BCG vakcinácia

Solovič, I.

WHO Collaborating Centre

25 - 49 50 - 99

100 - 300

0 - 9 10 - 24

300 a viacNie sú údaje

Prípady na 100000

Situácia v TBC vo svete v r. 2006

Notifikácia TBC 2006

World Health OrganizationRegional Office for Europe

< 10

10-24

25-49

50-99

> 100

TB prípady/100 000

Európa 49/100000Európa 49/100000

Skupina 1 Skupina 2 Skupina 3

Vysoký výskyt tbcStredný výskyt

tbcNízky výskyt tbc

5 prioritných krajín:Ruská federácia, Ukrajina, Rumunsko, Uzbekistan, KazachstanOstatných 11 krajín:Tadžikistan, Gruzia, Bielorusko,Kirgyzsko, Azerbajdžan, Moldavská republika, Litva, Lotyšsko,Turkménsko, Arménsko, Estónsko

Turecko, Poľsko, Španielsko, Portugalsko, Juhoslávia, Maďarsko, Bulharsko, Bosna a Hercegovina, Kréta, Macedónsko, Albánsko

Nemecko, Francúzsko, Veľká Británia, Taliansko, Grécko, Česká republika, Belgicko, Holandsko, Slovensko, Rakúsko, Švajčiarsko, Nemecko, Izrael, Fínsko, Írsko, Slovinsko, Švédsko, Nórsko, Luxembursko, Malta, Andorra, Island, San Marino, Monako

Rozdelenie krajín podľa výskytu TBC

Epidemiológia TBC v Európe

• V r. 2006 bolo v európskom regióne WHO 433 261 nových prípadov TBC a 62 197 úmrtí,

ktoré boli vyvolané TBC• Incidencia TBC rastie v celom regióne, najmä od

západu na východ• V Západnej Európe je to výsledkom migračných vĺn,

čo viedlo k vzostupu výskytu aj v krajinách kde bol v minulosti sledovaný pokles výskytu TBC

• TBC je najčastejšou príčinou úmrtí u osôb HIV /AIDS infikovaných• TBC nepozná národné hranice

Pár čísel o TBC v Európe

• každú hodinu v Európe ochorie 50 ľudí a 8 zomrie na TBC • výskyt ochorenia 49/100tis. obyvateľov• v 15 „starých“ krajinách EU výskyt -13/100tis.• v „nových“ krajinách EU výskyt - 25/100tis.• ostatné krajiny európskeho regiónu výskyt - 103/100tis.• Island výskyt - 4/ 100tis. a Tadžikistan -204/100tis.• 19% prípadov v krajinách EU sa vyskytuje u cudzincov• v Ruskej federácii v roku 2006 sa vyskytlo 152 797

novozistených prípadov a u 5 803 sa vyskytla koinfekcia TBC/HIV

• podľa pohlaví je výskyt 2x častejší u mužov ako u žien

5 voľností novej rozšírenej Európy

1. Voľný pohyb osôb

2. Voľné poskytovanie služieb

3. Voľný pohyb tovaru

4. Voľný pohyb peňazí

5. Voľný pohyb mikroorganizmov

Trendy vývoja epid. situácie v TBC

v európskom regióne WHO

1996-2006

0

20

40

60

80

100

120

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

TBC prípady/100 000

Východná Európa

Európa ako celok

Balkán

EU-27 & Západ

EU-15

EuroTB

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

Incidencia tuberkulózy na Slovensku v rokoch 1960-2007

25,625,6

15,115,1

15,815,8

7,07,0

7,97,9

10,810,8

12,112,1

6,96,9BABA TTTT

TNTN

NINI

ZAZA

BBBB

POPO

KEKE

Poľsko 25

Maďarsko 19

Česko 10

Rakúsko 13

Ukrajina 106

Výskyt tuberkulózy na Slovensku v r. 2007 podľa krajov

Hlásené prípady rok 2007

Počet prípadov 708Incidencia 13,15/100 tis. obyv.Podľa národností: Slovák 568 Maďar 29 Róm 96 iné 15 z toho uteč. 3

