del enfermo:

SR con VIH Formas especiales de TB

TB infantil TB miliar TBP con baciloscopía negativa

Como tamizaje en poblaciones especiales


Que se necesita para el tratamiento de la TB?Que se necesita para el tratamiento de la TB?

Normas de tratamiento

Combinar adecuadamente por lo menos 4 medicamentos de 1ra linea para prevenir desde el inicio la resistencia ; H, R, Z, E y S

Ser prescritos en la dosis correcta Estandarizado Ser tomados regularmente por el paciente

Rifampicina en la 1a y 2a fase Toma diaria o 3 x / semana (casos TB/VIH diario)

Tratamiento

Egreso de pacientes con TBP bajo diferentes condiciones de Tratamiento

Grzybowski S. et al, Bull Int Union Tuberc1978; 53: 70-5

55

10 5

26

6390

19 275

0%

20%

40%

60%

80%

100%

NO TREATMENT POOR TREATMENT EXCELLENTTREATMENT

% DIED % CURED % AFB+

38

Grado de actividad de las drogas anti-TB,

Nivel de Actividad

Prevención de resistencia

Actividad bactericida

precoz

Esterilizacion

Alto

Bajo

Isoniacida

Rifampicina

Etambutol

Estreptomicina

Pirazinamida

Thioacetazona

Isoniacida

Etambutol

Rifampicina

Estreptomicina

Pirazinamida

tioacetasona

Rifampicina

Pirazinamida

Isoniacida

Estreptomicina

Tioacetazona

Etambutol

Mitchison DA. Tubercle 1985;66:219-25

39

Fármacos de primera línea

FARMACOFARMACO DOSISDOSIS EFECT SECDEFECT SECD INTERACCINTERACC ACCIONACCION

H v1/2 2-3h

0,2-0,8ug/ml

CMI 0,025ug

5mg/K max 300

10 mg/k 3/s

Neuritis Hepatitis citotox 4-8sem Hipersensibil

Fenitoina Bactericida intra y extra celular

Penetra a LCR

R v1/2 2-4h

7-8 ug/ml

CIM< 0,2 ug

10 mg/K max 600 10 mg/K 3/s

Hepatitis colesta precoz Sind pseudoflu

Purpura

Inhibe anticon oral Quinidina

Bactericida todas poblac

Esterilizante

Poco a LCR (infl)

Z v1/2 10h

50 ug/ml

CIM 12ug

25-30 mg/K max 2g

Hiperuricem Hepatitis coto-coles

Bacterici intrac

Esterilizante

Bien a LCR

E v1/2 12h

5ug/ml

CMI 1ug/ml

15-20mg/k

30 mg/K 3/s

Neuritis optica Bacteriost intra y extra celular

Poco LCR (infl)

S v1/2 2-3h 5-100 ug/mlCMI 0,25-2,0 mg/L

15 mg/K Lesion VIII par

Hipersensibilidad

Bloqueante neuromusc

Bactericida extra celular

Poco LCR (infl)

Actividad Bactericida de la H

Capacidad de prevenir resistencia por droga acompañante

Interaccion de los alimentos con la biodisponibilidad de la H y R

Velocidad de eliminación según Acetiladores en H

•ABC 2,3mg/L/h

•ABC 14,2mg/L/h

Efecto Lag post antibiotico

Tratamiento TB y VIH

• La inflamación intestinal reduce la absorción a menos de la mitad por lo que no se recomienda esquemas intermitentes

46

Niveles sericos y CMI de las drogas antituberculosas

Penetración de la Rifampicina: tejidos vs suero


Normas de tratamiento

Medicamentos de 1era línea

Cálculo basado en consumo y necesidades Compra tomando en cuenta tiempos de

licitaciones y llegada de medicamentos Control de calidad de los medicamentos Condiciones de almacenamiento Mecanismos de distribución

Tratamiento


Integración del tratamiento al Sistema de Salud SS accesible a toda la población SS brinda atención de calidad Todos los establecimiento de salud con

capacidad de tratar casos TB Exista un flujograma de referencia y

contrareferencia de casos dentro el SS

Educación (enfermo y comunidad)

Tratamiento

CÍRCULO EPIDEMIOLÓGICO DE LA TB

Fuente de Infección

1 Enfermo BK+

PASO DE INFECCIÓN A ENFERMEDAD

TRANSMISIÓN EXITOSA

+

20 Infectados

2 Enfermos

Que se necesita para la prevención de la TB?Que se necesita para la prevención de la TB?

1era medida de prevención: 1era medida de prevención: Diagnostico temprano de los casos de TBDiagnostico temprano de los casos de TB

contagiosos y el tratamiento de todos elloscontagiosos y el tratamiento de todos ellos

hasta la curaciónhasta la curación

Prevención


Tratamiento de la infección TB latente (Quimioprofilaxis)

Prevención

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Bedfordshire 1948-1952

Rotterdam 1967-1969

Saskatchewan1966-1971

Bk+/C+

Bk-/C+

Bk-/C-

INFECCIÓN TB EN CONTACTOS ÍNTIMOS < 15 AÑOS VS BK DE CASO ÍNDICE

Por

cent

aje

de in

fect

ados

Shaw JB, et al. Am Rev Respir Dis 1954; 69:724-32Van Geuns HA, et al. Bull Int Union Tuberc 1975; 50:107-21

Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc 1975; 50:90-106

Experiencia de Madras


Tratamiento de la infección TB latente (Quimioprofilaxis secundaria)

Contactos sanos menores de 5 años de pacientes con TB BK+

Personas con VIH después de descartar TB activa en países con altas tasas de incidencia

Prevención

Efecto de la duracion de la Quimioprofilaxis


- La TPI para TB es segura para personas con VIH sin TB activa, reduce riesgo de desarrollar TB 33-67% hasta 48 meses.

