behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. coumarine...
TRANSCRIPT
![Page 1: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/1.jpg)
Behandeling en preventie
van trombose in het tijdperk
van de DOAC’s
Monique Brands-Nijenhuis (hematoloog CZE)
Jos Dijkmans (huisarts)
Laurens Nieuwenhuizen (hematoloog MMC)
![Page 2: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/2.jpg)
Disclosures
![Page 3: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/3.jpg)
Inleiding
• ≥ 1 miljoen mensen in NL gebruiken enige vorm
van antistolling
• > In HA-praktijk (+/- 6000 in 2016):
– +/- 50 mensen bij trombosedienst (TD)
– +/- 20 mensen een DOAC
Dwz: ong. 400.000 mensen bij TD of DOAC + nog
degenen die trombocytenaggregatie-remming
gebruiken of LMWH
• Kosten trombosedienst €340,-- versus DOAC ??
per jaar
![Page 4: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/4.jpg)
Inleiding
•
2009 2016
![Page 5: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/5.jpg)
Veneuze thrombo-embolie
![Page 6: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/6.jpg)
Welke soorten veneuze trombose kent u?
![Page 7: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/7.jpg)
Anatomie
•
![Page 8: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/8.jpg)
Oppervlakkige tromboflebitis
(superficiële veneuze trombose)
• Aseptische ontstekingsreactie tgv trombusvorming in een
oppervlakkige vene
• Progressie naar DVT 5-44%
• Progressie naar LE 1-34%
– Afhankelijk van de lokalisatie is er meer kans op progressie
![Page 9: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/9.jpg)
Kuitspiervenetrombose
• Trombose v. gastrocnemius, v. soleus
• Uitbreiding naar proximaal bij 4%
![Page 10: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/10.jpg)
Kuitvenetrombose
• Trombose v. peronealis, v. tibialis anterior, v. tibialis
posterior
• Uitbreiding naar proximaal bij 8%
![Page 11: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/11.jpg)
Behandeling
![Page 12: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/12.jpg)
De NHG standaard
•
![Page 13: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/13.jpg)
NHG standaard
![Page 14: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/14.jpg)
Duur antistolling bij VTE
• Uitgelokt VTE: 3mnd
• Idiopatische VTE: 6mnd, tenzij….
• Recidief idiopatisch VTE: onbepaalde tijd
– Verwijzing naar internist
• Longembolie: behandeling in 2e lijn
• Catheter-gerelateerd VTE: 3mnd
• Maligniteit en VTE: 6mnd alleen LMWH, daarna evt over
naar vitamine K antagonist (mits behandeling en
bloedingsrisico dit toe laat)
![Page 15: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/15.jpg)
RTA DVT 2009
• De (huis)arts is verantwoordelijk voor het regelen van:
• LMWH (minimaal 5dg, patiënt zelf, mantelzorg, thuiszorg)+coumarinederivaat
• Het geven van een instructie m.b.t. het toedienen LMWH aan patiënt/mantelzorg.
• Het compressief zwachtelen tot oedeem verdwenen is.
• Het aanmeten van een therapeutische elastische kous.
• Het aanmelden bij trombosedienst en duur behandeling doorgeven.(Bij tijdelijke
risicofactor 3mnd en bij idiopatische DVT 6 maanden) (INR 2.0-3.5)
• Het aanmelden bij thuiszorgorganisatie en formulier delegatie medisch handelen .
• De machtiging elastische kous (klasse III = 34-46 mm Hg enkeldruk).
![Page 16: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/16.jpg)
♀ Piek 81 jaar Casus (1)
- S: Gisteren een gevoelige rode plek gekregen mediaal–voor boven de knie re
Geen koorts, geen zwelling been , geen wondjes, normaal mobiel. OK gehad
afgelopen maand, niet gevallen. Gewicht stabiel 68Kg, lengte 1.74m
Voorgeschiedenis: DM ‘00 Hypertensie ‘05 TIA’ 08 ADL: Woont zelfstandig
Medicatie: Metformine 2x1000, Gliclazide 30mg, Lisinopril / hydrochlorthiazide
20/12,5 en Clopidogrel 75mg
Lab maand eerder: Hba1c= 54, GlucN8.0, MDRD40 Kreat110 Hb8.0 BSE34
-O: Niet ziek, lokaal circumscripte rode iets verdikte huid, gevoelig bij aanraken,
geen porte d’entree. Temp normaal, geen uitgezette venen, geen pijn over de
venen. Geen oedeem onderbeen of knie, geen kleurverschil onderbenen.
Vragen?
E: dd ?
P: ?
![Page 17: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/17.jpg)
Mevr Piek Casus (2)
• S: 2 dagen later, vrijdagochtend, uitbreiding van roodheid en persisteren
van pijnlijke plek, nu ook dikker onderbeen re. Verder geen andere
klachten.
