Behandling av myom är alltid

mer än hysterektomi !

Myomenukleation Barbro Edén

Enheten för reproduktionsmedicin

SU

Indikation,begränsningar o

möjligheter

• Patientens symtom och önskemål

• Utredning och överväganden

• Operationsteknik/råd

• Några internationella studier

• Konsensus

• Resultat/erfarenhet från våra

enukleationer på SU

Patientens symtom och önskemål

• Upprepade missfall

• Komplicerad graviditet o förlossning

• Symtom och fertilitetsönskemål

• Symtomfri med fertilitetsönskemål

• Infertilitet

• Principiellt o emotionellt önskemål om

uterusbevarande behandling

Helhetsövervägande

• Patientens ålder

• Infertilitetens längd

• Symtom

• Patientens önskemål

Kirurgiskt övervägande

• Intramurala som respekterar endometriet

< 4 cm och subserösa icke

symtomgivande avstå op

• Uterus med myom (”rimligt” antal)

transmuralt o submuköst som buktar in

mindre än 30% där cervix är intakt

op (om förväntat okomplicerat)

Om misstänkt komplicerat ingrepp

MR eller 3D ultraljud

Uterus i navelplan eller svårighet att bedöma

utbredning o antal

”För stora” eller ”för många”

Förbehandling GnRH eller Esmya

Barnönskemål /andra skäl

Hysterektomi inte aktuell

Försök till op Embolisering

Myomreduktion

(Op med försök till myomenukleation o hysterektomi vb)

Myomectomy and fertility

Barbro Edén and Jane Thorburn

3rd Sahlgrenska Meeting on

Reproductive Medicin and Gynecology

May 19th 2011

Laparotomy outfit

How common is myomectomy?

• In the USA

• 20.000/y

• In Sweden

• 400/y

• Sahlgrenska University hospital

• 60-70/y (laparotomy)

Pitressin

Is it safe ?

• What about fertility before and after ?

• What about complications

Clinical Judgement a substitute for

data ?

• No cochrane review and metaanalysis

• Systematic literature review and meta-

analysis of existing controlled studies

Systematic review 2009

Pritts et al • 347 studies

• 23 included

• Results with and without ART

• 1 RCT

• 9 prospective (8 cohort,1 matched)

• 13 retrospective

Effect of fibroids on fertility

• Clinical pregn all locations RR 0.8

• Submucousal 0.4

• Live birth rate all locations RR 0.7

• submucousal 0.3

• Spon.abortion rate RR 1.7 (sm 1.7)

• Premature delivery rate RR 1.4

Effect of myomectomy

• Clinical pregnancy rate is indeed higher

RR 2 after myomectomy of submucosal

fibroids but the studies fail to show

significance on live birth rate.

• Intramural fibroids, pregnancy RR 3.8 ns

Conclusions

• Current concensus is reinforced

• Patients with fibroids affecting the cavity and/or large fibroids ( >4-5 cm) suffer from poorer reproductive outcome spontaniously and after ART

• Still no quality studies available to prove benefit of myomectomy on intramural fibroids

• No benefit of myomectomy on subserous fibroids

The Gothenburg experience of

myomectomy

• Laparotomi (1500)

• Retrospective studies

• Medical records

• 74+314 pat

• 1994-98; 2005-08

• Median size 6 cm

• 60 % multiple locations

Safety

• No serious complications

• median bloodloss 150 ml

( 5 transf over 9 y)

• Few infections

• No cancer (High mitotic activity)

Olofsson A et al

Spotaneous Fertility Outcome

• 60 % overall PR (25% SA)

• 43 % overall TBR

• 60 % TBR if <35 Y and solitary myoma

Stundents Work:

Brattmyr S,,Lidholm L and

Oscarsson M

Safety during pregnancy and

labour after myomectomy • 64 (69) patients followed in obstetric records

• 3 lost for followup,2 late spon.abortions

• 77 babies (2 pair of twins, )

• 44 sectio ( 34 planned)

• 20 vaginal

• 27 complicated delivery (18 cs, 9 vd)

• No uterine rupture

• No maternal death

• No neonatal death

The effect of myomectomy on

fertility outcome after IVF

• Surrey 2005

After hysteroscopi and laparotomi

The fertility after myomectomi was not

impaired compared to women with no

myomas.

Slutsats

• Baserat på över 30 års erfarenhet och

retrospektiva data

• Beslutet om myomenukleation måste tas

efter sammanvägning av aktuella

symtom,fertilitetsönskemål, patientens

livsituation,tillgänglig teknik, kirurgisk

erfarenhet o tillgängligt kunskapsläge.

Tack !