3

başkanın mesajı

başkanınmesajı 1

Değerli meslekdaşlarım

Bültenimizin yeni sayısında yine birlikteyiz. Elimizde olmayankoşullar ve iş yükünün ağırlığı nedeniyle biraz gecikmeli de olsabülteni sizlere ulaştırabildik, aksamalardan dolayı affınızasığınıyoruz.

Türk Nöroşirürji Derneği Spinal ve Periferik Sinir CerrahisiGrubu’nun ait olduğumuz camianın içinde en etkin şekildeörgütlenmiş birim olmasından hepimiz gurur duymaktayız.Yıllar boyu verilen yoğun çabaların sonucunda acil koşullarındayapılan dekompresif laminektomilerden her türlü kompleksspinal cerrahi uygulamalarını ülkemizin pek çok hastanesindegerçekleştirebilir konuma geldik. Fakat unutmamalıyız kisürekli ve büyük bir hızla devinim gösteren sağlık bilimlerindedurmak, geçmiş başarılarımızı hörgüçümüzde depolayıp üstüneyatıp övünmeye hakkımız yok!

Küçük yerde büyük adam olmanın camiamıza yakışmayacağınıdüşünüyorum. O halde yeni hedefimiz uluslararası platformadaha etkin katılmak, sesimizi dünyanın her köşesindedüzenlenen neredeyse sayılamayacak kadar çok spinal cerrahitoplantılarında da duyurmaktır. Bu işin temel kuralı yabancıderneklere üye olmamız ve yeterli sayıya ulaştıktan sonrayönetimlerde söz sahibi olmaktır. Bunun için önerim öncelikle“AO spine”, “European Spine Society”, “ISCOS” gibi nispetenkolay ulaşabileceğiz ve etkin spinal gruplara katılmaktır. Bizleryıllar önce bu platformlara ilk adımları atarken epeyce zorlanmışidik, fakat artık açılmış bu koridorlardan yürümek isteyecekgenç meslekdaşlarımıza yardımcı olabilecek konumlara ulaştık,lütfen bizlerden yararlanın. Bu işin bir bayrak yarışı olduğununbilincindeyiz, bizler ilk etabı koştuk yarışın devamı için sizlereihtiyacımız var. Şu anda işgal ettiğimiz mevkiler bizleretapulanmadı, biraz çaba gösterin ki bu mevkileri sizleredevredelim. Gençlerin çok daha başarılı olacağını bilerek biz“eskimiş spinal cerrahlar” yavaş yavaş köşelerimize çekilelim.

Haydi arkadaşlar yeni başarılarınızı görmek içinsabırsızlanıyorum.

Saygılarımı sunuyorum.

Prof. Dr. Murat HancıTürk Nöroşirürji DerneğiSpinal ve Periferik Sinir Cerrahi Öğretim ve Eğitim Grubu Başkanı

tartışma paneli Dr. Sedat Dalbayrak

tartışmapaneli 2

Dr. Cüneyt TemizBel ve sol bacak ağrısı yakınması ile başvuran 55

yaşında erkek hasta sunuluyor. Hastanın nörolojikbakısında; sol ağırlıklı paraparezi ve yine solda düşükayak saptanmış. Düz yan lumbosakral grafide; L3- L4disk aralığında biçim değişikliği ve her iki vertebra sonuç plaklarında yıkım görülüyor. Aksiyel bilgisayarlıtomografi kesitlerinde; her iki vertebra son uçplaklarda yıkım, kanala ileri derecede bası veparavertebral abse gelişimi seçilebiliyor. Manyetikrezonans görüntüleme incelemesinde ise; L3-L4 diskaralığında ve her iki vertebral son uç plaklarında yıkımve paravertebral abse gelişimi daha ayrıntılı olarakgörülebiliyor.

Sunumda tüberküloz spondilodiskitisi tanısı kesinolarak belirtildiğinden, etyoloji ile ilgili tartışmakgereksizdir. Nörolojik yeti yitimlerinin varlığı, bencedekompresyon gerekliliğini gösteriyor.

Cerrahi teknik olarak anterolateral yolladekompresyon ve stabilizasyon düşünülebilir.

Yaklaşım şekli lateral ekstrakaviter retroperitonealolmalıdır kanısındayım. Dördüncü lomber vertebrayakorpektomi yapılması gerekliliği açıktır yalnız üçüncülomber vertebranın ne kadarının yıkıma uğradığıincelemelerden tam olarak anlaşılamıyor. Eğer buvertebrada da (L4’te olduğu gibi) belirgin yıkım varsa,bu vertebraya da korpektomi uygulanması gereklidir.Korpektomileri ve diskektomileri izleyerek ve yeterlidekompresyonun sağlandığına emin olunduktansonra, kemik parçanın L2- L5 arasına yerleştirilmesi veanterolateral olarak vida- çubuk sistemi ile hafifkompresyon halinde stabilizasyon yapılmasıgerektiğini düşünüyorum. Yalnız bu sistemin yanalbağlantılarının olması, sistemin kararlılığını arttırır veözellikle rotasyonel güçlere karşı fazladan dayanıklılıksağlar. Enfeksiyon alanına yabancı cisim konmamasıgerektiği düşüncesi ise, bu olgudaki gibi, özgünenfeksiyonlarda geçerli değildir. Hastaya ilk andaposterior bir stabilizasyonun da gerekeceğinidüşünmüyorum. Hastaya uygun bir korselemeyaparak ve dörtlü antitüberküloz sağaltım ile kısasürede yeterli füzyonun sağlanabileceği kanısındayım.

Dr. Sait NaderiL3-4 diskit olgusu.Olguda alt ekstremitede nörolojik defisit

tanımlanıyor. L3 ve L4 korpusları fazlaca tutulmuşabenzemiyor. Piyojenik, brusella veya tbc diskitayırımının yapılması zorunludur. Serolojik testler,

4

Olgu 1

☛ 55 yaşında erkek hasta

☛ Şiddetli bel ve sol bacak ağrısı

☛ Solda ağırlıklı paraparezi, solda düşük ayak

☛ L3 - L4 tbc spondilodiskitis + bilateral psoas abse formasyonu

sedim, kültür ve antibiyogram yapılması gerekir. Genede ben bu olguda L3 bilateral hemiparsiyellaninektomi ve disk dekompresyonu yapardım.Operasyon sırasında basının çok belirgin olduğunubelirlemem durumunda total laminektomiyegeçebilirdim. L3-4 transpediküler fiksasyon, bilateralintertransvers greftleme eklerdim.

Dr. Ali Aslantaş55 yaşında erkek hastanın nörolojik muayenesinde

paraparezi ve solda düşük ayak olduğu için olguyuilerlemiş aşamada nörolojk defisitli olgu olarakalgılayabiliriz.

MRG tetkikinde L3-L4 tbc spondilodiskitis +bilateral psoas abse formasyonu saptanmış.

British Medical Research Council Working Party onTuberculosis of the Spine grubunun yaptığı randomizeçalışmada

1. Kemoterapi + immobilizasyon,2. Kemoterapi + mobilizasyon,3. Kemoterapi + sadece sınırlı debridman 4. Kemoterapi + anterior radikal cerrahi + füzyonuygulanmış En iyi sonuç son grupta alınmış.Başka bir çalışmada sadece kemoterapi ve

kemoterapi + radikal cerrahi arasında bir orta yol

5

bulunulmaya çalışılmış ve önemli nörolojik fonksiyonkaybı varsa ve 4-6 haftalık kemoterapi ile fonksiyonkayıpları düzelmiyor ise radikal bir cerrahi ile füzyonuygulanması diğer durumlarda ise sadece kemoterapiönerilmiştir.

Öneri: Bu bilgiler ışığında bu olguda 4-6 haftalıkkemoterapi denenip sonucuna göre radikal bir cerrahi(anterior yolla rezeksiyon ve füzyon) planlanabilir

Dr. Alpaslan ŞenelDefisiti olan bir hasta, kanal darlığı da mevcut.

Posterior dekompresyon, stabilizasyon ve füzyonyapılması gerekir. Aynı seansta posterior yaklaşımsırasında anterior dekompresyonun da uygulanmasıgerektiğini düşünüyorum.

Sadece anterior yaklaşım lomberde yeterliolmayacaktır. Ayrıca kanal darlığı açısındandekompresyon yapılamayacak. Bu nedenle posterioryaklaşımın daha mantıklı olduğunu düşünüyorum.Abseleri için ise drenaj ve irigasyon uygulanmalı.

Hastaya YapılanHastaya, Posterior yaklaşımla, sol L3 laminektomi

+ L3-4 fasetektomi + dekompresyon + debridman +abse drenajı + mesafeye fibula allogreft ile füzyon + L1,L2 - L5, S1 TPV + PL füzyon yapıldı.

Dr. Cüneyt TemizBel ve sırt ağrısı yakınması ile başvuran 56 yaşında

bayan hasta sunuluyor. Öyküde süpheli bir kalçaabsesi var. Nörolojik bakıda önemli bir patolojikbulgudan söz edilmiyor. Ön- arka ve yan düzgrafilerde; 12. torakal ve birinci lomber vertebradayükseklik yitimi ve kifotik açılanmada önemli artışgörülüyor. Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde ise;özellikle T12, L1 düzeyinde vertebra gövdelerindeyıkım ve paravertebral psoas absesi görünümleri var.Manyetik rezonans görüntüleme incelemesinde iseözellikle T11, T12 ve L1 düzeyinde belirgin nöral basıgöze çarpıyor.

Hastanın sunumunda, kesinleşmiş tüberküloztanısı olduğu söyleniyor fakat tanının ne zamankonulduğu ve ne kadar süredir, ne yoğunlukta sağaltımaldığı bilinmiyor. Bu bilgi, hastanın belirgin nörolojikyeti yitimi olmadığı da düşünüldüğünde, daha büyükönem kazanıyor.

Bu bilgiler ışığında iki farklı cerrahi sağaltımseçeneği düşünülebilir. Eğer hastaya tüberküloz tanısıuzun süre önce konmuş ve yeterli sağaltım

6

Olgu 2

☛ 56 yaşında kadın hasta,

☛ Ciddi bel ve sırt ağrısı,

☛ 2 yıl önce kalçada abse opere,

☛ T11 - L2 tbc spondilodiskitis

☛ Psoas abseleri

☛ T12 - L1 kompresyon ve kifotik deformite

uygulanmasına karşın bu tablo gelişmişse, o zamananterior yaklaşımla iki düzey korpektomi,diskektomiler ve yeterli dekompresyonu izleyerekvida- çift çubuk sistemi ile (yanal bağlantıları olan)stabilizasyon düşünürdüm. Bu sisteme açılabilir kafesieklemek de iyi bir seçenek olabilir. Çünkü bu şekildehem kifotik deformiteyi belli bir düzeye kadardüzeltebiliriz ve hem de posterior stabilizasyongereksinimi ortadan kalkar. İkinci cerrahi sağaltımseçeneği ise; hastanın tanısının yeni konduğu veantitüberküloz sağaltımın yeni başladığı bilgisi üzerinekurulabilir. Bu durumda; T12 ve L1 düzeylerindelaminektomi ile dolaylı dekompresyon yapmak, T10,T11, L2 ve L3 transpediküler vida- çubuk sistemi ilehem olabildiğince deformiteyi düzeltmek ve hem destabilizasyon sağlamak mümkündür. Bu durumda,psoas abselerinin içine BT eşliğinde kateterler koymakve sürekli düşük basınçlı drenaja almak, sağaltımıntamamlanmasına yardımcı olur.

