En oversikt over sykdomstilstanden/sykdomsforløpet, forutsetninger for et fungerende behandlingsopplegg, aktuelle og dokumenterte tilnærminger og

metoder og hva behandlingen fører til

E. Lunga, Tronvik mars 2012

Omkring behandling av pasienter med kroppsdysmorfisk forstyrrelse/BDD

«Eg har vært på Tronvik i 1 år nå, men er ikke bedre. Det gjør meg trist. (-) Noen bedring kan eg ikkje se og eg må dessverre konstatere at BDD’en har vunnet. (-)

Sist men ikke minst vil eg uansett takke Tronvik for støtten eg får her. Og for at dere seg at eg treng tid. (-)

Eg har lidd lenge og eg kjenner at eg holder på å gi opp til tider. Da er det ekstra viktig for meg å se at noen tror på meg.»

(Li, 13. mars 2012)

“når tilstanden er alvorlig, er BDD ødeleggende. Den kan fullstendig ødelegge en persons liv. (-) Vurdert under ett plages personer med BDD

svært mye og de har vesentlige problemer med sin daglige fungering.

BDD handler ikke om forfengelighet. Det er en alvorlig lidelse, og den kan behandles.

“

I boken ‘Om å forstå kropps-dysmorfisk forstyrrelse‘ fra 2009 skriver psykiatriprofessoren Katharina Phillips at:

“Kroppsdysmorfisk forstyrrelse(BDD) er en uvanlig underutforsket tilstand sammenlignet med andre mentalhelseproblemer samtidig som den kan være en av de mest plagsomme og funksjonshemmende psykiatriske forstyrrelser.

Som gruppe betraktet har individer med BDD høy forekomst av suicid, psykiatrisk innleggelse og arbeidsløshet, de er ofte fanget i sine hjem eller sosialt isolert, og de har store vansker med relasjoner.”

I boken ‘Kroppsdysmorfisk forstyrrelse. En behandlingsmanual’ (2010) oppsummerer forfatterne Veale og Neziroglu det man så langt vet om BDD som psykiatriske forstyrrelse:

Opptatthet av en innbilt defekt i sitt utseende. Om en liten fysisk defekt foreligger, er personens bekymring betydelig overdrevet.

Opptattheten forårsaker klinisk vesentlig ubehag eller betydelig funksjonssvikt, sosialt, arbeidsmessig eller på andre viktige områder.

Opptattheten forklares ikke bedre av en annen psykiatrisk lidelse (f.eks. misnøye med kroppsform og størrelse som ved anorexia nervosa)

For å bli diagnostiser med BDD Ifølge DSM IV må en person oppfylle følgende kriterier:

’BDD’ slik den oppleves av personen er en av de mest pinefulle blant alle psykiatriske tilstander:

8 % av BDD-pas. oppgir lette plager 33 % moderate 40 % alvorlige 18 % ekstremt alvorlige plager

Opplevelsen av seg selv som stygg, avskyelig, avvist og uakseptert, å bli ledd av, lav selvfølelse og særlig skammen bidrar til at BDD-plagene oppleves som intenst pinefulle

Opp mot 20% av pasientene forsøker eventuelt å begå selvmord

Over 90 % av pasientene opplever ubehagelige nivåer av subjektivt stress og angst

Mer enn halvparten opplever funksjonsnedsettelse. Svært mange utvikler andre psykiatriske plager, stemnings-

og affektiv lidelse, tvangs, angst-og panikklidelse. Over halvparten av pasientene utvikler

personlighetsforstyrrelser, de vanligste problemmønstrene er unngående forstyrrelse, emosjonell ustabilitet.

En har funnet at 85 % i en gruppe BDD-pasienter er ugifte, nesten halvparten har vært innlagt på psykiatriske avdelinger, og mer enn 20 % har selvmordsforsøk bak seg.

95% av barn og unge pasienter med BDD har nedsatt sosial fungering og nesten like mange har problemer med å fungere på skolen eller i jobben.

Kroppsdysmorfisk lidelse har en svært sterk negativ innvirkning på BDD-personens fungering og livskvalitet:

BDD er antagelig en multifaktoriell lidelse som utløses av en rekke faktorer som virker over tid og samtidig og kan ha noe ulik profil hos ulike pasienter.

