bauchchirurgie - gbv.de · peritonitis und intraabdominelle abszesse 78 vaskuläre erkrankungen 79...

Bauchchirurgie

Herausgegeben von

Mit Beiträgen von

Operationslehremit topographischer Anatomie -Standards der Viszeralchirurgie

2. Auflage

Jürgen Durst, LübeckJohannes W. Rohen, Erlangen

H. Arnholdt, AugsburgR. Bahr, KarlsruheH. Bartels, LübeckP.A. Berg, TübingenJ. Braun, BremenE. Burmester, LübeckJ. Dageförde, RatzeburgJ. Durst, LübeckM. Durst, BerlinD.v. Engelhardt, LübeckD. Erl, LübeckA. Flach, TübingenH.-B. Gehl, LübeckH. Geisbe, ReutlingenH.-P. Heilmann, HamburgR Hermanek, ErlangenHJ. Herschlein, StuttgartW. Höche, LübeckSt. Höcht, Berlin

T.H. Hütteroth, LübeckE.M. Kiffner, KarlsruheR. Klein, TübingenL. Lerche, LübeckU. Löhrs, MünchenK.-H. Manncke, TübingenU. Müllerleile, HamburgSt. Piltz, München0 . Pribilla, LübeckH. Raestrup, TübingenH.-G. Rau, MünchenF.M. Reimann, LübeckJ.W. Rohen, ErlangenF.W. Schildberg, MünchenR Schweizer, TübingenE.F. Stange, LübeckD. Völter, PforzheimE. Voigt, Lübeck

Mit 943 Abbildungenin 1834 Einzeldarstellungen, davon 37 mehrfarbig,und 121 Tabellen

Schattaiier

XIII

Inhaltsverzeichnis

Allgemeiner Teil

1 Operationsrecht und Haftungdes Chirurgen 1O. Pribilla

Operationsrecht 1Verweigerung des Eingriffes 4Haftung des Chirurgen 4Ärztliche Aufzeichnungen 8Schlußbetrachtung 9

2 Rechtliche Aspekte derTransfusionsmedizin bei ZeugenJehovas 11M. Durst

Verfassungsrechtliche Grundlagen 11Der Patient bei vollem Bewußtsein 12Der bewußtlose Patient 13Fehlen der natürlichenEinsichtsfähigkeit 14Behandlung Minderjähriger 15Verbleibende Behandlungs-maßnahmen 15

3 Ethik in der Medizin - Entwicklung,Methoden, Prinzipien 17D. v. Engelhardt

Hintergründe 17Zäsuren der historischenEntwicklung 17Etikette - Ethos - Ethik 21Arzt - Patient - Umwelt 24Perspektiven 25

Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt 27E. Voigt

Bilanzierung 27Wasserbilanz 27Nicht direkt meßbare Bilanzgewinne 28

Nicht direkt meßbare Bilanzverluste 28

Elektrolytbilanz 28Natriumbilanz 29

Kaliumbilanz 29

Kalziumbilanz 29

Chloridbilanz 30

Phosphatbilanz 30

Regelung 30Störungen 30Therapie 30

Hypertone Dehydratation(Durstexsikkose) 30Isotone Dehydratation 30Hypotone Dehydratation 30Hypertone Hyperhydratation 31Isotone Hyperhydratation 31Hypotone Hyperhydratation 31

Säuren-Basen-Haushal t 33E. Voigt

Normalwerte 33pH-Wert = - log [H+] 33Aktuelles Bikarbonat 33Standardbikarbonat 33Summe der Pufferbasen (BB) 33Basenabweichung (BE) 33

Störungen im Säuren-Basen-Gleichgewicht 34Kompensationen 35

Respiratorische Kompensation 35Metabolische Kompensation 35

X | V Inhaltsverzeichnis

Therapie von Störungen im Säuren-Basen-Gleichgewicht 35

Pufferung mit Natr iumbikarbonat 36Pufferung mit T H A M 36

6 Stoffwechsel in der p rä - , per i - undpostoperat iven Phase 37E. Voigt

Postaggressionssyndrom 37Wasser- und Elektrolythaushalt 37Eiweißstoffwechsel 38Kohlenhydratstoffwechsel 38Fettstoffwechsel 38

Anabole Phase 38

7 Künstliche Ernährung 39E. Voigt

Parenterale Substitutionstherapie 39Basisbedarf 39Korrigierter Basisbedarf 39

Basisernährung : 39

Korrigierte bedarfsadaptierteErnährung 39Aminosäuren 40

Enterale künstliche Ernährung 40Formuladiäten 40Zusammensetzung und Charakteristika 40

Elementardiäten 40Zusammensetzung und Charakteristika 40

Peptiddiäten 41Zusammensetzung und Charakteristika 41

Resorptionsfähigkeit des Darmes 41Nebenwirkungen 41Komplikationen 41

S*'.»"intraoperativer Volumenersatz 43E. Voigt

Kristalloide Lösungen 43Künstliche Kolloide 43Albumin und Frischplasma 44Erythrozyten 44

9 Kompensation des Wärmeverlusteswährend Anästhesie und O p e r a t i o n 47E. Voigt

Auftreten von Wärmeverlusten 47Kompensation von Wärmeverlusten 47

10 Infusionstechnik - venöse undzentralvenöse Zugänge 49E. Voigt

Druckinfusionen 50Zentralvenöse Zugänge 50

Punktion der V jugularis externa 50Punktion der V jugularis interna 51Punktion der V subclavia 52

11 Schock 53E. Voigt

Pathogenese 53Hämodynamik 53Organveränderungen im Schock 54

Lunge 54Niere 55Intestinum 55Leber 55

Behandlung 55Medikamentöse Therapie 56

12 Thromboseprophylaxe 59J. Durst

Heparin s.c 60Heparin i.v. 61Dextrane 61

13 Perioperative Antibiotikaprophy-laxe 63J. Durst

14 Sonographische Diagnost ikchirurgischer Krankheitsbilder 67W Höche

Physikalische Grundlagen 67Gerätetechnik 68

Spezielle Diagnostik 70Leber 70Gallenblase, Gal lenwege 71Pankreas 72Milz 72Nieren und Nebennieren 73Ovarien und Uterus 74Intestinum 75Appendizitis ':.. 76Stumpfes Bauchtrauma 76