Her iki cerrahi girişim yönteminin de kesinlikleyeterli ve etkili antitüberküloz sağaltım iledesteklenmesi gerektiği düşüncesindeyim.

Dr. Sait NaderiHastanın T12-L1 kompresyonu ve bunun sonucu

kifotik angulasyon. Ayrıca psoas’ta abse var. PPD vesenimantasyon hakkında bilgi verilmemişse de,görüntüleme verileri spinal tbc ile uyumlu gözüküyor.

Dr. Ali Aslantaş56 yaşında kadın hastada 2 yıl önce kalçada abse

nedeniyle opere edilmiş ve muhtemel absenin tbckökenli bir durum olduğunu varsaymalıyız. MRG

tetkikindeki psoas abseleri yanı sıra Th10-Th12kompresyon ve kifotik deformite belirgin derecedeizleniyor. British Medical Research Council WorkingParty on Tuberculosis of the Spine grubunun yaptığırandomize çalışmada da belirtildiği gibi en iyiuygulama olan kemoterapi +anterior radikal cerrahi+füzyon ile hem kifoz açılarınadaki sıkıntılar giderilmişhem de etkili yumuşak doku iyileşmesi ve füzyonoranları sağlanmıştır.

Öneri: Bu bilgiler ışığında temel ilke olarakkemoterapiye ilaveten anterior dekompresyon(korpektomi) + enstrümentasyonlu füzyon uygulanmalı ve ileri derecedeki kifotik deformiteden dolayıanterior yaklaşım tek başına yeterli olmayıp posterioryaklaşımında kombine edilmesi gerektiğigörüşündeyim.

Dr. Alpaslan ŞenelBu olguda anterior kemik yapı tamamen bozulmuş

ve kifotik deformite gelişmiş. Torakal bölgede yerleşmişbu lezyonda defisitin olmaması ilginç. Anteriorgirişimle abse drenajları (irigasyon eklenmeli) vekorpektomi yapılarak strut greft veya kafes ileangulasyon düzeltilmeli ve anterior stabilizasyonuygulanmalı. Ayrıca uzun bir segmenti tuttuğundan vetorakalomber bileşkede olduğundan posteriorstabilizasyon eklenmesi gerekir.

Hastaya yapılanHastaya, posterior yaklaşımla T12,L1 parsiyel

korpektomi, mesafeye fibula allogreft ile füzyon, T9,T10, T11 ve L2, L3 TPV, otojen iliak greft ile posteriorfüzyon yapıldı.

7

● Komplikasyon beklenen,

● Yetkisizlik düşüncesi olan olgularda;

● Sadece eldeki verilerin tanımlandığı, sorulan her

konuda sonuca varılamamış olan rapordur.

“Kesin Rapor” nedir ?Raporu isteyen kişi veya kurumun sorduğu soruların

yanıtlanması için gereken verilerin elde edilmiş olduğu,

eldeki verilerin tanımlandığı ve sorulan konuda gerekçeli

olarak sonuca varılmış olan rapordur.

Yaşamı Tehlikeye Sokan Yaralanmalar➛ Bir yaralanma sonrası, kişinin yaşamının mutlak

suretle tehlikeye maruz kalması, ancak gerek kendi vücut

direnci gerekse tıbbi yardım ile ölmeden kurtulması

durumunda kullanılır.

Olay sırasında yaşamsal tehlikenin oluşmuş olması

önemlidir. Ölüm olması gerekmez. Kişinin sonradan

iyileşmesi de bu durumu değiştirmez.

● Kafatası kırıkları

● İlk üç servikal vertebra kırığı

● Kafa içi kanama, kontüzyon, laserasyon, ödem gibi

travmatik değişimler.

● Omurilik lezyonu

Duyularından veya organlarından birinin işlevininsürekli zayıflaması / yitirilmesi

Organdaki veya ekstremitedeki anatomik kayıp ve/veya

fonksiyonel bozukluğun o organ veya ekstremitenin

kendi anatomik yapısı ve/veya fonksiyonuna göre;

% 10-50 arasındaysa “işlevin sürekli zayıflaması”

% 50’nin üstünde ise “işlevin yitirilmesi”

KAFATASI DEFEKTLERİ

5-25cm2 kemik eksikliği İşlevde sürekli zayıflama

>25 cm2 kemik eksikliği İşlev kaybı

bilimsel makale Dr. Murat Hancı

bilimselmakale 3

Nöroşirürjiyenler İçin Pratik AdliTabiplik Uygulamaları

Adli Rapor Düzenlenmesi Gereken Durumlar● Ateşli silah ve patlayıcı madde yaralanmaları● Kesici, kesici-delici vb. alet yaralanmaları● Trafik kazaları● Müessir fiiller (Darp olguları)● İş kazaları ve yüksekten düşmeler ● Asfiksi olguları● İntihar girişimleri● Diğer yaralanmalar

Bir adli raporda bulunması gereken unsurlar● Düzenleyen kurumun neresi olduğu ● (Antet veya kaşe)● Raporu isteyen kurum, tarih, protokol● Hakkında rapor düzenlenen kişinin kimliği ● (Adı, soyadı, baba adı, doğum tarihi)● Kimliğin nasıl saptandığı● Muayene tarihi ve saati● Olayın türü, tarihi ve saati● Muayene edilen kişinin onamı● Anamnez (Kendi anlatımı ile yazılır)● Fizik muayene ● (Lezyonlar şekiller üzerinde gösterilir)● Laboratuar bulguları● Konsültasyonlar ve sonuçları● Varılan sonuç● Hekimin adı-soyadı, uzmanlığı, imzası● Raporu alan görevlinin kimliği ve imzası.

Hangi Durumlarda “Geçici Rapor” düzenlemeliyiz● Raporu isteyen kişi veya kurumun sorduğu sorularınyanıtlanması için gereken verilerin elde edilememişolduğu,● Tanının henüz konulamadığı,● Laboratuar ve/veya konsültasyon gereken,

8

VÜCUTTA KEMİK KIRILMASININDEĞERLENDİRİLMESİ

Vücuttaki kemik kırıkları, kırığın hayat fonksiyonlarınaetkisine göre HAFİF (1), ORTA (2-3) AĞIR (4-5-6) olarak sınıflandırılır.Eklem çıkıkları da iskelet sistemindeki anatomikbozukluklar olduğundan bu sınıflama içindedeğerlendirilir. Vücutta birden fazla kemik kırığıbulunması halinde hayat fonksiyonlarındaki etkininsaptanması açısından skorlamaya gidilir.Bunun için şöyle bir hesaplama yapılacaktır: Kırılan herbir kemiğin derecesi bulunacak, bunların karelerialınarak toplanacak ve çıkan toplamın kareköküalınacaktır. Çıkan sonucun küsüratlı olması halinde;küsürat 0,5’den yüksek ise bir üst derece alınacaktır.

Kırığın Hayat Fonksiyonlarını Etkileme DerecesiKAFA BÖLGESİa) Kafatası● Kubbede tek başına lineer kırık (2)● Kubbede çökme kırığı (4)● Kaidede kırık (4)● Etmoid kemiği kırığı (Kafa tabanını

ilgilendirmeyen) (2)● Etmoid kemiği kırığı (kafa tabanında kırık varsa) (4)● Mastoidde çökme (4)● Frontal sinüs dış lamina kırığı (2)● Frontal sinüs iç lamina kırığı (3)● Frontal sinüs iç-dış lamina kırığı (4)

9

Tüm vücut alanına göre yüzey alanı yaklaşık olarak yüz

ya da elde %5, vücudun diğer bölgelerinde %10’dan

daha az olan abrazyon, kontüzyon ya da avülsiyonlar

Yüz ya da elde toplam 10 cm, vücudun diğer

bölgelerinde toplam 20 cm’den küçük; cilt-cilt altına

penetre yaralanmalar

Tüm vücut alanına göre yüzey alanı yaklaşık olarak yüz

ya da elde %5, vücudun diğer bölgelerinde %10’dan

fazla olan abrazyon, kontüzyon ya da avülsiyonlar Yüz

ya da elde toplam 10 cm, vücudun diğer bölgelerinde

toplam 20 cm’den büyük laserasyonlar

DERİ DERİALTI KAS DOKUSUNU İLGİLENDİREN TRAVMATİK DEĞİŞİMLER

Basit tıbbı müdahele ile Giderilebilir

Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez

● Styloid kırığı (müstakil) (1)● Petros kemik kırıkları (4)OMURGA BÖLGESİ:● Pros.Spinosus kırığı (2) ● Pros.Spinosus açık kırığı (3)● Prosessus transversus kırıkları (2)● Prosessus transversus açık kırığı/kırıkları (3)● Lamina kırığı (4)● Lamina açık kırığı (4)● Korpus kopma kırığı (2)● Korpus açık kopma kırığı (3) ● Korpus kırığı (3)● Korpus çökme kırığı (%20’den az) (3)● Korpus çökme kırığı (%20’den çok) (4)● Korpus açık çökme kırığı (4)● Omur kayması (nörolojik defisitsiz) (2)● Omurganın kırıklı çıkıkları (instabil) (4)● Omurganın kırıklı çıkıkları (instabil-açık) (4)● Faset kırığı (4) ● Pedikül kırığı (4) ● Jefferson kırığı (4)● Hangman kırığı (4)Örnek:Kişide bir tarafta kapalı radius kırığı ve diğer tarafta açıkradius kırığı olsun.Radius kırığının derecesi: 2Açık radius kırığının derecesi: 3İkisinin birlikte skorlanmış derecesi√22+32= √4+9= √13= 3,6_ 4 Bu yaralanmada kırıkların toplamının hayat fonksiyonlarına etkisi AĞIR(4) olarak değerlendirilecektir.