- Se recomienda para:- Toda persona con VIH en quien se descarte TB activa, sin

antecedentes de tratamiento previo de TB e independientemente de la situación epidemiológica de TB del país.

- El uso combinado de TPI + ARV entre personas con VIH reduce significativamente la incidencia de TB; y el uso de TPI en pacientes que han completado con éxito un ciclo ha demostrado reducir notablemente el riesgo de posteriores casos de TB.

Prevención

Fuente: WHO Three I's Meeting Report. April 2008

Que se necesita para la prevención de la TB?Que se necesita para la prevención de la TB? Vacuna BCG

Integrada al Programa Ampliado de Inmunizaciones Indicaciones de vacunación:

Todo RN independientemente del estado de VIH de la madre

Si se cuenta con métodos virológicos rápidos, realizarlos y proceder según resultado

Niños de madres VIH+ (sin BCG al nacimiento) no vacunar si tiene síntomas sospechosos de VIH

La vacuna BCG no evita la TB, disminuye el riesgo de La vacuna BCG no evita la TB, disminuye el riesgo de diseminacion y la mortalidad infantil por TBdiseminacion y la mortalidad infantil por TB

Prevención

Promoción de salud

Derechos humanos/Derecho a la salud Derechos humanos/Derecho a la salud (Art.25 Declaración Universal de los (Art.25 Declaración Universal de los Derechos Humanos)Derechos Humanos)

Combate a la pobrezaCombate a la pobreza Fortalecimiento del sistema de saludFortalecimiento del sistema de salud Medidas de combate efectivas y sostenibles Medidas de combate efectivas y sostenibles Involucramiento de nuevos sociosInvolucramiento de nuevos socios Involucramiento del sujeto/afectado como Involucramiento del sujeto/afectado como

agente de cambioagente de cambio

Condiciones:Condiciones:

Estar incorporado en las políticas de salud publicaEstar incorporado en las políticas de salud publica

Tener dependencia claramente establecida en los Tener dependencia claramente establecida en los Ministerios de SaludMinisterios de Salud

Contar con asignación de recursos económicosContar con asignación de recursos económicos

Tener cobertura nacionalTener cobertura nacional

Estar integrados en el Sistema SanitarioEstar integrados en el Sistema Sanitario

Ser continuos y permanentesSer continuos y permanentes

Programas de Control de la TB

Objetivos de un PNT:Objetivos de un PNT:

o Disminuir la morbi-mortalidad por TBDisminuir la morbi-mortalidad por TB

o Disminuir el sufrimiento humanoDisminuir el sufrimiento humano

o Disminuir la transmisión del bacilo de la TB en la Disminuir la transmisión del bacilo de la TB en la comunidadcomunidad

o Evitar la aparición de TB resistente a los Evitar la aparición de TB resistente a los medicamentosmedicamentos


Que necesita un buen PNT para cumplirQue necesita un buen PNT para cumplirsus objetivos?sus objetivos?

o Metas claramente definidasMetas claramente definidas

o Herramientas: Herramientas: o Estrategia “Alto a la Tuberculosis” Estrategia “Alto a la Tuberculosis” o Estandares Internacionales para el Control de la TB Estandares Internacionales para el Control de la TB

o Plan estratégico a largo o mediano plazo y planes Plan estratégico a largo o mediano plazo y planes operativos de trabajo financiadosoperativos de trabajo financiados


Metas mundiales del control de la TB OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIOOBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO

""Haber detenido y comenzado a reducir la incidencia Haber detenido y comenzado a reducir la incidencia ..".."

Implementación bajo DOTS Indicador 24 (a finales del 2005) Detección de casos > 90% Exito de Tratamiento >= 90%

ImpactoIndicador 23 (al 2015, réf. 1990) Prevalencia 50% Mortalidad 50%

Stop T

B D

epartment

Stop T

B D

epartment

Importancia del DOT

www.istcweb.org

Estándares Internacionales para el Control de la Tuberculosis (ISTC)

• Son 17 estándares para el Control de la TB que reúnen los resultados de investigaciónes y pericia clínica para la formulacion de directrices basadas en evidencia

• Los documentos que acompañan a estos ISTC incluyen:Los documentos que acompañan a estos ISTC incluyen:

– La Carta de pacientes para la asistencia atituberculosa La Carta de pacientes para la asistencia atituberculosa

– Manual para el uso de los Estandares Manual para el uso de los Estandares

Estándares Internacionales para el Control de la Tuberculosis (ISTC)

• Estandares para Diagnóstico: 1 – 6• Estandares para Tratamiento: 7 – 15• Estandares para responsabilidades de Salud Pública: 16 – 17

Visión: América libre de tuberculosis.

Plan Estratégico Regional

2006-2015

!Muchas gracias!

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