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Manuelle MedizinDOI 10.1007/s00337-016-0139-2© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

J. Matussek1 · E. Dingeldey1 · A. Benditz1 · G. Rezai2 · K. Nahr3

1 Kinderorthopädie undWirbelsäulenchirurgie, Orthopädische Klinik für die Universität Regensburg,Asklepios Klinikum Bad Abbach, Regensburg/Bad Abbach, Deutschland

2 Asklepios Klinikum Bad Abbach, Fa. Urban-Kaemmler, Bad Abbach, Deutschland3 CCtec Deutsches Korsettzentrum GBR, Offenburg, Deutschland

Konservative Behandlung deridiopathischen SkolioseBeeinflussung der Rumpfasymmetrie mitCheneau-Korsettarchetypen

Auchwennmittels der konservativenTherapie der Skoliose regelmäßigErfolge erzielt werden, wird dochimmer wieder eine bessere Evidenzdurch solide Studien gefordert.Da chirurgische Therapien – oftaus therapeutischer Unsicherheit –immer häufiger in den Vordergrundtreten, ist es notwendig, diekonservative Skoliosebehandlungund den Korsettbau gründlich zuüberprüfen. Dieser Beitrag fasst aufBasis der heterogenen Studienlageund auf der empirischen Basis einergroßen Skolioseambulanz denWissensstand zusammen.

Hintergrund

Trotz immer wieder berichteter Erfolgein der modernen konservativen Skolio-setherapie, wird in der weltweiten me-dizinischen Literatur eine klinische Evi-denz im Rahmen gut definierter Studi-en gefordert [6]. In Zeiten, in denenchirurgische Optionen aufgrund einergewissen therapeutischen Unsicherheitgegenüber den konservativen Methoden

DieserBeitragberuhtzuTeilenaufdenBeiträgenMatussek J., Dingeldey E.,Wagner F. et al. (2014)Konservative Therapie der idiopathischenSkoliose mit dem Korsett. Orthopäde 43:689–702undMatussek J., Benditz A., DingeldeyE. et al. (2015) Operative Behandlung derSkoliose imKindes-undJugendalter.Orthopäde44:577–594.

Erstveröffentlichung in Der Orthopäde (2015)44:869–878.doi:10.1007/s00132-015-3177-x

auch in wissenschaftlichen Publikatio-nen in den Vordergrund treten, drängtes sich auf, die konservative Behandlungder Skoliose und den Korsettbau einerexakteren Nachprüfung zu unterziehen[24]. Die Rolle der konservativen Be-handlung ist genauer zu definieren; evi-denzbasierte Studien ermöglichen diesin den aktuellen Veröffentlichungen vonWeinstein [31] und Katz [10]. Das inter-disziplinäre Konzept der vielfältigen Be-handlungsoptionen leidet an zahlreichenwenig kontrollierbaren Einflüssen, bei-spielsweise der ungenauen Beschreibungder initialen Verkrümmung der Wirbel-säule, nicht flächendeckend standardi-sierterKorsettbauweisen, fehlenderStan-dards der begleitenden Physiotherapieundmangelnder Compliance des Patien-ten. Dies hat Einfluss auf den Therapie-erfolg, weshalb in Nachuntersuchungenmeist nicht Gleiches mit Gleichem ver-glichenwerden kann –mit demErgebnisder Verwässerung guter Behandlungsre-sultate mit solchen, die von Beginn aneine ungünstige Prognose erwarten lie-ßen. Nach Ansicht der Autoren könnenunterBerücksichtigungder skoliotischenArchetypen [25] sehr wohl Effekte derkonservativenTherapie definiertwerden,die sich jenseits des Cobb’schen Winkelsdarstellen lassen.

Definition und Einteilung

Die idiopathische Skoliose stellt patholo-gisch-anatomisch eine seitlicheDrehver-biegung der Wirbelsäule dar, die je nach

Lokalisation als Rotationslordose impo-niert [28]. Bei angenommen gleicherAb-weichung inderFrontalebene ist dieWir-belkörperrotation lumbal stets größer alsthorakal. Bei der orientierenden röntge-nologischen Einteilung wird die funk-tionelle von der strukturellen Skolioseunterschieden.

Funktionelle Skoliose

Als funktionelle Skoliose wird einefrontale Wirbelsäulenverkrümmung be-zeichnet, bei der im Röntgenbild keiner-lei Struktur- oder Formveränderungennachweisbar sind. Darunter fallen z. B.ischiadische Schmerzskoliosen sowiestatische Haltungsskoliosen durch Be-ckenasymmetrie und -schiefstand. Cha-rakteristisch für die funktionelle Skolioseist die einfache Seitverbiegung der Wir-belsäule ohne Rotationskomponente derWirbel im Vorneigetest. Die Median-linie wird hierbei, im Gegensatz zurstrukturellen Skoliose, niemals mehr-fach gekreuzt. Die funktionelle Skolioseist reversibel, soweit die zugrunde lie-gende Störung der Haltungsasymmetriezu beseitigen ist.