Kafa içi tüm damarlardaki travmatik değişimler

Tüm kafa içi travmatik değişimler

Kranial sinir yaralanmaları (Diğer kafa içi değişimlerineşlik etmediği)

Glasgow Koma Skoru: 14–15. Olay sonrası ilk gözlemdeuyanık,Belirlenmiş 5 dakikadan kısa süren geçici bilinç kaybı,Travma sonrası 24 saatten kısa amnezi,

Glasgow Koma Skoru: 9-13 arası Belirlenmiş 5dakikadan uzun süren bilinç kaybı, Travma sonrasıbilinç kaybı olmamakla birlikte fokal nörolojik defisit(kranial sinir, hissi- motor belirti), Travma sonrası 24saatten uzun amnezi,

Başlangıç Glasgow Koma Skoru 8 ve altında (bilincikapalı)

Tüm periferik sinirlerdeki yaralanmalar

Pleksus Brakialis’teki sadece gerilme ile olan yaralanmalar

Pleksus Brakialis’teki diğer yaralanmalar

Yaşamsal Tehlike

Yaşamsal Tehlike

Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez

Basit tıbbı müdahele ile Giderilebilir

Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez

Yaşamsal Tehlike

Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez

Basit tıbbı müdahele ile Giderilebilir

Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez

10

Saçlı deride 100 cm den az pediküllü flep yaralanmaları

Saçlı deride, kanlanması bozulmuş, 100 cm den fazla

pedikülsüz flep yaralanmaları

Total ya da totale yakın skalp kaybı

Yaklaşık %20’den fazla kan kaybına işaret eden klinik

bulguların mevcut olduğu laserasyon ya da avülsiyonlar

Yumuşak doku seyirli ateşli silah yaralanmaları

KAFA İÇİ TRAVMATİK DEĞİŞİMLER

Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez

Yaşamsal Tehlike

Yaşamsal Tehlike

Yaşamsal Tehlike

Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez

BİLİNÇ DURUMU

KOLUMNA VERTEBRALİS ve OMURİLİK PERİFERİK SİNİR TRAVMATİK DEĞİŞİMLER

Omurilik/kauda equina kontüzyon ve laserasyonu(Hangi derecede olursa olsun)

Disk yaralanması ve herni

Disk yaralanması ve herni (omurilik hasarı varsa)

Omurilik kontüzyonu ve laserasyonunun eşlik ettiğikırık ya da çıkıklar

Faset kilitlenmesi-kayması

İnterspinoz ligament laserasyonu (Hiperfleksiyonzorlanması)

Ani burkulma (akut sprain-whiplash)

Türk Ceza Kanununun bizim için önem taşıyanyasa maddeleri

Kasten yaralamaMADDE 86:(1) Kasten başkasının vücuduna acı veren veya sağlığınınya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi,bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (2) Kasten yaralama fiilinin kişi üzerindeki etkisinin basitbir tıbbi müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olmasıhalinde, mağdurun şikayeti üzerine, dört aydan bir yılakadar hapis veya adli para cezasına hükmolunur.

Neticesi sebebiyle ağırlaşmış yaralama MADDE 87:(1) Kasten yaralama fiili, mağdurun;

a) Duyularından veya organlarından birinin işlevininsürekli zayıflamasına,

b) Konuşmasında sürekli zorluğa, c) Yüzünde sabit ize, d)Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma, e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun

vaktinden önce doğmasına,Neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenenceza, bir kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkrayagiren hallerde üç yıldan, ikinci fıkraya giren hallerde beşyıldan az olamaz.

(2) Kasten yaralama fiili, mağdurun;a) İyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya

bitkisel hayata girmesine,b) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin

yitirilmesine,

Yaşamsal Tehlike

Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez

Yaşamsal Tehlike

Yaşamsal Tehlike

Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez

Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez

Basit tıbbı müdahele ile Giderilemez

11

c) Konuşma ya da çocuk yapma yeteneklerininkaybolmasına,

d) Yüzünün sürekli değişikliğine, e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun

düşmesine,Neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza,iki kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkraya girenhallerde beş yıldan, ikinci fıkraya giren hallerde sekizyıldan az olamaz.

(3) Kasten yaralamanın vücutta kemik kırılmasına nedenolması halinde, kırığın hayat fonksiyonlarındaki etkisinegöre, bir yıldan altı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

(4) Kasten yaralama sonucunda ölüm meydana gelmişse,yukarıdaki maddenin birinci fıkrasına giren hallerde sekizyıldan oniki yıla kadar, ikinci fıkrasına giren hallerde iseoniki yıldan onaltı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

Daha az cezayı gerektiren hallerMADDE 88.Kasten yaralamanın ihmali davranışla işlenmesi halinde,verilecek ceza üçte ikisine kadar indirilebilir. Bu hükmünuygulanmasında kasten öldürmenin ihmali davranışlaişlenmesine ilişkin koşullar göz önünde bulundurulur.

Sağlık mesleği mensuplarının suçu BildirmemesiMadde 280-(1): Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiğiyönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumuyetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikmegösteren sağlık mesleği mensubu bir yıla kadar hapiscezası ile cezalandırılır

toplantılardan izlenimler Dr. Özkan Ateş, Dr. Erkan Kaptanoğlu, Dr. Ali Aslantaş

toplantılardanizlenimler 4

klinikleri içinde, periferik sinir travmaları

konusunda en büyük serisi olan GATA Beyin ve

Sinir Cerrahisi Anabilim dalından Doç Dr. Mehmet

Daneyemez, periferik sinir travmaları ve brakial

plexus yaralanmaları konusunda teorik bilgiyle

birlikte klinik deneyimlerini bizlere aktardı.

Periferik sinir cerrahisi ile uğraşanların korkulu

rüyası, refleks sempatik distrofi (RSD) (şiddetli

ağrı, otonomik vasomotor disfonksiyon ve

etkilenen extremite de hareket kısıtlılığı ile

seyreden kompleks bir klinik tablo), Yrd. Doç Dr.

Bülent Tucer tarafından anlatıldı. RSD den

korunmak için öncelikle cerrahi sırasında mümkün

olduğunca periferik sinirleri travmatize etmemek

gerekliliği, tedavi seçenekleri arasında da

oxcarbazepine, regional blokaj ve sempatektomiler

anlatıldı. Sayın Tucer’in özellikle klinik deneyimleri

ilgi çekiciydi. Verilen arada sunusunu bültende

yazılı hale getirmesi teklif edildi.

Tartışmalara geçildiğinde, Prof. Dr. Murat

Hancı’nın periferik sinir cerrahisini, beyin ve sinir

12

Türk Nöroşirürji Derneği Spinal ve PeriferikSinir Cerrahisi Öğretim ve Eğitim Grubu’nundüzenlediği ‘Tuzak Nöropatiler’ konulu toplantı, 03Aralık 2005 tarihinde Dicle Üniversitesi TıpFakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı ev sahipliğinde,Diyarbakır’da yapıldı. Toplantıya beyin ve sinircerrahlarının yanı sıra ortopedi ve travmatoloji,fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman ve asistanlarıda katıldı Beyin ve sinir cerrahlarının, zamaniçerisinde çeşitli nedenlerle ihmal ettikleri periferiksinir hastalıkları ile ilgili böyle bir toplantınındüzenlenmesi ve ilgi görmesi hem sevindirici, hemde iyi bir başlangıç olarak değerlendirilmesi gerekir.TND Spinal ve Periferik Sinir Cerrahisi Öğritim veEğitim Grubu yönetim kurulunun neredeyse tamkadro katılımı da, grubun bundan sonra periferiksinir cerrahisine gerekli önemi vereceğinin birgöstergesiydi. Toplantı grup başkanı Prof. Dr. MuratHancı’nın açılış konuşmasıyla başladı. Doç Dr.Süleyman Çaylı bizlere kısa sürede periferik siniranatomisi ve periferik sinir eksplorasyonprensiplerini doyurucu bir şekilde özetledi. Prof.Dr. Kemal Koç, Doç Dr. Adnan Ceviz ve Doç Dr.Serdar Kemaloğlu farklı tuzak nöropatileri vecerrahi teknikleri hakkında klasik bilgiler ilebirlikte, son literatür bilgilerini de sundular. Beyinve sinir cerrahlarının tuzak nöropatilerdekonservatif yöntemleri de (atel, sinir kılıfı steroidenjeksiyonu gibi) doğru endikasyonlar çerçevesinde düşünmesi ve uygulaması gerekliliği vurgulandı.Sanırım Türkiye’de Beyin ve Sinir Cerrahisi

Tuzak Nöropatileri3 Aralık 2005 - Diyarbakır

Dr. Özkan Ateş

uğraşan bir üroloji profesörüdür ve “Spinal InjuriesCenter” in direktörüdür. Omurilik yaralanmasındamesane ile ilgili açıklayıcı bilgiler verdi. Bizim SpinalBültenimize de omurilik yaralanması ve mesanekonusunda review yazabileceğini söyledi. JeffersonMedical Collage’dan Profesor Ditunno ile ISCITT-2005’de Hong Kong’da karşılaşmıştık. Prof. Dittunorehabilitasyon ve omurilik yaralanmasıaraştırmalarında (trials) sonuç (outcome) kriterlerinidetayları ile anlattı. Prof. John Steeves BritishColombia, Kanada’dan. Omurilik yaralanmasıaraştırmalarının (trial) geçerli olması için rehber vekriterleri anlatırken ICORD’u tanıttı. Bunu izleyenkonuşmalar omurilik yaralanmasında hücre tedavileriile ilgili idi. Milan Üniversitesi İtalya’dan Prof. AlfredoGorio yaralanmış omurilikte hücre tedavilerikonusundaki tartışmaları anlatırken, ben “Omurilikyaralanmalarında insan çalışmalarına geçmelimiyiz”başlıklı konuşmayı yaptım. Konferansta hayvançalışmaları sunulmuş bunların pekçoğunun omurilikyaralanmasında etkin olduğu gösterilmiştir. Ancakklinik çalışmalar için konuşma yapankonuşmacılardan Prof. Gorio klinik çalışmalarageçmek için çok erken olduğunu ve asla geçilmemesi

13

International Spine and Spinal Injuries Conference“Dilemmas in Management of Spinal Injuries & Spine Disorders”

3-5 March 2006, New Delhi, HindistanDr. Erkan Kaptanoğlu

cerrahlarının sahiplenmesi gerekliliğini

vurguladı.

Toplantı bitiminde Dicle Ü.T.F. Nöroşirürji

A.D ev sahipliğinde Atatürk evi gezildi ve

yöresel yemeklerden oluşan güzel bir öğle

yemeği yenildi.

Beyin ve sinir cerrahlarının çok fazla

ilgilenmediği ve giderek alanımızdan çıkan,

periferik sinir hastalıklarına daha fazla ilgi

duyulması ve kayıpların kazanılması için bu

toplantının çok iyi bir başlangıç olduğunu

düşünüyorum. Bu toplantıyı düşünen ve

organize edenlere teşekkürler.

