HUD

BEHANDLINGSKOMPENDIUM

2012

Hudkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

2

Detta kompendium baseras på behandlingsråd från olika källor bl. a. landstingens rek-listor Läkemedelsverket, ett tidigare kompendium om dermatologisk lokalbehandling (Hudkliniken, UAS, 1999) samt inte minst lokala rutiner. Häftet vänder sig i första hand till studenter i läkarutbildningen. Syftet är inte att ge detaljerade råd om dermatologisk behandling utan att erbjuda ett kortfattat, fickvänligt PM med exempel på olika terapialternativ - särskilt utvärtes - vid vanliga hudsjukdomar. I allmänhet ges förslag på aktiv läkemedelssubstans och exempel på preparat bland de många jämförbara produkter som finns på marknaden.

Uppsala 16 augusti 2012

Ola Rollman

3

AKNE

Lätt-måttlig akne: bensoylperoxid (BP) Basiron®, Stioxyl® gel (5%, 10%, rec.fritt). 1-2 ggr/d. Kan irritera.

retinoid adapalen (Differin® kräm, gel) el tretinoin (Aberela® kräm, gel). Tunt på kvällen. Kan irritera kraftigt. Vid komedo-rik akne.

azelainsyra Skinoren® kräm 2 ggr/d. Alt. Finacea® gel (kan lokalirritera).

BP + retinoid Fast kombination: Epiduo® gel, på kvällen. Kan irritera kraftigt. Ej förmånsberättigat.

klindamycin Dalacin® lösning el kutan emulsion, 2 ggr/d i högst 3 mån. Restriktivitet med lokal antibiotikabehandling.

BP + klindamycin Fast kombination: Duac® gel, 2 ggr/d i högst 3 mån perioder. Ej förmånsberättigat.

Måttlig-svår akne

tetracykliner

Papulopustulös eller nodulocystisk akne fordrar ofta intern långtids- behandling. Tas med vatten mellan måltider (lymecyklin kan tas med måltid). Risk för ljuskänslighet. Undviks under senare hälften av graviditeten. Behandlingstid i regel c:a 3 mån. Kombineras med icke- antibiotisk lokalbehandling t.ex. BP med/utan retinoid för förstärkt effekt och lägre risk för utveckling av tetracyklinresistenta P. acnes. erytromycin Ery-Max® caps 0,25 g, dos enl tetracyklin. Undviks i tidig grav. retinoid isotretinoin (Roaccutan® kaps). Licenspreparat, endast hudspecialist kan förskriva. Ofta god effekt på svår/terapiresistent akne. Behandlingstid 6-12 mån. Ger talgkörtelatrofi. Teratogent.

AKTINISK KERATOS

UV-inducerade dysplasier behandlas med fysikaliska el. farmakologiska metoder, ofta av hudspecialist. Solskyddsråd.

kyrettage, kryoterapi, Kyrettage (skrapning), kryoterapi (frysning) eller elektrodesickation elektrodesickation (bränning med radiovågor) är enkla, destruktiva alternativ.

TABELL 1

Substans Exempel Dosering

lymecyklin Tetralysal® caps 0,3g 1 x 2

tetracyklin Tetracyklin® tabl 0,25 g 2 x 2

4

PDT Fotodynamisk terapi. Ljussensibiliserande ämne (metylamino- levulinsyra, Metvix® kräm) appliceras under ocklusion följt av belysning med rött ljus. Fototoxisk effekt.

imiquimod Immunstimulerande metod (Aldara® kräm). Kan irritera kraftigt.

fluorouracil Cytostatisk. (Efudix® kräm, licenspreparat). Kan irritera kraftigt.

diklofenak NSAID. Solaraze® gel. Oklar mekanism. Lokal irritation.

BASALCELLSCANCER

Basalcellscancer kan behandlas med kirurgiska, fysikaliska (destruktiva), eller farmakologiska metoder. Val av metod baseras på bl.a. tumörform, invasionsdjup, och utbredning. Särskilt högriskpatienter (t.ex. stora, multipla eller recidiverande tumörer med aggressivt växtsätt spec. hos immundefekta) och tumörer på kosmetiskt känsliga områden remitteras ofta till hudläkare som samverkar med andra specialister. Exempel på behandlingsalternativ:

excision Kirurgisk excision kan göras vid alla former av BCC och görs alltid vid morfea-liknande BCC särskilt inom ansiktets H-zon d.v.s. riskområdet för infiltrativ tumörväxt.

kyrettage + Ytligt växande och nodulo-ulcerativ BCC. Skrapning följt av elektrodesickation elektrodesickation ('bränning').

kyrettage + Ytligt växande och nodulo-ulcerativ BCC. Skrapning följt av kryobehandling kryoterapi ('frysning'). Ej underben (risk för sårproblem).

PDT Ytligt växande BCC, speciellt på kosmetiskt känsliga områden. Efter lätt kyrettage appliceras metylaminolevulinsyra (Metvix® kräm) under ocklusion följt av belysning med rött ljus.

imiquimod Ytligt växande BCC. Immunstimulerande kräm (Aldara®). Toll-like 7 receptor agonist. Inducerar lokal cytokinfrisättning och apoptos. Kan ge kraftig lokal irritation och influensaliknande symptom.

