PTH INTRAOPERATORIA

Beatriz Marrupe MarrupeF.I.R. 2º año Análisis Clínicos6 de Febrero de 2008

La monitorización intraoperatoria de PTH permite la confirmación bioquímica de que

todo el tejido paratiroideo hiperfuncionante ha sido resecado, consiguiéndose cirugías menos extensas, menos invasivas, más eficaces y con

una menor morbilidad

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� Tratamiento del Hiperparatiroidismo primario (HPTP) puede ser médico o quirúrgico.

� Única posibilidad de curación permanente es la extirpación quirúrgica de las glándulas anormales.

� Cirugía es el tratamiento de elección para pacientes que presenten:� Litiasis renal recurrente � Nefrocalcinosis� Enfermedad ósea clínica � Hipercalcemia grave

Tratamiento del HPTP asintomático (enfermedad crónica leve con posibles complicaciones tardías)

es una cuestión abierta y muy debatida

��� ����������������� Mejora la densidad mineral ósea y revierte la hipertrofia ventricular izquierda

��� ����������� ��� �� ������ ���� Falta de evidencia de que la enfermedad mejore, hay riesgo de fracaso quirúrgico y complicaciones postoperatorias. � Existen técnicas para monitorizar el estado de la enfermedad de los pacientes no operados (carecen de síntomas óseos, renales, gastrointestinales o neuromusculares típicos del HPTP)

Un grupo de expertos en 2002 concluyó que la cirugíaestá indicada en los pacientes con HPTP asintomático

que cumplan:

� Concentración sérica de calcio de 1 mg/dl (0.25mmol/L) o más por encima del límite superior de referencia

� Hipercalciuria entendida como una excreción de calcio urinario mayor de 400 mg/día (10 mmol/día) siguiendo la dieta habitual

� Descenso del aclaramiento de creatinina un 30% o más del adecuado al sexo y edad

� Densidad ósea en radio distal, columna lumbar o cadera por debajo de 2.5 D.S. del pico de masa ósea

� Edad menor de 50 años� Difícil o imposible seguimiento

�Hiperparatiroidismo secundario (HPTS)

� La indicación quirúrgica está peor definida� Se realiza en pacientes sintomáticos con

marcada elevación en los niveles de PTH no suprimibles con tratamiento farmacológico (>800 pg/ml)

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� En 1925 se realiza la primera paratiroidectomía

� La ����������!���� consiste:� Intervención con anestesia general� Exploración de las cuatro glándulas con biopsia

intraoperatoria de las sospechosas � Extirpación del adenoma, paratiroidectomía

subtotal o total con autoimplante en el caso de hiperplasia paratiroidea

� Tratamiento seguro y muy efectivo.� La tasa de curación quirúrgica es muy alta (hasta un

95%). � Aunque en hiperplasias de paratiroides el éxito es algo

menor, llegando a encontrar hasta un 20% de persistencia de hipercalcemia

� Complicaciones de la cirugía:� Lesión del nervio recurrente� Hipocalcemia postoperatoria por síndrome del “hueso

hambriento” � Hipoparatiroidismo postquirúrgico permanente

� Antes del uso de la PTH rápida intraoperatoria el éxito de la cirugía dependía de la realización de una disección completa del cuello y la inspección meticulosa de las 4 glándulas paratiroideas

� Por ello, durante décadas se ha buscado un método rápido que indique la curación fisiológica.