• O: Homan neg, Oedeem re onderbeen met kuitomvang rechts 4cm > links
• E: Verdenking DVT
• P: lab: D-dimeer: vrijdag 15.00 cito uitslag pos
>> Wat doet U?
![Page 18: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/18.jpg)
Vitamine K en stolfactoren
![Page 19: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/19.jpg)
Vit K antagonisten
+ breed aangetoonde effectiviteit
+ ruime ervaring
- verhoogd risico op bloedingen
- smalle therapeutische breedte
- effect beïnvloed door voedsel en
comedicatie
- regelmatige INR bepaling
![Page 20: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/20.jpg)
Cumultatieve incidentie INR>6 in NL
• Jaarlijkse cumulatieve incidentie INR>6 bij reeds VKA gebruik 25%
• Jaarlijkse cumulatieve incidentie INR>6 bij nieuw VKA gebruik 39%
Penning-van
Beest et al,
Thromb
Haemost, 2001
![Page 21: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/21.jpg)
Relatie tussen INR en bloedingen
Palareti et al,
Lancet, 1996
![Page 22: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/22.jpg)
Behandeling
Hoe gaan we het doen in de toekomst?
![Page 23: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/23.jpg)
Toch maar een DOAC?
![Page 24: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/25.jpg)
•Welk van onderstaande medicamenten is
een DOAC? A. Dabigatran
B. Praxbind ®
C. Edoxaban
D. Xarelto ®
E. Andexanet
F. Eliquis ®
![Page 26: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/26.jpg)
DOAC’s
• Dabigatran (Pradaxa ®)
• Rivaroxaban (Xarelto ®)
• Apixaban (Eliquis ®)
• Edoxaban (Lixiana ®)
![Page 27: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/27.jpg)
NOAC vs DOAC
Nieuwe Orale AntiCoagulantia
(NOAC)
vs
Direct Orale AntiCoagulantia
(DOAC)
![Page 28: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/28.jpg)
•DOACs vergeleken met VKA voor VTE zijn… A. Even effectief en even veilig
B. Effectiever en even veilig
C. Even effectief, maar veiliger
D. Minder effectief, maar veiliger
![Page 29: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/29.jpg)
Werkingsmechanisme van DOAC
![Page 30: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/30.jpg)
•Met welke lichaamsfunctie houdt u rekening
bij het voorschrijven van een DOAC? A. Schildklierfunctie
B. Leverfunctie
C. Nierfunctie
D. Lever- en nierfunctie
![Page 31: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/31.jpg)
DOAC - farmacokinetiek
•
![Page 32: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/32.jpg)
DOAC - bijwerkingen
• Bloedingen
• Maagklachten
• Buikpijn
• Obstipatie/diarree
• Pruritus
• Huiduitslag
• ??????
![Page 33: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/33.jpg)
DOAC vs. VKA: rec VTE en VTE mortaliteit
•
Van Es, Blood, 2014
![Page 34: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/34.jpg)
DOAC vs. VKA: majeure bloedingen
•
![Page 35: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/35.jpg)
DOAC vs. VKA: bloedig CVA
•
![Page 36: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/36.jpg)
DOAC vs. VKA: GE bloedingen
•
![Page 37: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/37.jpg)
DOAC vs. VKA: fatale bloedingen
•
Case fatality rate DOAC 7-10%
Case fatality rate VKA 14-15%
![Page 38: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/38.jpg)
Conclusie en aanbeveling
specialisten
• Conclusie DOAC vs. VKA
– Even effectief als VKA: Grade Hoog
– Minder majeure bloedingen: Grade matig
– Minder intracraniële bloedingen: Grade Hoog
– Minder fatale bloedingen: Grade Hoog
• Aanbeveling t.a.v. behandeling VTE
![Page 39: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/39.jpg)
Eerste recepten: DOAC vs. VKA
![Page 40: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/40.jpg)
Eerste recepten in de wereld: DOAC vs. VKA
![Page 41: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/44.jpg)
Maar….
Geldt dit alles ook voor de
huisartsenpraktijk?
![Page 45: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/45.jpg)
benadering
Grading
Recommendations
Assessment
Development
Evaluation
![Page 46: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/46.jpg)
benadering
• onderscheid tussen sterkte bewijs en
kracht van aanbevelingen (klinische
relevantie)
• criteria om sterkte van bewijs te verhogen
of te verlagen
• steeds meer toegepast (systematic
reviews, HTA, richtlijnen)
![Page 47: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/47.jpg)
benadering
Hard bewijs hoeft niet altijd te
leiden tot een sterke aanbeveling!