BENSÅR

Mät systoliskt ankel-arm index (ABI). Ställ etiologisk diagnos. Reducera läkningshämmande faktorer. Ev. kärlkirurgisk bedömning. Renrutin. Lokalbehandling steg-för-steg:

a) Blötläggning Ljummet kranvatten (omslag, bad 15-30 min) är rutin, undantag:

aluminium acetotartrat Alsol lösning 10 mg/ml (250 ml). Vid infekterat omgivningseksem.

kalium permanganat KMnO4 lösning 0,1% (500 ml). Vid kraftig vätskning. Uttorkande. ättiksyra Ättiksyra lösning 5 mg/ml (250 ml). Vid Pseudomonas överväxt (”grönt i kompressen”). Omslag minst 30 min.

koksalt Steril koksalt lösning. Hos mycket infektionskänslig patient.

5

b) Mekanisk rengöring

lidocain Xylocain® 2% gel (el EMLA kräm) för lokalbedövning v.b. Ta bort krustor, tjocka fibrinbeläggningar och nekroser med Ewald pincett och ögonsax. Försiktigt vid arteriella sår och diabetessår.

c) Pensling av vätskande sår

kalium permanganat KMnO4 lösning 0,5% el 1% (500 ml). Penslas med öronpinne på kraftigt vätskande sår/eksem. Uttorkande. d) Behandling av omgivande hud

lokal steroid Eksem: I samband med omläggning smörjs med gr I-III steroid kräm eller salva beroende på eksemets karaktär, se "Eksem". Infekterade eksem: gr I- III steroid kräm med antibakteriell el antimykotisk tillsats. Neomycin-innehållande preparat används enbart kort tid p.g.a. sensibiliseringsrisk.

zinksalva Fuktskydd på sårkanter: Zinkpasta® ACO eller Natusan® salva, 1-2 cm brett som profylax mot maceration. Alt.: Cavilon® klubba, som bildar en tunn fuktskyddande film.

e) Sårbäddsskydd

SÅRKARAKTÄR PRINCIP EXEMPEL

”Okomplicerat”

bomullskompress hydrocolloid platta

Solvalin® Hydrocoll®, Duoderm®

”Skört, smärtsamt” silikonnät + bomullskompress Mepitel® + Solvalin®

”Torrt”,"nekrotiskt" hydrogel + bomullskompress hydrofiberkompress hydrocolloid platta

Purilon® + Solvalin® Aquacel® (förfuktad) Hydrocoll®, Duoderm®

”Vätskande” hydrofiberkompress polyuretanskumkompress polyuretanskumkompres med silikonyta

Aquacel® (torr) Foam®, Allevyn® Mepilex®

”Infekterat” hydrofob kompress Sorbact®

”Illaluktande” kolkompress CarboFlex®

”Ytligt”

plastfilm hydrocolloid platta

Opsite®, Tegaderm® Hydrocoll®, Duoderm®

Vid klinisk sårinfektion tas bakterieodling och behandlas initialt med isoxazolylpenicillin (Heracillin® tabl 0,75-1 g x 3) eller cefadroxil (Cefamox® caps 500 mg x 2) i 10-14 dagar. Vid pc-allergi kan klindamycin (Dalacin® kaps 300 mg x 3) ges.

TABELL 2

6

f) Kompression

Enskilt viktigaste åtgärden för läkning av venösa och andra bensår med ödem (obs! ej vid arteriell insufficiens!). Olika alternativ för kompressionsbehandling finns. Sträva efter så glesa byten som möjligt. Ett litet, okomplicerat venöst sår kan ofta behandlas med kvarliggande bandage, medan kraftigt vätskande bensår eller sår med akuta omgivningseksem passar bättre för korttidsbandagering.

Korttidsbandage En skyddande tubgas och generöst med polstervadd (Cellona®, Soffban®) appliceras på underbenet. Syftet är att utjämna skillnader i omfång, underlätta fixeringen av efterföljande elastiska bandage, och fördela kompressionen jämnt så att risken för tryckskador minimeras.

Kortsträckbinda Lågelastisk. Passar de flesta, särskilt rörliga patienter: 2 st Comprilan® bindor (8 resp 10 cm breda) lindas med c:a 50% överlappning från tåbaserna till strax nedom knät. Ger lågt vilotryck ex. nattetid. Används vanligen dagtid, lindas av på kvällen. Kan dock lämnas kvar under 2-4 dygn i sträck.

Långsträckbinda Högeslastisk. Främst orörliga patienter: 1 st Wero®(Dauer®, 10 cm bred) lindas som ovan. Används oftast bara under dagen (tolereras sällan på natten p.g.a. högt vilotryck).

Kvarliggande bandage Dubbelbandage Innerförband: Zipzoc® salvstrumpa (kan skrivas på recept, 10 st). Skyddande, salvimpregnerad tubstrumpa utan kompression. Om bensåren är små och obetydligt vätskande behövs inget speciellt sårbäddsskydd under salvstrumpan. Polstra med vadd enl ovan.

Ytterförband: Coplus® eller Hypolastic® kohesiv elastisk klisterbinda. Lindas utanpå postringen från tåbaserna till strax under knät. Ger kompressionseffekten. Alt. Coban 2® dubbelbandage.

De flesta dsk/ksk är vana att hantera dubbelbandage, spec. "salvtrumpor". Byts 1-2 ggr/v.

Flerlagersbandage: Bruksfärdiga”kits”: Profore Lite (3-lager)och Profore® (4- lager). Ej på recept. Byts 1-2 ggr/v. Används mest på hudkliniker. Fåtal dsk/ksk är förtrogna med dessa produkter. Byts 1-2 ggr/v.