Uluslararası Omurga ve Omurilik YaralanmasıKonferansı 3-5 Mart 2006 tarihleri arasında Yeni Delhi,Hindistan’da yapıldı. Toplantının açılış konuşmasınıHindistan Sosyal Yardım Bakanı Bayan Meira Kumaryaptı. Daha sonra Everest’in zirvesine ilk ulaşan Hintligrupta olan ancak talihsiz bir kaza neticesindeparaplejik olan Major Ahluwalia bir konuşma yaptı.Toplantıda amaç omurilik yaralanmasının medikal vecerrahi tedavisini derinlemesine tartışmaktı. Bunlariçinde omurilik yaralanması sonrası metilprednizolonkullanılması, spinal yaralanmalarda spinal travmayacerrahi yaklaşım teknikleri ve görüntüleme karşıtgörüşler ile tartışıldı. Omurilik yaralanmalarındacerrahi ve konservatif tedaviler karşıt görüşler iletartışıldı. Cerrahi tedaviyi “World Spine Society”’ninbaşkanı Cleveland Clinic Spine Institute’den Dr.Edward Benzel savundu. Konservatif tedavininsavunucusu, omurga ve omurilik yaralanmasındauzun yıllar konservatif tedavi deneyimi olan“International Spinal Cord Society”’nin başkanı Dr. ElMasry idi. Cerrahi yapılmadan iyileşmiş yada stabilhale gelmiş pek çok servikal dislokasyon olgusugösterdi. Prof. Inder Perkash Stanford Üniversitesindeomurilik yaralanmalarında nörojenik mesane ile

gerektiğini söyledi. Ben ise klinik

çalışmalarda gereken mutlak şartları

anlatırken, bilimsel doğrulara ve kurallara

mutlaka bağlı kalınması gerektiğini

vurguladım. Oturum başkanı Prof. Steeves

omurilik yaralanmasında hücre tedavisi

için klinik çalışma yapılabileceğini ancak

bu klinik araştırmanın etik kurallar içinde

yapılmasını ve çok sıkı denetlenmesi

gerektiğini söyledi. Toplantıda minimal

invazif spinal cerrahiden lomber dar kanala

ve spinal enfeksiyonlara kadar pekçok

konuda işlendi. Özellikle fiziksel, sosyal ve

psikolojik rehabilitasyon konusunda çok

güzel konuşmalar vardı. Organizasyon

komitesi Başkanı Dr. Chaabra kongre

bitiminden sonra bir gün omurilik ve

omurga yaralanması olan hastalar için

yaptıkları hastaneyi (Indian Spinal Injuries

Center) gezdirdi. Bu hastanede pekçok

ameliyathane ve yoğunbakım yanında bir

de çok güzel rehabilitasyon merkezi

bulunmaktaydı. Birçok zorluğa rağmen

konferansın ve ülkenin güzelliği bu geziyi

ilginç ve unutulmaz kıldı.

İkinci oturumda Prof. Dr. Kemal Koçbaşkanlığında Dr. Kemal Yücesoy intramedüllertümörlerin epidemiyolojisi, Dr. Şahika Liva Cengizintramedüller tümörlerin klinik ve laboratuarincelemeleri, Dr. Selçuk Palaoğlu intramedüllertümörlerin cerrahi tedavisi, Dr. Nil MolinasAdjuvan tedavi, Dr. Alparslan Şenel spinal vaskülermarformasyonların kliniği ve sınıflaması, Dr. ŞükrüÇağlar spinal vasküler marformasyonların cerrahitedavileri ve Dr. Naci Koçer ise vaskülermarformasyonlarda girişimsel radyoloji konularındakonuşma yaptılar. Çok verimli tartışmalarınardından öğle yemeği bölgedeki beyin cerrahileri ile

14

“İntradural Spinal Cerrahi”18 Mart 2006, Konya

Dr. Ali Aslantaş

Türk Nöroşirürji Derneği Spinal ve PeriferikSinir Cerrahisi Grubunun Yerel Toplantısı 18 Mart2006 tarihinde Konya Rixos Otelde yapıldı.Toplantının ana konusu “Intradural Spinal Cerrahi”idi. Toplantı iki oturum halinde yapıldı. Birincioturumda Prof. Dr. Alper Baysefer başkanlığında,Dr. Ahmet Hilmi Kaya Omurilik Anatomisi, Dr.Cem Açıkbaş intradural ekstramedüller tümörlerinEpidemiyolojisi, Dr. Erdal Kalkan intraduralekstramedüller tümörlerin klinik ve laboratuarincelemeleri, Dr. Zafer Berkman bu tümörlerincerrahi tedavisi, Dr. Ali Arslantaş ise Kauda Equinatümörleri ve tedavisi konusunda konuşma yaptılar.

15

kaynaşmayı sağlamıştır. Bu kadar özel bir konunun detaylı irdelenmesi ve bilimsel içeriği yüksek konuşmalarlarenklenmesi toplantının en göze çarpan özelliği idi.

Kısa ama yoğun programlı bir yerel toplantı son derece verimli ve başarılı geçti. Nöroşirürjiyen, Radyolog,Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı, Radyasyon Onkoloğu, Nörolog gibi çok farklı uzmanlık dallarındanayrıca İzmir, İstanbul, Ankara, Eskişehir, Kayseri, Konya, Niğde, Kırşehir, Antalya, Malatya, Samsun gibi farklıillerden katılımcılar yerel toplantı için oldukca büyük bir ilginin göstergesiydi. Yerel komiteden SelçukÜniversitesi Meram Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Alper Baysefer ve aynı kliniktenYrd. Doç. Dr. Erdal Kalkan ve Yrd. Doç. Dr. Şahika Liva Cengiz ve araştırma görevlileri konuksever yaklaşımlarıile Konya’dan iyi izlenimlerle ayrılmamızı sağladılar.

makale çevirileri Dr. Tayfun Hakan, Dr. Rahşan Kemerdere

makaleçevirileri 5

Tüberküloz Spondilit ve Piyojenik SpondilitKıyaslamalı Manyetik Rezonans GörüntüÖzellikleriMing-Chau Chang, MD, Hung Ta H. Wu, MD,Chi-Han Lee, MD, Chien-Lin Liu, MD,and Tain-Hsiung Chen, MDSPINE Volume 31, Number 7, pp 782–788, 2006

Bu retrospektif çalışmada, tüberküloz (TB)spondilit ile piyojenik spondilitin manyetik rezonans(MR) görüntüleri kıyaslanmaktadır.

Piyojenik spondilit en sık görülen spinalenfeksiyon olmakla birlikte tüberküloz spondilitgelişmekte olan ülkelerde büyük bir sorundur. Kalıcınörolojik defisit ve spinal deformite oluşumunuönlemek için tedavi yöntemleri farklı olan buhastalıkların erken tanınıp uygun tedavi edilmeleriönemlidir. Klinik semptomları ve belirtileri değişken,tıbbi öyküler de yol gösterici değildir. Hastalığa sebepolan organizmaların izole edilebilme oranları TBspondilitte %50, piyojenik spondilitte ise %60-80’dir.Histopatolojik değerlendirme de her zaman spesifiktanı veremeyebilir.

Bu çalışmada, TB spondilit olduğu kanıtlanmış 33hasta (5 hastanda kültür pozitif, 28 hastada dakarakteristik histopatolojik bulgular vardır) ile tanılarıpozitif kültürlerle kanıtlanmış ve randomize seçilmiş33 piyojenik spondilitli hasta retrospektif olarakincelenmektedir.

Gereç ve Yöntemler MR tetkikleri 1.5 T makine ile kontrastlı ve

kontrastsız olarak yapıldı. Her segmentte en çoktutulum gösteren disk ve omurga seçildi. Tutulanomurga cismi ve disk, en yakınındakine göre T1 ve T2ağırlıklı kesitlerde düşük, eşit, yüksek ya da karışıkintensitede olarak not edildi. Disk harabiyetininderecesi, en ciddi tutulumun görüldüğü T2 ağırlıkorta-sagital ya da para-sagittal kesitlerde değerlendirildi ve tam, ciddi, orta derecede ya da ılımlı olaraksınıflandı. Tam harabiyet, disk aralığı kapandığı vetüm disk aralığının beyin omurilik sıvısı gibi yüksek

intensitede sinyal verdiği durumlar (bu görüntü apseya da granülasyon dokusunu gösterir) ya da normaldisk yapısının ayırt edilemediği durumlar için kabuledildi. En yakın normal diske göre %50’den fazla diskkaybı olması halinde ciddi harabiyet, %50’den fazladiskin kurtulmuş olması durumunda orta dereceliharabiyet olarak kabul edildi. Diskin tamamenkorunmuş olması ya da çok hafif intensite değişiklikleri olması durumunda ise normal ya da ılımlıharabiyet olarak tanımlandı.

Disk boyanması durumu yaygın, kısmi ya da yokolarak tanımlandı. Omurga boyanması yaygın vehomojen, heterojen ve/veya odaksal ya da yok olaraksınıflandı.

TB spondilitli 20, piyojenik spondilitli 23 hastayada kontrastlı BT tetkikleri yapıldı.

Klinik olarak, belirti ve bulgularının TB spondilittedaha uzun süreli olması istatistiksel yöndenanlamlıydı. TB spondilitte torakal tutulum, piyojenikspondilitte ise lomber tutulum daha fazlaydı. Her ikigrupta da çoğunlukla 2 omurga cismi tutulumu vardı.

TartışmaEnfeksiyoz spondilitin sık görülen MR bulguları,

hastalanan dokuların T1 kesitlerde hipointensite, T2kesitlerde ise hiperintensite göstermesi, diskleri deiçine alacak biçimde iki ya da daha fazla omurganıntutulması, lezyonun epidural ve paraspinal yayılımgöstermesi ve/veya apselerin olmasıdır. Daha öncebildirilen TB spondilit bulguları kortikal sınır kaybı,halkasal boyanma gösteren interossöz apseler, kalınhalkasal boyanma gösteren paraspinal apse, paraspinalalanda iyi sınırlı anormal sinyal dansitesi,enflamatuvar dokunun subligamenter yayılımı vegörece disk korunmasıdır. Jung ve arkadaşları, TBspondilitteki paraspinal apsenin karakteristik ince vedüz bir duvarı olduğunu ve piyojenik spondilitte dehalkasal tutulum gösteren interossöz apsenin seyrekolmadığını belirtmişlerdir.

Bu çalışmada 22 parametre kullanarak TB vepyojenik spondilit arasındaki MR özellikleriniaraştırdık ve bunlar arasında 17 parametrenin anlamlıolarak farklı olduğunu saptadık.

Daha önceki çalışmalarda tüm TB spondilitolgularında omurga cismi ve disk MR tetkiklerinin

16

%95 ya da %100’ünde T1 kesitlerinde hipointensite,T2 kesitlerinde hiperintensite olduğu yazılmıştır.Ancak biz bunu, al-Muhim ve arkadaşları gibi, %29oranında bulduk. Bu oran piyojenik grupta saptanan%43 oranından azdır, sadece T2 kesitlerine bakarak buiki hastalığı ayırt etmek zordur. T2 kesitlerinin ödem,apse ve dokudaki hiperemi sebebiyle oluşabilecekartmış sinyal intensitesini birbirinden ayırmasıoldukça kısıtlıdır.

