bayes de luna

5/28/2018 Bayes de Luna

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ELECTROCARDIOGRAFA BSICA

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1. INTRODUCCIN

El electrocardiograma (ECG), introducido por Einthoven en la prctica clni-

ca hace ms de 100 aos, constituye un registro lineal de la actividad elctrica del

corazn que se desarrolla sucesivamente a lo largo del tiempo. En cada ciclo car-

diaco, y de forma sucesiva, se registran una onda de despolarizacin auricular

(onda P), una onda de despolarizacin ventricular (complejo QRS) y una onda de

repolarizacin ventricular (onda T) (Fig. 1A-C). Sin embargo, la secuencia siem-

pre es P-QRS-T. En la Fig. 1D se muestra una curva electrocardiogrfica regis-

trada a partir de un electrodo frente al ventrculo izquierdo. Segn la frecuencia

cardiaca, el intervalo entre las ondas de un ciclo y otro es variable.

Figura 1. Perspectiva tridimensional del asa de P (A), asa del QRS con sus tres vectores repre-

sentativos (B) y asa de T (C), y su proyeccin en el plano frontal, junto con la correlacin asa-

morfologa en el ECG. (D) Morfologa del ECG en el plano frontal, registrada en una derivacin

que se enfrenta con la pared libre del ventrculo izquierdo.

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INTRODUCCIN

Existen otras formas diferentes de registrar la actividad cardiaca (vectorcar-

diografa, mapeo corporal, etc.).1 La vectorcardiografa (VCG) representa la acti-

vidad elctrica mediante diferentes asas que se originan a partir de la unin de las

cabezas de los mltiples vectores de despolarizacin auricular (asa de P), de des-

polarizacin ventricular (asa del QRS) y de repolarizacin ventricular (asa de T).

Existe una estrecha correlacin entre las asas de la VCG y el trazado del ECG.

Por lo tanto, se podra deducir la morfologa del ECG basndonos en la morfolo-

ga de las asas del VCG y viceversa. Esto se debe a la teora de la correlacin asa-

hemicampo (ver pg. 10). De acuerdo con esta correlacin (ver Figs. 16, 18 y 21)la morfologa de las diferentes ondas (P, QRS, T) variar cuando se registren

desde distintos lugares (derivaciones) (Fig. 2). Dado que el corazn es un rgano

tridimensional, se requiere la proyeccin de las asas con sus vectores mximos en

dos planos, frontal y horizontal, sobre los hemicampos positivo y negativo* de

cada derivacin, para asegurar con total certeza la localizacin del asa y permitir

deducir la morfologa del ECG (Figs. 3 y 4). La morfologa del ECG no slo

2

Figura 2. Morfologas ms frecuentes del complejo QRS (A) y de las ondas P y T (B).

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Figura 3. Un asa con su vector mximo dirigido hacia abajo, a la izquierda y hacia adelante (A)

y otra dirigida hacia abajo, a la izquierda y hacia atrs (B) tienen la misma proyeccin en el plano

frontal (PF), pero diferente proyeccin en el plano horizontal (PH). Por otro lado, un asa con un

vector mximo dirigido hacia arriba, a la izquierda y hacia adelante (C) y otra dirigida hacia

abajo, a la izquierda y hacia adelante (D) tienen la misma proyeccin en el PH, pero diferente

proyeccin en el PF.

Figura 4. Si el vector mximo de un asa cae en el lmite de los hemicampos positivo y negativo

de una determinada derivacin se registra una deflexin isodifsica. No obstante, segn la direc-

cin de la rotacin del asa, el complejo QRS puede ser positivo-negativo o negativo-positivo

(vanse los ejemplos de las derivaciones VF y I en caso de un vector mximo ubicado a 0 [B]

y +90 [C]). En un asa con el vector mximo dirigido a +45 (A) toda el asa siempre cae en el

hemicampo positivo de I y VF, independientemente del sentido de la rotacin.

*Si se trazan lneas perpendiculares a cada derivacin pasando por el centro del corazn se obtiene un

hemicampo positivo y negativo de cada derivacin. El hemicampo positivo se localiza en el rea corres-

pondiente a la parte positiva de la derivacin y el hemicampo negativo en la perteneciente a la parte nega-

tiva. En la Fig. 4, el hemicampo positivo es el rea localizada entre 90 y +90 pasando por 0 y el hemi-

campo positivo de la derivacin VF es el rea localizada entre 0 y 180 pasando por +90. La otra parte

del campo elctrico corresponde a los hemicampos negativos de cada derivacin (ver pg. 13).

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INTRODUCCIN

depende del vector mximo de un asa determinada, sino tambin de su rotacin

(Fig. 4). Esto significa lo importante que es considerar el asa y no slo su vector

mximo para explicar la morfologa del ECG.

Hoy da, rara vez se utiliza la VCG en la prctica clnica; sin embargo, es

sumamente til para entender las morfologas del ECG y para ensear electro-

cardiografa. Ms adelante, explicaremos con ms detalle cmo se originan las

asas y cmo su proyeccin en los planos frontal y horizontal explica las morfo-

logas del ECG en las diferentes derivaciones.

4

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2. UTILIDAD Y LIMITACIONESDE LA ELECTROCARDIOGRAFA

La ECG es la tcnica de eleccin para el estudio de los pacientes con dolor

precordial, sncope, palpitaciones y disnea aguda; por otra parte, es de suma

importancia para el diagnstico de las arritmias cardiacas, las alteraciones de la

conduccin, los sndromes de preexcitacin y las canalopatas. Asimismo, es fun-

damental para evaluar la evolucin y la respuesta al tratamiento de todos los tipos

de afectaciones cardiacas y de otras enfermedades, as como diferentes situacio-

nes como los desequilibrios electrolticos, la administracin de frmacos, el de-

porte, la evaluacin quirrgica, etc. Adems, es til para estudios epidemiolgi-

cos y de control (chequeos).Pese a su incalculable utilidad si se utiliza de la manera correcta, la electro-

cardiografa puede inducir a errores si nos confiamos excesivamente en un regis-

tro ECG normal. En ocasiones, esgrimiendo el poder mgico del ECG, los

mdicos que atienden a un paciente con dolor precordial de origen dudoso pue-

den decir: hagamos un ECG y as podremos resolver el problema. Se debe

recordar que un alto porcentaje de los pacientes con cardiopata isqumica, en

ausencia de dolor anginoso, presentan un registro ECG normal, y que incluso en

los sndromes coronarios agudos, el ECG puede ser normal o casi normal apro-

ximadamente en el 10% de los casos, especialmente durante la fase precoz y en

ausencia de dolor. Adems, el ECG puede ser normal meses o aos despus de uninfarto de miocardio. A partir de todo ello, se puede inferir que un ECG normal

no implica ningn seguro de vida, ya que el paciente puede fallecer por causas

cardiacas incluso el mismo da en el cual se realiz un registro ECG normal. Sin

embargo, es evidente que en ausencia de hallazgos clnicos o de antecedentes

familiares de muerte sbita, la posibilidad de que eso ocurra es, de hecho, muy

remota.

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UTIL IDAD Y LIMITACIONES DE LA ECG

Por otro lado, se pueden observar algunas alteraciones sutiles del ECG sin evi-

dencia de enfermedad cardiaca. En esos casos debemos ser cuidadosos y antes de

considerar una alteracin inespecfica han de descartarse algunas enfermedades,

como la cardiopata isqumica, las canalopatas (QT largo, sndrome de Brugada,

etc.) o los sndromes de preexcitacin. Por lo tanto, es necesario leer los registros

ECG al tiempo que se tiene presente el contexto clnico y deben realizarse, si es

necesario, registros secuenciales.

Adems, se pueden observar variantes normales en el registro ECG que estn

relacionadas con el hbito constitucional, malformaciones de la pared torcica, la

edad, etc. Incluso se pueden detectar alteraciones transitorias debido a una serie

de causas (hiperventilacin, hipotermia, ingesta de glucosa o alcohol, alteracio-

nes inicas, efecto de ciertos frmacos, etc.).

La electrocardiografa se ha transformado en una herramienta incluso ms

importante de lo que era en sus inicios. En el siglo XXI, la ECG no es slo una

tcnica que se utiliza para diagnosticar un patrn anormal, sino que tambin sirve

para estratificar el riesgo en muchas situaciones, como la cardiopata isqumica

aguda y crnica, las miocardiopatas, etc. e incluso se adentra en la electrofisio-

loga bsica mediante el reconocimiento de alteraciones moleculares tales como

las canalopatas.2

Estos factores deben tenerse en cuenta antes de comenzar a aprender una

tcnica como la electrocardiografa para no olvidar la importancia de los aspec-tos clnicos, ya que la evaluacin ECG debe realizarse considerando el contex-

to clnico.

En este libro explicamos el origen del ECG normal y los patrones electrocar-

diogrficos normales y anormales. La importancia del ECG de superficie en el

diagnstico de las arritmias no se presenta aqu, sino que se realizar en otro libro

de prxima aparicin. Recomendamos como consulta nuestro libro de texto sobre

la electrocardiografa clnica1 y el curso en Internet (www.cursoecg.com).

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3. PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS

3.1. El origen de la morfologa del ECG

El origen de la morfologa del ECG1, 3-7 se puede explicar por dos teoras: los

cambios electroinicos generados durante la despolarizacin y la repolarizacin

cardiaca; y la suma de los potenciales de accin transmembrana subendocrdico

y subepicrdico.

3.1.1. Alteraciones electroinicas durante la despolarizaciny la repolarizacin

3.1.1.1. Despolarizacin y repolarizacin de las clulas cardiacas

Hay dos tipos de clulas cardiacas (Fig. 5): clulas contrctiles miocrdicas y

clulas del sistema especfico de conduccin (SEC). Estas ltimas son las cau-

santes de la generacin (capacidad de automatismo) y la transmisin (capacidad

de conduccin) de un estmulo a las clulas contrctiles. Las clulas con el mayor

automatismo son las del nodo sinusal, ya que presentan una despolarizacin dias-

tlica ms rpida (ver ms adelante y Fig. 5). Las clulas contrctiles se despola-

rizan durante la fase de reposo, lo que indica que existe un equilibrio entre las

cargas positivas del exterior (debido a la prevalencia de iones positivos, en parti-

cular el Na+ y el Ca++) y las cargas negativas del interior (debido a la prevalencia

de aniones negativos no difusibles pese a la presencia de iones K positivos). Estaconstante diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la clula durante

la fase de reposo constituye el potencial transmembrana diastlico (PTD) (Fig. 6).