Mange av faktorene synes å være forbundet med normale eller særpregete variasjoner i følsomhet, lynne og personlighetstrekk; i og for seg ganske normale trekk i personlighetsfungeringen synes å kunne medvirke til fremkomsten av BDD-forstyrrelser:

“det finnes evidens som tilsier at klienter med BDD er litt mer estetisk sensitive enn gjennomsnittet og at de har mistet en selvfremmende positiv skjevhet i bedømming av eget utseende”.  

Selv om tilstanden er forholdsvis distinkt synes den også å ha mange fellestrekk med flere andre beslektete eller nærliggende tilstander i psykiatrien;

somatoforme lidelser, hypokondri, OCD/tvangslidelser, anoreksi, kroppsbildeforstyrrelser, monotematisk vrangforestillings-forstyrrelse, sosial angst

BDD som psykiatrisk lidelse:

"Det er bare veldig viktig for klinikere og pasienter å vite noe om sykdomsforløpet og hva som er forventet forekomst av tilbakefall eller tilbakegang. Og veldig lite er kjent om hvordan folk med [BDD] gjør det over tid.« (Phillips)

I en kohortstudie der man ndersøkte 514 pasienter fra Harvard/Brown Angst Research Project (HARP) over en periode på 8 år, fant man at 22 pasienter som hadde BDD hadde 76% sannsynlighet for full restitusjon og kun 14% sannsynlighet for tilbakefall etter bedring.

I mange av tilfellene tok remisjonen mer enn 5 år. "Jeg synes funnene var svært oppmuntrende på grunn av den høye sannsynligheten som de viser for full bedring fra denne lidelsen«(Phillips)

"På den annen side ble remisjon definert bare som symptom-fri i minst 8 uker. Så selv om en høy andel av deltakerne var fri for symptomer på den tiden, betyr det ikke at de var symptomfrie for hele oppfølgingsperioden. Og for mange andre, tok det en viss tid for å oppnå bedring."

Sykdomsforløpet i BDD:

Utviklingsforløp ved BDD Tilstanden debuterer gjerne omring 15-16-17 års alderen;

BDD har uten behandling et kronisk forløp der symptomene vedvarer i årevis og tiår og noen ganger forverres de utover i livsløpet.

En stor andel av BDD pasienter har aldri vært gift (71-89 %) og mange er uten arbeid (38-53%).

Det går mellom 9 og 16 år før pasienten henvises til behandling

Man har estimert at bare omkring 10% mottar adekvat behandling

Etterundersøkelser har vist at en stor prosent oppnår partiell bedring med mindre dysmorfiske og tvangsmessige plager mens bare en minoritet oppnår full bedring i tilstanden.

Undersøkelser har påvist at mange pasienter med BDD har problematisk eller forstyrret personlighetsfungering og at frekvensen av personlighetsforstyrrelser i BDD er relativt høy. 

I en undersøkelse (Phillips 2000) finner man at 57% hadde én eller flere personlighetsforstyrrelser.

I en annen undersøkelse også fra 2000 finnes man at 87% av pasientene møtte kriteriene for minst en diagnose og 53% for mer enn en diagnose.

Det kan se ut som om personlighetsproblemer spiller en viktig rolle i BDD-tilstander og deres behandling, og at pasienter som responderer positivt under behandling har mindre innslag av personlighetsproblemer.

Det ser ut for at det som kalles unnvikende personlighetsforstyrrelse er mest vanlig med 43%, fulgt av avhengige med 15%, tvangslidelser med 14% og paranoid personlighetsforstyrrelse med 14%.

På bredere personlighetsvurderinger skårer BDD-pasienter høyt på for neurotisisme /emosjonalitet, i det lave området både på utadvendthet og samvittighetsfullhet, og i lavt gjennomsnittlig område for sosial varme/omgjengelighet og i gjennomsnittlig område for ‘openness to experience’/åpen-fornyende innstilling.