![Page 48: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/48.jpg)
DOACs volgens
Cruciale uitkomsten:
• iedere vorm van CVA en trombo-embolie
• bloedig CVA (RRR > 5%)
• intracraniële bloeding (RRR > 10%)
• gastro-intestinale bloeding
voldoende nauwkeurig
![Page 49: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/49.jpg)
DOACs volgens
Indirect bewijs:
• alleen RCTs
• patiënten in de huisartsen zullen vaak niet voldoen aan
inclusiecriteria van RCTs
indirect bewijs
![Page 50: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/50.jpg)
NHG evaluatie > DOACs bij
VTE?
• bij DOACs geen LMWH noodzakelijk
• DOACs ongeveer even effectief als
combinatie LMWH-cumarinederivaat
• DOACs mogelijk veiliger (minder
ernstige/intracraniële bloedingen)
• kwaliteit bewijskracht laag
![Page 51: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/51.jpg)
DOACs volgens het
Overweeg DOACs alleen, indien aan alle volgende
voorwaarden wordt voldaan:
• leeftijd jonger dan (arbitrair) 80 jaar
• relatief weinig comorbiditeit
• goede nierfunctie(GFR > 50 ml/min)
• goede therapietrouw
![Page 52: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/52.jpg)
•Welke DOAC schrijft u voor bij een DVT? A. Dabigatran
B. Rivaroxaban
C. Apixaban
D. Edoxaban
![Page 53: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/53.jpg)
Welke DOAC bij VTE?
• Geen direct vergelijkend onderzoek tussen
DOAC onderling
![Page 54: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/55.jpg)
Mevr PIEK Casus (3)
S: Mevr. Piek heeft via de internist R/ Rivaroxiban, haar nierfunctie was
voor de leeftijd nog goed 48ml/min.
Ze krijgt echter een forse gastroenteritis. Vrijdag voor het weekend belt
ze de praktijk dat ze al 2 dagen flinke diarree heeft. Wat te doen?
De assistente adviseert haar goed te blijven drinken, eten is minder van
belang en daarnaast eventueel loperamide te nemen en als het niet
goed gaat de CHP te bellen. Maandag belt ze voor een visite, is erg
moe en wat duizelig bij de persisterende diarree.
O: Tensie 110/60 pols 90 reg matige dehydratie > lab cito MDRD 26
E: Dehydratie met nierfunctiestoornis.
P: Wat te doen met de R/?
![Page 56: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/56.jpg)
Subgroep analyse VTE en bloeding
![Page 57: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/57.jpg)
Bij wie opletten met DOAC?
• Matige nierinsufficiëntie (30-50ml/min)
• Leverfunctie stoornissen
• Maag/darm aandoeningen
• CYP3A4 interactie (azolen, HIV remmers, rifampicine)
![Page 58: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/58.jpg)
Wie voorlopig geen DOAC? • Compliance
• Mechanische hartkleppen
• Maligniteit
• LE en hemodynamische instabiliteit
• Lijn-gerelateerde trombose
• Ernstige nierinsufficiëntie (<30ml/min)
• Ernstige leverfunctie stoornissen
• Zwangerschap
• Obesitas >120kg
• HITT
• APS
![Page 59: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/59.jpg)
Hr DAHL 72 jr Casus (4)
Wordt met een tweede episode van een
idiopathische veneuze trombo-embolie
terugverwezen naar uw praktijk
• Wat controleert u en hoe vaak?