Výskyt tuberkulózy na Slovensku podľa pohlavia a veku v r. 2007

-40 -20 0 20 40 60 80

0-45-9

10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84

>84

muži

ženy

Výskyt tuberkulózy u detí na Slovensku v roku 2007

veková skupina počet prípadov

z toho

BK+

do 14 rokov 16 5

adolescenti

(15-19 rokov)

14 9

BCG vakcinácia v Európe, 2006

BCG vakcinácia v Európe

• 12 krajín novorodenci mladší ako12 mesiacov• 5 krajín všetky deti v neskoršom veku• 10 krajín deti z rôzne definovaných

rizikových skupín• 7 krajín neočkuje• 5 krajín pôvod (krajiny s vysokou incidenciou TBC)• 5 krajín kontakt (rodinná história TBC)• 3 krajiny cesta (do krajiny s vysokou

incidenciou TBC)• 1 krajina HIV pozitívna matka• 1 krajina „risk environment“

• BCG vakcína sa považuje na jednu z najbezpečnejších vakcín na svete a po eradikácii čiernych kiahní sa stala aj najpoužívanejšou vakcínou na svete.

Počas posledných troch desaťročí sa podalo spolu viac ako 3 miliardy dávok vakcíny.

• Hranica medzi normálnou a nežiaducou reakciou nie je

vždy jasne odlíšiteľná. Za normálnu reakciu sa považuje červená indurácia od 5 do 15 mm. Okolo tejto indurácie sa vytvorí chrastička, prvé 3-4 týždne v centre mäkká. Potom chrastička odpadne, a zanechá jemnú jazvičku veľkosti 3 – 7 mm. Regionálna lymfadenitída, ale bez prítomnosti erytému alebo vezikuly sa tiež považuje za normálnu.

BCG vakcinácia v SR

• V Slovenskej republike sa plošne očkujú všetky novonarodené deti po dovŕšení hmotnosti 2200 g, najskôr 4. deň po narodení, najneskôr v 6. týždni života bez predchádzajúceho tuberkulínového testu. Pri práci s BCG vakcínou treba prísne dodržiavať stanovené postupy. Vakcína sa skladuje pri 2 – 8 stupňoch Celzia a chráni pred svetlom a slnkom.

• Pred výkonom očkovania rozriedime ampulku priloženým riedidlom za aseptických podmienok,

až dokým sa úplne nerozpustí. Rozriedenú vakcínu treba použiť do 2 hodín a nepoužitú vakcínu znehodnotiť spálením.

BCG vakcinácia v SR

• Očkovanie proti tuberkulóze vykonávajú na novorodeneckých oddeleniach neonatológovia alebo špeciálne vyškolené novorodenecké sestry. Záznam o zaočkovaní sa pošle z novorodeneckého oddelenia do príslušnej ambulancie TaRCH podľa miesta bydliska dieťaťa.

• Ak nebolo dieťa zaočkované proti tuberkulóze do 6. týždňa života, očkuje sa až po ukončení všetkých príslušných očkovaní, ktoré sa vykonávajú podľa očkovacieho kalendára, po prvom roku života, a to v prípade negatívneho tuberkulínového testu.

Očkovanie detí s negatívnou lokálnou reakciou po BCG primovakcinácii

Ak nebola vytvorená jazva po očkovaní

v novorodeneckom veku, zopakuje sa BCG vakcinácia

po ukončení všetkých základných očkovaní, medzi 18.-

24. mesiacom veku,

a to v prípade, že prevakcinačný tuberkulínový test

je negatívny (0-5 mm)

Revakcinácia

• Len v 4 krajinách– ČR, Slovensko, Poľsko, Bulharsko

• ČR – PPD-, 11 r.

• Slovensko – PPD-, 11 r.

• Poľsko – 7 r. a PPD-, 12 r.

• Bulharsko – 7 – 11 mes., 7, 11 a 17 r.

Preočkovanie proti tuberkulóze sa robí u detí

v 11. roku života v prípade, ak je prevakcinačný tuberkulínový test negatívny (0-5 mm).

Dávka očkovacej látky je 0,1 ml, miesto očkovania je nad ľavou lopatkou, v hornej tretine pri zadnej axilárnej čiare.