Vid venös insufficiens rekommenderas högläge av benen. Diuretika ges i regel bara vid benödem p.g.a. samtidig hjärtsvikt. När såret läks används kompressionsstrumpor (vanligen klass 2) eller elastiska bindor som recidivprofylax.

7

BORRELIA

Erytema migrans

fenoximetylpenicillin Solitär: Kåvepenin tabl 1g x 3 i 10 dagar. Barn: oral suspension 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar.

doxycyklin Solitär hos pc-allergisk: Doxyferm® tabl 100 mg x 2 i 10 dagar. Barn 8-12 år: Doxyferm mixtur 4 mg/kg/d i 10 dagar. Barn < 8 år: azitromycin (Azitromax®) oral susp 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 i 4 dagar.

Multipla: Doxyferm®, dos som ovan i 10 dagar.

Misstänkt borrelia-lymfocytom el acrodermatitis chronica atrophicans: remittera till hudläkare.

EKSEM

LOKALA STEROIDER

Lokala glukokortikoider indelas efter styrka i fyra grupper. Den antiinflammatoriska potensen (och biverkningsrisken) beror på specifik steroidmolekyl, inte %-satsen. Vid akuta eksem inleds med en potent (vanl. grupp III) steroid. Den används under begränsad tid (en eller några veckor), och med försiktighet på barn och känsliga hudområden (ansikte, hudveck). En mild steroid (grupp I) kan användas mer frikostigt även på stora kroppsytor inklusive ansiktet. Vid kroniska eksem är relativt svaga steroider (grupp I-II) lämplig basbehandling tillsammans med mjukgörare, men upptrappning till mer potenta medel behövs ofta periodvis.

Dosering

Steroider appliceras 1-2 ggr/d. Med 2 smörjningar/d under 1 vecka åtgår ca 30 g kräm för ett handeksem, och 200-300 g för ett helkroppseksem. Salvor är i allmänhet drygare än krämer. Behandling av akuta eksem inleds med potenta steroider ("slå hårt") och avvecklas försiktigt ("trappa ut långsamt") för att undvika rebound-fenomen. Detta görs genom stegvis skifte till svagare steroidpreparat eller genom förlängda intervall mellan steroidsmörjningarna (t.ex. 2 ggr/d, 1 gång/d, varannan dag etc).

Gruppering

TABELL 3

Grupp Potens Exempel

I Mild Hydrokortison ®, Mildison®, Ficortril® Hyderm®

II Medelstark Emovat®, Locoid®

III Stark Elocon®, Betnovat®, Bettamousse®, Flutivate® Betnoderm®, Diproderm®, Diprolen®, Synalar®, Demoson®

IV Extra stark Dermovat®, Clobex®

8

Vid akut eksem behövs ofta steroidbehandling under 3-5 veckor, ibland längre tid. Kroniska eksem behöver daglig smörjning under månader eller t.o.m. år med svagast möjliga steroid.

Beredningsformer

Salvor är vaselin-baserade och passar bra på fjällande ('torra') hudförändringar, men upplevs ofta som alltför feta och kladdiga. Steroidmolekyler absorberas mer effektivt från salvbaser än från andra beredningsformer. Effekten och biverkningsriskerna ökar därmed. än Krämer är kosmetiskt mer tilltalande och därför den vanligaste beredningsformen. Lotion (kutan emulsion) är lätt att stryka ut på stora eller håriga kroppsytor. Lösning passar bra för hår- botten och ocklusionsbehandling t. ex. under hydrocolloid plattor. Potenta steroider kan ge hudatrofi, striae, akne, rosacea, follikuliter, ekymoser, och maskera hudinfektioner. Vid behandling av stora ytor finns även risk för binjurebark-suppression.

Fasta kombinationer med steroider

Steroid+tillsats Effekt Exempel

gr I steroid + imidazol

antiinfl. + antimykotisk

Daktacort® kräm, Cortimyk® kräm

gr II steroid + imidazol

antiinfl. + antimykotisk

Pevisone® kräm

gr I steroid + fucidinsyra

antiinfl. + antibakteriell

Fucidin-hydrocortison® kräm

gr III steroid + neomycin

antiinfl. + antibakteriell

Betametason-neomycin kräm (ex tempore)

gr III steroid + kliokinol

antiinfl. + antibakteriell + antimykotisk

Betnovat-chinoform® kräm, salva (obs. missfärgar)

MJUKGÖRARE

TABELL 4

TABELL 5

Beredningsform (fetthalt)

Aktiv komponent Exempel

Salva (~98%) salicylsyra Salsyvase®

Kräm (15-30%) karbamid Fenuril®, Caress®, Calmuril® Canoderm®, Karbasal®

glycerol Miniderm®

propylenglykol Propyderm®

Lotion (10-20%) karbamid Canoderm®

glycerol

propylenglykol

Propyless®

Miniderm®

9

Till den mjukgörande basen (salva, kräm, lotion) adderas ett vattenbindande ämne - propylenglykol, karbamid eller glycerol - som stärker hudens barriärfunktion genom att öka hydreringen i stratum corneum. Tillsatserna tolereras oftast bra men karbamid kan svida, särskilt hos barn. Om avfjällning önskas kan istället salicylsyra tillsättas vilket ger en keratolytisk effekt vid hyperkeratotiska eksem och andra hudsjukdomar med förtjockat hornlager och kraftig fjällbildning. För hyperkeratotiska tillstånd t.ex. iktyos finns även mjukgörande fetkräm med propylenglykol och mjölksyra (Locobase LPL kräm, c:a 50% fett).

