Ett tveeggat svärd

BEHANDLING AV LÅNGVARIG SMÄRTA

MED OPIOIDER

Annica Rhodin, MD, PhD Överläkare

Smärtcentrum Akademiska sjukhuset

Uppsala

Bakgrund • Långvarig smärta- en folksjukdom

• 19% i europeisk studie

• Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe, prevalence,

impact of daily life and treatment. Eur J Pain 2006;

• Beroendeproblem

• 3-18% i befolkningen (Fishbain et al 1992)

• 3-23% av kroniska smärtpatienter (Gilson et al 2004)

• Liberal förskrivning av opioider för smärta

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

2006

2013

Förskrivning Opioider DDD/1000 pers/år

0

100

200

300

400

500

600

700

800

DDD/1000 personer / år

Årlig förskrivning av starka opioider

2006

2013

OPIOIDER ÄR HUVUDALTERNATIV

VID SVÅR SMÄRTA

Men inte utan problem….

OPIUM -GOD´S

own medicine

Morphine habit is

most common among

women and physicians

who inject with a

hypodermic syringe

for alleviation of pain

Persons addicted to morphine are

inveterate liars

The treatment

of morphia

habit is

extremely

difficult...

Sir Willam Osler

1892

The rise of opiophobia

• The Harrison Act 1914

• Legislation and restriction of opioid use

• Reports on iatrogenic misuse and addiction

• Investigation of street addicts shows that 9-27% starts as pain

patients

• Kolb L: Types and characteristics of drug addicts Ment Hyg 1925;9:30

• Rayport M: Experience in the management of patients medically

addicted to narcotics JAMA 1954; 165:684-691

LIBERALISERING 1980-talet

• Goda erfarenheter från hospicerörelsen

• `The tragedy of needless pain´

• Ronald Melzack 1988

• Nya studier utgående från medicinsk population

• Medina JL, Diamond S. Drug dependence in patients with headache.

Headache 17.1977 3 av 2369

• Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J

Med 1980 4 av 11882

• Portnoy RK, Foley KM The chronic use of opioid narcotics in non-malignant

pain. Pain 25 1986 2 av 38

FÖRDELAR NACKDELAR • Smärtlindring

• Kortsiktigt

• Långsiktigt ?

• Funktionsförbättring ?

• Bättre livskvalitet ?

• Biverkningar

• Sviktande effekt

• Hormonrubbning

• Ökad smärtkänslighet

• Tolerans/beroende

Orsaker till sviktande effekt • Icke opioidkänslig smärta

• Dålig följsamhet

• Opioid endokrinopati

• Opioidhyperalgesi

• Tolerans/beroende

Icke opioidkänslig smärta • Muskelanspänning

• Central neuropatisk smärta, plexusskador

• Idiopatisk smärta/ sensitisering

Symptom och biverkningar

• Illamående

• Förstoppning

• Trötthet

• Klåda

• Muntorrhet

• Svettning

• Sexuell dysfunktion

• Menstruationsrubbning

• Bröstförstoring

• Energibrist, kraftlöshet

Opioidspecifika Hormonrelaterade

ENDOCRINE CONSEQUENCES OF LONG-

TERM INTRATHECAL ADMINISTRATION OF

OPIOIDS

• 73 patients with chronic non-malignant pain treated

with intrathecal opioids

• 20 controls with chronic pain

• Opioid-treated patients had:

• Sexual dysfunction, low LH 80%

• Poor cortisol response

20%

• Low IGF1 and poor GH-response 15%

Abs et al. J Endocrinol Metab 2000

OPIOID-INDUCED ADRENO-CORTICAL

INSUFFICIENCY

- 64 year old man treated with TD fentanyl due to sciatic pain developed a life

threatening opioid induced suppression of the hypothalamus-pituitary-adrenal

axis.

- Recovered after reduction of TD fentanyl.

- Chronic fentanyl application induces adreno -cortical insufficiency.

