basic ecg
DESCRIPTION
BASIC ECG. Dr. Gülay ÇİLER ERDAĞ. Dersin amaçları: Ekgnin tanıtılması EKGnin kullanım alanları hakkında bilgi verimesi EKGnin nasıl çekileceği hakkında bilgi verimesi Ekg nin çalışma prensipleri hakkında bilgi verilmesi EKG kağıdı hakında bilgi verilmesi - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
BASIC ECG
Dr. Gülay ÇİLER ERDAĞ
Dersin amaçları:
•Ekgnin tanıtılması
•EKGnin kullanım alanları hakkında bilgi verimesi
•EKGnin nasıl çekileceği hakkında bilgi verimesi
•Ekg nin çalışma prensipleri hakkında bilgi verilmesi
•EKG kağıdı hakında bilgi verilmesi
•Kalp hızının hesplanması hakkında bilgi verilmesi
•Kalp ritminin değerlendirlmesi hakkında bilgi verilmesi
•P-r aralığı hesaplanması, p, ors ve r dalgalarının yapısı ve
süreleri hakkında bilgi verilmesi
•Aks hesaplanması hakkında bilgi verilmesi
amaçlanmştır.
Dersin hedefleri:
•Öğrencilerin ders sonunda, çocuklarda ne zaman, ne
amaçla EKG çekmeleri gerektiği konusunda bilgi
sahibi olmaları
•Çekilmiş olan bir EKG kağıdına bakarak kalp hızını,
Kalp ritmini, kalbin aksını hesaplayabilmeleri,
•Varsa p, ors , t dalgalrındaki yapısal bozuklukları
farkedebilmeleri,
•Varsa kalp bloklarını farkedebilmeleri
•Elektrolit bozukluklarına bağlı ortaya çıkabilecek EKG
değişikliklerini saptayabilmeleri
On
Learning Modules
• ECG Basics
• How to Analyze a Rhythm
• Normal Sinus Rhythm
• Heart Arrhythmias
• Advanced 12-Lead Interpretation
Normal Impulse Conduction
Sinoatrial node
AV node
Bundle of His
Bundle Branches
Purkinje fibers
Impulse Conduction & the ECG
Sinoatrial node
AV node
Bundle of His
Bundle Branches
Purkinje fibers
The “PQRST”
• P wave - Atrial depolarization
• T wave - Ventricular repolarization
• QRS - Ventricular depolarization
The PR Interval
Atrial depolarization
+
delay in AV junction
(AV node/Bundle of His)
(delay allows time for the atria to contract before the ventricles contract)
• Atriumların kasılmasıyla oluşan dalga…P dalgası
• Ventriküllerin kasılmasıyla oluşan dalga…QRS kompleksi
• Ventriküllerin repolarize olmasıyla oluşan dalga…T dalgası
• Uyarının sağ atriumdan çıkıp, a-v düğümden iletilmesi için geçen zaman……..P-R aralığı
The ECG Paper
• Horizontally– One small box - 0.04 s– One large box - 0.20 s
• Vertically– One large box - 0.5 mV
The ECG Paper (cont)
• Every 3 seconds (15 large boxes) is marked by a vertical line.
• This helps when calculating the heart rate.
3 sec
3 sec
• YATAY EKSEN: ZAMAN / DİKEY EKSEN: VOLTAJ • KÜÇÜK KARE = 0.04 sn / BÜYÜK KARE = 0.20 sn (25 mm /sn )
• 10 mm = 1 Mv
• İki ince yatay çizgi arası 1 mm, kalın yatay çizgi arası 5 mm
Rhythm Analysis
• Step 1: Calculate rate.
• Step 2: Determine regularity.
• Step 3: Assess the P waves.
• Step 4: Determine PR interval.
• Step 5: Determine QRS duration.
Step 1: Calculate Rate
• Option 1– Count the # of R waves in a 6 second rhythm
strip, then multiply by 10.– Reminder: all rhythm strips in the Modules are
6 seconds in length.
Interpretation?9 x 10 = 90 bpm
3 sec
3 sec
Step 1: Calculate Rate• Option 2• In routine electrocardiographic practice, the recording speed
of the paper is 25 mm. per second.• 1 mm = 0.04 sn• 5 mm= 0.2 sn (1 large division between the heavy lines)• 1 sn=25 mm___1 minute=1500 mm.• Beat: RR interval• 1500/RR(mm)=heart rate
Interpretation? 1500 / 16 = 93
Step 1: Calculate Rate
• Option 3:– Find a R wave that lands on a bold line.– Count the # of large boxes to the next R
wave. If the second R wave is 1 large box away the rate is 300, 2 boxes - 150, 3 boxes - 100, 4 boxes - 75, etc. (cont)
R wave
Step 1: Calculate Rate
• Option 3 (cont) – Memorize the sequence:
300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50
Interpretation?