För begränsade eksem finns mjukgörande preparat i 50-100 g-tuber; för utbredda finns "pumpar" med 350-500g. Salvor passar på kroniska "torra"eksem; krämer på mer akuta-subakuta eller fuktande former. Mjukgörande lotion (kutan emulsion) är "tunnare" än kräm (mer vatteninnehåll), upplevs som mindre kladdig och är lätt att stryka ut på stora eller behårade kroppsytor. Patientens egen preferens är en viktig faktor vid val av beredningsform.

AKUT EKSEMFAS

Ställ specifik eksemdiagnos. Allmänna råd, särskilt vid handeksem och atopiskt eksem. Vid misstanke om allergiskt kontakteksem överväg remiss till hudläkare för epikutantest.

1. Uttorkande behandling På vätskande eller infekterade eksem:

aluminium acetotartrat Alsolspritlösning/Alsollösning 10 mg/ml (250 ml, 1000 ml). Baddas 2-3 ggr/d, eller omslag. Därefter vb:

kalium permanganat Kaliumpermanganat lösning 0.5%, 1% (10 ml). Penslas med öronpinne x1 på vätskande sår/sprickor. Kraftigt uttorkande, brun missfärgning.

alt.:Kalium permanganat lösning 3%, (50 ml, 300 ml) 15 ml i 5L vatten för ett hand/fotbad under 15-20 min.

Icke-infekterat eksem

lokal steroid Steroidkräm grupp II-III, se "Eksem". 1-2 ggr/dag med successiv nedtrappning. Infekterat eksem Efter uttorkande behandling:

lokal steroid + Grupp I steroid med fucidinsyra, 2-3 ggr/d i 5-7 d på infekterat, lätt antibiotika eksem.

Grupp III steroid med neomycin eller kliokinolol, 2 ggr/d i 5-7 d på infekterat, svårt eksem. Därefter en ren steroid kräm och successiv nedtrappning.

Kliokinol-haltig beredning (Betnovat-chinoform®) undviks för långtidsbehandling, särskilt hos barn. Ev. kompletteras med peroralt antibiotikum, i första hand penicillinasstabilt penicillin ex. Heracillin tabl 0.75 g x 3.

10

KRONISK EKSEMFAS

Lågaktiva eksem med hyperkeratos, fjällning och fissurer smörjs med lokala steroider och mjukgörare.

lokal steroid Se "Icke-infekterat eksem" ovan. Grupp I-III beroende på bl.a. eksemaktivitet, lokalisation, patientens ålder. Salvberedningar istället för krämer ibland bättre ex. vid smörjning på kvällen.

Grupp I el III steroid med antibiotika vid kraftigt fissurerade eksem. Se "Infekterat eksem" ovan.

mjukgörare Flitig användning av mjukgörande kräm under dagen och fet kräm eller salva på kvällen rekommenderas. Allmänna eksemråd är viktiga, särskilt vid handeksem.

Atopiskt eksem

Lokala steroider och mjukgörare är basbehandling vid atopiskt eksem. Hos små barn används oftast mjukgörare utan karbamid för att undvika risk för sveda.

lokal steroid Steroidkräm grupp I-III. 1-2 ggr/d på lätt, måttligt resp. svårt eksem Nedtrappning av potenta steroider.

lokal steroid + Grupp I steroid kräm med fucidinsyra 2 ggr/d i 5-7 dagar på antibiotika infekterat, lätt eksem.

Vid infekterat, svårt eksem. Grupp III steroid kräm med neomycin 2 ggr/d i 5-7 dagar. Restriktivt på barn, i ansiktet och veckområden.

Vid kraftig sekundärinfektion komplettering med p.o. antibiotikum, i första hand pc-stabilt, Heracillin®, eller Dalacin® (pc-allergi).

mjukgörare "Mjukgörande kräm", se ovan. Karbamid kan svida hos små barn.

UV ljus Som komplement till övrig behandling kan ljusterapi övervägas.

sederande antihistamin Vid svårt klåda kan sederande antihistamin till kvällen behövas, se Urticaria.

tacrolimus el. Lokal calcineurinhämmare, Protopic® salva resp. Elidel® kräm. pimecrolimus Dessa medel förskrivs i regel av hud- eller barnspecialist med erfarenhet av calcineurinhämmande behandling.

Allmän information och eksemråd är viktiga vid atopisk dermatit.

11

Intertriginöst eksem

aluminium acetotartrat Alsol lösning 10 mg/ml. Baddas (eller för omslag) 15-20 min. Därefter lufttorkning, kalluft från hårtork rekommenderas.

lokal steroid + Grupp I steroid med imidazol 1-2 ggr/d. Vid kraftig intertrigo imidazol kan Grupp II steroid med imidazol användas under 7-10 dagar. Risk för hudatrofi/striae i hudveck.

Undvik ocklusion: Skilj angripna hudytor från varandra med kompress, bomullstyg el.dyl. Luftig klädsel. Blås med kalluft från hårtork. Vid blöjdermatit: luftning, täta blöjbyten.

Seborroiskt eksem

Hårbotten

1. Avfjällande

salicylsyra Decubal® kräm med 5% salicylsyra (100g, 225 g). Masseras in i hårbotten på kvällen. Tvättas ur på morgonen med schampo eller milt handdiskmedel.