� Esta "#� $����#� %��� ���& ha de servir de ayuda a la pericia del cirujano y al examen histológico en la valoración del éxito de la paratiroidectomía de forma que asegure la exéresis completa del tejido hiperfuncionante

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La utilidad de la medida intraoperatoria de la PTH se basa en 3 hechos fundamentales:

� La PTH es producida únicamente por las glándulas paratiroides� La PTH intacta posee una vida media en circulación muy reducida (menor de 5 minutos)� En el hiperparatiroidismo la secreción de PTH por parte de las glándulas paratiroides sanas está suprimida

La concentración sanguínea de PTH intacta decrecerá drásticamente en un corto

periodo de tiempo tras la exéresis efectiva del tejido paratiroideo hipersecretor

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� Se desarrollaron numerosos métodos de PTH intraoperatoria con tiempos de incubación que iban de los 10 a los 30 minutos

� La �������������������� �� se consiguió:� Aumentando la temperatura de incubación � Introduciendo agitación � Cambiando los volúmenes de muestra y reactivos

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� Los $��� � ��� +� � � tenían una utilidad práctica muy limitada:� Los tiempos de respuesta reales eran demasiado largos y

el resultado final llegaba cuando el enfermo se encontraba ya en la sala de reanimación

� La sensibilidad analítica no era la adecuada.

� El uso de � ����.��� ��� �,$�� � con tiempos de incubación cortos y el desarrollo de métodos semi o completamente ��� � !��� � (dispositivos portátiles) popularizó el uso de la monitorización de la paratiroidectomía con la determinación de PTH en un gran número de hospitales.

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� Immulite Turbo (47%)� Quick-intraoperative Bio-Intact (33%)� Elecsys (7%)

En la formación de la PTH se formará en la glándula paratiroidea a partir del péptido

precursor pro-PTH:

�PTH 1-84 (PTH intacta)�PTH 7-84�Fragmento C-terminal

�Lo deseado en los inmunoanálisis comerciales es que no estén interferidos por los fragmentos de PTH truncados en los primerosaminoácidos de la cadena aminoterminal, como el fragmento 7-84.�Ésta especificidad en la medida puede reducir los falsos negativos, sobre todo en casos de HPTS.

�El perfil de descenso tras la exéresis del fragmento 7-84 es más lento que el 1-84 y la proporción de fragmento 7-84 varia sustancialmente entre los pacientes con hiperparatiroidismo. �Por ello, se tardará más tiempo en objetivar un descenso del 50%en los niveles de PTH con los análisis cuya medida está interferida por el fragmento 7-84 y en los pacientes con mayor proporción de este fragmento de PTH

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�El criterio aceptado para considerar la resección exitosa del tejido paratiroideo hiperfuncionante:�Reducción de los niveles de PTH intacta en al

menos en un 50% a los 10 minutos de la exéresis respecto del nivel basal.

� Existen estudios que proponen puntos de corte diferentes, como por ejemplo, descensos del 40%, el 60% o el 75%.

Perfil de la monitorización con PTH intraoperatoria de la exéresis efectiva de un adenoma en glándula paratiroidea superior

izquierda.

� El ����� ���������� de los niveles de PTH indicaría la presencia de más tejido hiperfuncionante obligando al cirujano a seguir la exploración en busca del tejido hipersecretor.

Monitorización con PTH intraoperatoria de una paciente que exhibía un adenoma en glándula paratiroidea superior izquierda, cuya exéresis no produce el descenso suficiente de los niveles de PTH intacta lo que provoca la localización de un segundo adenoma en la glándula paratiroidea inferior derecha

Tampoco hay unanimidad en cuanto al ��� $ �1����2� � ���3������ �� a realizar

durante la intervención.� 45�� ������

�Debe ser extraída antes de la incisión ya bien sea en el área preoperatorio o en el propio quirófano en donde se puede hacer coincidir con el momento de la inducción anestésica.

� 65�� �������Previa a la exéresis. Se recomienda porque la

manipulación de la glándula antes de la resección puede provocar una liberación de PTH al torrente circulatorio.

� El valor de PTH más elevado de ambos puntos, inducción anestésica o preexéresis, debería ser usado como basal para el cálculo del porcentaje de descenso de PTH Este punto preescisión reduce los falsos negativos en pacientes con un adenoma único.