Eine Sonderform der funktionellenSkoliose ist die Säuglingsskoliose. DieseFormtritt imAltervonwenigenMonatenauf und ist durch einen lang gestreck-ten, meist linkskonvexen, thorakolum-balen C-förmigen Bogen gekennzeich-net.EineKorrelationmitdemhabituellenLage-Schiefhals und Plagiozephalus desSäuglings ist häufig. Die Prognose dieser

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Tab. 1 Klinische Untersuchungder idiopathischen Skoliose nach den Leitlinien der DGOU [3]

Diagnostische Maß-nahme

Parameter

Inspektion – Schulterstand

– Taillensymmetrie, Rumpfkontur

– Sagittales Profil: BWS-Kyphose, LWS-Lordose

– Kutane Hinweise für Rückenmarkpathologie (lumbale Grübchen,pathologische Behaarung „hairy patch“, Naevi

– Beinlängendifferenz, Beckenschiefstand

Wirbelsäulen- undRumpfmorphologie:Adams-Test

Vornüberneigen, Messung des Rippenwulstes und des Lendenwulstesbevorzugt mit einem Skoliometer; Werte über 5° sind als pathologischzu betrachten und bedürfen einer radiologischen Abklärung

Funktionsprüfung – Finger-Boden-Abstand

– Manuelle Redressierbarkeit der Krümmung

– Länge der Ischiokruralmuskulatur (Kniestreckdefizit bei 90° Hüftbeu-gung)

KursorischerNeurostatus

– Bauchdeckenreflexe

– Periphere Eigenreflexe, Sensibilität, Kraftgrad der Kennmuskeln

Allgemein – Steh- und Sitzgröße

– Pubertätsstadium

– Lungenfunktionsprüfung, eine Untersuchung der ableitenden Harn-wege und des Herz-Kreislauf-Systems bei atypischenSkolioseformenempfohlen

BWS = Brustwirbelsäule, LWS = Lendenwirbelsäule.

Tab. 3 BildgebendeDiagnostik der idiopathischenSkoliose nach den Leitliniender DGOU [4]Röntgen StehendWirbelsäulenganzaufnahmepostero-anterior und lateral (initial: Be-

ckenkämmemitabgebildet zur Darstellung der Verknöcherung der Iliumapo-physe: Risser-Zeichen)LiegendWirbelsäulenbiegeaufnahmenüber Lagerungskissen (Bending-Aufnah-men)Festgelegt bzw. gemessenwerden:

– Krümmungsausmaß (Cobb-Winkel) (.Abb. 1)

– Apexwirbel, obere und untere Endwirbel der Krümmung

– Haupt- und Nebenkrümmungen, Krümmungsmuster

– Biegekorrektur im Bending

– Pedikel-Wanderung nach Nash/Moe zur Rotationsbestimmung [22]

– Rippenwirbelkörperwinkel (RVAD n. Mehta) bei der infantilen Skoliose [21]

MRT Bei Verdacht auf intraspinale Pathologien („tethered cord“, Diastematomyelie,Syringomyelie)

CT Selten, zur Differenzierung knöcherner Pathologien und zur Rotationsbestim-mung

Skolioseform ist gut, eine Spontanhei-lung kann in fast allen Fällen erwartetwerden [30].

Strukturelle Skoliosen

Strukturelle Skoliosen sind hingegen pri-ma vista fixiert, nicht reversibel und kön-nen weder aktiv noch passiv ausreichendkorrigiert werden. Die komplette Fixati-on kann sich bei diesem Skoliosetyp erst

in späteren progressiven Verschlimme-rungsphasen entwickeln.

Idiopathische Skoliose

Die idiopathische, ätiologisch nicht defi-nierbare, Skoliose ist der am häufigstenvorkommende Erkrankungstypus [2, 8].Nach den Lebenskapiteln wird sie weiterunterteilt in infantile Skoliosen (0–3 Jah-re), juvenile Skoliosen (4–10 Jahre) sowie

Tab. 2 Wachstumsprognose inAbhängig-keit des Risser-Stadiums

Skelettreifenach Risser-Stadium

Restliches Wirbelsäu-lenwachstum in cm

0 > 5

I 4

II 3

III 2

IV 1

V 0

die dominierenden Adoleszentenskolio-sen (ab dem 11. Lebensjahr). Prognos-tisch valider haben sich die Kategorienfrüher Beginn (< 7 Jahre „early onset“)und später Beginn (> 7 Jahre „late onset“)durchgesetzt. Die „Early-onset-Skoliose“zeichnet sich durch eine ungünstige Pro-gredienzneigung mit allen Konsequen-zen aus [30].

Osteopathische oder osteogene Skolio-sen können durch kongenitale oder er-worbene Wirbelsäulendeformitäten in-klusive der Myelodysplasie und Diasto-matomyelie, Erkrankungen bei systemi-schen Skelettleiden sowie verschiedeneWirbel-undRippenabnormitätenentste-hen.

Neuropathische Skoliosen entwickelnsich nach peripher-schlaffen oder ze-rebral-spastischen Lähmungen, bei Sy-ringomyelie oder Friedreich-Ataxie auf-grund neurologischer Störung mit mus-kulärer und knöcherner Auswirkung.

Myopathische Skoliosen entstehendurch Muskelschwäche bei progressi-ver Muskeldystrophie (spinale Muskel-atrophie) und anderen kongenitalenMuskeldefekten.