![Page 60: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/60.jpg)
•Behandeling met aspirine gedurende 2 jaar na
een idiopatische VTE, voorkomt recidief VTE A. Niet
B. Wel, maar geeft te veel bloedingen
C. Wel, maar met ongeveer 10%
D. Wel, met ongeveer 30%
![Page 61: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/61.jpg)
Aspirine na idiopathisch VTE
voorkomt recidief VTE
Brighton, NEJM, 2012 Becattini, NEJM, 2012
![Page 62: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/62.jpg)
Atriumfibrilleren
![Page 63: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/63.jpg)
•Een DOAC bij atriumfibrilleren vergeleken met
VKA leidt tot… A. Minder ischemische events en overall minder
bloedingen
B. Minder ischemische events en overall meer
bloedingen
C. Minder ischemische events en meer GE bloedingen
D. Minder ischemische events en meer bloedig CVA
![Page 64: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/64.jpg)
DOAC beter en veiliger bij AF dan VKA
Ruff et al, Lancet, 2014
![Page 65: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/65.jpg)
DOAC beter en veiliger bij AF dan VKA
•
![Page 66: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/66.jpg)
♂ Lille 65 jaar casus (5)
• VG: stabiel Angina Pectoris
• Med: acetylsalicylzuur 80
• O: Snel irregulair ritme 140/min > ECG: A.F. de novo
• U besluit:
A. Clopidogrel toe te voegen
B. Ticagrelor toe te voegen
C. Acenocoumarol toe te voegen
D. Dabigatran toe te voegen
![Page 67: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/67.jpg)
VKA en trombocytenaggregratie
• VKA en trombocytenaggregratie remming
verbetert de outcome niet bij combinatie
van atriumfibrilleren en coronair lijden
Bloedingen Coronair events
![Page 68: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/68.jpg)
Beïnvloeding van VKA: simultaan
gebruik andere anticoagulantia
• NSAIDS
• COX remmers
• Trombocytenaggregratieremmers
Knijff-Dutmer et
al, QJM 2003
![Page 69: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/69.jpg)
Rivaroxaban en dabigatran
beïnvloeden trombocyten niet • 30% van patienten met AF heeft/ontwikkelt coronairlijden
• Rivaroxaban en dabigatran beïnvloeden
trombocytenreactiviteit niet in naïeve trombocyten en
niet in acetylsalicylzuur gestimuleerde trombocyten
![Page 70: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/70.jpg)
AF en combinatie acetylsalicylzuur
met DOAC of VKA
• Aristotle studie: Apixaban superieur aan VKA
![Page 71: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/71.jpg)
AF en combinatie acetylsalicylzuur
met DOAC of VKA
• RE-LY studie: Dabigatran superieur aan VKA
![Page 72: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/72.jpg)
Rivaroxaban verbetert outcome
coronair lijden • Atlas studie: patienten met (Non)-STEMI of AP
• DAPT +/- rivaroxaban
![Page 73: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/73.jpg)
Apixaban verbetert outcome
coronair lijden dan weer niet • Appraise-2 studie: patienten met (Non)-STEMI
• DAPT +/- apixaban
![Page 74: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/74.jpg)
DOAC en aspirine of DAPT
•
![Page 75: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/75.jpg)
Casus (6)
♀ 66 jaar
• VG: recidiverende VTE
• Med: rivaroxaban
• Bevolkingsonderzoek voor darmkanker:
test positief
• P: coloscopie
Wat is het advies mbt antistolling?
![Page 76: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/76.jpg)
RTA Beleid en Communicatie bij Antistolling 2013
Doel: Het reduceren van vermijdbare bloedingen of trombose, door
afstemming van het beleid
•rond de communicatie bij het opstarten, het stoppen en bij de overdracht van
patiënten met
•antistolling, en daarnaast het beleid bij ingrepen.
1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA)
2. TAR, LMWH en DOAC
• Beoordeel de co-medicatie
•Informeer de patiënt over eventuele complicaties , medicatie interacties en
mogelijke bijwerkingen
•Specialist, huisarts of tandarts informeert de voorschrijver over de ingreep en
overlegt z.n. over stoppen en aanpassen van de antistollingsmedicatie.
![Page 77: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/77.jpg)
RTA Beleid en Communicatie bij
Antistolling (2013)
• Bij invasieve ingrepen met een laag bloedingsrisico: kan in het algemeen
de antistollingsbehandeling gecontinueerd worden, mits aan bepaalde
voorwaarden is voldaan.
• Veel voorkomende ingrepen met een laag bloedingsrisico:
- Iedere ingreep waarbij lokaal-hemostatische maatregelen goed mogelijk is
- Kleine dermatologische excisie
- Abcesincisie
- Tandheelkundige ingrepen /Behandeling door mondhygiëniste
- Cataract operatie (indien geen retrobulbaire anesthesie wordt toegepast)
![Page 78: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/78.jpg)
Behandeling bloedingen
![Page 79: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/79.jpg)
Antidota NOACs
• Dabigatran: idarucizumab (Praxbind)
• Rivaroxaban/apixaban/edoxaban:
andexanet alfa (zijn buiten studie verband
nog niet beschikbaar)
![Page 80: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/80.jpg)
Leerpunten
• Antistolling bij VTE is maatwerk:
- DOAC minder fatale bloedingen en CVA
- VKA minder gastroïntestinaal
• Cardiologen bij AF voorkeur voor Dabigatran (Pradaxa®)
• Internisten bij VTE voorkeur voor Rivaroxaban (Xarelto®)
• Nierfunctie van belang bij voorschrijven en vervolg van DOAC’s (dus
ook controle!)
• Let op interacties in Expertsystemen HIS en ZIS
• Wees bedacht op (on)bekende bijwerkingen van DOAC’s
• RTA antistolling wordt momenteel herzien
![Page 81: Behandeling van diep veneuze trombose en longembolie in het … · 2017-02-23 · 1. Coumarine gebruik, eventueel in combinatie met LMWH (Zie RTA) 2. TAR, LMWH en DOAC • Beoordeel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022040308/5f054a9c7e708231d4123c86/html5/thumbnails/81.jpg)