2. Anti-Malazzesia

ketoconazol När hårbotten avfjällats (efter några dygn) påbörjas underhålls- behandling med Ketokonazol® el. Fungoral® schamponering. Urtvättning efter 3-5 min. Upprepas 2 ggr/v i 2-4 veckor, därefter vid behov.

3. Antiinflammatorisk

lokal steroid Grupp III steroid lösning. 1 gång/d. Successiv utglesning, till ett par ggr/v för underhållsbehandling.

I lättare fall räcker grupp I-II steroid lösning 1 gång/d.

Vid uttalade besvär kan hudklinik ge Bucky (mjuk-rtg) 1 gång/v under 6-8 veckor.

Ansikte

lokal steroid + Grupp I steroid kräm med imidazol, 1-2 ggr/d. Alt.: imidazol

lokal steroid Grupp I steroid kräm 1-2 ggr/d.

12

ERYSIPELAS

fenoximetylpenicillin ex. -Kåvepenin® tabl 1 g x 3 i 14 d.

klindamycin Vid pc-allergi ges klindamycin, ex. Dalacin® kaps.

FURUNKEL & KARBUNKEL

Incision och dränage viktigaste åtgärd vid smältning.

flucloxacillin Om antibiotika är motiverat ges stafylocockantibiotikum ex. Heracillin tabl 0,75 g x 3 i 10 d.

klindamycin Vid pc-allergi ges klindamycin, ex. Dalacin caps 300 mg x 2 i 10d.

fucidinsyra Alt. fucidinsyra, ex. Fucidin tabl 250 mg x 2 i 10 d.

HERPES SIMPLEX

Lindriga fall behöver inte behandlas.

valaciclovir Primärinfektion: Valaciclovir® tabl 0,5g, 1 x 2 i 5 d.

Enstaka svåra recidiv: Valaciclovir® tabl 0,5g, 1 x 2 i 3-5 d.

Frekventa recidiv: Ev. suppressionsbehandling med Valaciclovir® tabl 0,5g, 1x 1 i 3-6 mån.

Doseringar gäller vid normal njurfunktion. Alt. aciclovir.

HERPES ZOSTER

valaciclovir Hos behandlingskrävande, immunokompetent pat med normal njur- funktion: Valaciclovir® tabl 0,5g, 2 x 3 i 7 d. Start < 72 tim.

HIDRADENIT

Lokalt

klindamycin Dalacin® kutan lösning 1 x 2 kan prövas några veckor.

azelainsyra Skinoren kräm eller Finacea gel 1-2 ggr/d kan prövas som profylax i lugnt skede.

Peroralt

tetracyklin Vid svåra hidradeniter kan perorala tetracykliner (se "Akne") prövas under 3 mån eller längre tid.

Alt. klindamycin, Dalacin caps 300 mg x 3.

Svåra fall remitteras för ställningstagande till ev. kirurgi (knivexcision, CO2-laser), retinoidbehandling eller TNF-blockad.

13

HYPERHIDROS

Vid hyperhidros i handflator, fotsulor eller axiller:

aluminiumklorid Absolut Torr® lösning. Se bipacksedel. Lokalirriterande. Appliceras till natten.

botulinumtoxin Vid uttalade besvär injektionsbehandling med botulinumtoxin.

IMPETIGO

Bortplockning av skorpor med tvål och kranvatten. Alt.:

aluminium acetotartrat Alsol lösning eller alsolsprit, 1 mg/ml. Omslag el. baddning 2-3 ggr/d för att underlätta bortplockning av skorpor.

Detta kan räcka som enda behandling i lindriga fall. Om ej:

retapamulin Altargo® salva. 2 ggr dagl i 5 dagar. Alt.:

väteperoxid Microcid® kräm 2-3 ggr/d i 1-2 veckor.

Restriktivitet med fucidinsyra (Fucidin® kräm, ingen förmån) pga resistensproblem. Mupirocin (Bactroban® salva) är reserverat för MRSA.

För lyckad behandling är det viktigt med noggrann bortplockning av krustor. Egen handduk. Behandlingen bör fortsätta några dygn efter att krustorna är borta.

Vid utbredd impetigo, feber eller terapisvikt på lokalbehanding kompletteras med internt antibioticum ex.

flucloxacillin Heracillin® tabl 0.75 g x 3 i 7 dagar (vuxna). Barn: 12.5 mg/kg x 3) i 7-10 dygn.

Vid pc-allergi klindamycin ex. Dalacin® kaps 150 mg x 3 (vuxna) eller 5 mg/kg x 3 (barn) i 7-10 dagar. Alt. Till barn som har svårt att tolerera pc-smaken: cefadroxil ex. Cefamox®.

LICHEN RUBER

Akut form

lokal steroid Grupp III steroid kräm 1-2 ggr/d på kliande lichen.

Vid svårt kliande, utbredd akut lichen kan interna steroider behövas under någon månad.

Kronisk form

lokal steroid Grupp III steroid kräm 1-2 ggr/d på kliande lichen.

lokal steroid Grupp III steroid lotion eller lösning under hydrocolloid plattor under ocklusion (Hydrocoll® eller Duoderm® extra tunn, kan skrivas ut på

14

Hjälpmedelskort). Vid kliande lichen på benen kan steroiden ockluderas med salvstrumpa (se "Bensår").