Fibropathische Skoliosen betreffen ky-phoskoliotische Verbiegungen bei Pleu-raschwarten, Narbenkontrakturen, Em-pyem, nach Traumen und nach Thora-koplastiken.

Systemerkrankungen bewirken Sko-liosen, wie bei Neurofibromatosen, Os-teogenesis imperfecta, Marfan-Syndromund Achondroplasie.

Degenerative Skoliosen entstehendurch abnutzungsbedingte Verände-rungen der Bewegungssegmente derWirbelsäule („De-novo“-Skoliosen).

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Epidemiologie

Idiopathische Skoliosenmachen 90% al-lerSkoliosen imWachstumsalteraus,wo-bei innerhalb dieser Gruppe die Ado-leszentenskoliosen mit ca. 90% am häu-figsten vorkommen. 9% entfallen auf diejuvenilen und 1% auf die infantilen idio-pathischen Skoliosen.

Infantile Skoliose

Seltener Typ der Skoliosen, in 98% tho-rakal lokalisiert. Die Prognose der infan-tilen Skoliose ist wegen der starken Pro-gredienz trotz Korsettbehandlung sehrschlecht.

Juvenile Skoliose

Je früher die Skoliose auftritt, desto grö-ßer ist die Wachstumsreserve und destoschlechter ist die Prognose. Neben derthorakalen Lokalisation kommen auchlumbale und S-förmige Krümmungenbei dieser Form der Skoliose vor. Jungenund Mädchen sind bei der juvenilenund infantilen Form der Skoliose gleichhäufig betroffen.

Adoleszentenskoliose

Von der adoleszenten Form der Skolio-se sind hauptsächlich Mädchen betrof-fen. Typischerweise sind diese Skoliosenin der Frontalebene häufig rechtskonvexthorakal und/oder linkskonvex lumbalmit stets ausgeprägten Lordosen kombi-niert (Rotationslordose). Bei 16-jährigenMädchen beträgt die Inzidenz 3–4 % fürCobb-Winkel > 10° und 0,5% für Cobb-Winkel > 20°. Das Verhältnis weiblich zumännlich variiert: für kleine Kurven be-trägt es 1:1, hingegen fürKurven> 20° 4:1und bei behandlungsbedürftigen Kurvengar 7:1.

Diagnostischer Ablauf

Anamnese

Zur Anamneseerhebung der Skoliose ge-hört die Evaluation der Erstsymptome,der Progression und der bereits erfolgtenBehandlung. Zusätzlich ist auch die Fa-milienanamnese von Bedeutung. In der

Zusammenfassung · Abstract

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Konservative Behandlung der idiopathischen Skoliose.Beeinflussung der Rumpfasymmetrie mit Cheneau-Korsettarchetypen

ZusammenfassungHintergrund. Konstante Abweichungen derWirbelsäule aus der Symmetrieebene desaufrechten Ganges, zumeist nach bestimmtenMustern, bezeichnet man als Skoliose. DieVertikalisierung des wachsenden Kindesstellt hohe Anforderungen an zentralnervöseSteuerungsmechanismen, um den Rumpf inallen Bewegungssituationen in der Symmetriezu halten.Methoden. Ein frühzeitiger Eingriff indiese Störung mit physiotherapeutischen,sportfördernden sowie derotierendenorthetischen Maßnahmen kann eine rascheVerkrümmungsprogredienz, besondersin den Wachstumsphasen, bremsen undumkehren. Hierzu ist es wichtig, Skoliosendurch engmaschige Kontrollen leitlinien-gerecht zu identifizieren. Die Spiegelung

der verschobenen Körpervolumina genauin die entgegengesetzte Richtung derSymmetrieachsemithilfe moderner Korsetteerlaubt einen günstigen Einfluss auf dieWachstumsdynamik des Rumpfes. Klassischebildgebende Maßnahmen wie das Röntgenwerden zunehmend durch Körperoberflä-chenvermessung und die instrumentierteBewegungsanalyse ergänzt und verbesserndas Verständnis der dynamischen Prozesse.Spezifische Krankengymnastik, genauso wiedie Förderung der motorischen Intelligenzdurch Sport unterstützen diese Maßnahme.

SchlüsselwörterSkoliose · Korsett · Oberkörper · Gang ·Optometrie

Conservative treatment of idiopathic scoliosis. Influence ofarchetypical Cheneau-Corsets on trunk asymmetry

AbstractBackground. The vertical posture of thegrowing child requires minute centralnervous control mechanisms to maintainthe symmetry of the torso in its variousactivities. Measuring only static parameterssuch as the Cobb angle does not describethe dynamic changes of scoliotic deformitiesin gait. A constant deviation in the frontal,transverse, and sagittal planes from thedynamic symmetry of the trunk is describedin motion analysis and the surface changes ofthe spinopelvic complex.Methods. Early intervention with effectivebracing, physiotherapy and sport can reverse

curve progression in growth spurts, oncethese are identified by screening. Modernbraces have a derotating and reducing effect(“mirror effect”) on asymmetric body volumes,thus influencing the growing torso andrestoring lasting symmetry. These braces canbe reduced for archetypical designs. Latestdata support the use of braces to reverseprogressing scoliosis.