Inhaltsverzeichnis

Peritonitis und intraabdominelleAbszesse 78Vaskuläre Erkrankungen 79Interventionelle Maßnahmen 79

15 Endoluminale Sonographie desGastrointestinaltrakts, des Pankreasund der Gallenwege 81E. Burmester

Oberer Gastrointestinaltrakt 81Ösophagus 82

Ösophaguskarzinom 82Lymphknotenmetastasen 84Submuköse Tumoren und extra-murale Raumforderungen 84Andere Ösophaguserkrankungen 85Ösophagus- und Fundusvarizen 86

Magen 86Magenkarzinom 86Magenlymphome 88Riesenfalten 88

Pankreas und Gallenwege 89Pankreaskarzinom 89Endokrine Tumoren des Pankreas 90Chronische Pankreatitis 90

Papillen- und Gallenwegstumoren 91Papillentumoren 91Gallenwegstumoren 91Gallensteine 92 17

Rektale Sonographie (RS) und EUS imunteren Gastrointestinaltrakt 92

Normalbefund 92Lymphknoten 93

Rektumkarzinom 93Postoperative Rezidivdiagnostik vonTumoren 94

Adenome 95Sphinkterdefekte 95Abszesse, Fisteln und entzündlicheDarmerkrankungen 95

16 CT- und MR-Diagnostik in derAbdominalchirurgie 97H.-B. Gehl

Ösophagus 97Ösophaguskarzinom • 97Benigne Erkrankungen desÖsophagus 98

Magen und Duodenum 98Magenkarzinom 98

Dünndarm 99Dünndarmobstruktion 99Untere gastrointestinale Blutung 100

Dünndarmtumoren 100Crohn-Krankheit 100Mesenterialinfarkt 100

Dickdarm und Rektum 101Kolorektales Karzinom 101Beckenbodeninsuffizienz 103-Divertikulose 103Kolitis 103

Leber 104Gallenwege 107Pankreas 107

Diagnostik des duktalenPankreaskarzinoms 107Diagnostik der akuten Pankreatitis 109Diagnostik endokrinerPankreastumoren 109

Nebennieren 110CT- und MRT-gesteuerte Punktion 111

Leber 111Pankreas 112Becken 112Perkutane Abszeßdrainage 112

GastroenterologischeOperationsindikationen 115T.H. Hütteroth

Refluxkrankheit und peptische Stenosendes Ösophagus 115

Ätiologie und Pathophysiologie 115Diagnostik 116Operationsindikationen 116

Geschwürsleiden an Magen undDuodenum 117

Ätiologie und Pathophysiolgie 117Diagnostik 118Operationsindikationen 118

Lebererkrankungen 119Echinococcus cysticus 119Echinococcus alveolaris 119Leberabszesse 119Amöbenabszeß 119Leberzysten 119Lebertransplantation 119

Inhaltsverzeichnis

Gal lenwegserkrankungen 120

Ät io log ie und Pathophysiologie 120

Diagnostik 121

Operat ionsindikat ionen 121

Portale Hypertonie 122

Einteilung 122


Diagnostik 123


Akute Pankreatitis 125

Ät io logie und Pathophysiologie 125

Diagnostik 126


Chronische Pankreatitis 129


Diagnostik 129


APUDome 130

Insulinom 131


Diagnostik 131

Operationsindikationen.- 131

Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom).. 131


Diagnostik 132


VIPom (Verner-Morrison-Syndrom) 133


Diagnostik 133


G lukagonom 133


Diagnostik 133


Somatostat inom 133

Mult ip le endokr ine Neoplas ie (MEN),

multiple endokr ine Adenomatose

(MEA) 134

Diagnostik 134


Crohn-Krankheit (Syn. Morbus C r o h n ) . . . 134


Diagnostik 135


Colitis ulcerosa 137


Diagnostik 137


Divertikulose und Divertikulitis des

Kolon 138


Diagnostik 139


Adiposi tas 140


Diagnostik 141


18 Interventionelle Behandlungs-verfahren 143

18.1 Interventionelle Endoskopie desÖsophagus 143F.M. Reimann und E.F. Stange

Endoskopische Behandlung von

Ösophagusvar izen 143

Sklerosierungstherapie 143

Indikationen 143

Mater ia l und Vorbereitung 143

Technik 144

Medikamentöse Begleittherapie 145

Klinische Anwendung und

Resultate 145

Komplikationen 145

Histoacrylinjektion 145

Indikationen 145

Mater ia l , Vorbereitung und

Durchführung 145


Resultate 146

Komplikationen 146

Gummibandl igatur 146

Indikationen 146


Durchführung 146


- Resultate 147

Komplikationen 147

Dilatat ionsbehandlung 148

Ösophagusstenosen 148

Indikationen 148


Durchführung 148

Medikamentöse Begleittherapie 149

Komplikationen 149

Inhaltsverzeichnis X V I I

Achalasie 149Material, Vorbereitung undDurchführung 149Medikamentöse Begleittherapie 150Klinische Anwendung undResultate 150Komplikationen 150

Laserbehandlung von Tumoren desÖsophagus 150

Indikationen 150Material, Vorbereitung undDurchführung 151Klinische Anwendung undResultate 151Komplikationen 151

Anlage von selbstexpandierendenÖsophagusstents 151

Indikationen 151Material, Vorbereitung undDurchführung 151Klinische Anwendung undResultate 152Komplikationen 152

18.2 Interventionelle Endoskopieam Magen 153J. Dageförde

Ulkusblutung 153Therapie 154

Injektionstechniken 154Thermische Verfahren 155Hämoclip 155Chirurgische Intervention 155