BDD og personlighetsfungering:

I en undersøkelse fra 2008 finner man at mer enn halvparten av pasienter med Borderline personlighetsforstyrrelse har BDD. 

BPD pasienter med BDD hadde signifikant svakere totalfungering og høyere nivåer av BPD patologi, samt en barndom mer preget av traumatiske opplevelser, selvmordsforsøk, rusmisbruk og selvskading og spiseforstyrrelser enn de uten BDD. 

Traumatiske opplevelser var signifikant prediktor for komorbid BDD diagnose i BPD pasienter. 

Forskerne konkluderer med at det er en relativt høy forekomst av BDD blant pasienter med BPD, og at det gjenstår å avklare nærmere hva samforekomst av BDD og BPD innebærer. 

Diagnostisering av BDD hos pasienter med BPD synes å omhandle en mer alvorlig global sykdom, og disse to lidelser kan i det minste delvis bunne i en felles psykopatologisk mekanisme.

BDD og ‘borderline’:

BDD-tilstander er –  som ved andre angst- og tvangs-tilstander –  i noen tilfeller forholdsvis enkle og oppskriftsmessige både å diagnostisere og behandle.

Det finnes veldokumenterte atferdsmessige og kognitive prosedyrer som har god effekt på noen av de mest fremtredende plagene og symptomene.

I andre tilfeller er dessverre BDD ingen enkel tilstand å behandl

Fortsatt har man på langt nær alle svarene når det gjelder behandling av BDD. 

Tross noen dokumenterte metoder vil terapeutene ofte streve med å holde pasientene engasjert i den terapeutiske prosessen.

Generelt om BDD-behandling:

Bøker om behandling av BDD:

Psykologisk behandling: kartlegging av problemsituasjon, ressurser og begrensninger, behandlingsavtale, mål og fremgangsmåter –

Kognitiv atferdsbehandling Medikamentell behandling Psykososial/miljø-behandling Egenbehandling og selvhjelp ‘Behandlingssynergi’ eller hvordan få ulike

tiltak til å virke best mulig sammen? Ikke-respondere/behandlingsresistens

BDD-behandling kan omfatte følgende komponenter:

Å lære pasienten om hva BDD går ut på Å redusere kropps- og utseende fokuserte tvangstanker og

tvangshandlinger Omstrukturere feilaktige og selvødeleggende tankemønstre Bedre evnen til å fungere i livet til tross for utseende-opptattheten En må også rette oppmerksomheten mot den følelsesmessige

nøden som pasientene opplever, tilføre støtte, aksept og forståelse Både psykoterapi og medisiner kan brukes i behandling av BDD. Undervisning familiemedlemmer og venner til å forstå og takle

noen som har BDD er ofte svært nyttig Å delta i BDD-støttegrupper kan også være nyttig Når BDD-tilstanden er svært alvorlig er det viktig å innse at

intensiv behandling kan være det eneste realistiske alternativet

Behandling for BDD sikter mot…..

Behandling for kropps dysmorfisk lidelse innebærer:

en kombinert tilnærming med

-medisinering -samtaleterapi (psykoterapi)/kognitiv atferdsterapi-egenbehanling, selvhjelpsatferder

Antidepressive medisiner som brukes sammen med kognitiv atferdsterapi og egenbehandling kan hjelpe pasienter med kroppsdysmorfisk lidelse med – å mestre og minske tvangstanker og angst som utspiller seg om utseende deres, øke tilliten til hvordan de ser ut , fungere mer normalt i deres sosiale liv og arbeidsliv.

Pasient og terapeut prøvet å bli enige om:En beskrivelse av problemet og av måleneav behandlingen

En formulering av problemet, dvs. en forståelseav hvordan det har utviklet seg og hvordan det fortsattopprettholdes

Pasient og terapeut bør diskutere:

Hva pasienten håper behandlingen vil omfatte Hva pasienten forventer terapien kommer til å omfatte Hvorvidt pasientens mål er realistiske Estimert antall økter som kreves eller når behandlingen skal taes opp til

vurdering Hyppigheten av sesjoner Forventningene til det å gjennomføre hjemmelekser

Vurdere personens for psykologisk behandling (Veale 2001):