KeywordsScoliosis · Braces · Torso · Gait · Optometry

Adoleszenz sind die Skelettreife sowie ih-re Entwicklung wichtig. Der Zeitpunktder Menarche beim Mädchen weist da-rauf hin, dass das Wachstum sich et-was verlangsamt und etwa 2–2,5 Jahrenach der ersten Regelblutung sistierenwird. Das noch zu erwartende Wachs-tumistzusammenmitdemKnochenaltereinwichtiger Parameter für die Entschei-dung der weiteren Therapie.

Klinische Untersuchung

Bei der Untersuchung von Säuglingenist anamnestisch eine prä- oder post-natale Zwangslage zu erfragen. Hierbeikann auch eine Abflachung des Hinter-kopfes, ein habitueller Schiefhals, eineallgemeine Körperasymmetrie sowie einflexibler Rippenwulst („Buckel“) patho-gnomonisch sein. Zur Untersuchungder idiopathischen Skoliosen gehört dieLotbestimmung derWirbelsäule und die

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Abb. 18 a Bei der Skoliosemessung nach Cobbwird im stehenden Röntgenbild a. p. eine Liniedurchdie am stärksten gegeneinander verkipptenDeck- undGrundplatten gezogen (Neutralwirbel). DerKomplementärwinkel an den Schnittpunkten beider Verlängerungslinien vonDeck- undGrundplat-tenwird vermessen (Cobb-Winkel oder Skoliosewinkel). Das zervikal-sakrale Lot (CSL) senkrecht aufderMitte des Sakrums bestimmtdie Klassifikation der Skoliose (aus [20]).b Inspektion der Lotlinie(CSL),derRotationslordosederthorakalenVerkrümmung(Blickvonhinten)undderRotationdesSchei-telwirbels (Pfeil) im Vorneigetest (Adams-Test)

Beurteilungder Symmetrie der Schulternund des Beckens sowie der Vorneigetestnach Adams [17] mit Beurteilung desRippenwulstes oder des Lendenwulstes.Die Höhenveränderung dieser Vorwöl-bung im Vorneigetest kann mit einemHöhenmessgerät, einem Skoliometernach Götze oder dem Winkelmessernach Pedriolle im Langzeitverlauf zurProgredienzbestimmung gemessen wer-den und bietet eine hinreichende Kor-relation zwischen Wirbelrotation undCobb-Winkel. Mit dem Messgerät wirdbei maximaler Inklination der Wirbel-säule der meistausgebildete Rippenwulstoder/oder Lendenwulst ausgemessen(. Tab. 1).

Bildgebende Verfahren

Optische Darstellung derRückenoberflächeDie optische Darstellung und Vermes-sung der Rückenoberfläche zur Ver-laufsdokumentation bei Skoliosen kannmittels neuerer Geräte wie dem Video-rasterstereometrie-Formetric-System [5]durchgeführt werden, wobei Lichtstrei-fen auf die Rückenoberfläche projiziertwerden. Mit Unterstützung einer Vi-deokamera wird die Rückenoberflächeabgetastet und dreidimensional berech-net. Die Korrelation des hierdurch er-rechneten Skoliosewinkels mit dem imRöntgenbild gemessenen Cobb-Winkel

hat einen Fehler von 5–7% [5]. Diefür die Prognose relevante Oberflächen-rotation im Scheitelwirbelbereich zeigteine gute Korrelation zwischen Wirbel-körperrotation und Körperoberflächemit einem Messfehler von 3% [5]. Pri-mär eignet sich dieses Verfahren zurRegistrierung von Veränderungen derForm der Wirbelsäule im Verlauf einerBehandlung beim gleichen Patienten.

Mit dem Pelottensimulationsgerät las-sen sich durch den kombinierten Einsatzvon freien Druckpelotten und der ober-flächenoptometrischen Untersuchungdes skoliotischen Patienten genaue Plat-zierungen der 3-Punkt-Drucksystemeim Korsett austesten.

Radiologische DiagnostikDie radiologische Diagnostik erfolgt ge-mäß den Leitlinien der DGOU [4]. Beider Wirbelsäulenganzaufnahme in sagit-taler und frontaler Projektionsebene wer-den in einer Röntgenuntersuchung Ver-gleichsaufnahmen erstellt. Sie dienen ei-nerseits zur Beurteilung der Progredi-enz, anderseits zur Planung sowie zurBeurteilungdesErfolgskonservativerBe-handlungsmaßnahmen unerlässlich. DieGesamthaltung der Wirbelsäule kann sogenaustens beurteilt werden.

Die Darmbeinkämme müssen initi-al am unteren Rand der Aufnahme miteinbezogen werden, um dort die Ske-lettreife beurteilen zu können [27]. Die

Bestimmung der Skelettreife nach Risserkann mit einer Wirbelsäulen-Röntgen-aufnahmemit Abbildung derDarmbein-kämmeerfolgen.HierdurchkönnenAus-sagen über die Progredienz der Skolio-se und der entsprechenden Therapie ge-macht werden. Je nach Ossifikationszu-stand der Darmbeinkammapophyse, dievonlateralnachmedial fortschreitet,wer-den 5 Stadien unterschieden (s. auchBei-tragSchulzeetal. indiesemHeft).. Tab.2zeigt das noch zu erwartendeWirbelsäu-lenwachstum inAbhängigkeit desRisser-Stadiums.