Magenvarizen 156Angiodysplasien 156Wassermelonenmagen 156Ulkus Dieulafoy 156Mallory-Weiss-Läsionen 157Gutartige Tumore 157Karzinome 157Perkutane endoskopische Gastrostomie(PEG) 157

18.3 Interventionelle Endoskopie vonPankreas- und Gallenwegen 159L. Lerche und E.F. Stange'

Endoskopische Papillotomie (EPT) 159Indikationen 159Technik 160

Papillotomie bei B-Il-Operation 160Papillotomie bei Duodenal-divertikeln 160

Komplikationen 160Precut (Minicut) 161

Indikationen 161Technik 161Komplikationen 162

Ballondilatation 162Indikationen 162Technik 162Komplikationen 163

Endoskopische Gallenwegsdrainage 163Nasobiliäre Drainage 163


Bilioduodenale Drainagen mitKunststoffendoprothesen 164


Metallendoprothesen 166Indikationen 166Technik 166Komplikationen 168

PTCD und Rendezvous-Verfahren 168Indikationen 168Technik 168Komplikationen 168

Endoskopische Pankreasgang-drainage 169

Nasopankreatische Drainage 169^ Indikationen 169

Technik 169Komplikationen 169

Pankreatoduodenale Drainage mitEndoprothesen 169

Indikationen 169Technik ' . . . .169Komplikationen 169

X V I I I Inhaltsverzeichnis

Pankreasgangokklusion 170Indikation 170Technik 170Komplikationen 170

Endoskopische Zystostomie undZystendrainage 170


Extraktion, Lithotripsie und Litholyse vonGallen- und Pankreasgangkonkrementen .. 171

Steinextraktion und mechanischeLithotripsie 172

Indikation 172Technik 172Komplikationen 172

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie(ESWL) 173


Laserlithotripsie - 174Indikationen 174Technik 174Komplikationen ' 174

Elektrohydraulische Lithotripsie 174Indikationen 174Technik 174Komplikationen 174

Chemische Litholyse 174Indikationen 174Technik 175Komplikationen 175

Bürstenzytologie und Zangenbiopsiein Pankreas- und Gallenwegen 175


18.4 Interventionelle Endoskopiedes Kolons 177E.F. Stange

Polypektomie 177Indikation 177Technik 178Komplikationen 179

Palliative Therapie von Kolonpolypenoder -karzinomen 179

Postoperative interventionelle Endoskopie.. 180Angiodysplasien und andereBlutungsquellen 180Ogilvie-Syndrom und Kolonde-kompression 180

19 HämatologischeOperationsindikationen 181H. Bartels

Milzentfernung bei Blutkrankheiten 181Spezielle Indikationen 181

Anämien 181Leukozytopenien 182Thrombozytopenien 182Panmyelopathien(Aplastische Anämie) 182Myeloproliferative Systemerkrankung(MPS) 182Hypersplenismus 183Lymphatische Systemerkrankungen 183Hodgkin-Krankheit 183

Vorgehen bei der explorativenLaparotomie des Erwachsenen 183Vorgehen bei der explorativenLaparotomie bei Kindern 184Sekundäre Laparotomie bei derHodgkin-Krankheit 185

Non-Hodgkin-Lymphome 185Mal igne Erkrankungen des M o n o -zyten-Makrophagen-Systems 187Monoklona le Gammopath ien undDefektproteinämien 188Hämorrhagische Diathesen 188

20 Gastroenterologische Onkologie 189

20.1 Pathologische Anatomie 189H. Arnholdt und U. Löhrs

Ösophagus 189Präkanzeröse Bedingungen 189Präkanzeröse Läsionen 189

Ösophaguskarzinom 189Ausbreitung 190Prognose 190

Andere maligne Tumoren desÖsophagus 190

Sehr seltene maligne Tumoren 190Gutart ige Tumoren des Ösophagus .. 190

Sehr seltene gutartige Tumoren 191

Inhaltsverzeichnis ) ( IX

Magen 191Präkanzeröse Bedingungen 191Präkanzeröse Läsionen 191

Frühkarzinom (early cancer) desMagens 191Fortgeschrittenes Magen-karzinom 192

Lokalisation 192Makroskopie 192Histologie r 192Ausbreitung 193

Prognose des Magenkarzinoms 193Faktoren, welche die Prognosebeeinflussen 194Karzinom im operierten Magen 194Andere maligne Tumoren desMagens 194

Neuroendokrine Tumoren 194Maligne Lymphome 194Leiomyosarkom 195

. Weitere Tumoren 195Duodenum 195

Periampulläres Karzinom 196Ausbreitung 196

Weitere maligne Tumoren 196Gutartige Tumoren derperiampullären Region 196Tumorähnliche Veränderungen 196

Dünndarm 196Präneoplastische Verände-rungen 196Präkanzeröse Läsion 197

Dünndarmkarzinom 197Ausbreitung 197

Neuroendokrine Tumoren(Karzinoide) 197Maligne Lymphome 198Andere maligne Tumoren 198Gutartige Tumoren 198Tumorartige Veränderungen 198

Appendix 199Karzinoid 199Appendixkarzinom 199

Mukozele der Appendix 199Dickdarm 199

Kolorektales Karzinom 199Präkanzeröse Bedingungen 199Präkanzeröse Läsionen 199

Ausbreitung 200Prognose 201Besonderheiten beimRektumkarzinom 202

Gutartige epitheliale Tumoren 202Adenome 202Adenom-Karzinom-Sequenz 202

Andere Tumoren 202Neuroendokrine Tumoren(Karzinoide) 202

Anus 203Analkarzinom 203

Ausbreitung 203Präkanzeröse Veränderungen 204Prognose 204

Andere maligne Tumoren derAnalregion 204

Pankreas 204Tumoren des exokrinen Pankreas 204

Pankreaskarzinom 204Morphologie 204Ausbreitung 205Komplikationen 205Diagnostische Probleme 205Prognose 206Prognostisch günstigeFaktoren 206

Pankreatoblastom 206Epithelialer Tumor mit fraglicherDignität - muzinös-zystischerTumor 206Intraduktaler papillär-muzinöserTumor 206Solider pseudopapillärer Tumor 206