Por lo tanto, las clulas contrctiles tienen un PTD rectilneo, en contraste con las

clulas del sistema de conduccin especfico, que tienen un PTD que muestra una

despolarizacin espontnea (pendiente ascendente del PTD), que es ms rpido

en el nodo sinusal (Fig. 5).

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PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS

Cuando una clula o diferentes estructuras del corazn son estimuladas, se

forma la curva del potencial de accin transmembrana (PAT), que representa los

procesos de despolarizacin y repolarizacin (activacin). Dicha formacin tiene

lugar justo cuando la curva del PTD alcanza el punto del umbral. Esto ocurre

8

Figura 5. Diagrama de las morfologas de los potenciales de accin transmembrana (PAT) de las

diferentes estructuras del sistema especfico de conduccin y del msculo auricular y ventricu-

lar, y velocidad de conduccin del impulso a travs de estas estructuras y correlacin con la

curva del ECG.

Figura 6. Dos microelectrodos ubicados en la superficie de una fibra miocrdica durante la fasede reposo registran una lnea de base horizontal, lo que indica la ausencia de diferencias de

potencial en la superficie celular. Cuando uno de los microelectrodos se coloca en el interior de

la clula se produce un desplazamiento hacia abajo de la lnea de base, que corresponde a la

diferencia de potencial entre el exterior (+) (Na, Ca) y el interior () (predominancia de aniones

no difusibles). (A) Esta lnea, llamada potencial transmembrana diastlico (PTD), es estable enlas clulas contrctiles y tiene una pendiente ms o menos ascendente en las clulas autom-

ticas (Fig. 5).

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espontneamente en las clulas del sistema especfico de conduccin y ms rpi-

damente en las clulas del nodo sinusal, ya que son las clulas que poseen el

mayor automatismo (Fig. 5). En las clulas contrctiles (clulas del msculo auri-

cular y ventricular) que presentan un PTD rectilneo, el PAT se forma slo cuan-

do reciben el estmulo propagado de una clula vecina (Fig. 5).

En la Fig. 7 se muestran los cambios inicos que causan la generacin del PAT

en las clulas del miocardio ventricular contrctil (una clula o todo el ventrcu-lo izquierdo, si este ltimo es considerado una enorme clula responsable de la

mayor parte del ECG en los seres humanos). Durante la despolarizacin (fases 0

y 1 del PAT), las cargas positivas se mueven desde el exterior hacia el interior de

la clula, primero a travs de los canales rpidos de Na+ y despus por medio de

los canales de Ca++ y Na+. Durante la repolarizacin de la clula o del ventrculo

izquierdo (fases 2 y 3 del PAT) las cargas positivas (K+) salen de la clula para

a

a

CaNa K

Figura 7. Diagrama de la correlacin electroinica en una clula contrctil. Fase 0 y 1 originan

el QRS y las fases 2 y 3 el ST/T (ver texto).

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compensar la negatividad extracelular. Despus de la fase 3 del PAT se alcanza

un equilibrio elctrico, pero no inico. Se requiere un mecanismo activo (bomba

inica [Fig. 7]) para restaurar el equilibrio inico.

3.1.1.2. Correlacin entre dipolo-vector-asa-hemicampo

Un par de cargas elctricas denominado dipolo se forma en ambos procesos

de despolarizacin ( ) y repolarizacin () (PAT). Esto es el resultado de los

cambios inicos que explican la formacin del PAT (Fig. 7). Estos dipolos tienen

una expresin vectorial, con la cabeza del vector localizada en la parte positiva

de un dipolo. Un electrodo que se enfrenta a la cabeza del vector registra una

deflexin positiva independientemente de si el dipolo se acerca o se aleja del elec-

trodo. En las Figs. 8 y 9 se muestra cmo se forman los electrogramas celulares y

ventriculares. En el ECG de los seres humanos, la onda de repolarizacin (onda T)

es positiva, ya que fisiolgicamente hay menos perfusin en la zona subendocr-

dica y el proceso de repolarizacin siempre se inicia en la zona ms perfundida.

Por lo tanto, en el ECG de los seres humanos, este proceso comienza en el sub-

epicardio, contrariamente a lo que ocurre en las clulas (Figs. 8 y 9).

Las asas de P, del QRS y de T se forman a partir de la unin de las cabezas

de todos los vectores de despolarizacin y repolarizacin, lo que indica el cami-

no que sigue el estmulo elctrico durante estos procesos (Fig. 1). Como ya se ha

+

10

Figura 8. Diagrama que muestra cmo se origina la curva del electrograma celular (a+b) segn

la teora del dipolo. A) Despolarizacin celular. B) Repolarizacin celular (ver texto).

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Figura 9. Diagrama de las morfologas de la despolarizacin (QRS) y repolarizacin (T) en el

corazn humano normal. Las Figs. de la izquierda muestran una vista desde arriba de la pared

libre del ventrculo izquierdo, y slo se observa la distribucin de las cargas en la superficie ex-terna ventrculo izquierdo que acta como una nica clula. En la columna de la derecha hemos

hecho un diagrama con una vista lateral en la que se observan los cambios intracelulares en las

cargas elctricas. Con el electrodo A en el epicardio, el complejo QRS y la onda T son positivos

porque en ambos casos (despolarizacin y repolarizacin) el electrodo A se enfrenta a la cabeza

de un vector, aunque durante la despolarizacin la direccin del fenmeno es hacia el electrodo

(B) y durante la repolarizacin se aleja (D). Sin embargo, en ambos casos ( ) las luces de un

automvil, que por poner un ejemplo simularn ser la cabeza del vector de despolarizacin y repo-

larizacin, iluminan el electrodo tanto al acercarse (B y C) como al alejarse del mismo (D y E).

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sealado, slo la proyeccin en dos planos frontal y horizontal puede aportar

informacin exacta acerca de la direccin de las respectivas fuerzas elctricas

(plano frontal: de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda; y plano horizontal:

de derecha a izquierda y de adelante hacia atrs) (Fig. 3). Cada una de estas asas

tiene su vector mximo, es decir, la suma de todos los vectores instantneos

(Figs. 1 y 3) y expresa la magnitud y la direccin general de un asa. Sin embar-

go, la morfologa de un asa, especialmente su parte inicial y terminal, adems de

la rotacin del asa (en sentido horario o antihorario) representa un valor adicio-

nal significativo. Gracias a un anlisis cuidadoso del asa se pueden entender

mejor las morfologas del ECG (Figs. 1D, 3, 4, 16, 18 y 21).

3.1.2. La suma de los PAT del subendocardioy del subepicardio

El otro enfoque para entender la morfologa del ECG se basa en el con-

cepto de que el PAT de una clula o del ventrculo izquierdo (considerado

como una enorme clula que origina el ECG en los seres humanos) es igual

a la suma de los PAT del subendocardio (parte ms alejada) y de los del sub-

epicardio (parte ms prxima). En la Fig. 10 se muestra cmo se desarrolla este

proceso (ver pie de figura). Este concepto es til para entender cmo se generan

los patrones ECG de isquemia y lesin, si bien estas morfologas pueden expli-carse tambin por el concepto del vector de isquemia y de lesin (ver 11.3 y 11.4).

3.1.3. Las derivaciones y los hemicampos

Tal como hemos comentado (ver pg. 4 y Fig. 2) el ECG presenta diferentes

morfologas cuando lo registramos desde distintos sitios, denominados deriva-

ciones. En la actualidad utilizamos seis derivaciones en el plano frontal (I, II, III,

VR, VL, VF) y seis derivaciones en el plano horizontal (V1

a V6). Hay tres deri-

vaciones bipolares, I, II y III en el plano frontal, que de acuerdo con la ley de

Einthoven deben cumplir con la ecuacin II = I + III. Estas tres derivaciones for-man el tringulo de Einthoven (Fig. 11A). Bailey, desplazando las tres derivacio-

nes hacia el centro, obtuvo una figura de referencia (sistema triaxial de Bailey)

(Fig. 12A). Tambin hay tres derivaciones monopolares, VR, VL y VF en el plano

frontal (Fig. 11B). Si sumamos estas tres derivaciones al sistema triaxial de

Bailey se obtiene el sistema hexaxial de Bailey (Fig. 11B). En la Fig. 11C se

muestra cmo la proyeccin de los diferentes vectores (o asas) representan dis-

12

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Figura 10. Correlacin entre el PAT de la parte ms alejada (subendocardio) (A) y la ms cerca-

na (subepicardio) (B) del ventrculo izquierdo y trazado del ECG. 1. Comienzo de la despolari-zacin en la zona ms alejada. 2. Finalizacin de la repolarizacin en la zona ms alejada. 3.Comienzo de la despolarizacin en la zona ms cercana. 4. Finalizacin de la repolarizacin enla zona ms cercana. En el caso del PAT subendocrdico (A), al final de la despolarizacin (b),

el electrodo se enfrenta con esta parte despolarizada que es negativa en el exterior y positiva en

el interior, y como el electrodo se enfrenta con las cargas positivas del interior se registra una

fase 0 del PAT que es ascendente. Al final de la repolarizacin (c), el electrodo se enfrenta con

la negatividad interna, y la curva retorna a la lnea isoelctrica. En el caso del PAT subepicrdi-

co (B) ocurre el fenmeno opuesto. Cuando esta zona se despolariza (e), hecho que ocurre ms

tarde en comparacin con la zona subendocrdica, esta zona presenta negatividad en el exte-rior. El electrodo se enfrenta con esta negatividad y la fase 0 se inscribe como negativa. Cuando

esta zona ya se ha repolarizado (f), como ocurre antes que en la zona subendocrdica, debido

a que en el subendocardio existe una isquemia fisiolgica y la repolarizacin se inicia en la zona

menos isqumica, el electrodo se enfrenta con cargas externas positivas, ya que la repolariza-

cin ha concluido, y la curva del PAT del subepicardio retorna a la lnea isoelctrica. La primera

y la ltima parte de la suma de ambos PAT dan lugar al complejo QRS y a la onda T. El resto de

los dos PAT se cancela y se ve como una lnea isoelctrica (segmento ST). PRT = potencial de re-

poso transmembrana. PAT = potencial de accin transmembrana.