Bucky På enstaka kraftigt kliande, avgränsade områden ev. mjukrtg.

mjukgörare Se Eksem/Mjukgörare.

MALIGNT MELANOM

Vid misstanke om malignt melanom remitteras till specialklinik enligt gällande vårdprogram, se www.roc.se. Undvik stansbiopsering i pigmenterade hudtumörer.

PEDICULOS

Huvudlöss

Behandling med receptfri, medicinteknisk produkt rekommenderas. Luskamning viktig del i diagnostik, behandling och kontroll.

silikonolja/växtolja Hedrin®, Nyda®, Paranix® lösning el spray. Kvävande effekt. Alt. (läkemedel ) i fallande ordning:

bensylbensoat+disulfiram Tenutex® kutan emulsion.

malation Prioderm® lösning eller schampo

permetrin Nix® schampo

Enbart lusbärare behandlas. Upprepa behandlingen dag 8. Kontroll med luskamning under ett par veckor därefter.

Flatlöss

malation Prioderm® kutan lösning. Ingnides på behårade områden på kroppen, tvättas ur efter 12 tim. Alt.:

bensylbensoat + Tenutex® kutan emulsion. Ingnides på behårade områden på disulfiram kroppen, tvättas bort efter 48 tim.

Enbart lusbärare behandlas. Behandlingen upprepas dag 8.

15

PITYRIASIS VERSICOLOR

Orsakas av en endogen jästsvamp, Malassezia furfur (tidigare kallad Pityrosporum ovale).

selendisulfid Selsun® schampo. Efter duschning ingnides schampot över hela kroppen. Avtvättas efter 15 min. Upprepas 2 ggr/v i 3 veckor.

propylenglykol Propylenglykol 50% i vatten (500, 1000 ml). Gnids in med tvättlapp 1 ggr/d. Upprepas till utläkning, i regel 2-3 veckor.

imidazol Daktar® kräm. 2 ggr dagl i 1-2 veckor. Alt.: Lamisil® kräm 1 gång/v i 2 veckor.

Recidiv vanligt oavsett behandling. Vid täta recidiv ev. profylaktisk behandling 1 gång/mån.

PRURITUS

Generell klåda

Klåda är ett symptom ofta associerat med hudsjukdom (urtikaria, eksem, lichen, etc.) eller systemiska faktorer (njur- eller leversjukdom, blodsjukdom, malignitet, överkänslighet mot läkemedel etc.). Utredning och behandling skall därför fokusera på bakomliggande orsak. Vid nattlig klåda och positiv epidemiologi tänk särskilt på skabb.

Lokalbehandling

mjukgörare Vid torr hud, se ”Eksem/Mjukgörare”.

lokal steroid Vid excoriationer eller eksematisering smörj med gr I-II steroid kräm (+/- antibiotikatillsats) 1-2 ggr/d

Vid svårare exkoriationstillstånd kan en starkare steroid (grupp III) eller kombinationspreparat med neomycin under några veckor behövas för att bryta klådcirkeln. Trappa därefter ner steroid- behandlingen på sedvanligt sätt.

UV ljus I vissa fall t.ex. uremiklåda kan ljusbehandling (UVB) lindra.

Peroralt

sederande antihistamin Klåda är i regel inte histaminmedierad (und. urtikaria) varför antihistaminer har begränsad effekt. Antihistaminer av typen Tavegyl® och Atarax® tabl kan ge viss symptomlindring via sina sederande egenskaper.

Varning för trötthet, särskilt med hänsyn till trafikrisk.

16

Perianal klåda

Sök etiologi. Springmask? Rektalpalpation. Proktoskopi. Kronisk streptokockinfektion kan yttra sig som en glänsande eksemfläck. Allmänna råd: regelbundna avföringsvanor, luftig klädsel, undvik överdriven tvättning. Badda vb med Alsol lösning x 1-2.

lokal steroid Gr I steroid kräm 1-2 ggr/d vb. mot klåda.

lokal steroid Gr I steroid kräm med imidazol 1-2 ggr/d mot klåda. + imidazol

Vid uttalade besvär, särskilt vid lichenifiering kan starkare steroid salva användas under 1-2 veckor för att bryta en ond cirkel av klåda och rivning. I enstaka fall prövas Bucky-rtg.

Överväg remiss till hudklinik för utredning/behandling av oklara klådtillstånd.

PSORIASIS

HÅRBOTTEN

salicylsyra Kraftig fjällning: Decubal® kräm med 5% salicylsyra (100g, 225g). Masseras in i hårbotten på kvällen. Tvättas ur på morgonen med schampo eller milt handdiskmedel.

lokal steroid Grupp III steroid lösning, se "Eksem, seborrhoiskt. Alt.:

lokal steroid Daivobet® gel. Masseras in på kvällen, urtvättas vb. på morgonen. +kalcipotriol Behandling 1-4 veckor, upprepas vb.

Bucky I terapiresistenta fall kan ”mjukröntgen” prövas 1 gång/v i 6-8 v. Behandlingen ges på hudklinik.

BÅL-EXTREMITETER

Lokalt

salicylsyra Avfjällning: Salsyvase® salva 1% el Decubal® kräm med 5% salicylsyra (100, 225 ml). Smörjs in i hårbotten på kvällen, tvättas ur på morgonen; se Seborroiskt eksem.

lokal steroid Enstaka eller kosmetiskt särskilt störande psoriasisförändringar kan behandlas med en potent steroid. Det ger ofta snabb men temporär förbättring och medför risk för atrofi och rebound-fenomen.

lokal steroid Grupp III steroid med kalcipotriol: Daivobet® salva eller gel, 1 ggr/d + kalcipotriol i 4 veckor, därefter 2 dagar/v i 4 veckor. Upprepas vb.