300
150
100
75
60
50
Approx. 1 box less than 100 = 95 bpm
Yaş Kalp Hızı
Prematür 125 ± 50
Yenidoğan 140 ± 50
1-6 ay 130 ± 45
6-12 ay 115 ± 40
1-2 yaş 110 ± 40
2-4 yaş 105 ± 35
4-6 yaş 105 ± 35
6-8 yaş 95 ± 30
8-10 yaş 95 ± 30
12-16 yaş 82 ± 25
Step 2: Determine regularity
• Look at the R-R distances (using a caliper or markings on a pen or paper).
• Regular (are they equidistant apart)? Occasionally irregular? Regularly irregular? Irregularly irregular?
Interpretation?
Regular
R R
Rhythm Summary
• Rate 90-95 bpm• Regularity regular• P waves normal• PR interval 0.12 s• QRS duration 0.08 s
Interpretation?Normal Sinus Rhythm
NSR Parameters
• Rate ......bpm
• Regularity regular
• P waves normal
• PR interval 0.12 - 0.20 s
• QRS duration 0.04 - 0.12 s
Any deviation from above is sinus tachycardia, sinus bradycardia or an arrhythmia
Yaş Kalp Hızı
Prematür 125 ± 50
Yenidoğan 140 ± 50
1-6 ay 130 ± 45
6-12 ay 115 ± 40
1-2 yaş 110 ± 40
2-4 yaş 105 ± 35
4-6 yaş 105 ± 35
6-8 yaş 95 ± 30
8-10 yaş 95 ± 30
12-16 yaş 82 ± 25
SA Node Problems
The SA Node can:
• fire too slow
• fire too fast Sinus Bradycardia
Sinus Tachycardia
Sinus Tachycardia may be an appropriate response to stress.
Atrial Cell Problems
Atrial cells can:
• fire occasionally from a focus
• fire continuously due to a looping re-entrant circuit
Premature Atrial Contractions (PACs)
Atrial Flutter
Atrial Cell Problems
Atrial cells can also:• fire continuously from multiple foci orfire continuously due to multiple micro re-entrant “wavelets”
Atrial Fibrillation
Atrial Fibrillation
AV Junctional Problems
The AV junction can:
• fire continuously due to a looping re-entrant circuit
• block impulses coming from the SA Node
Paroxysmal Supraventricular Tachycardia
AV Junctional Blocks
Ventricular Cell Problems
Ventricular cells can:• fire occasionally
from 1 or more foci• fire continuously
from multiple foci• fire continuously
due to a looping re-entrant circuit
Premature Ventricular Contractions (PVCs)
Ventricular Fibrillation
Ventricular Tachycardia
160 bpm• Rate?• Regularity? regular
none
wide (> 0.12 sec)
• P waves?
• PR interval? none• QRS duration?
Interpretation? Ventricular Tachycardia
none• Rate?• Regularity? irregularly irreg.
none
wide, if recognizable
• P waves?
• PR interval? none• QRS duration?
Interpretation? Ventricular Fibrillation
Step 3: Assess the P waves
• Are there P waves?
• Do the P waves all look alike?
• Do the P waves occur at a regular rate?
• Is there one P wave before each QRS?
Interpretation? Normal P waves with 1 P wave for every QRS
P wave
• P duration is measured from the onset to the end of the p wave.
• The maximal p duration is 0.10 second in normal children(2.5mm)
• The mean p amplitude in lead II or any other lead is about 1,5 mmA with a maximum of 3 mm.
• Tall waves are an indication of right atrial hypertrophy.
Right atrial enlargement – Take a look at this ECG. What do you notice about the P waves?
The P waves are tall, especially in leads II, III and avF. Ouch! They would hurt to sit on!!
Right atrial enlargement – To diagnose RAE you can use the following criteria:
• II P > 2.5 mm, or• V1 or V2 P > 1.5 mm
Remember 1 small box in height = 1 mm
A cause of RAE is RVH from pulmonary hypertension.
> 2 ½ boxes (in height)
> 1 ½ boxes (in height)
Left atrial enlargement – Take a look at this ECG. What do you notice about the P waves?