A

B

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tintas morfologas en las derivaciones I, II y III. En el plano horizontal hay seis

derivaciones monopolares (V1

a V6) (Fig. 13). En ocasiones, por ejemplo para el

diagnstico del infarto del ventrculo derecho (VD) es consecuente el registro de

derivaciones precordiales derechas (V3R, V

4R).

14

Figura 11. A) Tringulo de Einthoven. B) Tringulo de Einthoven sobreimpuesto en el trax

humano. Obsrvese la parte positiva (lnea continua) y la negativa (lnea punteada) de cada deri-

vacin. C) Diferentes vectores (de 1 a 6) producen diferentes proyecciones segn su localiza-

cin. Por ejemplo, el vector 1 tiene una proyeccin positiva en la derivacin I, difsica en II ynegativa en III, mientras que el vector 5 es difsico en I y positivo en II y III. Un vector situado a

+60 origina una deflexin positiva en I, II y III, pero con II = I + III.

A

C

B

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Si se trazan lneas perpendiculares a las derivaciones frontales y horizontales,

que pasen por el centro del corazn, se pueden obtener los hemicampos positi-

vos y negativos de esas derivaciones (Fig. 14). El hemicampo positivo de la deri-

vacin I se extiende desde +90 a 90 pasando por 0; el de la derivacin II se

Figura 12.A) Sistema triaxial de Bailey. B) Sistema hexaxial de Bailey (ver texto).

Figura 13.A) Lugares en los que los electrodos exploradores se colocan en las derivaciones pre-

cordiales unipolares. B) Lugares en los que estn ubicados los polos positivos de las seis deri-vaciones precordiales.

B

A

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extiende desde 30 a +150 pasando por +60; el de la derivacin III se extien-

de desde +30 a 150 pasando por +120; el de la derivacin VR se extiende

desde +120 a 60 pasando por 150; el de VL se extiende desde 120 a +60

pasando por 30; el de VF se extiende desde 0 a 180 pasando por +90; el de

V2

desde 0 a 180 pasando por +90; y el de V6

se extiende desde 90 a +90

pasando por 0. El resto de los hemicampos que corresponden a las derivaciones

del plano horizontal se pueden obtener de la misma manera, trazando lneas quesean perpendiculares a la derivacin correspondiente, que pasen por el centro del

corazn (Fig. 14). En todos los casos, los hemicampos negativos de cada deriva-

cin son opuestos a los positivos.

Un asa de P, del QRS o de T o su vector mximo ubicado en el hemicampo

positivo o en el negativo, o en el lmite entre ambos hemicampos en cualquiera

de las 12 derivaciones, da lugar, respectivamente, a una deflexin positiva, a una

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VF

00

V6

V6

V2

+180-

+180-

VR

-30

+60

-120

+150

-30

+60

-120

+150 +30

-60

-150

+120

+30

-60VR

-150

+120

II III

+80 VF

+180-

+

180-

-90

+90

VL

II III

-90

VL

V2

0

-

+

-

+

Figura 14. Hemicampos positivo y negativo de las seis derivaciones del plano frontal y de las

derivaciones del plano horizontal. En funcin de la magnitud y direccin de los diferentes vecto-res (que representan las asas correspondientes) se originan deflexiones positivas y negativas

con diferentes voltajes (ver texto).

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negativa o a una isodifsica de la onda P, del complejo QRS o de la onda T en la

derivacin dada. Una deflexin isodifsica tiene un vector mximo, pero puede

tener una morfologa diferente: puede ser positiva-negativa o negativa-positiva,

segn la direccin de la rotacin del asa, que representa el camino que sigue el

estmulo (Fig. 4). El grado de positividad o negatividad depende de dos factores:

la magnitud y la direccin del asa o del vector. Con la misma magnitud, la fuerza

vectorial que se dirige hacia el polo positivo o negativo en una determinada deri-

vacin genera una positividad o negatividad, respectivamente; con la misma di-

reccin, el asa o el vector con una mayor magnitud dar lugar a una mayor posi-

tividad o negatividad.

3.1.4. Secuencia de activacin del corazn y ECG

El trazado electrocardiogrfico corresponde a la secuencia de activacin (des-

polarizacin + repolarizacin) del corazn, comenzando con el estmulo que segenera en el nodo sinusal, ya que su estructura es la que tiene mayor automatis-

mo, hasta llegar a la red ventricular de Purkinje a travs del sistema especfico de

conduccin (Fig. 5). La unin de las cabezas de todos los vectores de despolari-

zacin auricular representa el asa de P, que se registra en el ECG como la defle-

xin inicial, la onda P (Figs. 1A, 15 y 16). La correlacin entre asa-hemicampo

explica la morfologa de la onda P en diferentes derivaciones (Fig. 16). Por lo

general, rara vez se puede ver la repolarizacin auricular (onda Ta), ya que queda

enmascarada por las fuerzas importantes que genera la despolarizacin ventricu-

lar, que dan lugar a la formacin del complejo QRS (Fig. 15).

Desde el final de la despolarizacin auricular hasta el inicio de la despolari-zacin ventricular (segmento PR en el ECG), el estmulo elctrico despolariza

estructuras pequeas y, por lo tanto, no se registran ondas en el ECG de superfi-

cie (Fig. 15), si bien la despolarizacin del haz de His y sus ramas se puede regis-

trar con tcnicas de registro intracavitario (hisiograma) (Fig. 15 abajo).

La despolarizacin ventricular se realiza en tres fases consecutivas que dan

lugar a la generacin de tres vectores (la expresin de tres dipolos), y cada uno

La proyeccin de las asas de P, del QRS o de T en los hemicampos positi-

vos y negativos de las diferentes derivaciones en los planos frontal y hori-

zontal explica la morfologa del ECG y, segn la rotacin del asa, la mor-

fologa puede ser o (Figs. 4, 16, 18 y 21).

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de ellos nos brinda la explicacin para cada una de las deflexiones del QRS.7 La

despolarizacin ventricular comienza en tres sitios diferentes en el ventrculo

izquierdo:8 reas de los msculos papilares anterior y posterior y una zona media-

septal (Fig. 17A, C, D). Casi al mismo tiempo comienza tambin su despolariza-

cin el ventrculo derecho. Estos tres lugares iniciales de despolarizacin en el

18

Intervalo RR

Intervalo PR

Onda U

QRS

Intervalo ST

Onda T

DISTOLE VENTRICULAR IZQUIERDA

DURACIN DEL CICLO CARDIACO Onda Ta

Onda P

SEG

PR

ST

SEG

Intervalo QT

III

ADA

EHH

P

P A H VHPNAu

45

a

100

35

a

55

30

a

50

B

A

Figura 15.A) Relacin temporal entre las diferentes ondas del ECG y la nomenclatura de los

diferentes intervalos y segmentos. Onda Ta: Onda T de repolarizacin auricular. B) Obsrvense

los diferentes espacios del intervalo PR. ADA = aurcula derecha alta. EHH = electrograma del

haz de His. Intervalo PA = desde la aurcula derecha alta -inicio de la onda P en el ECG de

superficie- hasta la primera deflexin rpida de la aurcula derecha baja; esto representa la con-

duccin intraauricular derecha; su valor normal oscila entre 30 y 50 ms. Intervalo AH = desde la

primera deflexin rpida del electrocardiograma auricular bajo (A), hasta la deflexin del haz de

His (H); esto representa la conduccin intranodal y su valor normal oscila entre los 45 y 100 ms.

El valor del intervalo HV, distancia entre el haz de His y el msculo ventricular oscila entre los

35 y los 55 ms.

B

A

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19

ventrculo izquierdo dominan a las fuerzas iniciales pequeas de despolarizacin

del ventrculo derecho y originan un dipolo de despolarizacin (vector) conjunto

que recibe el nombre de primer vector (Fig. 17B), y que se dirige hacia adelan-te y hacia la derecha y, por lo general, hacia arriba (Fig. 18A y B), si bien en algu-

nos sujetos, especialmente en individuos obesos, puede dirigirse hacia abajo (Fig.

18C). Una vez que este rea inicial en el ventrculo izquierdo se despolariza, la

mayor parte de la masa ventricular derecha e izquierda lo hace al mismo tiempo,

lo que da lugar al vector de despolarizacin derecho (2d) y a un vector de despo-

larizacin izquierdo (2i). La suma de estos vectores se dirige hacia la izquierda,

un tanto hacia atrs y, por lo general, hacia abajo (Fig. 18Ay B) y se conoce como

segundo vector. En individuos obesos se localiza, por lo general, alrededor de 0

(Fig. 18C). Finalmente, las reas cuya despolarizacin es ms tarda en ambos

ventrculos (las reas con menos fibras de Purkinje), especialmente las reasbasales septales, originan el tercer vector, que se dirige hacia arriba, un tanto

hacia la derecha y hacia atrs (Fig. 18). Como ya hemos mencionado, la unin de

las cabezas de estos tres vectores, que es tan solo una simplificacin de la unin

de las cabezas de todos los vectores instantneos originados durante la despolari-

zacin ventricular, representa el camino que sigue el estmulo elctrico cuando

despolariza a los ventrculos y se denomina asa del QRS, que origina el com-

Figura 16.A) Vector de despolarizacin de las aurculas izquierda y derecha, y de despolariza-

cin auricular medio (VM) y asa de P. Tambin se muestran los mltiples y sucesivos vectores

instantneos. B) Asa de P y su proyeccin en los planos frontal y horizontal.

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plejo QRS en el ECG (Figs. 1B, 15 y 18). La correlacin asa-hemicampo expli-

ca la morfologa del QRS en las diferentes derivaciones (Figs. 1, 3, 4 y 18).