Oltmanns et al. J Internal Med 257; 2005

Hormonrubbning- Fall

• Bakgrund

Man 55 år ländryggssmärta, panikångest

Metadon 100mg

Xanor 3mg

Amitryptiline 75 mg

Trots detta svår smärta, miserabel

• Hormonutredning

• Lågt testosteron

• Högt TSH

• Lågt DHEAS

• Lågt IGF1

• All axes affected

BEHANDLING

-nedtrappning eller substitution

• Levaxin®

• östrogen, testosteron (Testogel,Nebido®)

• hydrocortison, DHEAS (Prasteron )

• tillväxthormon (Gentropin )

• behandling

Levaxin

Testosteron injektion

Efter 6 månader

Mindre smärta

Metadondos 40 mg

Xanor/Amitryptilin utsatt

Ökad fysisk aktivitet

Viktnedgång 10 kg

• Resultat

Opioidhyperalgesi • 65-årig man opererad för spridd pankreastumör

• svår smärta –terminalvård på hospice

• Infusion hydromorfon 200mg/dygn sc

• Vid kontroll av PAD-benign tumör och månaderna går….

OPIOIDHYPERALGESI

• Smärtöverkänslighet

• Påvisad både hos metadonbeh heroinister och

opioidbehandlade smärtpatienter

• Mekanism

• Nedreglering av opioidreceptorer

• Hämning av smärtsignal förändras till förstärkning på

subcellulär nivå

• Ökad dos ger ökad smärta

Behandling • Nedtrappning av opioid

• Opioidrotation

• Resensitisering med ultra-låg dos naloxone

SNABBAVGIFTNING PÅ INTENSIVVÅRDAVDELNING

• -sätt ut alla opioider

• -ultralåg dos naloxone 0,25 ug/kg/tim 12-24 tim

• -clonidin 35-70ug/tim under 36 timmar/ alt Dexdor®

• -inj metadon 20-30mg x2 iv i tre dygn

• Alternativt buprenorfin + ketamin

• -sedering med Propofol

Dödsfall/missbruk • Fentanylplåster

• Tramadol

• Metadon

• Dagsaktuella

• men i princip är alla opioider potentiellt farliga

• Ännu ett offer för smärtplåster

• Värnamo. Fem personer i Halland har avlidit av att ha rökt fentanylplåster, ursprungligen tänkt för smärtlindring. Nu finns ytterligare ett offer, en kvinna på ett behandlingshem i Värnamotrakten, skriver Värnamo Nyheter.

• Kvinnan hittades svårt medtagen i sin säng en natt i oktober och alla räddningsförsök var förgäves. Den analys Rättsmedicinalverket gjort visar nu att dödsorsaken var en överdos av fentanyl, som smugglats in på vårdhemmet.

• TT 16 januari 2012

l

Beroende/missbruk -fall

• Svår neuropatisk smärta efter hjärtoperation, ambulans till akutmottagningen för ketoganinjektioner 3-4 ggr/vecka

• TENS, blockader och tricyklika lindrar neuropatin, men hamnar i rullstol pga ryggsmärta och kraftlöshet

• metadonsubstitution med 50mg/dygn lindrar smärtan och återställer funktion och livskvalitet

Iatrogent opioidberoende smärtpatienter • Invalidiserande smärta

• Tolerans-och beroendeutveckling

• Problematiskt bruk med borttappade recept/tabletter

• Dålig livskvalitet

• Hög sjukvårdskonsumtion

• Ansträngda relationer med vårdgivare

• Läckage av legalt förskrivna opioider till missbrukskretsar

Så vad händer? Patofysiologi

• Nedreglering av dopaminbanan

• Nedreglering av opioidreceptorer

• Subcellulära förändringar

• G-protein, K-kanaler, NMDA-receptorer mm

• Förändrat uttryck av transmittorsubstanser

• Uppreglering av dynorfin, CGRP

• Funktions/strukturförändring i frontalloben

• Förändrad funktion HPA-axeln

Volkow ND et al.Addiction: Beyond dopamine reward circuitry. PNAS Sept 2011:37 (108); 15037-42

