BELGELENDİRME BAŞVURU FORMU

BÖLÜM-1 BELGELENDİRME TALEBİNİN NİTELİĞİ

İlk Başvuru Tekrar Sınavı (1) Birim Ekleme Yeniden Belgelendirme

BÖLÜM-2 KİŞİSEL BİLGİLER Adı Soyadı : T.C Kimlik No/Pasaport No(2) : Uyruğu : Cinsiyeti : Doğum Yeri : Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl) : e-posta (kişisel) : Telefon No : Eğitim Durumu(3) : Adresi :

Çalışma Durumu : Çalışıyorum ÇalışmıyorumÖzel durumunuz var mı? (Okuma-yazma bilmeme, ortopedik, görme, işitme engeli vb.) Evet Hayır Varsa belirtiniz:Sınav dili Türkçe’dir. Başka bir dilde sınava katılmak istiyorsanız belirtiniz. ( . . . . . . . . . )

BÖLÜM-3 BAŞVURU TÜRÜ Bireysel Tek Nokta (Çalıştığı işyeri) Tek Nokta (Diğer)……………

BÖLÜM-4 TEŞVİK BİLGİLERİ(4)

Yararlanmak istiyorum Yararlanmak istemiyorum Teşvik kapsamı dışındayımYararlanmak istediğiniz taktirde IBAN numaranızı yazınız. (Sadece Bireysel Başvurular için)IBAN No :

BÖLÜM-5 BAŞVURULAN SINAV BİLGİLERİSINAV TARİHİ : SINAV YERİ :

BÖLÜM-6 BELGELENDİRME İÇİN TALEP EDİLEN YETERLİLİK

Lütfen başvuruda bulunduğunuz yeterlilik programı ve birimlerde mevcut kutucuğu işaretleyiniz. İlk başvurularda ilgili programdaki “zorunlu” birimlerin tamamı ile “seçmeli” birimlerden en az biri seçilmelidir.

Program kodu: 01 Doğal Gaz Çelik Boru Kaynakçısı - Seviye 3 (Rev.04)Yeterlilik Birimi Sınav Türü Z / S (5)

A1 Doğal Gaz Çelik Boru kaynak İşlemlerinde, İş Sağlığı ve Güvenliği T1 Zorunlu A2 Doğal Gaz Teknik Esasları T1 Zorunlu B1 Elektrotla Ark Kaynağı (111) T1 P1 Seçmeli B9 Tungsten Asal gaz Ark Kaynağı (141) T1 P1 Seçmeli

1() Ulusal yeterliliğe ait daha önce başka kuruluşlarda girilen sınavlarda başarı gösterilemeyen birimler için tekrar girilecek sınavdır. Birim Başarı Belgesi eklenmesi gereklidir.

2() Türkiye Cumhuriyeti vatandaşı iseniz sadece TC kimlik numaranızı yazınız.3()Mezun olduğunuz son okulu yazınız.4()Teşvik kapsamında ücret iadesi alacak adaylar içindir. Teşvikten 1 defaya mahsus olarak yararlanılır. Çağrı Merkezi meslekleri teşvik kapsamında değildir. IBAN numarası doğru, kullanılan, açık vadesiz TL hesabına ait olmalıdır. Tek nokta başvurularında IBAN numarası hanesi boş bırakılır. 5() Z: Zorunlu Birim, S:Seçmeli birim. İlk belgelendirmede adaylar zorunlu birimlerin tamamından ve seçtikleri en az 1 (bir) seçmeli birimden sınavlarına girmek zorundadır.

Sayfa 1 / 3ÇB-BB-F-018/20.07.2016/10/01.08.2019

BELGELENDİRME BAŞVURU FORMU

Program kodu: 02 Yeterliliğin Adı: 11UY0010-3 Çelik Kaynakçısı - Seviye 3 (Rev.04) A1 Kaynak İşlemlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği T1 Zorunlu B1 Elektrotla Ark Kaynağı (111) T1 P1 Seçmeli B5 Tel Elektrotla Metal-Ark Asal Gaz Kaynağı (MIG Kaynağı) (131) T1 P1 Seçmeli B6 Tel Elektrotla Metal-Ark Aktif Gaz Kaynağı (MAG Kaynağı) (135) T1 P1 Seçmeli B9 Tungsten Asal Gaz Ark Kaynağı (TIG Kaynağı) (141) T1 P1 Seçmeli B14 Oksi-Asetilen Kaynağı (311) T1 P1 Seçmeli

Belge geçerlilik süresi 3 yıldır 6 ayda bir gözetime tabi tutulur. 3 yıl sonunda belge sahibi yeniden sınava girerek belgelendirilir.