Finalmente, tiene lugar la repolarizacin ventricular, fenmeno que depende

principalmente de la repolarizacin de la pared libre del ventrculo izquierdo.

20

Figura 17.A) Los tres puntos iniciales (1, 2, 3) de la despolarizacin ventricular estn marcados

por medio de un asterisco (*). Tambin se pueden ver las lneas isocrnicas de la secuencia de

despolarizacin (adaptado de Durrer [8]). B) El primer vector de la despolarizacin ventricular

indicado por la flecha con lnea continua (1) es el resultado de la suma de los vectores inicialesde despolarizacin de los ventrculos izquierdo y derecho (flechas punteadas). El vector izquier-

do corresponde a la suma de la despolarizacin de los tres puntos indicados en A y, dado que

es ms potente que las fuerzas del vector derecho, la direccin global del vector 1 ser de

izquierda a derecha. C) Vista lateral izquierda que muestra los msculos papilares izquierdos y

las divisiones de la rama izquierda. 1 = superoanterior; 2 = medioseptal (inconstante) y 3 = infe-

roposterior. Existe una excelente correlacin entre las divisiones de la rama izquierda y los tres

puntos iniciales de despolarizacin ventricular (1 y 3 siempre, y 2 cuando est presente) (A). D)

Divisiones superoanterior e inferoposterior en una representacin de la rama del ventrculo

izquierdo en forma de cono. Esta es la posicin real de las divisiones de la rama izquierda en el

corazn humano. Las fibras mediales en algunas ocasiones simulan un tercer fascculo, peroaparecen ms frecuentemente como una red (C).

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Figura 18. Obsrvense los vectores y el asa de despolarizacin ventricular (izquierda) y la pro-

yeccin de los vectores cardiacos y las asas en los planos frontal y horizontal (derecha) en un

corazn no rotado (A), en el corazn vertical (B) (la direccin hacia arriba del primer vector en A

y B es evidente) y en el corazn horizontal (C) (el primer vector est claramente dirigido hacia

abajo). La proyeccin de las asas sobre el PF y PH explica la morfologa del ECG en las distin-

tas derivaciones.

C

B

A

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Desde un punto de vista fisiolgico, en el subendocardio existe un menor grado

de perfusin (isquemia fisiolgica) y, como ya se ha comentado, esto explica la

positividad en la ltima parte de la repolarizacin en las derivaciones que se

enfrentan al ventrculo izquierdo, y la negatividad en las derivaciones opuestas

(VR). El camino que sigue la repolarizacin no tiene inicialmente ninguna expre-

sin en el ECG y se registra como un segmento ST isoelctrico. Ms tarde, cuan-

do se forma un dipolo de repolarizacin, la unin de las cabezas de todos los vec-

tores instantneos origina el asa de T, que se registra como una onda T en el

ECG (Figs. 1C, D, 15).

Despus de la onda T, que representa el final de la sstole ventricular, y hasta

el inicio de la siguiente sstole auricular, se registra una lnea isoelctrica que

corresponde a la fase en reposo de todas las clulas cardiacas. En ocasiones, una

pequea onda, denominada onda U, que forma parte del proceso de repolariza-

cin, se inscribe despus de la onda T (Fig. 15).

22

Las asas de P, del QRS y de T tienen una orientacin que se puede expre-

sar como un vector mximo. Si bien estos vectores brindan informacin

importante acerca de la morfologa del ECG en diferentes derivaciones,

slo el contorno global del asa, su sentido de rotacin y la correlacin asa-

hemicampo explicarn la morfologa total del ECG (Figs. 1-4, 14-16 y 18).

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4. EQUIPOS DE ECG:

CMO REALIZAR E INTERPRETAR UN ECG

Los dispositivos de registro electrocardiogrfico ms comunes son los de ins-

cripcin directa con papel termosensible (Fig. 19). En la actualidad, los aparatos

de registro digital se utilizan cada vez con mayor frecuencia. Los aparatos de

ECG inalmbricos se estn utilizando cada vez ms. El electrocardigrafo regis-

tra la actividad elctrica cardiaca que se conduce por medio de cables a las pla-

cas metlicas ubicadas en diferentes puntos, que se denominan derivaciones. El

electrocardiograma estndar de 12 derivaciones (I, II, III, VR, VL, VF y V1-V

6)

debe realizarse con 3, 6 o 12 derivaciones registradas simultneamente; es decir,al mismo tiempo, en funcin del nmero de canales del electrocardigrafo. Sera

conveniente que los aparatos ECG pudieran registrar las desviaciones del PF en la

secuencia anatmica, es decir, +VL, +I, VR, +II, +VF, +III (ver Fig. 12B). Ello

permite ver con ms facilidad si hay elevacin del ST en dos derivaciones conse-

cutivas en caso de sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCA-EST).

La corriente elctrica generada por el corazn se conduce por medio de los

cables o se transmite de manera inalmbrica por ondas de radio al dispositivo

receptor, que consta fundamentalmente de un amplificador que magnifica las se-

ales elctricas y de un galvanmetro que mueve la aguja de inscripcin. La

aguja se desplaza segn la magnitud del potencial elctrico generado por el cora-

zn del paciente. Este potencial elctrico tiene una expresin vectorial. La aguja

inscribe una deflexin positiva o negativa, dependiendo de si el electrodo

explorador de una derivacin determinada se enfrenta a la cabeza o a la cola

del vector de despolarizacin o de repolarizacin (que corresponde a la carga

positiva o negativa del dipolo), independientemente de si la fuerza elctrica se

dirige hacia el polo positivo de la derivacin o se aleja de ste (Figs. 9, 19).

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EQUIPOS DE ECG

El registro electrocardiogrfico (ECG) debe ser realizado por personal capa-

citado, aunque no necesariamente por mdicos. Antes de la interpretacin del

ECG se debe asegurar que el registro se realiz de la manera correcta (II = I + III)

y que la calibracin es la adecuada (1 cm = 1 mV), con una pendiente suave de

la curva de calibracin. El voltaje es habitualmente 1 cm = 1 mV, y la velocidad

de registro es de 25 mm/s. Con el fin de que se puedan apreciar mejor pequeoscambios en el segmento ST, lo cual es muy importante para el diagnstico de los

sndromes cardiacos agudos, es conveniente que el registro del ECG se pueda am-

plificar de forma adecuada.

La interpretacin puede ser manual o automtica. Si bien los dispositivos

ECG modernos pueden aportar un diagnstico presuntivo de las alteraciones ECG

que se hallaron, no debemos confiar slo en el diagnstico obtenido automtica-

24

VR P

QRS

DESPOLARIZACIN

REPOLARIZACIN

Polarizado(reposo)

Despolarizado

Iniciodespolarizacin

Iniciorepolarizacin

Despolarizacincompletada

Repolarizacincompletada

- - - -- - - -- - - -

- - - -- - - -- - - -

+ + +++ + +++ + ++

+ + +++ + +++ + ++

T

TP

QRSI

- +- +

- + ++

- - +-

- +

Figura 19. Registro electrocardiogrfico de VR y I. Correlacin con los procesos de despolariza-

cin y repolarizacin.

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mente. Lo que suele ser siempre correcto es la medicin automtica de diferentes

intervalos y ondas (frecuencia cardiaca, PR, P, QRS, QT). Sin embargo, siempre

es aconsejable que un mdico realice un anlisis cuidadoso del diagnstico ECG

automtico. Adems, siempre debe analizarse el trazado ECG en su totalidad, en

conjunto con el estado clnico de un paciente. En nuestra opinin, la in-

terpretacin automtica es especialmente til como procedimiento de screening,

particularmente en los estudios epidemiolgicos. Sin embargo los casos patolgi-

cos deben de revisarse siempre.

La interpretacin manual debe seguir un abordaje secuencial que incluye el

estudio de los siguientes parmetros:

Medir la frecuencia cardiaca.

Saber el ritmo cardiaco.

Medir el intervalo y el segmento PR y el intervalo QT.

Calcular el eje elctrico del corazn.

Analizar secuencialmente las diferentes ondas, segmentos o intervalos del

ECG (P, QRS, ST, T y U).

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5. CARACTERSTICAS DEL ECG NORMAL

Cuando se procede a la lectura de un ECG deben evaluarse diferentes aspec-tos de manera sistemtica. En la Fig. 15 se muestran los nombres de las distintasondas y segmentos o intervalos. Las diferentes morfologas de la onda P, del com-plejo QRS y de la onda T se explican en la Fig. 2.

5.1. Frecuencia cardiaca

El ritmo sinusal en reposo oscila generalmente entre 60 y 90 latidos por mi-nuto. Existen varios procedimientos para evaluar la frecuencia cardiaca en un

ECG. El papel grfico se divide en rectngulos de 5 mm y, adems, con otraintensidad de grises se divide en otros rectngulos ms pequeos de 1 mm. Paramedir la frecuencia cardiaca podemos utilizar distintos mtodos: 1) Observar elnmero de espacios de 5 mm (cuando el papel corre a una velocidad de 25 mm/ses equivalente a 0,20 s) entre dos ondas R consecutivas. En la Tabla 1 se mues-tra la medicin de la frecuencia cardiaca segn la distancia RR. 2) Observar la

Tabla 1. Clculo de la frecuencia cardiaca segn el intervalo RR.

Cantidad de espacios de 0,20 sen el intervalo RR Frecuencia cardiaca

1 3002 1503 1004 755 606 507 438 379 33

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CARACTERSTICAS DEL ECG NORMAL

cantidad de ciclos RR que se presentan en 6 segundos (cada 5 espacios de 5 mm

es igual a 1 segundo) y multiplicar este nmero por 10. ste es el mejor mtodoen presencia de una arritmia. 3) Utilizar una regla apropiada (Fig. 20).