Vad kan man göra? • Riskbedömning och identifiering av problemfall

• Farmakologisk adjuvans

• Lågdosberoende

• Nedtrappning-

• Opioidrotation

• Högdosberoendet

• Avgiftning

• Substitution

• buprenorfin–Suboxone

• Metadon

Problempatienten 1 • Ospecifik muskuloskeletal smärta, ryggbesvär

• Psykiatrisk komorbiditet

• Tidigare beroende/missbruk

• Traumatiska livshändelser

• Riskkonsumtion av alkohol

Problempatienten typ 2

• Funktionell buksmärtor, migrän, fibromyalgi

• Multipla operationer

• Beroendeproblem i familjen

• Trasslig uppväxt

• Relationsproblem, misshandel

• Storrökare

• Riskkonsumtion av läkemedel

Missbrukspatienter med smärta

• Olycksbenägna

• Kriminalitet

• Prostitution

• HIV/hepatit

• Sepsis/endokarditer

• Blandmissbruk

PROBLEM -LÄKAREN

• Förskriver stora mängder

• Fel preparat/beredningsform

• Följer ej upp sin patient

• Symbios med patienten

• Gisslansituation

• Egen problematik

Etiska dilemma vid förskrivning av opioider

• Patientens rätt att välja

• Nöjd patient

• Marknadsförs som effektiva

och säkra

• Moralisk plikt att lindra

lidande och okontrollerad

smärta

• Beroende påverkar

omdömet

• Förskriva mot bättre

vetande

• Risk för beroende, läckage

• Tveksam effekt

• Opioider orsaker

mortalitet och ökad

smärta vid höga doser

WHO SMÄRTTRAPPA

smärtans intensitet

Paracetamol

NSAID

Svag opioid

Stark opioid

Lätt smärta

Måttlig

smärta

Svår smärta

+ ev adjuvans=coanalgesics

OPIOIDER

• Svaga

• tramadol

• (dextroproxifen)

• Kodein

• Starka

• Morfin 1:1

• Ketobemidon 1:1

• Oxykodon 2:1

• Hydromorfon 5:1

• Fentanyl td 250:1

• Metadon1:1

• Tapentadol 1:3

• Buprenorfin td 200:1

Begränsningar svaga opioider Takeffekt och beroenderisk

• Racemat

• + varianten SSRI

• - varianten NRI

• Opioideffekt variabel

– Beroende på metabolit via CYP 2D6

– Uttalade biverkningar hos yngre kvinnor och äldre

– Vanligt med kramper vid överdos

• Omvandlas till morfin av CYP 2D6

– 10 % låg aktivitet

– 2-5% hög aktivitet

• Beroendeutveckling

• Obstipation vanligt

tramadol kodein

METADON..bredspektrumanalgetikum u-agonist, SNRI, NMDA-blockad

• Vid iatrogent opioidberoende

• vid svårbehandlad neuropatisk smärta

• vid toleransutveckling

• substitution vid heroinmissbruk

• SPECIALISTKUNSKAP

• NOGGRANN UPPFÖLJNING

BUPRENORPHIN

my-agonist och κappa-antagonist

• NORSPAN®--transdermalt 5ug/h-10ug/h- 20ug/h

–7 DYGN

–Måttlig stabil smärta

• TEMGESIC® --sublingualt 0,2mg, 0,4mg

• dygnsdos-0,2-1,2(2,4mg)

• Måttlig till svår smärta, långtidsbehandling

• Opioidrotation vid kodein/tramadolberoend

• Buprenorfin/Suboxone®- mot heroinmissbruk och opioidberoende och smärta

–dygnsdos 4-24mg

Läkemedelsverkets riktlinjer för

opioidbehandling av långvarig smärta (2002)