Etwas präziser können nach Greulichund Pyle auch die Wachstumsfugen dernichtdominanten Hand zur Reifungsbe-urteilung herangezogen werden [7].

Bei Ausgangskrümmungswerten imGraubereich der Korsettindikation (40°–50° Cobb-Winkel) sollen a. p.-Aufnah-men in maximaler Lateralflexion nachlinks und rechts im Liegen als Bending-Aufnahmen durchgeführt werden.

Während die kompensatorische Ge-genkrümmung bei Lateralflexion aus-geglichen wird, bleibt die Primärkrüm-mung bestehen. Sollten im konventio-nellen Röntgenbild Fragen ungeklärtbleiben, können spezielle Darstellun-gen mit CT oder MRT angeschlossenwerden.

Bei der Skoliosemessung nach Cobbwird im Röntgenbild a. p. eine Liniedurch die am stärksten gegeneinanderverkippten Deck- und Grundplattengezogen. Diese beiden Wirbelkörperwerden als Neutralwirbel bezeichnet(. Abb. 1). Der sich ergebende Komple-mentärwinkel an den Schnittpunktenbeider Verlängerungslinien von Deck-und Grundplatten wird vermessen. Die-ser Winkel wird als Cobb-Winkel oderSkoliosewinkel bezeichnet. Der Scheitel-wirbel zeigt möglicherweise die stärksteKeilform und eine Torsion im Scheitel-punkt der Krümmung.

Im Folgenden werden die Möglich-keiten der radiologischen Diagnostik zu-sammengefasst (. Tab. 3).

Radiologische Klassifikationen

Wenngleich die LENKE-Klassifikationinsbesondere zur Beurteilung der Aus-dehnung von Korrekturspondylodesen

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Abb. 28 a Skolioseklassifikation nach Rigo-Cheneau.b, cUnterschied in der Beckenbewegungbei (b) der echten 4-bogi-gen („lumbalen“) Skoliose (L3/L4 kippen auf stabilemL5/S1-komplex: Beckenshift; Beckenbewegt sich zur Konkavität nachrechts). c der atypischenNon-3/4-bogigen Skoliose (L4/L5 kippen auf S1: kein Beckenshift; Becken bleibt symmetrisch)

Abb. 38 Funktionelle Archetypen nach Rigo-Cheneau (aus [20]). a 3-bogige Skoliose (Lenke I a–c;King III/IV).b 4-bogige Skoliose (Lenke V/VI; King I/II)

weit verbreitet ist [16] (s. auch BeitragSchulze et al. in diesem Heft), ist dieSichtweise aus orthopädietechnischerPerspektive für den Korsettbau verein-fachter. Hier finden die vereinfachtenSchroth- und Rigo-Cheneau-Klassifika-tionen ([13, 23, 28, 30], . Abb. 2b, c) aufGrundlage der ursprünglichen 5 King-Typen [29] Anwendung.

Formale Archetypenskoliotischer Verbiegungennach Rigo-Cheneau

FolgendeTypenskoliotischerVerbiegun-gen werden unterschieden:4 Zwei 3-bogige Typen mit mehr oder

weniger ausgedehnten rechtskonvexthorakalen Schwüngen. Diese ent-sprechen korsetttechnisch den Typen

KING III (V) und KING IV bzw. denLENKE-Typen I a–c (. Abb. 3)

4 Zwei sogenannte 4-bogige Typen(King I und King II) deren Haupt-charakteristika in der linkskonvexenlumbalen Krümmung bestehen mitjeweils weniger (King I) oder mehr(King II) ausgeprägten thorakalrechtskonvexen Gegenschwüngen(. Abb. 3).

Die sogenannten 4-bogigen Skoliosenunterteilen sich nach Rigo-Cheneau indie echten (. Abb. 3b B1) und die lum-balen 4-bogigen Skoliosen (. Abb. 3bE1/E2). Beide Formen ähneln sich be-züglich der Beckenausrichtung, wobeidas Becken zur Konkavität des linkslum-balen Schwunges auslenkt, dabei rechtsnach vorne kippt („lordosiert“) und

gleichzeitig höher steht als der linke Be-ckenkamm.DasHüftgelenk führt hierbeieine typische Innenrotation aus mit Ver-änderungen des Gangbildes rechts nachinnen rotiert. Im Gegensatz dazu findensich die sogenannten Non-3/4-bogigenSkoliosen (. Abb. 3b C1/C2), bei de-nen sich das Becken weitgehend neutralverhält (. Abb. 2a, b, c).

Die sogenannten 3-bogigen Skolio-sen schwingen im Beckenbereich genaugegensinnig zu den 4-bogigen: Das Be-cken bewegt sich zur Konkavität der tho-rakalen Verkrümmung, in diesem Fal-le nach links, lordosiert mit dem linkenBeckenkamm und wandert nach kranial(. Abb. 2 A1–A3 und 3).