5.2. Ritmo

Puede ser un ritmo sinusal normal o un ritmo ectpico. Se considera que setrata de un ritmo sinusal cuando segn la correlacin asa-hemicampo la onda Pes positiva en I, II y VF, y de V2 a V6, o positiva o en III y V1, positiva o enVL y negativa en VR. La figura 21 explica, segn la rotacin del asa (rotacinantihoraria en el ritmo sinusal u horaria en el ritmo ectpico), por qu la morfo-loga de la onda P en V1 y III en el ritmo sinusal normal es , mientras que en laonda P del ritmo auricular ectpico la morfologa en V1 y III es . La mismacorrelacin es til para explicar las morfologas de las ondas P, del complejo QRSo de la onda T que se observan en otras derivaciones. Por ejemplo, cuando el ejedel asa se localiza alrededor de +60, la morfologa de la onda P sinusal en VLser .

5.3. Intervalo y segmento PR (Figs. 15 y 20)El intervalo PR es la distancia desde el inicio de la onda P hasta el inicio del

complejo QRS (Fig. 15A). En la Fig. 20 se muestra cmo se debe realizar estamedicin. Los valores del intervalo PR normal en los individuos adultos oscilaentre 0,12 y 0,20 s (hasta 0,22 en los sujetos aosos e incluso menos de 0,12 enel recin nacido). Se observan intervalos PR ms largos en casos de bloqueo AVe intervalos PR ms cortos en los sndromes de preexcitacin y en diferentes arrit-mias. El segmento PR es la distancia entre el final de la onda P y el inicio delcomplejo QRS, y es habitualmente isoelctrico. Sin embargo, con registros intra-

cardiacos se puede observar la despolarizacin del haz de His. La Fig. 15B mues-tra los diferentes espacios del intervalo PR tomados con esta tcnica (ver pie defigura). La sobreestimulacin simptica puede mostrar un segmento PR descen-dente que forma parte del arco de la circunferencia con el segmento ST ascen-dente (Fig. 22C). En la pericarditis y otras enfermedades que afectan al miocar-dio auricular, como en el infarto auricular, se puede observar un segmento PRdescendente o, ms frecuentemente, ascendente.

+

+

+

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Figura 20.A) Regla para la medicin de la frecuencia cardiaca y el QT corregido. Para medir la

frecuencia se coloca la flecha en el inicio de un complejo QRS. Se miden dos ciclos cardiacosa partir de la flecha, y en la regla encontraremos la frecuencia cardiaca, en este caso 67x. Paramedir con la regla el QT corregido se mide el valor despus de dos ciclos. En este caso es de0,37 s (370 ms). El QT de este caso (distancia entre dos flechas pequeas del ltimo ciclo) mide360 ms, y por tanto es normal, pues no es superior, en ms o menos, al 10% del QT que lecorresponde por la frecuencia cardiaca, que es 370 ms. B) Forma exacta de medir el intervaloPR con un aparato de tres canales. La medicin real es desde el inicio ms precoz de la ondaP en la derivacin que sea (en este caso III) hasta el inicio ms precoz del complejo QRS (queen este caso tambin es en III).

A

B

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5.4. Intervalo QT (Figs. 15 y 20)

El intervalo QT representa la suma de la despolarizacin (complejo QRS) yrepolarizacin (segmento ST y onda T). Muy frecuentemente, en particular encasos con onda T plana o en presencia de una onda U, es difcil medir de mane-ra adecuada el intervalo QT. Habitualmente, se considera que esta medicin deberealizarse mediante un mtodo que asegure que la medicin es fiable si el inter-valo QT se estudia en forma secuencial.9 El mtodo ms recomendado es el deconsiderar el final de la repolarizacin como el punto en el cual, siguiendo la pen-diente descendente de la onda T, la lnea tangente a ella la cruza la lnea isoelc-

trica (Fig. 20, imagen de la izquierda). Se pueden obtener resultados ptimos sise mide la mediana de la duracin del QT en las 12 derivaciones simultneas.Es necesario corregir el intervalo QT por la frecuencia cardiaca (QTc) y para

ello existen diferentes frmulas. Las utilizadas con mayor frecuencia son la deBazzet y la de Fredericia. En la prctica clnica, se puede medir el intervalo QTccon una regla (Fig. 20), y se considera que su duracin no debe exceder aproxi-madamente el 10% del valor correspondiente para la frecuencia cardiaca.

Se puede encontrar un intervalo QT largo en el sndrome de QT largo con-gnito,10 en la cardiopata isqumica, en algunos desequilibrios electrolticos ytras la ingesta de diferentes frmacos. Se considera que un frmaco no debeaumentar la duracin del intervalo QTc en ms de 30 ms y que un incremento de60 ms puede dar como resultado el desarrollo de torsades de pointes (TdP) quepueden desencadenar una muerte sbita de causa cardiaca. Sin embargo, rara vezocurren TdP, a menos que el QTc exceda los 500 ms.9, 11 Un intervalo QT cortose puede encontrar en casos de repolarizacin precoz, efecto digitlico y, rara vez,en algunas alteraciones genticas que se asocian con la muerte sbita (en general


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5.6. Complejo QRS

El complejo QRS corresponde a la despolarizacin ventricular. Su morfologavara en las diferentes derivaciones, segn la correlacin asa-hemicampo (Figs. 1y 18). En la Fig. 18 se muestra un ejemplo de esta correlacin en un corazn sinrotacin (A) y en un corazn con rotacin vertical (B) y horizontal (C).

Su duracin debe ser menor de 0,10 s y la altura de la onda R no debe supe-rar los 25 mm en las derivaciones V5 y V6, o 20 mm en las derivaciones I y VL,si bien en VL una altura de ms de 15 mm es prcticamente seguro anormal.

Figura 21. 1 = Onda P sinusal (rotacin antihoraria en el PF y en el PH y morfologa en III y V1y en VL); y 2 = onda P ectpica (rotacin horaria y morfologa en III y V1) y en VL.+

+

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Adems, la onda Q debe ser estrecha (menos de 0,04 s) y de registro rpido, y no

supera habitualmente el 25% de la onda R siguiente, aunque pueden darse algu-nas excepciones, sobre todo en las derivaciones III, VL y VF. En la Fig. 18 semuestran diferentes morfologas. En la Fig. 2 se exponen las distintas formas conlas que se pueden expresar las diferentes morfologas del complejo QRS.

5.7. Segmento ST y onda T

La onda T, junto con el segmento ST precedente, se genera durante la repola-rizacin ventricular (Figs. 1C, 15). Segn la correlacin asa-hemicampo, en los

sujetos adultos, la onda T es positiva, pero con una pendiente de ascenso mslenta que la pendiente de descenso en todas las derivaciones, excepto en VR (yaque el asa de T se ubica en el hemicampo negativo en esa derivacin). General-mente es negativa o aplanada, o en alguna ocasin ligeramente positiva en V1, eincluso puede ser aplanada o ligeramente negativa en V2, y en ocasiones tambinen V3 en mujeres y en sujetos de raza negra. En III y VF, la onda T puede ser apla-nada o incluso ligeramente negativa. En los nios, el patrn normal es una onda Tnegativa de morfologa caracterstica que se observa en las derivaciones precor-diales derechas (repolarizacin de los nios) (Fig. 22F).

En condiciones normales, el segmento ST es isoelctrico (Fig. 15) o muestra

un pequeo descenso (< 0,5 mm) con una inclinacin ascendente, o un pequeoascenso con una curva ascendente que es convexa respecto a la lnea isoelctrica,y generalmente es ms visible en V1-V2 (Fig. 22 A y B).

En la Fig. 22 se muestran ejemplos de las variantes normales de la onda ST-T.A continuacin, comentaremos algunos de estos patrones (ver pie de figura). Elpatrn tipo silla de montar (Fig. 22G) se puede observar en V1 en sujetos sanos,especialmente en personas conpectus excavatus, o cuando las derivaciones V1-V2se ubican en un sitio ms alto (segundo espacio intercostal). Este patrn debe serdiferenciado del patrn de Brugada tipo II (ver Fig. 105). El patrn de repolari-zacin precoz (Fig. 22D), con elevacin del segmento ST de incluso 2 a 3 mm,

con convexidad hacia abajo, se registra especialmente en las derivaciones pre-cordiales medias. En la repolarizacin precoz, la elevacin del segmento ST senormaliza con el ejercicio. Se debe descartar la pericarditis aguda e incluso unsndrome coronario agudo cuando se ve elevacin del segmento ST en las mis-mas derivaciones. Ocasionalmente, despus de la onda T, se puede observarla presencia de una pequea onda, denominada onda U, que habitualmentemuestra la misma polaridad que la onda T (Fig. 15).

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5.8. Clculo del eje elctricodel complejo QRS en el plano frontal

Cuando el eje del complejo QRS se encuentra a +60, la morfologa en I, II yIII es positiva, pero ms positiva en II, segn la regla que dice que II = I + III (sepuede seguir la misma regla para la evaluacin del eje de la onda P y el de la onda

T) (Fig. 23A). Cuando el eje se desva a la izquierda, de +60 a +30, etc., hasta120, los complejos QRS se tornan negativos a partir de la derivacin III, y cam-bian de positivo a isodifsico, y despus de isodifsico a negativos con cada des-viacin de 30 a la izquierda del eje elctrico (Figs. 23A y B y 24A). Por otraparte, a medida que el eje se desva a la derecha, de +60 a 90, etc., hasta 120,los complejos QRS se tornan nuevamente negativos, pero a partir de la deriva-cin I, y cambian de positivo a isodifsico y despus de isodifsico a negativoscon cada desviacin de 30 del eje elctrico (Figs. 23A y C y 24B). Utilizandoeste procedimiento, se puede calcular el QRS en el plano frontal con una apro-ximacin de 30 en unos pocos segundos. Para localizarlo con mayor precisin,

deben evaluarse las morfologas en las derivaciones VR, VL y VF. Por ejemplo,una onda R positiva en I, II y III significa que el QRS se encuentra a aproxi-madamente en +60 y en este caso en VL, el complejo QRS a +60 es isodifsi-co ( ). Segn la correlacin entre asa-hemicampo, si el complejo QRS es mspositivo que negativo en VL significa que est localizado entre +30 y +60, y siel complejo QRS es ms negativo que positivo el QRS se encuentra entre +60y +90.