Saptadığımız en ayırt edici özellikler omurga cismive diskteki harabiyettir. TB grubundaki hastalarınyaklaşık %82’sinde en az bir omurga cisminde Grade 3ya da daha fazla bir harabiyet varken, bu oranpiyojenik grupta %30’dur. Hastalığın belirgin olarakkemiği tutma eğilimi, diskin yüksek oranda korunmasıile dengelenmektedir (%57’ye karşı %3). Bunun sebebi,mikobakteriyumlarda proteolitik enzimlerin bulunmayışı olabilir. TB spondilitli 8 hastada da disk aralığınınartmış ama korunmuş olduğunu saptadık. Diskteki bubalonlaşma görece korunmuş diskin zayıflamışendplate içine fıtıklaşması sebebiyle olmuş olabilir.

Kortikal kenar kaybı, Sharif ve arkadaşlarınınbelirttiği gibi TB grubunda daha fazladır. Piyojenikspondilit genellikle kemik iliği ile sınırlıdır ve epiduralyayılım TB spondilitten daha az görülür.

Post ve arkadaşlarının aksine, disk boyanması TBgrubundaki hastaların hiç birinde yoktu ve piyojenikgrupta da yalnızca 4 (%12) hastada saptandı. Bu bulgu,TB grubunda görece korunmuş olan diskte kandolaşımının olmaması ve piyojenik grupta da diskteapse oluşması sebebiyle olabilir. Yine, önceki bazıaraştırmaların aksine omurga cisminin boyanma şekliiki grupta da belirgin derecede farklıydı. TBgrubundaki boyanma %100 odaksal (fokal) veheterojen iken, piyojenik grupta %94 oranında yaygın(diffüz) ve homojendi. Bu farklılık, omurga cismindekiharabiyetin TB grubunda piyojenik gruba oranla dahaçok olmasının ek göstergesidir. Pyojenik spondilittekemik harabiyeti daha azdır (peridiskal endplate vemetafizyal alan hariç).

Bazı yazarlara göre paraspinal ya da interossöz birapsede kalın halkasal boyanma olması TB spondilitiçin tanı koydurucudur. Jung ve arkadaşlarına göre iseince ve düz bir apse duvarı TB spondilit içinkarakteristiktir ve MR’da apsenin halkasal boyanmasıTB spondilit için ayırt edici özellik değildir. Biz de apseduvarı kalınlıklarını ölçmeye çalıştık, ancak duvarkalınlığı apsenin her yerinde aynı olmadığı için çokzordu. Ayrıca, paraspinal apse duvarları lomberbölgede torakal bölgeye oranla daha kalın olmayaeğilimliydi, bunun da sebebi muhtemelen psoaskasının kalın bir reaksiyon alanı oluşturması ve

paryetal plevranın da kalınlığı sınırlamasıdır. Busebeplerden dolayı apse duvarı kalınlığını parametreolarak kullanmadık. Bunu ötesinde, omurgadakiinterossöz apselerin halkasal boyanmasının TBspondilitte sık olduğunu, pyojenik spondilitte iseolmadığını gördük. Daha önceki çalışmalardagösterildiği gibi, omurgadaki interossöz halka en iyisagittal kesitlerde yorumlanabilir ve bu, diskapselerinden gelmemektedir. Jung ve arkadaşlarıperidiskal halka boyanmasını özellikle aksiyelkesitlerde görmüşlerse interossöz bir apse olarakyorumlamış olabilirler, bu gerçek de bizim vardığımızsonucun neden daha öncekilerden farklı olduğunuaçıklayabilir. Yine de, ileri derecede (Grade 4) omurgaharabiyetinde omurga cismi ciddi olarak çökmüşolduğundan halkasal boyanma gösteren bir interossözapseyi değerlendirmek kolay değildir. Ayrıca,peridiskal halkasal boyanması olan disk apsesininpiyojenik olgularda sık ama TB olgularında nadirolduğunu da saptadık (%64’e karşı %3). Bu sebeple, bukarakteristik özellik grupları birbirinden ayırt etmedekullanılan kriterlerden biridir.

Paraspinal yumuşak dokunun da boyanma özelliğiTB grubuyla piyojenik grup arasında %82’ye %18 gibianlamlı bir farklılık gösteriyordu. Lomber bölgedekalın psoas adalesi civarında oluşan enflamatuvarreaksiyonun iyi bir tanımlama yapmayı zorlaştırdığını,torakal bölgede ise prevertebral fasya ve paryetal plevrasebebiyle kolaylaştırdığını düşünüyoruz.

Spinal kanal içindeki lezyonun epidural uzanımı TBgrubunda piyojenik gruba göre daha fazla olmaklabirlikte, piyojenik grupta da daha önce bildirilenyazıların aksine sıkça görülmekteydi. Piyojenikspondilitte omurga cismi çökmesi ve spinal şekilbozukluğu (deformite) nadiren bildirilmiştir, ancakbizim piyojenik gruptaki hastalarımızın %45’indeomurga cisminde çökme bulunmaktaydı. Ortalamakifotik açı 9.8º [dağılım (range), 2.4º-20º] ve Grade3’yen daha kötü çökme oranı %30 idi. Aksine, ortalamakifotik açı TB grubunda anlamlı oranda daha büyüktü.Bu farkın sebebi, piyojenik spondilitin normaldelordozda olan lomber bölgeyi daha çok tutarken TB’ninnormalde kifotik olan torakal bölgeyi daha fazlatutması olabilir. Lomber bölgede ileri derecede kemikharabiyetine rağmen kifoz oluşması nadir birdurumdur.

Diğer çalışmalarda olduğu gibi bizim olgularımızdada çoğunlukla iki komşu omurga cismi ve aralarındakidisk tutulmuştu. TB spondilitte üçten fazla omurgacisminin tutulması ve atlayıcı (skip) lezyonlarbulunması karakteristik bir durum olmasına karşın, bubulgular bizim serimizde bir tanedir. Lolge ve

17

arkadaşları omurga cisminin izole tutulumunun TBenfeksiyonu için ender ancak önemli bir belirtiolduğunu belirtmelerine rağmen biz her iki grupta daizole kemik tutulumları gördük. Omurga cismindekiperidiskal tutulum en sık rastladığımız bulguydu.

Resnick ve Niwayama, BT’de omurga cisimparçalanması (fragmantasyon) ve paraspinalkalsifikasyon görülmesini tüberküloz için karakterizediye rapor etmişlerdir. Bu özellikler bizim serimizde ikigrupta da vardı ama, paraspinal kalsifikasyon TBgrubunda anlamlı derecede fazlaydı.

Pediküllerin boyanması hem TB hem de piyojenikgrupta yaygındı (%79, %70). Ancak BT’de pedikülharabiyeti TB grubunda %75 iken, pyojenik grupta%13 idi. Pedikül boyanması bir kemik harabiyetinideğil, basitçe kemikte bir enflamasyon varlığınıgöstermektedir.

MR’da her iki grupta 17 parametrede farkbulmamıza karşın pratik olarak en ayırt edici beşözelliği şöyle belirledik. Kemik harabiyet derecesi, diskkorunması, boyalı kesitlerde anormal sinyaldeğişikliğinin paraspinal sınırı, halkasal boyanan diskapsesi ya interossöz apse ve omurga cisminin boyanmabiçimi. TB grubundaki hastalarımızın tümü TBkriterlerinin 3 ya da daha fazlasına sahipken,piyojenik gruptaki hastalarımızın biri hariç diğerleri depiyojenik kritelerin 3 ya da daha fazlasına sahipti.

Bu MR özelliklerini birçok etken değiştirebilir.Erken enfeksiyon evresinde kemik ya da diskharabiyeti ya da apse oluşumu yokken ya da henüzanlamlı değilken bu özellikler göre ayırt etmek çokzordur. Ayrıca kemik yoğunluğu da MR bulgularınıetkileyebilir. Spinal enfeksiyonu ve ciddi osteoporozuolanlarda osteoporotik çökme kırığını taklit eden kamabiçimli şekil bozukluğu olabilir.

Spinal enfeksiyonların ayırt edilmesini etkileyen birbaşka etken yaştır. Çocuklarda TB spondilitte %73 ila

%10 arasında bildirilen disk tutulumu erişkinlerdebildirilen oranlardan (%33 ila %55) fazladır. Bu fark,çocuklardaki disk kanlanması sebebiyle olabilir. Bazıyazarlara göre çocuklardaki omurga cismi tutulumuerişkinlerden daha fazladır ve çocuklarda %79oranında kifoz görülmektedir. Yine bazı yazarlara göre,diskin oluşturduğu görece engel erkenden kırılabildiğiiçin hastalık çocuklarda erişkinlere göre daha ciddiseyredebilmektedir. Bu sebeplerden bizim bukriterlerimizin çocuklarda geçerli olup olmayacağı netdeğildir.

Çalışmamızda, genç ya da orta yaş grubunda olan 3TB (yaşlar, 32, 41 ve 49) hastasıyla 4 piyojenik gruphastasında (yaşlar, 23, 33,41 ve 48) adı geçen 5 kriteride uygulamak mümkündü. Benzer hasta gruplarıylakıyasladığımızda (24-58 yaşlar) bizim hastaların TBspondilit özellikleri diğer hastalardan daha fazlauymaktaydı. Bu sebeple kriterlerimizin genç, orta veileri yaşlarda uygulanabileceğini düşünüyoruz.

SonuçKıyasladığımız parametrelerin çoğu hem TB hem de

piyojenik grupta olabilir. TB spondilit için en ayırtedici bulgular: 1) esas olarak kemik harabiyeti, 2)görece disk korunması, 3) omurga cisminde odaksal(fokal) ve heterojen boyanma 4) anormal sinyalyoğunluğu gösteren iyi sınırlı paraspinal alan, 5)sagittal kesitlerde omurgada interossöz halkasalboyanma. Piyojenik spondilit için önemli bulgular: 1)esas olarak diskit (disk harabiyeti), 2) ılımlıdan ortaderceye kadar peridiskal kemik harabiyeti, 3) omurgacisminin görece yaygın (diffüz) ve homojenboyanması, 4) anormal sinyal yoğunluğu gösteren kötüsınırlı paraspinal alan ve 5) peridiskal halkasalboyanma. Spinal enfeksiyonu olan bir hastada bubulgulardan 3 ya da daha fazla olması –TB ya dapiyojenik bulgular- hastanın TB ya da piyojenikenfeksiyonu olup olmadığını güçlü biçimde belirtir.