Gutartige epitheliale Pankreas-tumoren 206

Seröses Zystadenom 206Muzinös-zystischer Tumor ohneAtypien 206Intraduktal papillär-muzinösesAdenom ohne Atypien 206Weitere seltene Tumoren 206

Endokrine Pankreastumoren 207Morphologie 207Ausbreitung 207Diagnostische Probleme 208

Gallenblase und extrahepatischeGallenwege 208

X X Inhaltsverzeichnis

Gallenblasenkarzinom 208Präkanzeröse Veränderungen 208Morphologie 208Ausbreitung 208Prognose 209

ExtrahepatischesGallengangskarzinom 209

Prognose 209Leber 209

Maligne Tumoren 209Hepatozelluläres Karzinom 209

Morphologie 210Ausbreitung 210Prognose 210

Intrahepatisches Cholangio-karzinom 210Hepatoblastom 211Maligne mesenchymale Tumoren 211Maligne Lymphome undmyeloproliferative Erkrankungen . . . . 211Lebermetastasen 211

Gutartige Tumoren 211Adenom 211Mesenchymale Tumoren 211

Peritoneum 212Milz 212

20.2 Adjuvante Chemotherapie 213U. Müllerleile

Definitionen und Grundlagen 213Adjuvante Therapie 213Zirkulierende Tumorzellen undMikrometastasen bei gastointestinalenTumoren 213Formen und Varianten 214Zeitpunkt 215Indikation 215Kontraindikationen 215Nebenwirkungen und Risiken 215Behandlung von Rezidiven undMetastasen nach adjuvanterChemotherapie 216

Entscheidungen auf der Basis klinischerStudien und der Empfehlung vonFachgesellschaften 217

Ösophaguskarzinom 217Adjuvante (postoperative)Chemotherapie 218

Neoadjuvante (präoperative)Therapie 218Präoperative Chemotherapiekombiniert mit präoperativerRadiotherapie 218Prä- und postoperative Radio-Chemo-Therapie 218Kombinierte Radio-Chemo-Therapieohne Operation 218

Magenkarzinom 219Adjuvante Chemotherapie 219Neoadjuvante Chemotherapie 219Lokoregionäre Therapie 219Chemotherapie mit unspezifischerImmuntherapie 219

Pankreaskarzinom 220Dünndarmkarzinom 220Kolonkarzinom 220

Fluorouracil/Folinsäure anstelle vonFluorouracil/Levamisol? 221Adjuvante Therapie imStadium II? 221Andere Therapieformen 221Adjuvante Immuntherapie 221

Rektumkarzinom 222Optimale Chemotherapie? 223Optimaler Zeitpunkt der Radio-Chemo-Therapie? 223Verbesserung der Chirurgie stattadjuvanter Therapie? 223

Analkarzinom 224Abschließende Bemerkung 224

20.3 Strahlentherapie bei gastrointestinalenTumoren 225St. Höcht und H.-R Heilmann

Allgemeiner Teil 225Bestrahlungsgeräte 225Bestrahlungsplanung 226Methodik der Strahlentherapie 226

Spezieller Teil 227Ösophaguskarzinom 227

Primäre Strahlentherapie 227Adjuvante Strahlentherapie 228

Magenkarzinom 229Primäre Strahlentherapie 229Adjuvante Strahlentherapie 229

Rektumkarzinom 229

Inhaltsverzeichnis XXIPrimäre Strahlentherapie 229Adjuvante Strahlentherapie 230

Analkarzinom 323Adjuvante Strahlentherapie 232Primäre Strahlentherapie 232

20.4 Prognosefaktoren und Ergebnisse beimkolorektalen Karzinom 235R Hermanek

Residualtumor-(R-)Klassifikation 235Prognostische Faktoren bei Patientenohne RO-Resektion 237Prognostische Faktoren bei Patientennach RO-Resektion 237

Tumorassoziierte Prognosefaktoren 237Patientenassoziierte Prognose-faktoren 239Der Chirurg als Prognosefaktor 239Multimodale Therapie 241

20.5 Chirurgische Aspekte bei Lungen-und Lebermetastasen 243F.W. Schildberg, H.G. Rau und St. Piltz

Grundlagen der Metastasierung 243Lebermetastasen 245

Diagnostik 245Indikation 246Therapeutische Optionen 246Palliative Verfahren bei Leber-metastasen 247

Lungenmetastasen 247Onkologische Aspekte 248Diagnostik 248Funktionelle Voraussetzungen für diePatientenauswahl 249Indikation zur Metastasenresektion 249Operationsstrategie 249Operativer Zugang und Verfahrens-wahl 250Video-thorakoskopisch assistierteChirurgie (VATS) 251Postoperative Letalität undMorbidität 251

21 Allgemeine Grundsätze derImmunabwehr und Immuntherapie 253PA. Berg und R. Klein

Bedeutung des Immunsystems fürGesundheit und Krankheit 253Topographie des Immunsystems undseine funktionellen Bereiche 253Angeborene nichtadaptive Immunität 254

Zellen des angeborenen Immun-systems 255Lösliche Faktoren des angeborenenImmunsystems 256Komplementsystem 258

Spezifische adaptive Immunität 259Erkennung von Antigenen durchT-Lymphozyten und ihre Aktivierung 260

CD4-T-Effektorzellen 263CD8-T-Effektorzellen 264

Erkennung von Antigenen durchB-Lymphozyten und ihre Aktivierung 264

Effektorfunktionen der B-Zellen(Immunglobuline) 267

Effektorfunktionen der NK-Zellen 268Allotransplantatreaktion 269Immunologisch vermittelte Tumor-abwehr 271

Tumorantigene 271Erkennung von Tumorantigenendurch T-, B- und NK-Zellen 271Immuntherapie von Tumoren 272

Kontrolle und Manipulation derImmunantwort • 274

Immunsuppression durch zytotoxischeSubstanzen und Steroide 274Immunstimulation 275