• Undantagsbehandling

• Prövat alla annan terapi

inkl KBT

• Opioidkänslig smärta

• Fastställd smärtdiagnos

och mekanism

• Värdering av riskfaktorer

• Beroendeaspekten

• Kontrakt med definierade

mål för ökning av funktion

och QoL

• Kontinuitet och uppföljning

• Morfin förstahandsmedel

• Perorala,

långverkande/slow-release

medel

• Ej injektioner i öppenvård

THE AMERICAN PAIN SOCIETY–AMERICAN ACADEMY OF PAIN

MEDICINE OPIOIDS GUIDELINES

The Journal of Pain, Vol 10, No 2 (February), 2009: pp 113-130

• Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain

• Roger Chou,1 Gilbert J. Fanciullo,2 Perry G. Fine,3 Jeremy A. Adler,4 Jane C. Ballantyne,5 Pamela Davies,6 Marilee I.

• Effective for carefully selected and monitored patients

• Risk stratification

• Benefit-harm evaluation

• Written informed consent and management plan

• Trial period

• Monitoring

• Urine screens, pill counts, prescription data

• Structure

• Maximum recommended dose 120mg morphine Eq

Opioids for chronic noncancer pain: a new Canadian

practice guideline 2010

• Opioids may be effective and should be considered

Comprehensive assessment of pain

Screening of risks for abuse and cognitive problems

Informed consent

Urine drug screening

Monitoring of efficacy, function and adherence

Watchful dose 200 mg morphine Eq

Plan for discontinuation

Furlan et al. CMAJ • JUNE 15, 2010 • 182(9) © 2010 Canadian Medical

Association or its licensors

Steg 1-lindrig smärta egenvård

• Paracetamol

• NSAID

• Paracetamol + NSAID

Måttlig smärta –steg 2 Primärvård

• Citodon

• Max 4-6 veckor

Tapentadol+paracetamol

• Lågdos morfin/oxikodon

• +paracetamol

• NSAID max 7-10 dagar vid inflammatorisk komponent

• Gabapentin vid neuropatisk komponent

• Tramadol • ±paracetamol

• Citodon vid intermittenta tillstånd

• Norspan • Äldre, riskpatienter

• ± paracetamol

Tapentadol Depot äldre, unga vuxna

±paracetamol

• Överväg tricyklika

Akut smärta Kronisk smärta

Steg 3 Svår smärta -specialistvård

• Svår akut smärta

• Morfin/Oxikodon max 2-4 veckor

• + Paracetamol

• Svår kronisk smärta

• Tapentadol depot

• Temgesic

• Morfin/Oxikodon depot med takdos ±adjuvans

• ± paracetamol

Adjuvant behandling

• TRICYKLIKA

• Amitryptilin, klomipramin

• SNRI-venlafaxin,duloxetin

• ANTIEPILEPTIKA

• Gabapentin, pregabalin, karbamazepin, klonazepam

ÖVRIGA

klonidin, kortison

Invalidiserande smärttillstånd & multisjuk patient Fall för smärtklinik • Bedömning av multiprofessionellt team

• Komfortbehandling också med högre opioiddoser

• Adjuvans med antidepressiva, antiepileptika

• Ketamin iv

• Xylocain iv

• Intratekal behandling

Kroniska idiopatiska smärttillstånd

• Biopsykosocialt tillstånd

• Myofasciell smärta

• Sensitisering

• Psykiatrisk samsjuklighet

• Opioidbehandling tveksam-enbart om somatiskt substrat finns

• Multiprofessionell teambehandling och rehabilitering

Stark opioid vid långvarig smärta • Riskbedömning

• Informera om för-och nackdelar

• Behandlingskontrakt

• Provbehandling

• Signifikant smärtlindring, förbättrad funktion och livskvalitet krävs

• Takdos 180 morfinEq

• Begränsa behandlingstiden för unga

• Plan för nedtrappning

• Klarlagd somatisk/nociceptiv/neuropatisk komponent ska finnas för att motivera behandlingen