The P waves in lead II are notched and in lead V1 they have a deep and wide negative component.
Notched
Negative deflection
Left atrial enlargement – To diagnose LAE you can use the following criteria:
• II > 0.04 s (1 box) between notched peaks, or• V1 Neg. deflection > 1 box wide x 1 box deep
Normal LAE
A common cause of LAE is LVH from hypertension.
Step 4: Determine PR interval• From the onset of the p wave to the begining of the
QRS complex
• It is the time required for atrial depolarization and the physiologic delay of the impulse in the AV node.
• The normal PR interval varies with age and heart rate.
• The older the person and the slower the heart rate,the longer is the PR interval.
PR interval
Step 4: Determine PR interval
• Normal: 0.12 - 0.20 seconds.
(3 - 5 boxes)
Interpretation? 0.12 seconds
Step 5: QRS duration
• First negative wave: Q
• Positive wave: R
• Second negative wave: S
• QRS Duration: the time required for ventricular depolarization is short in the young infant and increases with age.
NORMAL QRS
Abnormal QRS amplitude:
• Large deflexions:– Ventricular hypertrophy– Ventricular conduction disturbances
• Low voltage:– Myocarditis– Pericardial effusions– Chronic constrictive pericarditis– Hypotiroidism
Step 5: QRS duration
• Normal: 0.04 - 0.12 seconds.
(1 - 3 boxes)
Interpretation?0.08 seconds
Right ventricular hypertrophy– Take a look at this ECG. What do you notice about the axis and QRS
complexes over the right ventricle (V1, V2)?
There is right axis deviation (negative in I, positive in II) and there are tall R waves in V1, V2.
Right ventricular hypertrophy– Compare the R waves in V1, V2 from a normal ECG and one from
a person with RVH.– Notice the R wave is normally small in V1, V2 because the right
ventricle does not have a lot of muscle mass.– But in the hypertrophied right ventricle the R wave is tall in V1, V2.
Normal RVH
Right ventricular hypertrophy – To diagnose RVH you can use the following criteria:
• Right axis deviation, and• V1 R wave > 7mm tall
Left ventricular hypertrophy– Take a look at this ECG. What do you notice about the axis and QRS
complexes over the left ventricle (V5, V6) and right ventricle (V1, V2)?
There is left axis deviation (positive in I, negative in II) and there are tall R waves in V5, V6 and deep S waves in V1, V2.
The deep S waves seen in the leads over the right ventricle are created because the heart is depolarizing left, superior and posterior (away from leads V1, V2).
Axis
Axis refers to the mean QRS axis (or vector) during ventricular depolarization. As you recall when the ventricles depolarize (in a normal heart) the direction of current flows leftward and downward because most of the ventricular mass is in the left ventricle.
Rate Rhythm Axis Intervals Hypertrophy Infarct
The QRS axis is determined by overlying a circle, in the frontal plane. By convention, the degrees of the circle are as shown.
0o
30o
-30o
60o
-60o-90o
-120o
90o 120o
150o
180o
-150o
Yaşlara göre aks deviasyonu değiştiği için değerlendirmede yaş faktörü daima göz önüne alınmalıdır. Bu amaçla aşağıdaki tablodan faydalanılabilir. QRS aksının yaş için belirlenen değerlerin altında veya üzerinde olması ventriküler depolarizasyon
işleminde bir sorunun olduğuna işaret eder.
TABLO – Yaşa göre normal QRS aksı
Yaş Ortalama (alt ve üst değerleri)
1 hafta-1 ay +110° (+30 - +180)
1-3 ay +70° (+10 - +125)
3 ay-3 yaş +60° (+10 - +110)
3 yaştan büyük +60° (+20 - +120)
Erişkin +50° (−30 - +105)
• Aksın hesaplanması sırasında bipolar ve unipolar
kayıtlardan elde edilen bilgiler kullanılır. Vektörlerin
yönlerine göre değerlendirme yapılır. Aksın yönü
hakim olan ventriküle bağımlıdır. Hayatın ilk yıllarında
sağ ventrikülün dominant olması nedeni ile sağ aks
deviasyonu söz konusu iken 2-3 yaştan sonra sol aks
deviasyonu belirgin olmaya başlar.
• Normal aks: Yaşa göre belirlenen limitler içinde
• Sol aks deviasyonu: Yaşa göre belirlenen alt değerinde altında olması
durumu.
– Sol ventrikül hipertrofisi
– Sol dal bloğu
– Sol ön hemiblok durumlarında görülür.