Spezieller Teil

22 Allgemeine operationstechnischePrinzipien 279J. Durst

Nahtmaterial 279Nicht resorbierbares Nahtmaterial 281Resorbierbares Nahtmaterial 281

Klebemittel 281Nahttechniken 281

Haut 281

X X I I Inhaltsverzeichnis

23

Subkutangewebe, Faszie,Peritoneum 282Intestinaltrakt, Durchführung vonAnastomosen 283

Zweireihige terminoterminale(End-zu-End-)Anastomose 288Anastomosierung durch Naht»auf Stoß« 289Terminolaterale (End-zu-Seit-)und laterolaterale (Seit-zu-Seit-)Anastomosen 290Maschinelle Nahttechniken 290

Intra- und postoperative Kompli-kationen 292Eröffnung und Verschluß der Bauch-und Brusthöhle 293

Lagerung 293Schnitfführungen und Formen derLaparotomie 294Diagnostische Laparotomie 299Staging-Laparotomie 299Thorakolaparotomie 299Relaparotomie 302

Frührelaparotomie 302Spätrelaparotomie 302Relaparotomien nach primärkurativer Behandlung 302

Bauchdeckenverschluß 303Drainage, Spüldrainage,Tamponade 303

Komplikationen 305

Gastroenterologische Notfall-chirurgie - Differentialdiagnose undBehandlungsprinzipien 309J. Durst

Akutes Abdomen 309Symptomatik 312Diagnostik 315Zugangswege 317

Stumpfes Bauchtrauma 318Zugangswege, Technik der Explorationund operative Versorgung 319Zwerchfell 320Milz 322Leber 324Extrahepatisches Gallenwegs-system 327

Bauchspeicheldrüse 328Nebennieren 330Nieren und ableitende Harnwege 330Gastointestinaltrakt 330

Magen 331Duodenum 331Dünndarm 333Kolon und Rektum 334

Perforierendes Bauchtrauma 336Instrumentelle Verletzungen 338Komplikationen nach Kontrasteinlauf 339Peritonitis 339

Therapie 344Drainage der Bauchhöhle 344Programmierte Peritoneallavagenach Kern 345Offene dorsoventrale Spülbehandlungnach R. Pichlmayr 345Geschlossene Spülbehandlungnach Beger 346

Komplikationen und Prognose 346Intraabdominelle Abszesse 347

Douglas-Abszeß 348Subhepatischer und subphrenischerAbszeß 348

Heus 350Paralytischer Heus 351Mechanischer Dünndarmileus 353

Die innere Schienung des Darmesnach Reifferscheid 354Mesenterialplikatur nach Childs,Darmplikatur nach Noble 354Doppelläufige lleostomie 354Palliative lleotransversostomie 354

Mechanischer Dickdarmileus 355Strangulationsileus 357Heus durch Viszeralgefäßverschluß 357Heus durch Invagination 359Intestinale Pseudoobstruktion 360Postoperativer Heus 360Komplikationen und Prognose 361Unerwünschte Strahlenfolgenam Darm 362

Inhaltsverzeichnis XXIII

24 Bauchwand und Beckenboden 363

Topographische Anatomie derBauchwand 363J.W. Rohen

Chirurgie der Brüche 370J. Durst

Allgemeine Grundlagen und operativeRichtlinien 370

Bruchformen und -folgen 370Bruchoperationen in Lokal-anästhesie 372Versorgung des Bruchsacks unddes Bruchsackinhaltes bei äußerenBrüchen 373Nahtmaterial, Wundverschluß undDrainage 374

Epigastrische Hernie 375Rektusdiastase 375

Faszienraffung durch Versenkungder Linea alba 375Verschluß der Rektusdiastase durchpartielle Aponeurektomie 375Fasziendoppelung durch U-Nähtein Längsrichtung 375

Nabelbruch 376Operation nach Gross undBlodgett 377Operation nach Drachter 377Operation nach Mayo 378

Leistenbruch 379Eröffnung des Leistenkanals 382

Indirekte Hernie 382Gleitbruch 383Direkte Hernie 384Bruchpfortenverschluß nach Bassini... 384Bruchpfortenverschluß nachLotheissen 386Bruchpfortenverschluß nach Bassiniund Kirschner 387Bruchpfortenverschluß nachZimmermann 387Bruchpfortenverschluß nachShouldice 388Bruchpfortenverschluß nachStoppa 390

Leistenbruchoperation mit einemLichtenstein-Plug oder Implantationeines Vicryl®-Kissens 390Leistenbruchoperation nachLichtenstein 391Leistenbruchoperation bei der Frau... 391

Schenkelbruch 393Inguinaler Zugang nach Lotheissenund A. v. Moschcowitz 393Kruraler Zugang 394Inguinokruraler Zugang 394

Laparoskopischer Verschluß vonLeistenhernien 395K.-H. Manncke

Transperitoneale Technik 396Extraperitoneale Technik 398Intra- und postoperative Kompli-kationen 400

Leistenbruchoperationen im Kindes-alter 401A. Flach

Therapie 401Operation 402

Leistenbruchoperation beim Knaben 403Besonderheiten beim Mädchen 404

Phimose 404A. Flach

Operationen 404

Operative Behandlung seltener Brüche ... 405J. Durst

Innere Hernien 405Äußere Hernien 405

Narbenbrüche 407Progressives Pneumoperitoneum zurpräoperativen Vorbereitung beiübergroßen Bauchwandherniennach Moreno 411

Intraoperative Komplikationen 412Postoperative Komplikationen 413

XXIV25 Ösophagus 417

Topographische Anatomie 417J. W Rohen

Eingriffe an der Speiseröhre 421J. Durst

Allgemeine perioperativeMaßnahmen 422Zugangswege 423Nahtmaterial, Nahttechnik, Durch-führung von Anastomosen 423

Verätzungsbedingte Stenosen 425Ösophagusdivertikel 425Kardiaachalasie oder essentielleÖffnungslähmung 428Ösophagusrupturen 429Ösophagustumoren 430