Figura 22. Diferentes morfologas de variantes normales de segmento ST y onda T en ausenciade enfermedad cardiaca. A y B) Variantes normales. C) Caso de simpaticotona. ECG de unpaciente de 22 aos de sexo masculino con monitorizacin continua con Holter durante un saltoen paracadas. D) Repolarizacin precoz. E) Repolarizacin normal de un nio de 3 aos de

edad. F) Hombre de 75 aos de edad sin enfermedad cardiaca, pero con ST/T rectificado. G)Hombre de 20 aos de edad conpectus excavatus. Variante normal de elevacin del segmentoST (morfologa en silla de montar).

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Figura 23. Clculo del QRS a +60 (A); + 30 (B) y + 90 (C) (ver texto).

C

B

A

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35

Los valores normales para el eje elctrico de la onda P, el complejo QRS

y la onda T son los siguientes: 1) P: En ms del 90% de los casos normales seubica entre +30 y +70; 2) QRS: generalmente oscila entre 0 y +80, si bien sepuede ubicar algo ms a la izquierda en los sujetos de hbito pcnico y ms a laderecha en los astnicos; y 3) T: generalmente oscila entre 0 y +70. El T ubi-cado ms a la izquierda se observa cuando el QRS est algo desviado a laizquierda. Sin embargo, con el QRS desviado a la derecha, en ciertas ocasiones,el T se encuentra entre 0 y 30.

Figura 24. Cambios en la morfologa del complejo QRS con desviaciones de 300 en el QRSque comienzan a partir de +60 hacia la izquierda (A) y hacia la derecha (B).

A

B

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5.9. Rotaciones del corazn

En un corazn sin rotacin evidente (posicin intermedia), el QRS se ubicaen torno a +30. En la Fig. 18A se muestra el asa y el eje del QRS en un corazncon estas caractersticas. Sin embargo, el corazn puede presentar rotaciones ais-ladas o combinadas y las ms caractersticas son las rotaciones en los siguientesejes: en el eje anteroposterior (corazn vertical u horizontal, ver las derivacionesVL y VF en Fig. 18B y C, y la imagen de arriba en la Fig. 25) y en el eje longi-tudinal (dextrorrotacin o levorrotacin, ver derivaciones precordiales en la ima-gen de debajo de la Fig. 25). Adems, se puede observar una rotacin en el ejetransversal. En este caso, en ocasiones, la ltima parte de la despolarizacin car-

diaca se ubica hacia arriba y hacia la derecha. Esto explica el patrn S I SII SIII(corazn tipo punta atrs) (Fig. 43, pg. 73). Este patrn se puede observar enindividuos normales, pero tambin en la hipertrofia ventricular derecha, y deberealizarse el diagnstico diferencial con el hemibloqueo anterior izquierdo (Fig.43). La verticalidad se asocia generalmente con dextrorrotacin (rS en VL, qRen VF y Rs en V6) y la horizontalidad con levorrotacin (qR en VL, rS en VF yRS en V2-V3) (Fig. 25). Se debe prestar tambin atencin a un tipo especfico derotacin combinada dextrorrotacin con horizontalidad que tiene lugar debidoa la elevacin diafragmtica (obesidad, embarazo). Esta rotacin combinada ex-plica la morfologa con onda S en la derivacin I, y onda Q en la derivacin IIIcon onda T negativa en III, que se puede confundir con infarto de miocardio in-ferior (Fig. 26). Esta morfologa QR posicional generalmente desaparece con larespiracin profunda.

5.10. Cambios electrocardiogrficosque se observan con la edad (Fig. 27)

5.10.1. Lactantes, nios y adolescentes (Fig. 27A)

Las caractersticas ms importantes del ECG en los nios sanos, en compara-cin con los adultos normales, se pueden resumir de la siguiente manera:

a) La frecuencia cardiaca es ms rpida y el intervalo PR es ms corto.

b) Debido a la hipertrofia fisiolgica del ventrculo derecho que se observa en loslactantes, el corazn generalmente es vertical, con un QRS desviado a laderecha y ondas T negativas o bimodales en V1 a V3-V4, y tiene una morfolo-ga caracterstica (repolarizacin infantil) que se puede ver hasta la adoles-

36

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37

Figura

25

.Arr

iba:

Ro

taci

nde

lcoraz

nene

le

jean

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rior.

Direcc

in

de

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Morfo

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Ro

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l.Esquema

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(A),ene

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tac

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(C).

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cencia, particularmente en las mujeres. El asa del QRS, que al nacer estaba ala derecha y adelante, se dirige con el paso del tiempo hacia la izquierda per-maneciendo an algo adelante antes de hacerse posterior. Ello explica por quen los nios la morfologa de V6 se parece a la morfologa de los adultos antesque la morfologa V1 (hay una onda R ms alta en V1 en comparacin con laonda q en V6). En ocasiones, se observa un patrn rsr en V1. En los lactan-tes, especialmente si son hipermaduros, incluso se pueden observar patronesR o qR en el nacimiento, con una onda T algo positiva. Durante un tiempo per-siste el patrn Rs, quizs durante aos, o incluso en la edad adulta (Tabla 4.1).La onda T, en cambio, se torna aplanada negativa en los das posteriores al na-cimiento.

c) En algunos adolescentes, se puede observar una onda R con alto voltaje en lasderivaciones precordiales (SV2 + RV5 >60 mm) sin que exista crecimiento ven-tricular izquierdo.

38

Figura 26.A) Asa del QRS y morfologas electrocardiogrficas en un caso de corazn con dex-trorrotacin, horizontalizacin y punta adelante. B) Ejemplo de un ECG en una mujer sana,obesa, de 35 aos de edad, con este tipo de rotacin. La onda Q en III desaparece con la ins-

piracin profunda.

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39

d) En ocasiones se observa un aumento evidente de la frecuencia cardiaca duran-

te la inspiracin.

5.10.2. Ancianos (Fig. 27B)

Los siguientes fenmenos se pueden considerar variantes relacionadas con la

edad en los ECG de los sujetos ancianos:

a) Una frecuencia cardiaca ms lenta con un intervalo PR ms largo (normal

hasta los 0,22 s.).

Figura 27.A) ECG de un nio de 3 aos de edad. B) ECG de un hombre sano de 80 aos deedad (ver texto).

A

B

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b) En algunas ocasiones, se observa la presencia de un P dirigido ms hacia la

derecha debido a enfisema pulmonar, con una onda S en la derivacin V6 y unQRS que, en general, se dirige ms a la izquierda (de 0 a 30).

c) Una escasa progresin de r de V1 a V3, probablemente debido a fibrosis sep-tal. Esto puede producir problemas cuando se intenta realizar el diagnsticodiferencial con necrosis septal.

d) Algn grado de alteracin de la repolarizacin (segmento ST ligeramente de-primido u onda T aplanada). Se puede observar frecuentemente una onda U,en particular en las derivaciones precordiales intermedias.

40

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6. CRITERIOS DE DIAGNSTICO

ELECTROCARDIOGRFICO

La electrocardiografa puede considerarse como la prueba de eleccin, es

decir, el patrn oro para el diagnstico de los bloqueos auriculares y ventricu-

lares, la preexcitacin ventricular, la mayora de las arritmias cardiacas y el in-

farto agudo de miocardio. Sin embargo, en otros casos, como el crecimiento auri-

cular y ventricular, las alteraciones secundarias a enfermedad coronaria crnica

(patrn electrocardiogrfico de isquemia, o necrosis) y la evaluacin de otras al-

teraciones de la repolarizacin o de ciertas arritmias, la electrocardiografa apor-

ta informacin til y puede sugerir el diagnstico en funcin de criterios electro-

cardiogrficos predeterminados. Sin embargo, estos criterios tienen un menorpotencial diagnstico en comparacin con otras tcnicas electrocardiogrficas o

mtodos de diagnstico por imgenes (ecocardiografa, por ejemplo, para el cre-

cimiento auricular o ventricular, etc.). En aquellas afectaciones para las cuales la

electrocardiografa es la tcnica de eleccin, los criterios electrocardiogrficos

que utilizamos son diagnsticos para esa enfermedad (por ejemplo bloqueos),

mientras que para otras (por ejemplo crecimiento de cavidades), los criterios slo

sugieren la presencia de esa enfermedad.

Respecto a los criterios diagnsticos empleados en la electrocardiografa (u

otras tcnicas), cuando stas no son las tcnicas de eleccin para el diagnstico de

una determinada enfermedad (por ejemplo los criterios diagnsticos por ECG para

el crecimiento ventricular o auricular, el infarto de miocardio crnico, la taquicar-

dia ventricular, etc.), es necesario conocer su verdadera utilidad. A tal fin, es impe-

rioso aplicar los conceptos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo.

La especificidad de un criterio electrocardiogrfico (por ejemplo altura de la

onda R en V5

>35 mm para los casos de hipertrofia ventricular izquierda) se defi-

ne como 100 menos el porcentaje de individuos normales que presentan dicho

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CRITERIOS DE DIAGNSTICO ECG

criterio. Un criterio electrocardiogrfico es ms especfico cuando lo presenta un

menor nmero de individuos normales. Cuando ningn individuo normal tiene

esos criterios, la especificidad es del 100% (no se encontrarn casos falsos posi-

tivos). La frmula para calcular la especificidad es:

Especificidad =Negativos autnticos (NA)

100NA + positivo falsos (PF)

La sensibilidad de un criterio electrocardiogrfico (por ejemplo altura de la

onda R en V5

>35 mm para los casos de hipertrofia ventricular izquierda) se defi-

ne como el porcentaje de individuos con una determinada anormalidad (en estecaso, hipertrofia ventricular izquierda) que presentan dicho criterio. Si todos los

individuos con la enfermedad cardiaca en cuestin tienen un cierto criterio elec-

trocardiogrfico, la sensibilidad ser del 100% (no se encontrarn casos falsos

negativos). La frmula para calcular la sensibilidad es:

Sensibilidad =Positivos autnticos (PA)

100PA + negativos falsos

Como se puede apreciar, la especificidad se determina en un grupo de refe-rencia (pacientes sin la alteracin en estudio), y la sensibilidad en un grupo que

presente la alteracin una vez se hayan utilizado otras tcnicas de primera elec-

cin (ecocardiografa, angiografa, etc.) para definir a estos dos grupos con o sin

la alteracin en estudio.