Monitorización con PTH intraoperatoria de la exéresis efectiva de un adenoma paratiroideo, sin recidiva de hipercalcemia tras 18 meses de seguimiento. Si se calcula el porcentaje de descenso de PTH con respecto al basal y no al punto de exposición glandular sería un falso negativo

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�Se extraerá a los 5 ó 10 minutos tras la exéresis, con preferencia los 10 minutos en el caso de los hiperparatiroidismo renales, aunque hay autores que esperan hasta 20 minutos.

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� Se extraen por punción de una vena periférica, intentando usar el brazo opuesto al usado para el manejo intravenoso de la anestesia, para evitar posibles efectos dilucionales.

� Interferencia negativa que se añade al efecto dilucional, provocada por la presencia de Propofol, un anestésico muy utilizado en este tipo de intervenciones.

� También son válidas las muestras tomadas directamente de las venas del cuello.

� ��$ ���� ������ Sangre venosa sin anticoagulante o con EDTA� Mayor rapidez en la obtención del plasma.

� Tras el transporte y centrifugación en frío las muestras se procesarán en el menor tiempo posible.

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� El procedimiento convencional para el tratamiento quirúrgico del HPTP:�Consiste en la meticulosa exploración cervical y la exéresis

del tejido sospechoso, con la colaboración del análisis histopatológico intraoperatorio de la muestra.

� ���� 888�del éxito operatorio�Comprobación en el postoperatorio que las concentraciones

circulantes de PTH y de calcio descienden a valores normales.

� La monitorización nos sirve para diferenciar entre enfermedad uni o multiglandular y ha demostrado que puede predecir el éxito quirúrgico, definido por la normocalcemia a corto y largo plazo tras la intervención, con una precisión global del 95-97%

9 ���.���� Se reduce drásticamente el tiempo operatorio y de

recuperación� Se asocia con menos complicaciones postoperatorias

(hipocalcemia postoperatoria transitoria por biopsia de todas las glándulas)

� Mayor satisfacción del paciente en cuanto al resultado estético y dolor postquirúrgico.

� Se puede realizar usando técnicas mínimamenteinvasivas, incluyendo anestesia local.

� Todo esto permite el alta hospitalaria el mismo día, lo que reduce también el coste económico de la intervención.

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� Las técnicas de localización no son todo lo precisas que se quisiera.

� La monitorización de PTH tiene también sus falsos positivos y negativos.

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� En el tratamiento quirúrgico la monitorización con PTH es de vital importancia.

� Diversos estudios demuestran su utilidad, donde el descenso del 50% en los niveles de PTH se considera criterio de exéresis efectiva del tejido paratiroideo hiperplásico.

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Suele resultar más caro y necesitar dedicación de personal durante más tiempo para la calibración, realización de la prueba y mantenimiento del instrumento.

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Se acorta el tiempo de respuesta y permite la interacción directa del analista con el equipo quirúrgico, lo que facilita el control de calidad de las muestras.

La determinación de PTH se puede realizar en una sala contigua al quirófano o en el laboratorio. Todo depende de las circunstancias y el tamaño de cada

hospital

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� Suele realizarse en un equipo de inmunoanálisisya en uso para otras técnicas

� Optimiza su mantenimiento y el tiempo dedicado a la prueba.

� Además el coste económico de las pruebas suele ser menor en estos equipos.

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� La distancia del quirófano al laboratorio sea excesiva� Se realicen varias paratiroidectomías simultáneas � No exista la posibilidad de una ágil comunicación con el

equipo quirúrgico

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� La monitorización intraoperatoria de PTH representa un inmejorable ejemplo de cómo la rápida entrega de unos resultados analíticos puede proveer información crítica a la hora de decidir el óptimo tratamiento quirúrgico del paciente.

� Como otras pruebas realizadas a la cabecera del paciente dan al profesional del laboratorio la oportunidad de involucrarse más directamente en el cuidado del mismo.