Abdominothorakale Mageninter-position 434Abdominothorakale Dünndarminter-position 437Abdominothorakale Koloninter-position 441 27Stumpfe Dissektion der Speiseröhremit posteromediastinalerMageninterposition 443Retrosternale Mageninterposition 446Retrosternale Koloninterposition 446Speiseröhrenersatz nachvorangegangener Magenresektion 447Bypassoperationen 451


26 Zwerchfell 455

Topographische Anatomie 455J.W Rohen

Eingriffe am Zwerchfell 457J. Durst

Zugangswege 457Nahtmaterial, Nahttechnik 457

Zwerchfellhernien 457Hiatushernien 458

Paraösophageale Hiatushernien 458Gastropexie nach Nissen 460

Fundophrenicopexie nach Höhleund Kümmerle 461Antirefluxoperation nach Lortat-Jacob 461

Gemischtförmige Hiatushernie 461Axiale Hiatushernie und Reflux-ösophagitis 462

Fundoplicatio nach Nissen/Rossetti... 464Antirefluxoperation nach Belsey-Mark IV 464

Endobrachyösophagus und peptischedistale Ösophagusstenose 466Refluxösophagitis nach Magen-resektion 466


Laparoskopische Fundoplicatio 467K.-H. Manncke

Komplikationen 470Fundophrenikopexie 470Kardiomyotomie 471

Magen und Duodenum 473


Eingriffe am Magen und Duodenum .. 477J. Durst

Zugangswege 478Nahtmaterial, Nahttechnik 478Gastrotomie, Gastrostomie,Pyloroplastik, Gastroenterostomie 478

Gastroduodenales Ulkus 482Leitlinien zur operativen Behandlung 482Eingriffe unter notfallmäßiger oderdringlicher Indikation 484Vagotomie 486Resektionen am Magen 487

Resektionen beim unkompliziertenUlkus 487

Anastomose nach Billroth 1 490Anastomosen nach Billroth II 4911. Gastrojejunostomia oralis partialis

rerminolateralis antecolica 491

2. Gastrojejunostomia oralis partialisterminolateralis retrocolica 491

3. Gastrojejunostomia oralis partialisnachRoux-Y 491

Inhaltsverzeichnis X X V

28

Duodenalstumpfverschluß 494Resektion beim penetrierendenUlcus duodeni 497Resektion beim penetrierendenUlcus ventriculi 497Kardiaresektion 499Atypische Magenresektionen 499Umwandlungsresektionen 499

Freilegung und Resektion einerantekolischen Gastroenterostomie(GE) 504Freilegung und Resektion einerB-I-Anastomose 504Freilegung und Resektioneiner retrokolischen Gastro-enterostomie 504Freilegung und Nachresektiondes Duodenalstumpfs 504

Duodenaldivertikel 509Intraoperative Komplikationen 509Postoperative Komplikationen 510Magentumoren 512

Subtotale Magenresektion 516Gastrektomie 516Erweiterte Gastrektomie 520Ersatzmagenbildung 520

1. Ösophagojejunostomie nachRoux-Y 520

2. Jejunuminterpostion nachLongmire 530

Kardiaresektion 532Intraoperative Komplikationen 535Postoperative Komplikationen 536

Leber 537


Eingriffe an der Leber 540R. Bahr und J. Durst

Präoperative Diagnostik und Beur-teilung der Operabilität 540Zugangswege 542

Laparoskopische Fenestrierung vonLeberzysten 542K.-H. Manncke und H. Raestrup

Tumoren 544

R. Bahr und J. Durst

Leberresektionen 545Leberechinokokkose 551

Operationsverfahren bei Echino-coccus granulosus 551Operationsverfahren bei Echino-coccus multilocularis (E.m.) 554

Abszesse 555Intrahepatische Gallensteine 556Intraoperative Komplikationen 556'Postoperative Komplikationen 558

Implantation von intraarteriellen undintravenösen Port-Systemen zur Chemo-therapie 559J. Durst

Technik der Implantation einesarteriellen Port-Systems 560Technik der Implantation eines venösenPort-Systems 560Komplikationen 560

29 Gallenblase und Gallenwege 561

Topographische Anatomie 561J.W. Rohen

Eingriffe an Gallenblase undGallenwegen 564J. Durst und R. Bahr

Prä- und intraoperative diagnostischeVerfahren 565Zugangswege 566

Eingriffe bei benignen Erkrankungen 566Operationsindikationen 568Cholezystostomie 569

Laparoskopische Cholezystektomie 570K.-H. Manncke und H. Raestrup

Indikationen 570Präoperative Diagnostik 570Technische Voraussetzungen 570

Video 570Röntgen 571Hochfrequenzgenerator 571Ultraschalldissektion 571CO2-lnsufflation 571

XXVI Inhaltsverzeichnis

Instrumente 571Anordnung von Operateuren undGeräten 572Operatives Vorgehen 573Intra- und postoperativeKomplikationen 577

Konventionelle Cholezystektomie 578J. Durst und R. Bahr

Anterograde Cholzystektomie 579Retrograde Cholezystektomie 580Cholezystektomie unter erschwer-ten Bedingungen 582

Choledochusrevision 584Eingriffe an der Papille 585Bibliobiliäre und biliodiestiveAnastomosen 587

Hepatikojejunostomie nachCouinaud-Hepp 590Hepatikojejunostomie nachRodney-Smith 592Cholangioenterosfomie.: 592

Gallengangszysten 592Maligne Erkrankungen 594

Gallenblasenkarzinom 594Gallengangskarzinom 594

Palliative Eingriffe 597Intraoperative Komplikationen 597Postoperative Komplikationen 601Spätkomplikationen und elektiveWiederholungseingriffe bei benignen 3]Gallengangserkrankungen 603