17

UV ljus Ljusbehandling med UVB 2-3 ggr/v under mörka årstiden är ett värdefullt komplement till annan lokalbehandling. Remittera till hudklinik eller psoriasisförbundets anläggningar. I enstaka fall ges UVA-behandling efter sensibilisering med psoralenbad eller psoralen tabletter (PUVA).

Invers psoriasis i t.ex. ljumskar, armhålor, och anogenitalt är ofta svårbehandlat. Samma behandlingsprinciper gäller som för behandling av intertrigo, se "Eksem/intertriginöst eksem"

Vid guttat psoriasis tas svalgprov: om betastreptokocker gr A ges behandling med pc V.

Systembehandling

Svåra eller terapiresistent psoriasis remitteras till hudläkare för ställningstagande till:

metotrexat folsyreantagonist. Methotrexate® el Metotab® tabl. Vanligaste systemterapin vid pso; Vanligen 7,5-20 mg en dag i veckan. Ges i vissa fall subkutant (Metoject®, Ebetrex® inj).

retinoid syntetiskt vitamin A derivat. Neotigason® caps.

ciklosporin immunosuppresivum. Sandimmun Neoral® el Ciklosporin® caps.

biologiska medel anti-TNF: Remicade®, Enbrel® el Humira® inj. anti-IL12/23: Stelara® inj.

PUSTULOSIS PALMOPLANTARIS

Uteslut tinea. Stark koppling till rökning hos kvinnor. Samma behandlingsalternativ som klassisk psoriasis men mer terapiresistent.

ROSACEA & PERIORAL DERMATIT

Lokalt Obs lokala steroider kan utlösa rosacea och perioral dermatit.

metronidazol Metronidazol®, Rosazol® el Rozex® kräm. 1-2 ggr/d. Alt.:

azelainsyra Skinoren® kräm el Finacea® gel. 2 ggr/d.

svavel Svavel (5% el 10%) i Essex kräm, ex tempore. Till kvällen.

Peroralt

tetracykliner Tetracykliner är indicerade vid svår eller terapiresistent rosacea el perioral dermatit. Dosering se "Akne". Alt.: erytromycin. Envisa fall som inte svarar på behandling remitteras till hudspecialist.

18

SCABIES

Diagnosen skabb säkerställs genom att levande kvalster plockas fram från en skabbgång med nål. Viktigt med samtidig behandling av patient, ev. partners och familjemedlemmar.

bensylbensoat + Tenutex® kutan emulsion. Smörjs noggrant på hela kroppen (ej disulfiram huvudet) och får verka i 24 tim. Följ bipacksedel. Åtgång ca 1 tub eller något mindre/vuxen. Extra smörjning av händerna efter ev. handtvätt under beh.tiden.

Postscabietisk klåda kan kvarstå 2-3 veckor efter adekvat behandling. Upprepade Tenutex-kurer skall undvikas, kan ge kraftig hudirritation.

Sekundär-infekterade eksem kan uppkomma vid skabbinfektion p.g.a. rivning. I sådana fall kan grupp III steroid kräm med antibakteriell tillsats användas under en kortare tid före och/eller efter skabbehandlingen. Sådan förbehandling kan även underlätta upptäckten av skabbgångar om huden är kraftigt eksematiserad.

TINEA

Säkerställ diagnosen genom att påvisa svamp genom odling (tar 2-4 veckor). Material skickas i torrt rör till svamplaboratoriet. Om snabbsvar önskas kan laboratoriet göra direktmikroskopi av hudskrap, nagel eller hår. Undantag från krav att påvisa svamp kan göras vid typisk interdigitell fotsvamp där klinisk bild sällan förväxlas med andra hudsjukdomar. För egenbehandling av interdigitell fotsvamp kan lokala imidazol- eller terbinafin produkter köpas receptfritt.

Hudmykos

Lokalt

Begränsade svampinfektioner som angriper hår/skäggbotten eller naglar kan lokalbehandlas med ett imidazole- eller terbinafinpreparat som blockerar svampens ergosterolsyntes. Vid kliande svampinfektioner kan imidazole kombinerat med hydrocortison användas. Den till synes angripna ytan inklusive några cm av den omgivande (kliniskt normala) huden behandlas till synbar läkning och därefter ytterligare c:a en vecka.

TABELL 6

Substans Lokalt Peroralt

imidazoler Daktar®, Canesten®, Pevaryl®, Mikonazol®, Mycosporan® kräm

Flukonazol® caps Itrakonazol® caps

terbinafin

lokal steroid + imidazol

Terbinafin®, Terbisil®, Lamisil®, Funginix® kräm

Cortimyk® el. Daktacort® kräm (grupp I steroid) Pevaryl® kräm (gr II steroid)

Terbinafin® tabl Lamisil® tabl

19

Peroralt

Vid tinea som är utbredd, djup, eller engagerar hår- eller skäggbotten ges peroral behandling.

terbinafin Terbinafin® tabl 250 mg x 1 i 3-6 veckor. Alt. itrakonazole.