18

Tüberküloz grubu Piyojenik grup

Kemik harabiyet derecesi (Grade) ≥ Grade 3 ≤ Grade 2

Disk korunma derecesi Normal ya da ılımlı disk harabiyeti Orta ya da tam disk harabiyeti

Boya sonrası paraspinal anormal İyi sınırlı Kötü sınırlısinyal sınırı

Halkasal boyanan apse Omurgada halkasal boyanan Peridiskal halkasal boyanma intrerossöz apse gösteren disk apsesi

Omurga cismi boyanması Heterojen ve odaksal boyanma Homojen boyanma

Tablo: Tüberküloz ve Piyojenik Spondilitte En Ayırt Ettirici Özellikler

Omurga-Füzyon Cerrahisi—SınırlamaDeya RA, Nachemson A, Mirza SKN Eng J Med 130: 7, 2005.

Omurga-füzyon cerrahisi Amerika’da giderekartmaktadır. Amerikan Ulusal verilerine göre omurga-füzyon cerrahisi 1996-2001 yılları arasında %77artmıştır. Buna karşın aynı yıllar arasında kalça protezve diz artroplasti ameliyatları ise sadece %13 ile %14oranında artış göstermiştir. Omurga-füzyon cerrahisipahalı bir iştir ve profesyonel çalışanların ücreti hariç,sadece hastane masrafı tek bir işlem için yaklaşık34.000 dolardır.

Omurga-füzyon cerrahisinin altında ağrılı eklemdehareketi önlemek veya eklem bozukluklarınıdüzeltmek amacıyla artrodezin başarılı olarakkullanılabilmesi mantığı yatmaktadır. Bir artrodezişleminde kemik yüzeyleri turlanarak araya kemikgreft materyalleri konur. Bu greftler yeni kemikoluşumunu indükleyerek kemiği tek bir ünite (solidfüzyon) haline getirir. Omurga artrodezleri başlangıçtaciddi skolyoz, omurga tüberkülozu ve kırıklarıntedavilerinde kullanılmaktaydı. Yukarıda bahsedilenendikasyonlar günümüzde omurga-füzyon cerrahisiendikasyonlarının çok küçük bir kısmınıoluşturmaktadır çünkü endikasyonlar çokgenişleyerek artık dejeneratif bozukluklardan ilerigelen ağrı tedavisini de içermektedir. Günümüzdeomurga-füzyon cerrahisinin yaklaşık %75’i spondiloz(omurga dejeneratif değişiklikleri), disk hastalıkları veomurga darlıklarında da kullanılmaktadır. Bu cerrahiişlem tek başına uygulanabileceği gibi diskektomi veyalaminektomi ile birlikte de uygulanabilir. Farklıcoğrafyalardaki farklı uygulamalar bu cerrahininuygulayıcılar arasında endikasyonlarının yeterliderecede anlaşılmadığını göstermektedir.

Omurga-füzyon cerrahisindeki bu hızlı artışınçeşitli sebepleri vardır. Nüfusun değişmesi,teknolojideki ilerlemeler, belirsiz endikasyonlar,cerrahlara/hastanelere firmalar tarafından finansmandesteği taahhüdü ve alet endüstrisinin kendisi omurga-füzyon cerrahisinin kullanımında sinerjik etkiyapabilmektedir. Kullanımın çoğu yaşlı ve omurgadarlığı olan hastalarda laminektomi ile beraberolmaktadır. Yaşlı hastalara uygulanan anestezi vegörüntüleme tekniklerinin gelişmesi bu tür cerrahigirişimlerinin hızlı bir şekilde artmasında etkiliolabilmektedir.

Yeni geliştirilen omurga-fiksasyon aletleri,bilgisayar-güdümlü ve minimal girişim teknikleri,kemik greftler ve ilave materyaller (kemik morfojenikproteini) diğer gelişmiş teknolojik avantajlardır.Omurga implant piyasasının yıllık değeri 2 milyardolardır ve yıllık artış ise %18 ile 20 arasındadır.Omurga-füzyon cerrahisinin 1996 yılında başlayanhızlı artışı, FDA’nın “kafes-cage” implantlarına izinvermesiyle daha da hız kazanmıştır. Omurgacerrahilerine yapılan ödemeler, ortopedist venöroşirürjiyenlerin yaptıkları diğer cerrahi işlemlereyapılan ödemelerden daha cazip hale gelmiştir.

Genişleyen endikasyonlar füzyon cerrahisininartmasını tetiklemiştir. Son zamanlarda dejeneratif diskhastalarında görülen ve diskojenik ağrı veya bel ağrısı(siyatik ağrı olmaksızın) diye adlandırılan yeni birendikasyon eklenmiştir. Bu tartışmalı endikasyonsıklıkla provokatif diskografi ile tanımlanır ki bu işlembile tartışmalıdır. Bu işlemde sorumlu tutulan disknükleus pulposus’una kontrast materyal enjekte edilirve hastada ağrı oluşturulur. Diskojenik ağrıradikülopatiye neden olan disk herniasyonundanfarklıdır ve herniasyonun tedavisi basit diskektomidir.Eğer cerrahi işlem yapılmış ise diskojenik ağrınıntedavisi tipik olarak omurga füzyonudur. Çünkü belağrısı ve disk dejenerasyonu yaş ilerledikçe beklenenklinik durumlardır ve bu nedenle füzyon cerrahisininendikasyonları artık sayılamayacak derecedefazlalaşmıştır.

Dejeneratif Hastalıklarda Omurga-FüzyonCerrahisi

Omurga darlığı lomber spondilolistezis (biromurganın alttaki omurga üzerinde öne doğrukayması) ile birliktelik gösterir ve veriler bu klinikdurumun omurga füzyonundan fayda gördüğünüortaya koymaktadır. Randomize bir çalışma ve değişiktedavileri karşılaştıran başka bir çalışma, füzyonlulaminektominin sadece laminektomi yapılantedavilerden daha iyi bir klinik sonuç sağladığınıortaya koymuştur. İsmik spondilolistezis ve en az 1yıldır devam eden şiddetli ağrısı olan hastaları içerenbaşka bir randomize çalışmanın sonuçları göstermiştirki, füzyon cerrahisinin 5-yıllık takip sonuçları cerrahiuygulanmayan hastaların sonuçlarından daha iyidir.Sadece omurga darlığı olan hastalarda laminektomiuygulananlarla füzyonlu laminektomi uygulananlararasında aynı sonuçlar elde edilmiştir.

19

Spondilolistezis hastalarından elde edilen sonuçlarakarşılık disk herniasyonlu hastalarda omurga füzyonuile diskektominin yararına dair elde henüz yeterli kanıtyoktur. Füzyonlu lomber diskektomi ile sadecediskektomiyi karşılaştıran randomize çalışmalarınolmamasına rağmen, karşılaştırmalı diğer çalışmalargöstermiştir ki laminektomiye füzyonun eklenmesi ekbir avantaj sağlamamaktadır. Servikal diskektomi ileilgili yapılan randomize çalışmalar füzyonludiskektomi ile füzyonsuz diskektominin eşit derecedeiyi sonuçlar verdiğini ortaya koymuştur. Yine deservikal disk operasyonlarının çoğu füzyon işlemleriniiçermektedir.

Omurga füzyon cerrahisi endikasyonları içerisindediskojenik ağrı en çok tartışılan endikasyondur. Buendikasyonun savunucuları son zamanlarda İsveç’deyapılan randomize bir çalışmanın sonuçlarını ilerisürmektedirler. Bu çalışmada bir veya birden fazla diskdejenerasyonu olan hastalarda omurga füzyonu ilecerrahi uygulanmayan hastaların klinik sonuçlarıkarşılaştırılmıştır. Cerrahi yapılmayan hastalara genişçaplı tedaviler uygulanmıştır (fizik tedavi, elektriksinir uyarmaları, akupunktur, enjeksiyonlar gibi).Cerrahi uygulanan hastalarda iyileşme (ağrınınazalması, fonksiyonun düzelmesi, depresifsemptomların gerilemesi) daha fazla olmuştur. Cerrahiuygulanan hastaların sadece %63’ü kendilerini “dahaiyi” hissettiklerini belirtmişlerdir.

İsveç çalışmasının kritiği yapıldığında elde edilenyararın çok az olduğu ortaya çıkmaktadır: ağrı vefonksiyonda iyileşme ortalama %30 olmuş ve sadece 6hastanın 1’inde ağrı tamamen yok olmuştur. Çalışma“kör” çalışma değildir ve 1- veya 2-yıllık takiplerdecerrahi gruptaki iyileşme oranının giderek azaldığıgörülmüştür ve bu durum bize iyileşmenin geçiciolduğunu göstermektedir. Cerrahi uygulanmayanhastalara farklı tedaviler uygulandığından optimaltedavi grubu olarak ele alınamamaktadır.

Son zamanlarda yapılan yani bir çalışma diskojenikağrısı olan hastalarda omurga füzyonunu dahastandardize bir rehabilitasyon tedavisiyle karşılaştırmıştır. Rehabilitasyon tedavisi özellikle hastalarınnormal aktivitelerine dönmesi, ağrı ile ilgili korkularınazaltılması ve egzersize yönlendirilmesi üzerineyoğunlaştırılmıştır. Çalışma sonunda cerrahi füzyonunağrının azaltılması ve fonksiyonların düzeltilmesinderehabilitasyon tedavisine üstün olmadığı gösterilmiştir.Bu nedenle klinik çalışmaların sonuçlarına

bakıldığında uyuşmazlık görülmekte ve cerrahifüzyondan hastaların diskojenik ağrıların azaltılmasında çok az fayda gördükleri ortaya çıkmaktadır. 1999yılında yapılan sistematik bir derlemede “dejeneratiflomber spondiloz, bel ağrısı ve instabilite tedavilerindeuygulanan herhangi bir cerrahi füzyonun kabuledilebilir faydası yoktur” sonucu ortaya konmuştur.Aynı sonuçlar servikal bölge için de geçerlidir.

Omurga füzyon çalışmalarında temel problemlerşunlardır: Solid füzyon elde etmede kesin bir yönteminolmayışı, solid füzyonla ağrı giderilmesi arasındakizayıf ilişki ve cerrahinin ağrının azalmasındaki plaseboetkisi. Ağrı giderilmesinde solid füzyonlar solidolmayan füzyonlara (psödoartroz) nazaran azda olsadaha etkili olmasına rağmen, bir çok hasta solidolmayan füzyonlardan daha fazla memnunolmaktadırlar ve solid füzyon uygulanan hastalardasonuç daha kötü olmaktadır. Bunların yanında psiko-sosyal faktörler de (kazanç, yaş, davalar ve depresyon)klinik sonuçlara etki etmektedir.

Omurga Füzyonlarında Cerrahi İmplantlarınÖnemi

Cerrahi implantlar füzyon operasyonlarındagiderek artan bir hızla kullanılmaktadırlar. Lomberfüzyon içeren çalışmalar göstermiştir ki internalfiksasyonlar 1990’larda 1980’lere göre iki kat artmıştır.Muhtemelen en popüler olanı pedikül vidalarıdır.İntervertebral füzyon kafesleri de ”cage” 1996 yılındanberi giderek popülerite kazanmaktadır. Her ikiimplantda randomize çalışmalar veya karşılaştırmalıçalışmalar yapılmaksızın uygulanmıştır.