Insgesamt ist bei dieser Klassifikati-on die Lage des Neutralwirbels (TP =Turning point) im Verhältnis zur Lotli-nie vom Os sacrum (CSL = Central sa-cral line) zu definieren: Bei den echten4-bogigen und den lumbalen 4-bogigenSkoliosen ist der TP im a. p.-Röntgen-bild auf der Seite der CSL der linkslum-balen Verkrümmung positioniert, wäh-renderbeiden3-bogigenaufderSeitederCSLder rechtsthorakalenVerkrümmungsteht (. Abb. 2 A1–C2). Bei den „unde-finierten“ Non-3/4-Skoliosen wiederumsteht der TP-Wirbel auf der Lotlinie.

Unterschiedlich sind diese Gruppenbezüglich der Fassung des Beckens imKorsett und der Gestaltung des thora-kalen 3-Punkt-Drucksystems (. Abb. 2,4b).

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Abb. 48 a Korsettarchetypenmodifiziert nach Rigo-Cheneau: (Beckenfassungen und thorakale Ausdehnung) Typ 1und 2für lumbale und lumbal-thorakale 4-bogige Skoliosen (Lenke V/VI und King I/II) Typ 3 und 4 für thorakale 3-bogige Skoliose(Lenke I a–c undKing III/IV). Skoliosenmit weder 3- noch 4-bogigemCharakterwerden amBecken neutral gefasst (aus [20]).b Thorakales 3-Punkt-Drucksystem imKorsett auf Höhedes Scheitelwirbels einer rechtskonvexen Thorakalverkrümmung(Transversalschnitt): Für die Derotation notwendige Expansionsräume imKorsett korrespondierenmit denDruckpelotten(Rot) (aus [20])

Abb. 59DynamischeWirkung des Korsetts amBecken: Der Beckenshiftnach rechts bei der 4-bo-gigen „lumbalen“ Skoliosewird beimGehen durchBeckenfassung rechts inder Schwungbeinphasegebremst. Der Freiraumlinks lässt das Becken ex-zentrisch in der linkenSchwungbeinphase ge-gen die Verkrümmungschwingen

Ganganalyse

Um der Problematik der Gangstörun-gen mit jeweils innenrotiertem Bein aufder Seite der lumbalen Kurvenkonkavi-tät gerecht zu werden und die Störungender spinopelvinenBalancemit deutlicherFehlrotation des Beckens darstellen zukönnen [13], wird in ausgewählten Fäl-len von 4-bogigen und lumbalen Sko-liosen eine 3-D-Ganganalyse durchge-führt.Diese soll zuBeginneinerTherapiegerade Gangstörungen durch fehlerhaf-te Interaktion zwischen lumbaler Wir-belsäule und Becken aufdecken (asym-metrischeHyperlordose des konkavseiti-

gen Beckens und asymmetrische Beinin-nenrotation ebendort) und Handlungs-anweisungen für den Korsettbauer undKrankengymnasten ableiten (. Abb. 5).

Wirkprinzipien der nachCheneau modifiziertenDerotationsorthesen

Thorax

Skoliotische Krümmungen betreffen al-le drei Raumebenen und können nachdem physikalischen 3-Punkt-Prinzipdurch Extension, Derotation und Um-krümmung zunächst passiv korrigiert

werden [18]. Negrini et al. [23], Roaf[28] sowie Rigo undWeiss [25] schlugenein System des Korsettaufbaus vor, indem eine geschickte Druckflächenan-ordnung mehrere 3-Punkte-Systeme aufdie verschiedenen Krümmungsebeneneinwirken lässt (. Abb. 4a, b). Expansi-onsräume im Korsett sorgen dafür, dassdie zu verschiebenden asymmetrischenKörpervolumina des Skolioserumpfeseben dorthin ausweichen können undPlatz finden.

Die aktive Korrektur findet durch dieStimulationderPropriozeptionstatt [24]:Die rhythmischen Expansionsbewegun-gen des Thorax, der Rippen und des

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Tab. 4 Idiopathische Skoliose: natürlicher Verlauf und ProgredienzrisikoKrümmung(Cobb-Winkel)

Progredienzrisiko (%)

10- bis 12-Jährige 13- bis 15-Jährige > 16 Jährige

< 20 25 10 0

20–30 60 40 10

30–60 90 70 30

Abdomens während des Atmens gegendie Pelottierungen bewirken die akti-ve Aufrichtung. Hierbei atmet sich derPatient über dieThoraxexpansion in vor-gegebene Korsettfreiräume (. Abb. 4b).Eine Korsettpelotte sowie der korres-pondierende Freiraum kann je nachPlatzierung gegenüber der Krümmungisolierte oder kombinierte derotierende,extendierendeoderauchumkrümmendeEffekte haben. Die Weiterentwicklungdes Cheneau-Korsettes (RigoSystem-Cheneau „RSC“ [25], „Cheneau light“von Weiß [32], Regniers/CCtec CanFitCAD-System-Cheneau u. a.) strebt heutedie komplette „Spiegelung“ der skolioti-schenKörpervolumina imRauman [19],um in den korsettfreien Zeiten schritt-weise ein Zurückschwingen des Rumpfesin eine ideale Symmetrie zu ermöglichen.Durch derotierende Spiegelungskorsettekommt es allerdings nicht zur exaktenSpiegelung des Cobb-Winkels, sondernnur zu einer deutlichen Verbesserungdesselben (. Abb. 1, 5).