Nagelmykos

Peroralt

Restriktivitet vid tånagelsvamp med enbart kosmetiska obehag. Vid besvärande och odlingsverifierad dermatofytinfektion, särskilt på fingernaglar, finns indikation för peroral behandling. Dock endast c:a 50% chans att läka tånaglar, dessutom recidivrisk.

terbinafin Terbinafin® el Lamisil® tabl. 250 mg x 1 i 6 veckor (finger) el 12 veckor (tår). Tas med mat eller mjölk. Alt.:

itrakonazol Itrakonazol® el Sporanox caps 100 mg, 2 caps/d i 3 mån, eller s.k. pulsbehandling. Kan interagera med många läkemedel.

flukonazol Flukonazol® el Diflucan® caps. Alt. vid candidainfektion i naglar. Undvik våtkontakter.

Lokalbehandling med amorolfin (Loceryl® lack. 1 ggr/v i 6-12 mån kan prövas vid mycket distala, lätta svampangrepp. Imidazole- och terbinafin krämer har ingen effekt vid nagelmykos.

URTICARIA & ANGIOÖDEM

1. Akut urticaria utan anafylaxi

antihistamin Icke-sederande (ex. Aerius tabl 10 mg) alt. sederande antihistamin (ex. Tavegyl® iv/im inj, 2 mg). Kan prova högre dos eller kombinera sederande och icke-sederande antihistamin.

TABELL 7

Typ Substans Exempel

Icke-sederande

cetirizin loratadin ebastin fexofenadin desloratadin

Cetirizin®, Zyrlex® tabl 10 mg Loratadin®, Clarityn® tabl 10 mg Kestine® tabl 10/20 mg Telfast® tabl 120/180 mg Aerius® tabl 5 mg

Sederande klemastin hydroxycin

Tavegyl® tabl 1 mg Atarax® tabl 10 mg, 25 mg

20

2. Akut urticaria/angioödem med anafylaxi

adrenalin Anapen® eller Epipen® 0,3 mg injiceras i.m. på låret utsida. Viktigaste läkemedlet! Kan upprepas efter 10-20 min.

betametason Betapred® tabl 0,5 mg. 10 tabl. Alt. Betapred iv/im inj, 8 mg.

antihistamin Aerius tabl 10 mg, 1 tabl. Alt. Tavegyl® iv/im inj, 2 mg.

Pat observeras under 4-24 tim beroende på svårighetsgrad. Efter ett akut urticariaskov fortsätt 1-2 veckor med ett icke-sederande antihistamin.

2. Kronisk urticaria

antihistamin Icke sederande och/eller sederande alternativ, se tabell 7 Vuxen- och barndosering se Fass.

Obs. Trötthet vid antihistamin behandling, särskilt med sederande preparat – trafiksäkerhetsrisk.

VERRUCAE

Asymptomatiska virusvårtor (verruca vulgaris) och plana vårtor lämnas för spontanläkning (egenvård), vilket även hos immunkompetenta kan ta flera år.

Den hyperkeratotiska komponenten kan klippas ner eller filas efter ett uppmjukande bad. Försiktighet vid diabetes eller nedsatt perifer cirkulation. Därefter kan vårtmedel (rec.fritt) appliceras:

salicylsyra/mjölksyra Vårtmedel DnE® 10 ml. Stryks på 2 ggr/d tills vårtan försvunnit.

Vårtmedel DnE Stark® Stryks på 1 gång/d tills vårtan försvunnit.

Cornina® plåster (40% salicylsyra). Alt.: Trans-Ver-Sal® plåster enl. anvisning

frysning Wartner® frysspray (måttlig frysning). Kan prövas för egenbehandling av hand- och fotvårtor. Kryoterapi med flytande kväve (kraftig frysning) prövas undantagsvis i särskilt svåra fall.

21

TABELLER

1. Tetracykliner

2. Sårbäddsskydd

3. Lokala steroider (grupper)

4. Fasta kombinationspreparat med steroider

5. Mjukgörare

6. Antimykotika

7. Antihistaminer

MER INFO PÅ NÄTET

fass.se Produktresuméer om enskilda preparat

lul.se/lakemedel Läkemedelskommitténs lista över rekommenderade läkemedel inom Uppsala läns landsting

lakemedelsboken.se Terapirekommendationer med tonvikt på öppen vård

lakemedelsverket.se Läkemedelsverkets information

apl.se Lagerhållna extempore-läkemedel, se avsnitt 'Vård'

1177.se Råd om vård till allmänheten, se "Fakta och Råd/Hud och hår"

roc.se Vårdprogram för bl.a. malignt melanom, sök "Malignt hudmelanom"

AKNE 3

AKTINISK KERATOS 3

BASALCELLSCANCER 4

BENSÅR 4

BORRELIA 7

EKSEM 7

ERYSIPELAS 12

FURUNKEL & KARBUNKEL 12

HERPES SIMPLEX 12

HERPES ZOSTER 12

HIDRADENIT 12

HYPERHIDROS 13

IMPETIGO 13

LICHEN RUBER 13

MALIGNT MELANOM 14

PEDICULOS 14

PITYRIASIS VERSICOLOR 15

PRURITUS 15

PSORIASIS 16

PUSTULOSIS PALMOPLANTARIS 17

ROSACEA & PERIORAL DERMATIT 17

SCABIES 18

TINEA 18

URTICARIA & ANGIOÖDEM 19

VERRUCAE 20

TABELLER 21

MER INFO PÅ NÄTET 21