Pedikül vidaları günümüzde çok çeşitli randomizeçalışmalarla değerlendirilmektedir: Sadece kemik greftiyapılanlarla veya kemik grefti ile birlikte pedikül vidasıuygulananlarla karşılaştırmalar gibi. Bu çalışmalartartışmaya yer vermeyecek şekilde göstermiştir ki solidfüzyon oranını az da olsa artırmasına rağmen, pedikülvidaları ile yapılan fiksasyonların üstünlüğü ve avantajıyoktur. Randomize yapılan bir çalışma, kötü prognozluhastalardan önceden takılan fiksasyon aletlerininçıkarılması ve kemik gerftinin konulması ile daha iyiklinik sonuçlar elde edildiğini ortaya koymuştur.

Bazı randomize ve karşılaştırmalı çalışmalar

pedikül vidaları konulmayanlarda daha iyi klinik

sonuçların elde edildiğini göstermiştir. Pedikül vidası

takılan ile takılmayanları karşılaştıran çalışmalarda

takılanlarda tekrar operasyona gitme oranının, sinir

20

yaralanmalarının, kan kaybının, operasyon zamanının

ve komplikasyon oranlarının daha fazla olduğunu

ortaya koymuştur. İmplantlar çok pahalıdır ve her bir operasyon

maliyete milyonlarca dolar yük bindirir. İmplantlıfüzyonların teorik olarak avantajlı olduğu düşünülsedahi mali yük analizleri, enstrümantasyonlulaminektominin enstrümantasyonsuza göre bir hastabaşına yılda getirdiği ek ekonomik yükün yaklaşık 3milyon dolar olduğunu göstermektedir.

Komplikasyonlar ve Re-operasyonlarBasit diskektomi ve laminektomiden farklı olarak,

omurga füzyonları kemikte dekortikasyon veimplantın yerleştirilmesini gerektirir. Omurga füzyonuayrıca daha fazla diseksiyon ve operasyon zamanıdemektir. Bu nedenle, omurga füzyonlarının diğeromurga cerrahi tiplerine göre daha fazlakomplikasyona sebep olması sürpriz değildir. Yaşlıhastalarda (65 yaş üstü) omurga füzyon cerrahisidemek komplikasyonların ikiye katlanması, kantransfüzyonunun artması ve ilk 6 hafta içerisindemortalite oranının yüksek olması demektir.

En sık görülen komplikasyonlar enstrümantasyonbozukluğu (%7) ve kemik donor (özellikle iliak kanat)yerindeki problemlerdir (enfeksiyon, kronik ağrı).Donor yerinde görülen komplikasyonların oranıyaklaşık olarak %11 olarak rapor edilmiştir. Siniryaralanmaları %3, pulmoner emboli %2 veenfeksiyonlar ise %3 oranındadır. Vaskülerkomplikasyonlar nadir olmasına rağmen potansiyelolarak hayatı tehdit edicidir. Psödoartroz oranı (solidfüzyon oluşamaması) ise bir çok seride yaklaşık olarak%15 olarak belirtilmektedir.Muhtemelen intervaskülerhacmin şifti ve hastanın pozisyonuna bağlı olarakgelişen “körlük” bile rapor edilmiştir.

Re-operasyonlar omurga cerrahisinde kötüprognoza işaret eder çünkü hastada devam eden bir sırtağrısı vardır. Füzyon cerrahisinin çözüm olabileceğifarz edilerek omurga-füzyon cerrahisi, bazen öncedenuygulanmış omurga cerrahisi sonrası yapılmaktadır vebu da ek komplikasyonlar demektir. Füzyon cerrahisisonrası re-operasyon oranı, basit diskektomi velaminektomi sonrası uygulanan re-operasyonoranından daha fazladır.

ÖnerilerHiç şüphesiz ki omurga-füzyon cerrahisi bazı

durumlarda ve bazı hastalarda etkilidir. Bununla

birlikte, bu tip operasyonlardan doğan endikasyonların

gelişi güzel artması, yüksek mali yük, komplikasyon

ların artması, re-operasyon oranının artması akla

omurga-füzyon cerrahisinin gereksiz olarak uygulandı

ğını getirmektedir. En sık endikasyon olarak görülen

dejeneratif disk hastalıklarında bile omurga-füzyon

cerrahisi tartışmalıdır.

Daha çok klinik çalışmalar yapılarak sonuçlarının

değerlendirilmesinden sonra dejeneratif disk

hastalığının bu tür cerrahide endikasyon olup

olmadığına karar verilmelidir. Sık komplikasyonlar, sık

re-operasyonlar ve yüksek maliyet, klinik iyileşme

görülmediği taktirde cerrahi implantların

kullanımında her zaman şüphe doğuracaktır. Pedikül

vidalarının kullanımına sadece spondilolistezis,

kırıklar, dislokasyonlar, deformite, omurga tümörleri

ve psödoartroz durumlarında izin verilmiştir ve bu

durum hastalara kesinlikle açık bir şekilde

anlatılmalıdır.

Yeni implantlar mesela, “yapay disk” çok dikkatli

bir şekilde kullanılmalı ve endikasyonu iyi konmalıdır.

Günümüze kadar yapılan çalışmalar, bu implantların

etkisinin ve güvenilirliğinin henüz istenilen düzeyde

olmadığını rapor etmektedirler. Aynı mantıkla, diğer

yeni tedavi şekilleri de (elektro-termal terapi, analjezi

pompaları, implante edilebilen omurga stimülatörleri)

iyi bir şekilde gözden geçirilmelidir.

FDA, omurga implantlarını yakın takibe almalı ve

onaylamadığı klinik durumlardaki kullanımlarını

yasaklamalıdır. Yeni geliştirilen implantlar ve yeni

ortaya konan endikasyonların hepsi FDA masasına

gelmeden önce randomize klinik çalışmalardan

geçirilmelidir. Yan etkiler görüldüğünde piyasadaki

implantların gözden geçirilmesi zorunlu olmalıdır.

Sonuç olarak araştırmalar, “implantların nasıl”

kullanılmasını değil “hangi hastalara” kullanılması

gerektiğine yoğunlaşmalıdır. Pahalı ve invaziv olan

omurga-füzyon implant cerrahinin endikasyonları hala

tam olarak açık bir şekilde ortaya konmuş değildir.

Omurga cerrahisi ile ilgili yapılan Avrupa randomize

çalışmaları, kontrollü klinik çalışmaların daha önemli

olduğunu ortaya koymaktadır.

21

Dr. Erdener Timurkaynak ile Röportaj Dr. Cem Yılmaz

tarihköşesi 6

Dr. Yılmaz: Sayın Hocam, sizi tanıyabilirmiyiz?

Dr. Timurkaynak: 1962 yılında 17 yaşımdayken,Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesine askeri öğrenciolarak girdim ve 1968 yılında mezun oldum. Odönemde askeri öğrenci olarak tıp eğitimi sadeceAnkara Üniversitesi‘nde ve İstanbul Üniversitesi’ndealınabiliyordu. Ben de asker olmayanları hayretlekarşılayacak kadar fanatik olduğum için, askeriöğrenci olmayı tercih etmiştim. Yani hem doktorlukmesleği, hem de askerlik benim ideallerimdi. Fakülteyibitirdikten sonra, her askeri doktor gibi ben de 1 yılGülhane Askeri Tıp Fakültesi’nde, tümbranşlarda pratik bilgilerin alındığı bireğitim aldım. (Bu eğitim artık 6 ayolarak uygulanıyor) Nöroşirürjiye olanilgim de bu dönemde oldu zaten. Bu biryıllık eğitimi derece ile bitirdim ve genelkuraya kalmadan tercih hakkımıkullanarak, Ankara 900. OrduDonatımda 2 yıllık kıta hizmetimiyerine getirdim. Daha sonra tayinimErzurum 9. kolorduya çıktı. Fakatihtisas için başvurdum. Nöroşirürjideaçılan 1 kişilik kadroya 3 kişi başvurdu.Nöroşirurji AD ve bu dala yakın beşbranşın hocalarından oluşan kurulbenim birinciliğime karar verdi. 1973 yılında ihtisaseğitimime başladım.

Dr. Yılmaz: Hocam Nöroşirürji tercih etmenizinedenleri nelerdi?

Dr. Timurkaynak: Aslında, Tıp eğitimim esnasındagenel cerrahi benim ilgimi çekiyordu. Mezun olduktansonraki 1 yıllık pratik eğitimim esnasında genelcerrahide de çalıştım ve bu beni biraz hayal kırıklığınauğrattı. Bu dönemde, Nöroşirürji benim daha çokilgimi çekmeye başladı. Öğlenden sonraları Nöroşirürjibölümünde gönüllü çalışıyordum ve gece nöbetlerinekalıyordum. Benden birkaç yıl öncesine kadar,Nöroşirürji ihtisası Genel Cerrahi sonrası 3 yıllık

eğitimle veriliyordu ve Nöroşirürjide GenelCerrahiden gelen asistanlar çok nöbet tutmakistemiyorlardı. Ben o bölümde tek başıma nöbettutuyordum ve bu, benim Nöroşirürjiye olan ilgimiartırdı.

Dr. Yılmaz: İhtisas sonrası neler yaptınız?

Dr. Timurkaynak: İhtisasımı tamamladıktan sonra,1980-1982 arasında ABD Florida Üniversitesi’nde DrRhoton’un yanına gittim ve MikronöroşirürjikalAnatomi ve Mikrovasküler Cerrahi araştırma ve

eğitimi aldım. Bu dönemde FloridaÜniversitesinde düzenlenen mikrocerrahikurslarında süpervizörlük yaptım. Buraylave Dr Rhoton ile ilişkim devam etti vezaman zaman bu üniversiteye eğitim vearaştırma amaçlı gittim. Ayrıca, DrRhoton’un başkanlığındaki birçokuluslararası toplantıda aktif görev aldım. Bunun dışında, 1989 yılında İskoçya EdinburgÜniversitesi Western General Hospital’daProf. Müller’in yanında, 6 hafta misafirprofesör olarak çalıştım. 1990’da OxfordÜniversitesi’ne ve 2002 de BelgradÜniversitesi’ne misafir profesör olarakgittim. Bir çok ulusal ve uluslararası

toplantıda aktif görev aldım. En son olarak da 2.Uluslararası Mikronöroşirürjikal AnatomiSempozyumunu Türkiye’de düzenlemiştik ve bu sene3. sünü düzenleyeceğiz. Bu ilişkiler kolay eldeedilmiyor. Bu toplantılar, Türkiye’yi uluslararasıplatforma taşıyan ve saygınlığını artıran toplantılardır.Bu nedenle bu tür uluslararası toplantıların artmasınıdilerim.

Dr. Yılmaz: Nöroşirürjinin en çok hangi alt grupları ileilgilendiniz?