30 Pankreas 605


Eingriffe am Pankreas 608J. Durst und R. Bahr

Prä- und intraoperative diagnostischeVerfahren 608Zugangswege 609

Embryonale Fehlbildungen 609Akute Pankreatitis 610

Nekrosektomie, Spüldrainagen-behandlung 613Chronische Pankreatitis 614

Drainageverfahren ohne Resektion 616Laterolaterale Pankreatikojejuno-stomie (Partington-Rochelle) 616Transduodenale Pankreatikoplastik(Mercadier, Lortat-Jacob, Rumpf undPichlmayr) 616

Drainageverfahren mit Resektion(Du Val, Puestow (1) syn. Gillesby, Puestow(2) syn. Mercadier) 618

Pankreasresektionen 619Linksresektionen (Child, Mallet-Guy) 619Rechtsresektionen (Operation nachWhipple) 620Pankreasteilresektionen mitDünndarmzwischenschaltung 625Totale Pankreatektomie 625

Pankreaspseudozysten 625Zystojejunostomie 626Zystoduodenostomie 627Zystogastrostomie 628

Pankreastumoren 628Partielle Duodenopankreat-ektomie 630Totale Duodenopankreatektomie 631Pankreasresektion von links 632

Palliative Maßnahmen 633Intraoperative Komplikationen 635Postoperative Komplikationen 636

Milz 639


Eingriffe an der Milz 640J. Durst

Splenektomie 640Milzerhaltende Operationen 640

1. Parenchymnähte, Koagulation,Fibrinklebung 642

2. Milzresektion 6433. Autotransplantation 6434. Milzpunktion 644

Intra- und postoperative Kompli-kationen 646

Inhaltsverzeichnis XXVI I

32 Pfortadersystem 647


Eingriffe bei der portalenHypertension 650D. Erl

Pathogenese und Diagnostik 650Prognose der portalen Hypertensionund Indikation der portosystemischenAnastomose 651Operationsverfahren 652

Zugangswege 652Nahtmaterial und Nahttechnik 652Prothesenmaterial 653Portokavale Anastomosen 653

Portokavale End-zu-Seit-Anastomose 653Zusätzliche Arterialisation derLeber 654Portokavale Seit-zu-Seit-Anastomose 654

Mesenterikokavale Anastomose 655Splenorenale Anstomosen 656

Terminolaterale splenorenaleAnastomose (Linton) 656Zentrale terminolateralesplenorenale Anastomose(Warren) 656

Transjugulärer intrahepatischerportosystemischer Stentshunt 657

Intra- und postoperative Kompli-kationen 657Noteingriffe bei massivenÖsophagusvarizenblutungen 657

Ballontamponade 657Sperroperationen 657

Zirkuläre subkardiale Magen-dissektion 657Transthorakale Ösophagusvarizen-ligatur 657Maschinelle ösophageale Blut-sperre (Kivelitz) 658

33 Dünndarm 659


Eingriffe am Dünndarm 663J. Durst

Zugangswege 663Nahttechnik, Nahtmaterial,Anastomosenformen 663Enterotomie und Ernährungsfistel 663Doppelläufige und endständigelleostomie 663Dünndarmresektionen 665

Divertikel 670Tumoren 670Heitis terminalis 670Kontinentes lleostoma nach Kock 671Bypassoperationen bei Übergewichtig-keit 671Kurzdarmsyndrom 672Intra- und postoperative Kompli-kationen 672

34 Dickdarm und Mastdarm 675


Eingriffe an Dickdarm und Mastdarm.. 689H. Geisbe und J. Durst

Präoperative Vorbereitung undLagerung 690Nahtmaterial und Nahttechnik 691Zugangswege 692

Relative und absolute Operations-indikationen 692

Appendizitis 692Divertikulose und Divertikulitis 693Colitis ulcerosa und Colitisgranulomatosa Crohn 694Ischämische Kolitis 696Dolichokolon 697Kolorektale Karzinome undPräkanzerosen 698

Leitlinien zur operativen Behandlungder kolorektalen Karzinome 699

Lymphadenektomie 705Palliative Maßnahmen 706

Analkarzinom 706

XXVI I I Inhaltsverzeichnis

Allgemeine Operationsverfahren 707Endoskopische Operationen 707Kolotomie 707Kolostomie bzw. Anus praeternaturalis 708

Anlage eines doppelläufigen Anuspraeter naturalis 708Verschluß der doppelläufigenTransversostomie 709

Spezielle Operationsverfahren 709Appendektomie 711


Laparoskopische Appendektomie 715K.-H. Manncke

Indikationen 715Technik 715Position der Operateure 715Operationsablauf 716Komplikationen 718

lleozäkalresektion 718H. Geisbe und J. Durst

Hemikolektomie rechts 719Resektion des Colon transversum 721Hemikolektomie links 723Sigmaresektion 724Subtotale Kolektomie 725Vordere obere Rektumresektion(Schloffer, Dixon) 726Vordere tiefe Rektumresektion(syn.: IntrasphinktereRektumresektion) 731Proktomukosektomie 732

lleonaler Pouch 733J. Braun

Indikationen und präoperativeDiagnostik 733Operationsplanung 734Präparativ technische Durchführung.. 735Postoperative Komplikationen 739

Subtotale Proktokolektomie mitlleorektostomie (Aylett-Operation) 741H. Geisbe und J. Durst

Transsphinkterische Kontinenzresek-tion des Rektums (Mason) 741

Transanale Tumorektomie 743Rectotomia posterior 744Abdominoperineale Rektumexstir-pation 745Inkontinenzresektion (Hartmann) 748

Intraoperative Komplikationen 748Postoperative Komplikationen 749Behandlung typischer Erkrankungendes anorektalen Kontinenzorgans 753

Hämorrhoidalknoten • 7531. Die Sphinkterotomie nach

Eisenhammer 7532. Operationsverfahren nach

Milligan und Morgan 7543. Submuköse Hämorrhoidektomie

nach Parks 754Äußere Hämorrhoiden 755Analfissur 756Anorektaler Abszeß 756

Fournier-Gangrän 758Perianale Fisteln 759

Anorektale Infektionen bei der Colitisulcerosa et granulomatosa Crohn 761Pilonidalsinus (Haarnestgrübchen) 762Anal- und Rektumprolaps 763Sphinkterinsuffizienz 765