El valor predictivo representa el significado clnico de un criterio. Indica las

probabilidades de que un resultado sea vlido, teniendo en cuenta el resultado

concreto del criterio, sea positivo o negativo. Esto indica cul es el porcentaje de

los pacientes con un criterio que sufrirn esa enfermedad (por ejemplo porcenta-

je de pacientes con enfermedad valvular y onda P en II, III y VF que presenta-

rn crecimiento auricular izquierdo) (CAI) (valor predictivo positivo [VPP]); ocul es el porcentaje de pacientes sin ese criterio en discusin que no tienen esta

enfermedad (valor predictivo negativo [VPN]). Las frmulas para calcular el

VPP y el VPN son:

VPP =PA

yPA+PF

42

VPN =NA

NA+NF

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El valor predictivo de un criterio ECG, por ejemplo P en II, III y VF, para

predecir crecimiento auricular izquierdo en los pacientes con enfermedad valvu-

lar debe evaluarse en funcin de la realidad epidemiolgica, porque est relacio-

nado con la prevalencia del criterio ECG en la poblacin estudiada. Esto signifi-

ca que debemos estudiar un grupo consecutivo de pacientes, en este caso, con

enfermedad valvular, para conocer el valor predictivo de ese criterio ECG y as

detectar crecimiento auricular izquierdo, ya demostrado por ecocardiografa. Por

lo tanto, para conocer el valor predictivo (tanto positivo como negativo) no pode-

mos utilizar los tamaos de muestra elegidos al azar para evaluar la sensibilidad

y especificidad del mismo criterio (por ejemplo 100 pacientes con crecimiento

auricular izquierdo y 100 pacientes sin crecimiento auricular izquierdo detectado

por ecocardiografa), a menos que se apliquen correcciones que sean apropiadas

para la realidad epidemiolgica. La Tabla 2 muestra la forma prctica de detectar

la sensibilidad, especificidad y valor predictivo, tomando como ejemplo el crite-

rio de P en II, III y VF, para el crecimiento auricular izquierdo (CAI) en un

grupo de 100 pacientes valvulares. Para ello se utiliza la tabla de 2 2 (Tabla 2).

Todos los pacientes tienen un ecocardiograma como patrn oro de CAI. Los

Tabla 2. Clculo de la sensibilidad (SE), especificidad (ES), valor predictivo positivo (VPP) y

valor predictivo negativo (VPN) de un determinado criterio electrocardiogrfico. (VP: verdadero

positivo; FP: falso positivo; VN: verdadero negativo; FN: falso negativo.)

100 pacientes valvulares

CAI por eco-

cardiografa

S No Total

100 pacientes

P en II, III, VF

2 0 2VPP =

PA=

2x 100 100%

valvularesPA + PF 2 + 0

Sin P en88 10 98 VPN =

NA=

10= 100 10%

NA + NF 10 + 88

Total 90 10 100

SEPA

=2

x 100 2% ESNA

=10

x 100 = 100%

PA + NF 2 + 88 NA + PF 10 + 0

Ejemplo para demostrar si un criterio electrocardiogrfico (en este caso, una onda P en II, III

y VF en pacientes con enfermedad valvular) predice o no la un crecimiento auricular izquierdo

(CAI) en el ecocardiograma.

II, III, VF

PA

NF NA

PF

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CRITERIOS DE DIAGNSTICO ECG

casos con onda P en III, III, VF se colocan en la parte alta de la tabla y los casos

sin este ltimo en la parte baja. En las columnas estn los casos con y sin CAI por

ecocardiografa. En la Tabla se puede ver lo fcil que es calcular la SE, ES, VPP

y VPN utilizando las frmulas antes expuestas. Es necesario recordar que para el

clculo del VP (positivos y negativos) hemos de considerar la realidad epidemiol-

gica y, por lo tanto, hemos de estudiar una cohorte consecutiva en pacientes.

Se debe tener presente que la sensibilidad y especificidad de los diferentes cri-

terios electrocardiogrficos varan de manera inversa, de forma que los criterios

muy especficos no sern muy sensibles (por ejemplo la onda P >0,15 s o con

morfologa en II, III y VF son criterios muy especficos para el diagnstico de

crecimiento auricular izquierdo, ya que un nmero muy pequeo de pacientes sin

CAI los tendrn; sin embargo, no son muy sensibles, ya que pocos pacientes con

CAI tienen una onda P con esa duracin o morfologa). Dada esta relacin inver-

sa es difcil encontrar criterios que mantengan un nivel alto de sensibilidad sin

perder especificidad.

Finalmente, cabe destacar que la precisin de un criterio electrocardiogrfico

o prueba aumenta, segn el teorema de Bayes, cuando se aplica a una poblacin

con una alta prevalencia de una determinada enfermedad cardiaca (una probabili-

dad alta a priori de presentar dicha enfermedad) y disminuye cuando se aplica a

una poblacin con una baja prevalencia de esa enfermedad (probabilidad baja a

priori). Por lo tanto, el valor de la depresin del segmento ST como criterio paraenfermedad coronaria es mucho ms alto si se encuentra en una poblacin con

una elevada prevalencia de enfermedad coronaria (pacientes de edad intermedia

con antecedentes familiares, dolor precordial y factores de riesgo como hiperco-

lesterolemia, hipertensin arterial o diabetes) que si se encuentra en una pobla-

cin con una baja prevalencia de enfermedad coronaria (por ejemplo adultos

jvenes sin factores de riesgo).

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7. ALTERACIONES DEL AURICULOGRAMA (FIGS. 28-30)

Todos los patrones electrocardiogrficos observados en pacientes con creci-miento auricular y con bloqueo de la conduccin auricular estn agrupados bajoel trmino: alteraciones del auriculograma. Es conveniente tener presente los

siguientes hechos:1

a) La onda P normal (Figs. 16, 28A y 29A) se explica primero por la activacinde la aurcula derecha y despus por la de la aurcula izquierda, con un perio-do intermedio durante el cual ambas aurculas estn despolarizadas juntas.13, 14

b) Las aurculas se dilatan ms que hipertrofian.

c) La morfologa clsica de la onda P en el crecimiento auricular derecho es unaumento del voltaje sin aumento en la duracin de sta (Figs. 28B y 29B y C).

d) La morfologa clsica del crecimiento auricular izquierdo es secundaria al re-

traso de conduccin interauricular ms que a la dilatacin auricular (Figs. 28Cy 29D).15

e) El voltaje de la onda P est influido por factores extracardiacos que puedenaumentarlo (hipoxia, simpaticotona, etc.) o disminuirlo (enfisema, fibrosisauricular, etc.).

f) En el bloqueo interauricular ocurre un trastorno en la conduccin del estmu-lo entre la aurcula derecha y la izquierda. Si bien habitualmente se asocia conel crecimiento auricular izquierdo, tambin puede existir como hallazgo ais-lado en casos de pericarditis, cardiopata isqumica, etc. El bloqueo puede ser

parcial o completo.

7.1. Crecimiento auricular derecho (Figs. 28B, 29B y C)

El crecimiento auricular derecho (CAD) est especialmente presente en pa-cientes con cardiopatas congnitas y enfermedad valvular que afectan el ladoderecho del corazn y en el cor pulmonale.

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ALTERACIONES DEL AURICULOGRAMA

Criterios diagnsticos

Los criterios diagnsticos de CAD se basan en:

1) Alteraciones del complejo QRS: 1) morfologa qr (qR) en V1 en ausencia deinfarto (especificidad = 100% segn algunos autores); 2) voltaje del complejoQRS 5 (criterio muy es-pecfico; ES = 90%),

2) Alteraciones de la onda P(P >2,5 mm en II y/o 1,5 mm en V1). Estos crite-

rios tienen baja sensibilidad, pero en cambio son ms especficos.

7.2. Crecimiento auricular izquierdo (Figs. 28C y 29D)

El crecimiento auricular izquierdo se observa en pacientes con enfermedadvalvular mitral y artica, cardiopata isqumica, hipertensin y en algunas mio-cardiopatas.

46

Figura 28. Imagen superior: Representacin esquemtica de la despolarizacin auricular en: A)

onda P normal, B) crecimiento auricular derecho (CAD), y C) crecimiento auricular izquierdo

(CAI). Imagen inferior: tres ejemplos de estas ondas P.

CBA

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Los criterios diagnsticos del CAI son los siguientes:

1) Onda P con una duracin >0,12 s, que se observa especialmente en las deri-vaciones I o II, generalmente bimodal, pero con altura normal.

2) Onda P bifsica en V1, con negatividad final evidente de al menos 0,04 s de

duracinporque la segunda parte del asa se dirige hacia atrs, debido al cre-cimiento auricular izquierdo (ver Fig. 29D-PH).

Estos dos criterios tienen una buena especificidad (cercana al 90%) (pocoscasos falsos positivos), pero una discreta sensibilidad (menor del 60%) (mscasos falsos negativos).

3) La morfologa de la onda P en II, III y VFcon una onda P >0,12 s es muyespecfica y presenta un alto VPP de crecimiento auricular izquierdo16, 17

(100% en valvulopatas y miocardiopatas), si bien la sensibilidad, as comoel valor predictivo para negativos, es bajo (Tabla 2).

Fig. 29. Morfologa de la onda P: (A) normal; (B y C) crecimiento auricular derecho: (B) P pul-

monar, eje de P a la derecha; (C) P congnita, eje de P algo izquierdo; (D) crecimiento auricu-

lar izquierdo (P mitral); y (E) crecimiento biauricular (CBA).

A

B

C

D

E

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48

Figura 30. Imagen superior: Ejemplo de la activacin auricular y caractersticas del asa de P en

el plano frontal y morfologa de la onda P en VF en condiciones normales (A), y en caso de un

bloqueo interauricular parcial (B) y completo con activacin retrgrada a la aurcula izquierda

(C). Imagen inferior de la izquierda: Derivaciones I, II y III en un bloqueo interauricular completocon activacin retrgrada de la aurcula izquierda, con direccin de los vectores de activacin

de la primera y segunda parte de la onda P y cuatro ondas P consecutivas con morfologa en

VF, en un paciente con bloqueo interauricular completo. Imagen inferior de la derecha:

Registros esofgico e intracavitario que demuestran la secuencia de la activacin en este tipo

de bloqueo interauricular (aurcula derecha alta (ADA)-aurcula derecha baja (ADB)-derivacin

esofgica alta con morfologa + (EA) (primero negativa porque se ve la cola del vector 1 de C

y despus positiva porque se enfrenta con la cabeza del vector 2 de C).