Dr. Timurkaynak: Mikrocerrahi ve mikroanatomidaha çok ilgimi çekiyor ve bu nedenle tümörler vevasküler patolojilerle ilgilendim.

22

Dr. Yılmaz: Spinal cerrahiyle ilgilendiniz mi?

Dr. Timurkaynak: Mesleğe ilk başladığım yıllarda,spinal cerrahi ile her nöroşirürjiyen kadar ilgilenmekteidim. Mesela Prof. Dr Şefik Ünlü ile birlikte Clowardanterior servikal disk ameliyatını Türkiye’de ilkuygulayanlardandım. Zamanla Nöroşirürjidebranşlaşmanın gerekli olduğunu düşündüğüm içinanabilim dalı başkanlığını yaptığım GATANöroşirürjide çalışma arkadaşlarımı branşlaşmayateşvik ettim. Bu nedenle spinal cerrahi ile çokilgilenmedim. Tabi spinal cerrahi derken bence ikiyeayırmak gerekir. İntradural spinal cerrahidemikroşirürjikal teknik uygulanmalıdır, fakat extraduralspinal cerrahi daha farklıdır. İntradural tümörcerrahisinde prensipler intrakranyal mikrocerrahi ilefarksız olduğundan aynı şekilde ilgimi çekmektedir.

Dr. Yılmaz: Spinal cerrahide sizin mesleğe başladığınızilk yıllarla şimdiyi karşılaştırırsak ne gibi farklar var?

Dr. Timurkaynak: Son zamanlarda benim ilk mesleğebaşladığım yıllarla karşılaştırırsak füzyon veenstrümantasyon çok daha sık uygulanıyor. Bunlarınprensipleri de çeşitli yerlerde farklı uygulanıyor.Sanırım bunların uygulama prensiplerinin dahaoturmuş olması gerekli. Spinal intradural cerrahide isemikrocerrahi tekniği ilerleme gösterdi ve buna paralelolarak intradural cerrahi de gelişti. İntradural spinalcerrahide prensipler intrakraniyal cerrahidekimikronöroşirürji prensipleriyle aynıdır ve buprensiplerin öğrenilmesi ve uygulanması herNöroşirürjiyen için zorunlu olmalıdır. 1985 den beriFlorida Üniversitesi’ndeki mikrocerrahi kursununaynısını kendi bölümümde uygulamaktayım.Nöroşirürji, Plastik ve Rekonstriktif Cerrahi, Ortopedibaşta olmak üzere çeşitli bölümlerden gelen bindenfazla cerrah bu kursta eğitim gördü.

Dr. Yılmaz: Bize bu kurstan da bahsedermisiniz?

Dr. Timurkaynak: Bu kurs fikri ilk kez aklıma FloridaÜniversitesindeyken gelmişti. 1980-1982 yıllarıarasında bu kursta süpervizörlük yaparkenTürkiye’den gelen cerrahların en az amerikalımeslektaşları kadar yetenekli olduklarınıgözlemlemiştim. Döndükten sonra da bu kursu kendikliniğimde uygulamaya başladım. Bu kursun süresi 1haftadır ve mikrovasküler anastomoz öğretilir.Mikrovasküler anastomozun tercih edilmesininnedeni, yapılan işin kalitesinin hemen değerlendirilebilmesi ve hazırlık aşamasında mikrodiseksiyondayapılmasıdır. Ayrıca mikrocerrahinin en zor kısmıdır.Kursun amacı mikroaletleri olan bir cerraha bu

aletlerin kullanımını ve temel prensipleri öğretmektir.Cerrah bu kursta öğrendiği prensiplerle kendinigeliştirebilir.

Dr. Yılmaz: Hocam daha önce GATA da çalıştınız veşimdi bir vakıf üniversitesindesiniz. Sizce ne gibifarklılıklar var?

Dr. Timurkaynak: Ben GATA da çalıştığım için çokmemnunum ama ne kadar objektif olabileceğimibilmiyorum çünkü ben fanatik bir askerim. GATAbenim hiçbir zaman önümü kapatmamıştır, bilhakisyolumu açmıştır. Genel olarak bakıldığında vakıfüniversitesinde işlerin daha hızlı yürümesi vebürokrasiyle daha az uğraşılması beklenir. Şu andaçalıştığım vakıf üniversitesini değerlendirirken yenikurulmuş üniversitelerle karşılaştırmak gerekir. Henüz3 yıl önce kurulmasına ve hastanesi 2-3 ay önce açılmışolmasına rağmen istenilen cihaz ve aletler eksiksizalındı ve yaklaşım çok olumlu.

Dr. Yılmaz: Hocam geçmişe dönecek olsanıztercihlerinizde ne gibi değişiklikler olurdu?

Dr. Timurkaynak: Tamamen aynı tercihlerdebulunurdum, çünkü meslek hayatımdan son derecememmunum.

Dr. Yılmaz: Hocam sizce dünyada ve Türkiye’deNöroşirürjinin geleceği nasıl?

Dr. Timurkaynak: Türk Nöroşirürji Derneği 20. Ulusalkongresinde Prof. Dr Ausmann çok güzel bir konuşmayapmıştı. Dünyada Nöroşirürjinin geleceği açısındanonun fikirlerine tamamen katılıyorum.TürkNöroşirürjisi ise dünyaya tamamen entegre ve ilerlemedünya Nöroşirürjisine paralel. Bu benim için herzaman çok gurur verici olmuştur.

Dr. Yılmaz: Hocam genç meslektaşlarınıza ne gibiönerileriniz var?

Dr. Timurkaynak: Benim genç meslektaşlarıma ilkönerim öncelikle mikronöroşirürjikal anatomiye çokönem vermeleri ve bu konuda mutlaka bir eğitimalmaları ve daha sonra kendilerini geliştirmeleridir.Unutulmamalıdır ki, en iyi navigasyon cerrahınbeyindeki mikroanatomi bilgisidir. İkinci olarak dabelki sayımızın artması yüzünden belki de medyanınetkisiyle meslek etiğimizin zayıfladığını görmekteyim.Genç meslektaşlarıma önerim, etiğe daha fazla önemvermeleridir.

23

sanat köşesi Dr. Aslı F. Kaptanoğlu, Dr. Erkan Kaptanoğlu

sanatköşesi 7

2005 yılı boyunca Amerika Birleşik Devletlerinde pek çok üniversite

ve bilim merkezinde ziyarete açılan bir sergi çok ilgi çekmektedir:

“visible skeleton series: görünür iskelet serileri”. İnsan vücutlarını

içerisindeki iskeletin görüneceği şekilde şeffaf ve etkileyici biçimde

resmeden sanatçı, Laura Ferguson’dur. Sanatçı, kendisi bir skolyoz

hastası olup 13 yaşında iken spinal füzyon yapılmış ve takiben 1 yıl

boyunca plastikten zırh gibi bir korse kullanmıştır. Yıllar sonra

skolyoza ait ağrıları ve fiziksel engeli ortaya çıkmıştır. İşte bu

dönem, sanatçıyı bedenini tanımaya ve görüntülemeye yöneltmiştir.

Sanatçı skolyozun görsel ve sanatsal yönünü ortaya çıkarmaya

çalışmıştır.

Çalışmalarının başlangıcı için “çizerek öğrenme süreci” denebilir.

24

VISIBLE SKELETON SERIES “GÖRÜNÜR İSKELET SERİLERİ”

Anatomi çalışmış, hareket fizyolojisini ve X- ray grafileri okumayı

öğrenmiştir. Ortopedistler ve radyologlar ile kendi grafileri üzerinde

çalışmıştır. Daha sonra 3-boyutlu spiral tomografileri ile çalışmaya

devam etmiş ve bunları doktorlar ile incelemiştir. Bunu “çizmek

istediğim resimdeki poz ve harekette, kendi iskeletimin hangi

rotasyonda, ne şekilde olduğunu istediğim açıdan görebilmemi

sağlayan heyecan verici bir tecrübe” olarak nitelemektedir. Sanatçı

visible sceleton series için, “benim hastalık yolculuğumun hikayesi

ve vücudumun deneyimlerinin sanata dönüşmesi “demektedir.

Laura Ferguson’un eserlerinde kullandığı teknik orijinal ve kendine

ait bir yöntemdir. Floating colors-yüzen renkler olarak adlandırdığı

bu teknik bizim ebru tekniğimize benzer. Suyun üzerine yayılan

inceltilmiş yağlı boya ve bronz pudranın oluşturduğu damlalar

dağılarak, hücreler arasındaki ağa benzer bir yapı meydana getirirler

ki; suyun üzerine serilen kağıda aktarıldığında zemindeki vücudun

dokusunu oluşturur. Daha sonra kuruyan kağıt üzerine diğer

olarak göstermeyi amaçlamaktadır. Günlük

hayattaki pozisyonlar veya hareket halindeki

çarpıcı figürler, vücudun ne kadar “doğal” ve ne

kadar “insan” olduğunu vurgulamaktadır.

Ferguson'un sanatı, insan vücutlarının çeşitlilik

ve eşsizliğinin daha çok kabulu ve takdiri için de

büyük cesaret vermekte ve özellikle hekimler

arasında büyük hayranlıkla karşılanmaktadır.

Referanslar.

1- Dreger AD, Ferguson L, Aspinall C, Polly DW

Jr, Beckwith JB. "The visible skeleton series": the

art of Laura Ferguson. Perspect Biol Med. 2004

Spring;47(2):159-75.

2- Nude body beautiful. (Roundtable). Laura

Ferguson, Publisher: Catholics for a Free Choice;

ISBN: B0008DEQZE; March 22, 2003. (E-Pub).

3- www.lauraferguson.net

25

materyaller ile (karakalem, renkli kalemler veya

pastel) figür çalışmaktadır. Böylece izleyici, vücut

ve içindeki iskeleti- detaylandırılmış ve abartılmış

olarak- birlikte görebilmektedir. Ferguson, bedeni

eğilmiş, gerinmiş, sallanır olarak hareket halinde

ve çıplak göğüsleri, uzun saçları ile heyecanlı

şekilde resmeder. Bazı desenlerinde iskelet

izlenmezken , bazısında ise neredeyse iskeletin

tam anatomik çizimleri vardır.

Laura Ferguson'un çalışmaları, kesinlikle

kendinin sanatsal tedavisidir. Zira vücudunu

farklı açılardan görerek ve öğrenerek, vücudu

üzerinde çalışarak çizmek ona kuvvet

vermektedir. Sanatçı, “ bir şekilde kaybetmiş

olduğum bedenimi medikalize etmek, vücuduma

sahip olduğum hissini yeniden kazandırıyor”

demektedir. Ancak çalışmalarındaki olağandışı

perspektif, izleyicilere vücut güzelliğini, hatta

anormal olarak adlandırılmış vücutların bile

güzelliğini göstermektedir. Ferguson,

“deformiteyi farklılık ve farklılığı kişisellik”

sonbahar sempozyumuduyurular 8

26