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IG-NOPPS 2010
BEDEUTUNG DES INTRAOPERATIVEN NEUROMONITORING
DURCHFÜHRUNG UND RISIKEN
Kathleen Seidel
Universitätsklinik für Neurochirurgie(Direktor: Prof. Dr. Andreas Raabe)
Inselspital, Universität Bern
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UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
Noch mehr Technik?? …
? ? ?
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UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
… aber wozu!!
> Wesentliches Ziel des Intraoperativen Neuromonitorings (IOM) ist es mittels neurophysiologischer Verfahren neurologische und allgemeine Komplikationen bei neurochirurgischen Eingriffen zu vermeiden
> Es dient der „functional guided surgery“ mit folgenden Voraussetzungen:
— Veränderung der Potentiale vor Irreversibilität der Läsion
— Keine falsch negativen und wenig falsch positive Ergebnisse
— Unbedenklichkeit des Monitorings
— Klare Warn- und Interventionskriterien
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UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
Modalitätenoder: Was seht auf dem OP Plan?
> Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP)
> Akustisch evozierte Potentiale (AEP)
> Motorisch evozierte Potentiale (MEP)
> Visuell evozierte Potentiale (VEP)
> EMG der Hirnnerven (freilaufend, getriggert)
> EEG
> Phasenumkehr
> Mapping
> D-Wave
> Wachoperation und Sprachmapping
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UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
Modalitätenoder: Was seht auf dem OP Plan?
> Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP)
> Akustisch evozierte Potentiale (AEP)
> Motorisch evozierte Potentiale (MEP)
> Visuell evozierte Potentiale (VEP)
> EMG der Hirnnerven (freilaufend, getriggert)
> EEG
> Phasenumkehr
> Mapping
> D-Wave
> Wachoperation und Sprachmapping
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Somatosensorisch evozierte Potentiale
> Indikation:
— Monitoring der zerebralen, spinalen und peripheren somatosensorischen Bahnen
— Monitoring von Ischämie (insbesondere in der vaskulären Chirurgie, auch mögl. In Kombination mit Dopplersonographie)
— IONM zur Lagerung des Patienten (insbesondere bei Patienten mit zervikaler Myelopathie)
— Phasenumkehr bei Operationen in der Zentralregion
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UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
Somatosensorisch evozierte Potentiale
> Repetitive Stimulation peripherer Nerven
> Weiterleitung über Nerven, Spinalganglien, Hinterhorn, Hinterstrang zur sensiblen Großhirnrinde
> Ableitung der Mittelung von Antwortpotentialen über Kortex, Rückenmark oder Plexus
> Auswertung:
— Latenzen
— Amplituden
— CCT
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Somatosensorisch evozierte PotentialeIntraoperativer Aufbau
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PhasenumkehrLokalisation des Sulcus centralis
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Motorisch evozierte Potentiale
> Indikation:
— Monitoring der Zentralregion und der absteigenden motorischen Bahnen
– Supra- and infratentorielle Tumorchirurgie inklusive intramedullärer spinaler Tumoren
– Orthopädische Korrekturoperationen
– Spezielle Fälle in der vaskulären Chirurgie
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Motorisch evozierte Potentiale
> Elektrische Stimulation einer Nervenzelle
> Ableitung der Antwortpotentiale in der motorischen Endstrecke (spinal epidural, Kennmuskeln)
> Erfassung der gesamte motorische Leitungsbahn (TES, DCS)
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Motorisch evozierte PotentialeAufbau im OP
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DCS und motorisches MappingMotorkortex und Pyramidenbahn
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Monitoring der motorischen HirnnervenDNS und EMG
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Fallbeispiel I
> Anamnese: 27 Jahre alte Patientin mit rasch zunehmender Gangataxie, Schwindel, Nystagmus und Hypakkusis rechts
> MRI: Akkustikusneurinom
(Koos IVb)
> Erstoperation: 50% Debulking des Tumorvolumens
> Ziel: „gross total resection“
Was soll überwacht werden ??
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Fallbeispiel II
> Anamnese: 32 Jahre alter Patient mit symptomatischer Epilepsie und sehr diskreten Wortfindungsstörungen
> MRI: V.a. Low grade Gliom
> Ziel: Wenn möglich vollständige Exstirpation ohne postoperative Defizite
Was muss beachtet werden ??
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Sonderfall: Wachoperationen
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Exkurs: Sprachstörungen
Broca-Apahsie
> Motorische Sprachstörung:
— Stark gestörte und verringerte Sprachproduktion
— Paraphrasien
— Weitgehend erhaltenes Sprachverständnis
> Lokalisation der Läsion:
— Pars opercularis und triangularis des Gyrus frontalis inferior
— Meist links (95% der Rechts- und ca. 50% der Linkshänder)
Wernicke-Aphasie
> Sensorische Sprachstörung:
— „fluent“ Aphasie
— Gesteigerte Sprachproduktion mit phonematischen und semantischen Paraphrasien
— Grob gestörtes Sprachverständnis
> Lokalisation der Läsion:
— Gyrus temporalis superior
— Dominante Hemisphäre
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„Speech arrest“
Inhibitory Stimulus
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Mapping während Wachoperationen
Parameter:
> Stimulationssonde:
— Bipolare Elektrode mit zwei sphärischen Kugeln im Abstand von 5mm
> Stimulationsparameter:
— Frequenz: 50-60Hz
— Pulsbreite: 0.6-1ms
— Pulskonfiguration: biphasische Rechteckpulse
— Stimulusdauer: 1-4s
— Stimulationsintensität: bis zu 16mA (20mA)
> Subkorticales Mapping für funktionelle Bahnen
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Nebenwirkungen
> Epileptogene Stimulation
— Intraoperative ECoG
– Subklinische Krampfpotentiale und „after discharge“ Aufzeichnung
— Intraoperative EMG
– Tonische oder klonische Muskelaktivität
— Beobachtung des Patienten
— Kalte Spühllösung
— Pause zwischen den Stimulationen
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UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
Richtige Selektion und Instruktion der Patienten ist Vorraussetzung für ein gutes Ergebnis
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Team work
Patient
Sprachtherapeut
Neurochirurg
Lagerungspflege
OP Pflege
IOM
Anästhesie
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UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
Zusammenfassung
> Ziel des IOM ist eine signifikante Reduzierung der neurologischen Morbidität während der Chirurgie bei gleichzeitiger Steigerung der Radikalität
> Dafür steht eine Auswahl multipler elektrophysiologischer Verfahren zu Verfügung, deren Selektion nach individueller Fragestellung erfolgen muss