Becken und LWS

ImBeckenbereichwirdbei den linkslum-balen und 4-bogigen Skoliosen (. Abb. 2,5) die Verschiebung des Beckens vonrechts nach links unterhalb der derotier-ten LWS angestrebt. Das Becken mussdementsprechend gleichzeitig rechtskaudalisiert (oder die Konkavseite rechtslumbal extendiert) werden, um paralleldazu aus der rechtsseitigen Kippungnach ventral wieder entlordosiert zuwerden. Diese komplexe Derotationsoll besonders beim Gehen der Pati-entin zum Tragen kommen (. Abb. 5):Im Beckenkorb des Korsettes wird dierechtsseitige Beckenhälfte wie in einerZwinge gefasst und entlordosiert, sowienach links gedrängt. Die linke Hälfte desBeckenkorbes kann entweder ganz feh-len oder hat genügend Expansionsraum,sodass in der linksseitigen Schwung-

beinphase das Becken frei gegensinnigzur linkslumbalen Krümmung schwin-gen kann. Während der rechtsseitigenSchwungbeinphase hingegen kann diepathologische Auslenkung des Beckensgemäß der lumbalen Verkrümmung nunnicht stattfinden. Eine gegensinnige ex-zentrische Pendelbewegung verhindertdie weitere Ausprägung der Verkrüm-mung. (. Abb. 4a Korsetttyp 1, 2)

Hilfreich bei dieser Vorstellung ist,sich das Becken als untersten „Wirbel“der lumbalen Verkrümmung zu denken:Das Becken kippt nach ventral auf derKonkavseite, was der Rotation der Wir-belkörperquerfortsätze nach ventral ent-spricht (. Abb. 3, 4-bogige Skoliose).

Beiden3-bogigenSkoliosen(. Abb.2)verhält sich das Becken genau gegensin-nig im Vergleich mit den 4-bogigen bzw.den lumbalen „4-bogigen“ Skoliosen.Die Mechanismen der Korsettkorrek-tur müssen nun genau spiegelbildlichangewendet werden. (. Abb. 4a Korsett-typ 3, 4).

Leitlinien der Therapie

Nach den SOSORT-Kriterien [23] giltes als empirisch gesichert und in Mit-teleuropa üblich für die idiopathischeSkoliose ein Ganztagskorsett mit demKrümmungsbereich in einem Cobb-Winkel von lumbal 15–30° und thorakal20–45° (50°) zu verordnen.

Reine Nachtkorsette sind für raschprogrediente, geringgradige, flexibleVer-krümmungen (< 20° Cobb) bei juvenilenund adoleszenten Skoliosen im Rahmeneines engmaschigen Screenings sinnvoll.

Der Therapieverlauf ist dann alskorrekt zu werten, wenn die Primärkor-rektur des Skoliosewinkels im Korsettvon > 40% [15] messbar ist, wenn einnoch ausreichendes Körperwachstumsbei Beginn der Korsetttherapie (Skelett-reife < Risser II) vorliegt, sowie eine guteTragecompliance des Korsetts (mindes-

tens 16–18 h Tragezeit/24 h) feststellbarist [15].

Beiden infantilen SkoliosenhabensichLagerungsschalen und Teilzeitkorsettebis zur Abschätzung der Kurvenprogres-sion bewährt. Ein wachstumslenkendessinnvolles operatives Eingreifen beendethier frühzeitig konservative Bemühun-gen.

Bei Verkrümmungen > 50° thorakalerund > 30° lumbaler Cobb-Winkel bleibtein nachhaltiger Erfolg der konservati-ven Therapie fraglich. Eine Korsettver-sorgung von jungen Patienten kann hiereine Progredienz verhindern helfen, biszu einer endgültigen Entscheidung zurOperation nach Wachstumsabschluss.

Zielvorstellungen derkonservativen Therapie

Ziele derTherapie sind dieVerhinderungoder Verringerung der Progression, dieKorrektur der bestehenden Krümmung,das Halten der erreichten Korrektur undein Skoliose-Winkel < 40° bei Wachs-tumsabschluss, dadies eineFortschreitennach Wachstumsende und somit eineoperative Therapie mit hoher Wahr-scheinlichkeit minimiert ([3], . Tab. 4).

Den größten Einfluss auf die Krüm-mungsprogression haben das Alter unddie initiale Ausprägung der Krümmung[9]. Der Therapieerfolg der konservati-ven Skolioseversorgung hängt allerdingsvon vielen Faktoren ab und bedarf einesinterdisziplinären Ansatzes. Die nicht inallen Fällen standardisierte Korsettbau-weisekanndurchdenEinsatzdescompu-tergestützten CAD-Systems (z. B. CanFitFa.Regnier) gebessert werden.

Die spezifische physiotherapeuti-sche Behandlung unter Anleitung (z. B.Schroth-Therapie u. a. 1–2 ×/Woche)und insbesondere die eigenständigeÜbungsausführung (täglich) unterliegenebenso hohen Schwankungen wie dieBehandlungscompliance des Patientenund seiner Familie. Der positive Effektvon stationären Intensivrehabilitations-maßnahmen (SIR)(1 × 3 Wochen/Jahr)wird ebenfalls beschrieben [14, 32].