Ak nie je možné urobiť revakcináciu v 11 rokoch, je možné ju vykonať v čase nasledujúcich 3 rokov pri negatívnom prevakcinačnom teste, až do ukončenia povinnej školskej dochádzky dieťaťa.

BCG revakcinácia

Organizáciu BCG vakcinácie majú v pracovnej náplni kalametizačné Organizáciu BCG vakcinácie majú v pracovnej náplni kalametizačné pracoviská, ktoré sú súčasťou ambulancie TaRCH. pracoviská, ktoré sú súčasťou ambulancie TaRCH.

Deti podliehajúce očkovaniu sú podľa vekových skupín, na základe Deti podliehajúce očkovaniu sú podľa vekových skupín, na základe evidencie obyvateľstva, predvolávané priamo na ambulanciu. evidencie obyvateľstva, predvolávané priamo na ambulanciu.

Pred vykonaním tuberkulínových testov rozpošlú kalmetizačné pracoviská Pred vykonaním tuberkulínových testov rozpošlú kalmetizačné pracoviská predvakcinačné dotazníky a poučenia pre rodičov o očkovaní proti tbc. Pri predvakcinačné dotazníky a poučenia pre rodičov o očkovaní proti tbc. Pri návšteve dieťaťa v ambulancii lekár dieťa návšteve dieťaťa v ambulancii lekár dieťa vyšetrí,vyšetrí, vyhodnotí vyhodnotí predvakcinačný dotazník a v prípade, že nie sú známe žiadne predvakcinačný dotazník a v prípade, že nie sú známe žiadne kontraindikácie, vykoná sa tuberkulínový test.kontraindikácie, vykoná sa tuberkulínový test.

V prípade negatívneho tuberkulínového testu najneskôr do 4 týždňov V prípade negatívneho tuberkulínového testu najneskôr do 4 týždňov vykoná sa revakcinácia proti tuberkulóze. Oznámenie o očkovaní je vykoná sa revakcinácia proti tuberkulóze. Oznámenie o očkovaní je pneumoftizeológ povinný odoslať praktickému lekárovi pre deti a dorast, u pneumoftizeológ povinný odoslať praktickému lekárovi pre deti a dorast, u ktorého je dieťa registrované.ktorého je dieťa registrované.

Organizácia revakcinácieOrganizácia revakcinácie

Kontrola výsledkov preočkovania

Kontrola výsledkov preočkovania sa robí o 6-8 týždňov po preočkovaní skontrolovaním lokálnej reakcie a regionálnych lymfatických uzlín. Veľkosť jazvy v mm sa zaznamená do kalmetizačnej karty.

Tam, kde nedošlo k vytvoreniu lokálnej reakcie, zopakuje sa tuberkulínový test MTX II s 2 TU a pri negatívnej reakcii sa vykoná očkovanie.

Pokiaľ ani po tomto preočkovaní sa nevytvorí lokálna reakcia a tuberkulínový test zostáva negatívny, ďalšie preočkovanie sa už nerobí.

1. Medzi očkovaním BCG vakcínou a očkovaním inými živými oslabenými patogénmi (polio, morbilli, mumps, rubeola a kombinované vakcíny) – interval 8 týždňov

2. Medzi očkovaním BCG vakcínou a neživými vakcínami – interval 4 týždne

3. Medzi neživou vakcínou a očkovaním BCG vakcínou – interval 2 týždne

4. Pri podávaní alergénovej imunoterapii konzultovať príslušného alergológa

Nie je potrebné dodržať odstup od živej týfusovej vakcíny, ani od vakcinácie proti chrípke.

BCG vakcinácia vo vzťahu k prekonaným infekčným ochoreniam – po prekonanej hepatitíde a infekčnej mononukleóze – interval 6 mesiacov.