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7.3. Crecimiento biauricular (Fig. 29E)


Los criterios diagnsticos para el crecimiento biauricular incluyen los crite-rios del crecimiento auricular derecho e izquierdo.

1) Onda P en II ms alta (>2,5 mm) y ms ancha (>0,12 s) de lo normal. En cier-tas ocasiones puede haber una onda P positiva picuda en V1-V2.

2) Criterios de crecimiento auricular izquierdo con un P desviado a la derechay/o criterios de crecimiento auricular derecho basado en las alteraciones delcomplejo QRS.

7.4. Bloqueo interauricular*

7.4.1. Bloqueo parcial

En un bloqueo interauricular* parcial, el estmulo llega a la aurcula izquier-da a travs de la va normal, pero con cierta demora.


Onda P con una duracin >0,12 s en el plano frontal. La duracin de laonda P y, en consecuencia, la morfologa bimodal de la onda P que se observaen la derivacin II, como la derivacin que muestra los cambios ms tpicos enel bloqueo interauricular parcial aislado, es similar a la onda P del crecimientoauricular izquierdo. En realidad, como ya hemos comentado, el retardo en la con-duccin interauricular, ms que la dilatacin de la aurcula izquierda, explicageneralmente la morfologa del crecimiento auricular izquierdo. Sin embargo, lamorfologa de la onda P en el PH, especialmente en V1, suele ser diferente. Enel caso de un bloqueo interauricular aislado (por ejemplo pericarditis), la segun-da parte del asa no se dirige tanto hacia atrs, porque no hay CAI y, en conse-

cuencia, la morfologa de la onda P en V1 es positiva o presenta slo una peque-a parte negativa.

*El concepto de bloqueo significa que, en una cierta parte del corazn (unin sinoauricular, aurculas,unin auriculoventricular o ventrculos), el estmulo encuentra dificultades ms o menos significativas parasu conduccin. Si la conduccin es lenta, pero el estmulo pasa a travs del rea con conduccin lenta, sedenomina bloqueo de primer grado o bloqueo parcial; cuando el estmulo se bloquea completamente, sedenomina bloqueo de tercer grado o bloqueo completo; y cuando el estmulo en ocasiones pasa y en otrasno, se denomina bloqueo de segundo grado.

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7.4.2 Bloqueo interauricular completo con activacin retrgradade la aurcula izquierda (Fig. 30)

En el bloqueo interauricular completo, el estmulo no llega a la aurcula iz-quierda por medio de la va normal, sino por activacin retrgrada de la aurculaizquierda.16-18


Onda P con una duracin >0,12 s y en II, III y VF. Es frecuente obser-

var una onda P en V1

a V3-4

.

Este tipo de bloqueo se acompaa frecuentemente de arritmias supraventricu-

lares, en particular flter auricular atpico.17, 18

50

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8. CRECIMIENTOS VENTRICULARES

El concepto electrocardiogrfico de crecimiento de los ventrculos derecho eizquierdo abarca tanto la hipertrofia como la dilatacin y, por supuesto, la combi-nacin de ambos procesos.

Las morfologas de crecimiento ventricular (CV) son secundarias principal-mente a la hipertrofia, ms que a la dilatacin, a diferencia de lo que ocurre enlas aurculas. Existe siempre un cierto grado de bloqueo homolateral al ventrcu-lo con crecimiento y de fibrosis intersticial. A medida que el grado de fibrosisintersticial septal aumenta, hay menos onda Q visible en las derivaciones quese enfrentan al ventrculo izquierdo, tales como V5-V6.

19 Adems, el hallazgo de

un registro ECG ms o menos anormal se relaciona ms con la fase evolutiva quecon la gravedad de la enfermedad. Por otro lado, grados leves o incluso modera-dos de crecimiento en cualquiera de los ventrculos, principalmente del derecho,o de ambos al mismo tiempo, pueden no producir ninguna anormalidad en elECG.

Hace ms de 50 aos, la Escuela mexicana20 acu el concepto electrocardio-grfico de sobrecarga sistlica y diastlica. El patrn de sobrecarga diastlica quese observa en el crecimiento ventricular derecho, en casos como en la comunica-cin interauricular, da lugar a la morfologa rSR en V1/V2, y en los casos desobrecarga diastlica del ventrculo izquierdo, como la insuficiencia artica, ori-

gina una morfologa qR con onda T alta en V5-V6. Por otra parte, el patrn desobrecarga sistlica, patrn de tensin (strain), que se manifiesta con ondas R,con descenso del ST con pendiente descendente y onda T asimtrica y negativa,se registra en V1-V2 en caso de sobrecarga sistlica del ventrculo derecho, comoen la estenosis pulmonar grave, o en V5-V6 en los casos de sobrecarga sistlicadel ventrculo izquierdo, como en la estenosis artica. Estos conceptos han sido,posteriormente, tema de gran debate. Hoy da se considera que, independiente-

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CRECIMIENTOS VENTRICULARES

mente del tipo de sobrecarga hemodinmica subyacente, el denominado patrnelectrocardiogrfico de sobrecarga diastlica, por lo general, corresponde a un gra-do leve o moderado de crecimiento ventricular derecho o izquierdo; mientras queel patrn de sobrecarga sistlica patrn de tensin generalmente se encuentraen las fases muy avanzadas de crecimiento ventricular derecho o izquierdo.

La superioridad de la ecocardiografa respecto a la electrocardiografa para eldiagnstico de crecimiento ventricular, en especial en el caso del ventrculo iz-quierdo, es evidente (la sensibilidad es mucho mayor, con una especificidad casisimilar). Sin embargo, cuando se diagnostica crecimiento ventricular con el elec-trocardiograma, el valor de este ltimo es mayor que el del ecocardiograma para

predecir la evolucin y el pronstico de la enfermedad cardiaca.Vamos a tratar ahora el tema de los criterios diagnsticos de crecimiento ven-tricular en casos en los que la duracin del complejo QRS sea menor de 120 ms.Para el diagnstico de crecimiento ventricular derecho y/o izquierdo combinadocon bloqueo ventricular (duracin del QRS mayor de 120 ms) sugerimos que seconsulten otras publicaciones.1, 5, 21, 22

8.1. Crecimiento ventricular derecho

El crecimiento ventricular derecho (CVD) se encuentra particularmente en casosde cardiopatas congnitas, enfermedad valvular y cor pulmonale. Las Figs. 31 y32 muestran los cambios que el CVD puede producir en las asas ventriculares, ycmo estos cambios pueden explicar los diferentes patrones en el ECG. Los cam-bios producidos desplazan el asa hacia la derecha y hacia atrs, ms como con-secuencia de la demora en la activacin del VD que por un aumento de la masaventricular derecha que, incluso cuando est presente, por lo general nunca supe-ra a la masa del ventrculo izquierdo. La parte inferior de la Fig. 32 muestra queel patrn ECG en V1 (con ms o menos onda R) se relaciona ms con el grado deCVD que con su etiologa.


Los criterios electrocardiogrficos que se utilizan con mayor frecuenciapara el diagnstico de crecimiento ventricular derecho se muestran en laTabla 3, junto con su sensibilidad, que es baja, y la especificidad, que es alta. Eldiagnstico diferencial de la onda R pura o predominante en V1 (patrn con R, Rso rSR) se muestra en la Tabla 4.

52

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1) Morfologa de V1. Las morfologas con onda R dominante o pura en V1 son

muy especficas, pero poco sensibles (


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CRECIMIENTOS VENTRICULARES

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Figura 32. En el crecimiento ventricular derecho (CVD) con repercusin electrocardiogrfica, elasa del QRS en el plano horizontal siempre est algo dirigida a la derecha, ya sea hacia ade-lante o hacia atrs. Cuando est dirigida hacia adelante se pueden registrar diferentes morfolo-gas (de A a D casos con cada vez un grado ms avanzado de CVD). Un paciente puede teneruna morfologa que cambia de una a otra durante la evolucin de la enfermedad. En general, lasenfermedades cardiacas con CVD moderado presentan morfologas tipo A o tipo B, y aquellascon CVD importante tienen morfologa tipo D. Si el asa est dirigida hacia atrs, las morfologas

son de tipo E o F. La morfologa QS se observa en la derivacin V 1 en el crecimiento tipo E,mientras que las morfologas rS o rSr' se observan en el tipo F, en ambos casos acompaadaspor una onda S importante en V6. La parte inferior de la figura muestra que la morfologa delcomplejo QRS en V1 depende ms de la gravedad del CVD que de la etiologa de la enferme-dad. 1, 3 y 5 representan ejemplos de estenosis mitral, cor pulmonale y estenosis pulmonar con-gnita, todos ellos ligeras, respectivamente, mientras que 2, 4 y 6 son, respectivamente, casosde estenosis mitral severa de largo tiempo de evolucin, cor pulmonale con hipertensin pul-monar severa y estenosis pulmonar congnita tambin severa. En los recin nacidos con este-nosis pulmonar severa la onda T de V1 puede ser positiva (ver autoevaluacin caso n 10).

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caso n 10 de la autoevaluacin). Sin embargo, deben descartarse otras causasque pueden presentarse con un patrn de onda R dominante en V1 (ver Tabla4). La morfologa rS o incluso QS en V1, pero con RS en V6 se puede obser-var con frecuencia en el cor pulmonale crnico, incluso en fases avanzadas, oen las fases iniciales del CVD de otras etiologas (Figs. 32E y F y 33B). Lapresencia de un patrn rsR es especialmente tpico de la comunicacin inter-

auricular, y en casos de estenosis pulmonar severa aislada, la morfologa msfrecuente en V1-V2 es una onda R m

bayes de luna

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