Studier viser at pasienten bruker speil og speiler seg på måter som kan forsterke deres plager

Bruken av speil i BDD

Å bruke speil på en viss avstand eller som er store nok til å vise det meste av kroppen

Å fokusere oppmerksomheten på det bildet en SER i speilet heller enn på et indre inntrykk av hvordan en føler at en ser ut

Å bruke speil ut fra en avtalt hensikt som å stelle seg om morgenen, eller for en avgrenset tidsperiode

Å bruke mange ulike typer av speil heller enn å holde seg til et eneste som man stoler på

Å rett oppmerksomheten mot hele ansiktet heller enn mot spesielle trekk og områder

Å avstå fra å vurdere og bedømme utseende sitt og ta avstand fra automatiske tanker om at en ser stygg ut eller har mangler

Ikke nytte speil som er forstørrende Ikke bruke uklare og flertydige speil som vindusflater og blanke

overflater eller uklare speil’ Ikke bruke speil når en kjenner en spenningspreget trnag til å

gjøre det, men forsøke å utsette og avlede seg selv med andre aktiviteter til trangen er minsket

Pasienten kan oppfordres til:

Studier finner konsekvent at SSRI’er ofte er effektive og faktisk er påvisbart mer effektive enn andre medisiner, inkludert ikke-SRI antidepressiva.

Responsen på medisinering forbedrer vanligvis pasientens allmenne fungering og minsker utseende-relaterte bekymringer, opplevde plager og BDD-relaterte atferder.  

Ulike studier viser at omkring 6 av 10 responderer på ulike SSRI-medisiner, og at pasienter med vrangforestillingspreget BDD også opplever bedring.

I de fleste studier er det 3-4 av 10 som er resistente mot kjente former for medikamentelle intervensjoner. 

Behandlingsrespons krever ofte en behandlingstid på omkring 10-12 uker og at man bruker relativt høye SSRI-doser.

Mer langsiktig behandling er ofte nødvendig. SSRI-effekten for BDD-pasientene synes å vanligvis å

opprettholdes over tid, selv om dataene som støtter dette synet fortsatt er begrenset.

Medikamentell behandling av BDD

Katharine Phillips (1997) har bearbeidet Y-BOCS – som er et kartleggingsredskap til bruk ved tvangslidelser – for kartlegging av BDD, under betegnelsen BDD-YBOCS.

Dette redskapet omfatter 12 spørsmål knyttet til opptatthet av eget utseende og hvorledes dette innvirker på ens personlige fungering.

12 spørsmål; skåres fra 0-4/ingen-ekstrem: maks 48 Gjennomsnittskåre for BDD-personer er 28.5 – med

et standardavvik på 7.8. Undersøkelser har demonstrert at BDD-YBOCS har

akseptable psykometriske egenskaper og også kan brukes til å måle virkninger av behandling.

BDD-YBOCS:

Skala for kroppsdysmorfisk forstyrrelse/BDD - skåringsark name: __________________________ date: _______ scale total (add items 1 – 12):______

    none mild moderate severe extreme

             1 time spent on obsessions 0 1 2 3 42 interference from obsessions 0 1 2 3 4

3 distress associated with obsessions 0 1 2 3 4

    always resists       completely yields

4 resistance 0 1 2 3 4

    complete control much control moderate controllittle

controlno

control

5 control over obsessions 0 1 2 3 4

       obsessionsubtotal

(add items 1 – 5)  

             

    none mild moderate severe extreme

             6 time spent on compulsions 0 1 2 3 47 interference from compulsions 0 1 2 3 4

8 distress associated with compulsions 0 1 2 3 4

    always resists       completely yields

9 resistance 0 1 2 3 4

    complete control much control moderate control little control

no control

10 control over compulsions 0 1 2 3 4

       compulsion

subtotal (add items 6 – 10)  

                 excellent       absent

11 insight into O-C symptoms 0 1 2 3 4

    none mild moderate severe extreme

12 avoidance 0 1 2 3 4

       i & a

subtotal(add items 11 –

12) 

                                                                13 global severity 0 1 2 3 4 5 6                 14 global improvement 0 1 2 3 4 5 6