Časový interval k iným očkovaniamČasový interval k iným očkovaniam

Všeobecné:1. Horúčnatý stav, prípadne podozrenie z nákazy a včasná

rekonvalescencia po nej2. Tuberkulóza3. Porucha imunity4. Liečba systémovými kortikoidmi, cytostatikami, ožarovaním

a liekmi výrazne ovplyvňujúcimi imunitný stav5. Hemoblastózy6. Zápalové kožné ochorenia (špecifikované podľa rozsahu

atopických dermatitíd –len u ťažkých a rozsiahlych foriem)

Kontraindikácie BCG vakcinácie

Zvláštne:1. Pozitívna reakcia na tuberkulín2. Po prekonaných osýpkach alebo čiernom kašli najskôr o 6

týždňov3. Osoby so sklonom k tvorbe keloidných jaziev4. Osoby s generalizovanými exantémami5. Osoby s komplikáciou po BCG v anamnéze6. Tehotné ženy sa očkujú výnimočne v indikovaných prípadoch

podľa epidemiologickej situácie (pri vysokom riziku tbc infekcie)7. Dieťa HIV pozitívne by malo byť ošetrené podľa doporučenia

Svetovej zdravotníckej organizácie:a) asymptomatickí HIV infikovaní jedinci, ktorí sú vo vysokom riziku tuberkulóznej infekcie sa očkujú po pôrode

tam, kde je riziko infekcie nízke, BCG vakcinácia sa nerobíb) pacienti s AIDS sa neočkujú

1. Ulcerácie a abscesy o priemere 10 mm a viac2. Regionálne uzliny zväčšené a supuratívne s dokázanou

fluktuáciou o priemere viac ako 15 mm3. Dermatologické komplikácie špecifické ako lupoidné

reakcie a pod.4. Nešpecifické reakcie napr. keloidné jazvy5. Hematogénne diseminácie (napr. kostné, kĺbové)6. Generalizácia

Nezvyčajné reakcie podliehajúce hláseniu

LiečbuLiečbu nežiadúcich reakcií nežiadúcich reakcií vykonáva pneumoftizeológvykonáva pneumoftizeológ, ,

v prípade potreby v spolupráci v prípade potreby v spolupráci s chirurgoms chirurgom (evakuácia a drenáž abscesu), (evakuácia a drenáž abscesu),

s dermatológoms dermatológom (lokálna liečba rany po evakuácii abscesu, prípadne (lokálna liečba rany po evakuácii abscesu, prípadne lupoidné reakcie). lupoidné reakcie).

V prípade konzervatívnej liečby pri lymfadenitíde sa podáva Izoniazid 5 V prípade konzervatívnej liečby pri lymfadenitíde sa podáva Izoniazid 5 mg/kg hmotnosti 6-12 týždňov, podľa ultrazvuku, ktorý ukáže veľkosť a mg/kg hmotnosti 6-12 týždňov, podľa ultrazvuku, ktorý ukáže veľkosť a štruktúru lymfatickej uzliny (viac ako 1,5 cm). Exstirpácia lymfatickej uzliny je štruktúru lymfatickej uzliny (viac ako 1,5 cm). Exstirpácia lymfatickej uzliny je indikovaná v prípade prejavov zväčšovania a kolikvácie.indikovaná v prípade prejavov zväčšovania a kolikvácie.

Hlásenie nežiadúcej reakcie po revakcinácii vypisuje pneumoftizeológHlásenie nežiadúcej reakcie po revakcinácii vypisuje pneumoftizeológ

Manažment nežiaducich reakciíManažment nežiaducich reakcií

Časový interval medzi BCG revakcináciou a ostatnými liekmiČasový interval medzi BCG revakcináciou a ostatnými liekmi

1. Bakteriálne modulátory (Biostim, Bronchovaxom, Luivac, Ribomunyl) – BCG až po ukončení liečby, resp. pri potrebe očkovania liek vysadiť až do zhojenia lokálnej reakcie

2. Ostatné imunomodulátory (Immodin, Isoprinosine) – BCG až po 4 týždňoch od ukončenia liečby

3. Antihistaminiká – po aplikácii BCG môže pokračovať

4. Imunoglobulíny a špecifické ľudské gamaglobulíny – bez obmedzenia

5. Alergénová imunoterapia – vo fáze udržovacích dávok očkovať kedykoľvek v medziobdobí medzi jednotlivými dávkami, pokračovať v liečbe možno až po zhojení lokálnej reakcie po BCG vakcinácii

6. Heterológne séra – BCG aplikovať 3-4 týždne po podaní séra

Indikácie tuberkulínového testu:Indikácie tuberkulínového testu:

1. V rámci prešetrovania kontaktov s aktívnou tbc

2. Dif.dg. Tbc ochorenia

3. Prevakcinačný test v povinnej vekovej skupine

Kontraindikácie tuberkulínového testu:Kontraindikácie tuberkulínového testu:

1. Liečba kortikoidmi, cytostatikami

2. Difúzne kožné ochorenia (generalizovaný ekzém, pyodermia – konzultovať s dermatológom)

3. Akútne prejavy alergie

4. Akútne febrilné stavy, včasná rekonvalescencia

Časový interval medzi tuberkulínovým testomČasový interval medzi tuberkulínovým testoma ostatnými vakcínami:a ostatnými vakcínami:

Časový interval medzi infekčným Časový interval medzi infekčným ochorením a tuberkulínovým testomochorením a tuberkulínovým testom::

1. Po živých vakcínach (morbilli, rubeola, parotitis, polio) – interval 6 týždňov

2. Po neživých vakcínach (DITEPER, hepatitis B, HiB) – interval 2 týždne

1. Po hepatitíde, inf. monomukleóze a toxoplazmóze – interval 6 mesiacov

2. Po šarlachu – interval 2 mesiace

3. Po osýpkach, rubeole, dyzentérii – interval 6 týždňov

4. Po mykoplazmovej alebo chlamýdiovej infekcii – podľa klinického stavu

 

1. Bakteriálne imunomodulátory, Imodin, Isoprinosine – interval žiadny 2. Heterológne séra – interval žiadny 3. Imunoglobulíny – interval žiadny 4. Testy kožnej hypersenzitivity – interval žiadny 5. Antihistaminiká – vysadiť aspoň 7 dní pred aplikáciou

tuberkulínového testu, ketotifen až 21 dní 6. Po liečbe antibiotikami – interval 2-3 týždne

Tuberkulínový test a Tuberkulínový test a imunomodulačná liečbaimunomodulačná liečba

Proces rozhodovania o prípadnom prerušení BCG vakcinácie na Slovensku ovplyvňujú tri kľúčové body:

• zhodnotenie rozsahu ochrany, ktorú BCG poskytuje v danej oblasti

• porovnanie frekvencie vážnych foriem tuberkulózy u detí s frekvenciou nežiaducich účinkov po podaní samotnej vakcíny. Toto bolo jasne viditeľné vo Švédsku, kde frekvencia vážnych nežiaducich účinkov po BCG, ako napr. osteoartikulárne a diseminované mykobakteriózy po BCG prevýšili incidenciu prípadov tuberkulózy, ktorým sa malo očkovaním predísť. Podobne sa môže BCG vakcinácia stať finančne neefektívnou tam, kde frekvencia detskej tuberkulózy klesá, a väčší počet detí musí byť očkovaný na to, aby sa predišlo jednému prípadu tbc.

• prehodnotenie významu interpretácie tuberkulínového testu. BCG vakcína navodzuje tuberkulínovú senzitivitu a sťažuje odčítanie tuberkulínového testu

Vieme, že:

• treba zvýšiť kontrolu výskytu TBC vo vysokorizikových skupinách populácie ako sú bezdomovci, väzni, migranti a sociálne znevýhodnené skupiny obyvateľstva

• na úrovni medzinárodnej boli prijaté plány: Akčný plán pre kontrolu TBC v krajinách EU Stop TBC vo vysokoprioritných krajinách WHO

európsky región na r. 2007-2015• univerzálny prístup k Stop TB stratégii vyžaduje

posilnenie politickej vôle k boju s TBC - Deklarácia Ministerského fóra Berlín 22.10.2007

Boj proti tuberkulóze Boj proti tuberkulóze – medzinárodné programy a stratégie– medzinárodné programy a stratégie

• Stratégia Stop TBCStratégia Stop TBC

• Akčný plán pre kontrolu TBC v krajinách EÚAkčný plán pre kontrolu TBC v krajinách EÚ

• Stratégie DOTS a DOTS-PlusStratégie DOTS a DOTS-Plus

Ďakujem za pozornosť

www.hagy.sk