Intra- und postoperative Kompli-kationen nach Eingriffen amKontinenzorgan 766

Laparoskopische kolorektaleEingriffe 769K.-H. Manncke

Rektopexie 769Komplikationen 772

Rektumexstirpation 772Komplikationen 773

Sigmaresektion 773Komplikationen 775

lleozäkalresektion, Hemikolektomierechts 775

Transanale endoskopische Mikro-chirurgie (TEM) 776

Laparoskopische Stomaanlage 779K.-H. Manncke und H. Raestrup

Doppelläufiges lleostoma 779Sigmastoma 780

Komplikationen 781

Inhaltsverzeichnis X X I X

35 Retroperitonealraum 783 Interdisziplinäre Notfalleingriffe

36Topographische Anatomie 783J.W. Rohen

Eingriffe im Retroperitonealraum 787E.M. Kiffner und F.W. Schildberg

Präoperative Lokalisationsdiagnostikvon retroperitonealen Tumoren 787Zugangswege 787

Erkrankungen der Nebennieren 788Nebennirenrinde (NNR) 788

Cushing-Syndrom(Hyperkortisolismus) 788Adrenogenitales Syndrom (AGS) 788Conn-Syndrom (primärerAldosteronismus) 789

Nebennierenmark (NNM) 790Neuroblastom 790Phäochromozytom 790

Inzidentalome 791Nebennierenpseudozysten 791Operationsindikationen 791

Indikation zur bilateralen totalenAdrenalektomie 791Indikation zur unilateralenAdrenalektomie 792

Perioperative Maßnahmen bei endo-krinaktiven Nebennierentumoren 792Operationsverfahren 793

Hinterer Zugang 793Transperitonealer Zugang 794Lateraler retroperitonealer Zugang 795

Minimal-invasive Chirurgie derNebenniere 795

Operationstechnik 795Endoskopisch-extraperitonealeAdrenalektomie-Operations-technik 796

Neubildungen des retroperitonealenGewebes 797

Primäre Malignome 797Sekundäre Malignome 797Lymphome 797

Sympathektomie 797Operationsverfahren 798

Intra- und postoperative Kompli-kationen 798

Gefäßchirurgische NotfalleingriffeD. Erl

801

Rupturiertes abdominellesAortenaneurysma 801

Operationsindikation 801Operationsverfahren 801

Zentrale Anastomose 802Periphere Anastomose 802Implantation einer Y-Prothese 802

Reimplantation der A. mesen-terica inferior 804

Akuter arterieller Mesenterialgefäß-verschluß 804

Embolektomie der A. mesentericasuperior 804

Thrombose der A. mesentericasuperior 804

Lokale Thrombendarteriektomie 805Bypass zur A. mesenterica superior 805

Behandlungsergebnisse 805Nichtokklusiver Mesenterialgefäß-verschluß 805

K i n d e r c h i r u r g i s c h e N o t f a l l e i n g r i f f e . . . 807R Schweizer

Intestinale Duplikaturen 808Magen 808

Klinisches Bild 808Topographie 808Histologie 808Operative Therapie 808

Duodenum 808Klinisches Bild 808Topographie 809Histologie 809Operative Therapie 809

lleum 809Klinisches Bild 809Topographie 809Operative Therapie 809

Enddarm 810Klinisches Bild 810Topographie 810Operatives Vorgehen 810

X X X Inhaltsverzeichnis

Gesamtes Kolon oder großeKolonabschnitte 810

Klinisches Bild 810Topographie 810Operative Therapie 810

Mesenterial- und Omentumzysten 810Klinisches Bild 810Operative Therapie 811

Invagination 811Therapie 811Operative Lösung des Invaginats 811

Nichtoperative oder hydrostatische

Lösung des Invaginats 811

Volvulus bei Malrotation,Zwölffingerdarmverschluß, InnereHernie 812

Klinisches Bild 812Operative Therapie 813Kolonobstruktion bei »ReverserMalrotation« 815Operative Korrektur einer inneren(mesokolischen)Hemie 815

Malrotation bei Appendizitis undErkrankungen anderer Ursachen 815

Vitellinische Bänder 815Operative Therapie 816

Persistierender Ductus omphalo-entericus 816

Klinisches Bild 816Operative Therapie 816

Megakolon 816Operative Therapie 817

Angeborener Zwölffingerdarm-verschluß 819

Klinisches Bild 819Operative Therapie 819

38 Gynäkologische Notfalleingriffe 821H. J. Herschlein

Erkrankungen des Uterus 821Abdominelle Hysterektomie 822Konservative Myomoperation 824

Erkrankungen der Adnexe 825Extrauteringravidität 825

Organerhaltende Operation derTubargravidität 825

Radikale Operation der Tubar-gravidität (Salpingektomie) 827

Ovarialtumoren und Ovarialzysten 827Organerhaltende Operationender Ovarialzyste 828Adnexexstirpation 828

Entzündliche Erkrankungen derAdnexe 828Endometriose 829

Intra- und postoperative Kompli-kationen 829Minimalinvasive Operationsverfahrenin der Gynäkologie 830

Gynäkologisches Zusatzinstrumen-tarium 830Komplikationen endoskopischerOperationsverfahren 831Operative Pelviskopie bei Erkran-kungen der Genitalorgane 832

Mikroinvasive Eingriffe an denAdnexen 832

Pelviskopische Differentialdiagnostikund Therapie entzündlicherAdnexerkrankungen 833

39 Urologische Notfalleingriffe 835D. Völter

Diagnostik 835Verletzungen der Niere 836Verletzungen des Ureters 838

Harnleiter-Haut- und Harnleiter-Darm-Anastomosen 839

Verletzungen der Harnblase 840Verletzungen der Harnröhre 841Verletzungen der Prostata 842Hodentorsion 842

Weiter führende Literatur 845

Sachverzeichnis 879

bauchchirurgie - gbv.de · peritonitis und intraabdominelle abszesse 78 vaskuläre erkrankungen 79...

Documents