• Sağ aks deviasyonu: Yaşa göre belirlenen üst değerinde üzerinde olması
durumu.
– Sağ ventrikül hipertrofisi
– Sağ dal bloğunda görülür.
• Superior aks: aVF’de R<S ise. – 30 ve – 90 arasına denk gelir.
– Sol ön hemiblok (endokardiyal yastık defekti, triküspit atrezisi)
– Sağ dal bloğu
AKS HESAPLAMA
P AKSI HESAPLAMA
QRS AKSI HESAPLAMA
QRS AKSI HESAPLAMA
D1 ile aVF(veya D3 ) gibi birbirini 90-120 arasında kesen iki derivasyon seçilir:
• Bu sistemde D I ve aVF derivasyonlarındaki QRS defleksiyonların net yönüne bakılır. Net yönden kastedilen şudur:
• Bir derivasyonda R 13 mm ve S 5 mm olsun. Bunun net yönü + 8 mm’dir.
• Veya R 5 mm ve S 13 mm olsun. Bunun da net yönü -8 mm’dir.
• Sadece bu derivasyonların net yönüne bakarak aksın hangi çeyrek daire içinde yer aldığı kolaylıkla saptanabilir.
0o
30o
-30o
60o
-60o-90o
-120o
90o 120o
150o
180o
-150o
I
IIavF
avLavR
Limb leads
I = +0o
II = +60o
III = +120o
Augmented leads
avL = -30o
avF = +90o
avR = -150o
I
IIIII
QRS AKSI HESAPLAMA
Is the QRS axis normal in this ECG? No, there is left axis deviation.
The QRS is positive in I and negative in II.
ÇOCUKLARDA QRS AKSI
Digitalis:
Elektrolit bozukluklarında EKG
• Hiperpotasemi:• Hafif yükselme: t dalgaları sivrileşir• Orta derecede yükselme: ileti yavaşlar, P-R aralığı uzar• Çok yüksek: p amplitüdü azalır, atrial aktivite durur
• Hipopotasemi: (K< 2.7 mEq / lt olursa):• S-T çökmesi• T voltajında azalma• T negatifliği• U dalgaları
• Hiperkalsemi: Q-T kısalır
AV Nodal Blocks
• 1st Degree AV Block
• 2nd Degree AV Block, Type I
• 2nd Degree AV Block, Type II
• 3rd Degree AV Block
Rhythm #10
60 bpm• Rate?• Regularity? regular
normal
0.08 s
• P waves?
• PR interval? 0.36 s• QRS duration?
Interpretation? 1st Degree AV Block
1st Degree AV Block
• Deviation from NSR– PR Interval > 0.20 s
1st Degree AV Block
• Etiology: Prolonged conduction delay in the AV node or Bundle of His.
Rhythm #11
50 bpm• Rate?• Regularity? regularly irregular
nl, but 4th no QRS
0.08 s
• P waves?
• PR interval? lengthens• QRS duration?
Interpretation? 2nd Degree AV Block, Type I
2nd Degree AV Block, Type I
• Deviation from NSR– PR interval progressively lengthens,
then the impulse is completely blocked (P wave not followed by QRS).
2nd Degree AV Block, Type I
• Etiology: Each successive atrial impulse encounters a longer and longer delay in the AV node until one impulse (usually the 3rd or 4th) fails to make it through the AV node.
Rhythm #12
40 bpm• Rate?• Regularity? regular
nl, 2 of 3 no QRS
0.08 s
• P waves?
• PR interval? 0.14 s• QRS duration?
Interpretation? 2nd Degree AV Block, Type II
2nd Degree AV Block, Type II
• Deviation from NSR– Occasional P waves are completely
blocked (P wave not followed by QRS).
2nd Degree AV Block, Type II
• Etiology: Conduction is all or nothing (no prolongation of PR interval); typically block occurs in the Bundle of His.
Rhythm #13
40 bpm• Rate?• Regularity? regular
no relation to QRS
wide (> 0.12 s)
• P waves?
• PR interval? none• QRS duration?
Interpretation? 3rd Degree AV Block
3rd Degree AV Block
• Deviation from NSR– The P waves are completely blocked in
the AV junction; QRS complexes originate independently from below the junction.
3rd Degree AV Block
• Etiology: There is complete block of conduction in the AV junction, so the atria and ventricles form impulses independently of each other. Without impulses from the atria, the ventricles own intrinsic pacemaker kicks in at around 30 - 45 beats/minute.