Kaynak

Değişkenleri

1. Kaynak konumu

Mamul tipi: Plaka/Boru

Malzeme kalınlığı/Boru dış çapı

Paso sayısı: Tek / Çok

Birleştirme türü: Alın/Köşe/Flanş

Malzeme cinsi

2. Kaynak konumu

Mamul tipi: Plaka/Boru

Malzeme kalınlığı/Boru dış çapı

Paso sayısı: Tek / Çok

Birleştirme türü: Alın/Köşe/Flanş Malze

me cinsi

3. Kaynak konumu

Mamul tipi: Plaka/Boru

Malzeme kalınlığı/Boru dış çapı

Paso sayısı: Tek / Çok

Birleştirme türü: Alın/Köşe/Flanş Malze

me cinsi

Program kodu: 04 Yeterliliğin Adı: 12UY0084-4 Metal Kesim Operatörü - Seviye 4 (Rev.02) A1 İş Sağlığı ve Güvenliği, Çevre ve Kalite T1 Zorunlu B3 Plazma Kesim T1 P1 SeçmeliProgram kodu: 05 Yeterliliğin Adı: 12UY0083-3 Metal Kesimci - Seviye 3 (Rev.02) A1 Metal Kesim İşlerinde İş Sağliği ve Güvenliği, Çevre ve Kalite T1 Zorunlu B1 Giyotin Makasla Kesim T1 P1 Seçmeli B3 Şerit Testere ile Kesim T1 P1 Seçmeli B4 Daire Testere ile Kesim T1 P1 Seçmeli B6 Lazer Kesim T1 P1 Seçmeli B7 Plazma Kesim T1 P1 SeçmeliProgram kodu: 06 Yeterliliğin Adı: 12UY0085-3 Metal Sac İşlemeci - Seviye 3 (Rev.01) A1 İş Sağlığı ve Güvenliği, Kalite ve Çevre T1 Zorunlu A2 Metal Sac İşleme T1 P1 Zorunlu Program kodu: 07 Yeterliliğin Adı: 12UY0085-4 Metal Sac İşlemeci - Seviye 4 (Rev.01) A1 İş Sağlığı ve Güvenliği, Kalite ve Çevre T1 Zorunlu A2 Metal Sac İşleme T1 P1 Zorunlu Program kodu: 08 Yeterliliğin Adı: 12UY0086-3 Metal Levha İşleme Tezgâh İşçisi - Seviye 3 (Rev.02) A1 İş Sağlığı ve Güvenliği, Çevre ve Kalite T1 Zorunlu B1 Kavis Verme T1 P1 Zorunlu B2 Pres T1 P1 Zorunlu

Sayfa 2 / 3ÇB-BB-F-018/20.07.2016/10/01.08.2019

BELGELENDİRME BAŞVURU FORMU

Aşağıda yazılı ekleri(6), başvuru formuna ilave ederek Çözüm Belgelendirme’ye ulaştırınız.BÖLÜM-7 EKLERNüfus cüzdanı fotokopisiSınav ücreti makbuzu/dekontu Birim Başarı Belgesi(7)

Aday Sözleşmesi(8)

Yukarıda belirtilen tüm bilgilerin bana ait, güncel ve doğru olduğunu onaylarım. Çözüm Belgelendirme’nin kurallarına ve belgelendirme şartlarına uyacağımı, hile yapmayacağımı, değerlendirme için gereken bilgileri vereceğimi kabul ve taahhüt ederim.

Tarih: 22.10.2019 İmza:

BÖLÜM-8 ÖDEME BİLGİLERİADRES: Korkutreis MahallesiCihan Sokak No: 13/6 Sıhhiye Çankaya/ ANKARA

BANKA BİLGİLERİ: Çözüm Eğitim Öğretim Yayıncılık Danışmanlık Bilişim İletişim Ltd. Şti.Türkiye İş Bankası Seyranbağları ŞubesiİBAN: TR02 0006 4000 0014 2920 4453 68

ÇÖZÜM BELGELENDİRME TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR

BÖLÜM-9 BAŞVURUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE ONAY

Kontrol Listesi Uygun Uygun Değil

Geçerli Değil

Başvuru Formu’ndaki tüm alanların eksiksiz doldurulmasıNüfus cüzdanı fotokopisiBaşvuru ücreti makbuzu/dekontu Aday SözleşmesiTeşvikten faydalanma durumuBelgelendirme Programında bulunan ön şartları karşılama durumuBirim Başarı Belgesi(9)

Özel ihtiyacın karşılanabilme durumu (varsa)Yabancı dilde sınav ve belge talebinin karşılanabilme durumu (varsa)

BAŞVURU KABUL EDİLMİŞTİR. BAŞVURU KABUL EDİLMEMİŞTİR. KABUL EDİLMEDİYSE GEREKÇESİ :

Belgelendirme Müdürü (Adı Soyadı / Tarih / İmza)

6()BÖLÜM-7’de belirtilmektedir.7()Sınavda, daha önce kazandığı birimlerden muaf olan, Tekrar Sınavına girecek başvuru sahipleri içindir. 8()ÇÖZÜM BELGELENDİRME’den temin edilecektir. 9()Sınavda, daha önce kazandığı birimlerden muaf olacak başvuru sahipleri içindir.

Sayfa 3 / 3ÇB-BB-F-018/20.07.2016/10/01.08.2019