Manuelle Medizin

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Pat.16 Formetric

Zur Bestimmung desRippenbuckels

n

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Länge: 152 mmWinkel: 2.6˚

Breite: 152 mmHöhe: 7 mm

15 1513

Abb. 69Die Abbildungzeigt das Verhältnis Cobb-Winkel im Korsett (Durch-schnittswerte rote Linie)und aktive Derotation desScheitelwirbels ohne Kor-sett (Durchschnittswerteschwarze Linie): Darstel-lung Primäre Cobb-Win-kel-Korrektur imKorsett bei4-bogigen idiopathischenSkoliosen (Typ Lenke V/VI– King I/II von 28 Jugend-lichen (f ) (

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Formetric

Abb. 89Die Abbildungzeigt das Verhältnis Cobb-Winkel im Korsett (Durch-schnittswerte schwarze Li-nie) und aktive optometri-sche Derotation des Schei-telwirbels ohne Korsett(Durchschnittswerte blaueLinie): Darstellung PrimäreCobb-Winkel-Korrektur imKorsett bei 3-bogigen idio-pathischen Skoliosen AIS(Typ Lenke I a–c/King III/IV)von 17Mädchen (

Übersichten

reichen. 2 Jahre nach Abtrainierung ausder Orthese hatten sich diese Korrek-turwerte nicht signifikant verschlechtert([19], . Abb. 7, 8, 9).

Die Korsettbehandlung von Skoliosenwird weltweit sehr kritisch betrachtet [6,24]. Um so wichtiger erscheint die imHerbst 2013 veröffentlichte Studie vonWeinstein [31] mit 242 Patienten: Dieseprospektive, randomisierte Studie wurdeaus ethischenGründen bereits frühzeitigbeendet, da sich die Korsetttherapie alsdeutlich überlegen gegenüber einer Be-obachtungskohorte zeigte. Nach Wein-stein kann durch die Korsettbehandlungdas Fortschreiten von Hochrisiko-Sko-liosen signifikant gemindert werden.

Fazit für die Praxis

4 Bei beobachteten leichtenRumpfasymmetrien im Wachs-tumsalter sind engmaschigeklinische Kontrolluntersuchungen imVierteljahresrhythmus notwendig,um eine strukturelle Skoliose inihrer beginnenden Entwicklungabzupassen.

4 Wenngleich für die Initialdefini-tion einer Skoliose immer eineRöntgenaufnahme der stehendenGesamtwirbelsäulen in 2 Ebenen mitBeckenkamm notwendig ist, könnenVerlaufsuntersuchungen mit opto-metrischen Systemen röntgenfreierfolgen. Zur Kontrolle der Primär-korrektur sollte 12 Wochen nachKorsettanpassung ein Röntgenbildder Gesamtwirbelsäule in 2 Ebenenim Korsett mit markierten Pelottendurchgeführt werden.

4 Eine Primärkorrektur der Skoliose-hauptkrümmung imKorsett von 40%ist für eine nachhaltige Korrektur un-abdingbar.

4 Moderne Korsette sollen durch einegeschickte Anordnung von 3-Punkt-Drucksystemen und Freiräumen dieRumpfasymmetrie überkorrigierendin die Spiegelungsstellung bringen.

4 Reine Nachtkorsette sind für raschprogrediente geringgradige flexi-ble Verkrümmungen (< 20° Cobb)im Rahmen eines engmaschigenScreenings sinnvoll.

Korrespondenzadresse

Dr. J. MatussekKinderorthopädie und Wirbelsäulenchirurgie,Orthopädische Klinik für die UniversitätRegensburg, Asklepios Klinikum Bad AbbachKaiser-Karl V. Allee 3, 93077 Regensburg/BadAbbach, Deutschlandj.matussek@asklepios.com

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. J.Matussek, E.Dingeldey, A. Ben-ditzundG.Rezaigebenan,dasskein Interessenkonfliktbestehen. K. Nahrweist auf folgendeBeziehunghin:er ist als OrthopädietechnikerMitarbeiter der FirmaCCtecDeutsches KorsettzentrumGbROffenburg.

Alle beschriebenenUntersuchungen amMenschenwurdenmit Zustimmungder zuständigen Ethik-Kom-mission, imEinklangmit nationalemRecht sowiegemäßderDeklaration vonHelsinki von 1975 (in deraktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Vonallen beteiligten Patienten liegt eine Einverständnis-erklärung vor.

Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderwei-tigeAngaben innerhalbdesManuskripts zu identifi-zieren sind, habenhierzu ihre schriftliche Einwilligunggegeben.

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Konservative Behandlung der idiopathischen SkolioseZusammenfassungAbstractHintergrundDefinition und EinteilungFunktionelle SkolioseStrukturelle SkoliosenIdiopathische Skoliose

EpidemiologieInfantile SkolioseJuvenile SkolioseAdoleszentenskoliose

Diagnostischer AblaufAnamneseKlinische UntersuchungBildgebende VerfahrenOptische Darstellung der RückenoberflächeRadiologische Diagnostik

Radiologische Klassifikationen

Formale Archetypen skoliotischer Verbiegungen nach Rigo-CheneauGanganalyseWirkprinzipien der nach Cheneau modifizierten DerotationsorthesenThoraxBecken und LWS

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