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Behandlung der koronaren Herzerkrankung
aus herzchirurgischer Sicht
OÄ PD Dr. med. B. Hofmann
Herzzentrum des Universitätsklinikums Halle (Saale)
Univ.-Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie
V10 – WS 2016/17
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Pathophysiologie der Atherosklerose
OÄ PD Dr. med. B. Hofmann
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Univ.-Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie
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Pathophysiologie der Atherosklerose: Phasen I-IV
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Pathophysiologie der Atherosklerose
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Pathophysiologie der Atherosklerose
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Pathophysiologie der Atherosklerose
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Tako-Tsubo
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Thrombus im Ramus interventrikularis anterior
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• Stabile Angina Pectoris
– Durch bestimmte Mechanismen (Anstrengungen) auslösbar
• Instabile Angina pectoris
– Jede Erstangina
– Zunehmende Dauer, Schwere, Häufigkeit: „Crescendo-Angina“
– Ruhe-Angina
– Zunehmender Bedarf antianginöser Medikamente
• Canadian Cardiovascular Society-(CCS) Klassifikation
– 0: Stumme Ischämie
– I: keine Angina
– II: Angina bei schwerer Belastung
– III: Angina bei leichter Belastung
– IV: Ruheangina
Leitsymptom der Koronaren Herzerkrankung: Angina pectoris
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Koronarsyndrom: Diagnostik
Anamnese: Angina pectoris! Cave! Bis 50 % stumme Ischämien
Belastungs-EKG (Ergometrie) Sensitivität + Spezifität 80 %
Belastungsechokardiographie Sensitivität + Spezifität bis 90 %
Myokardperfusionsszintigraphie Sensitivität + Spezifität 90 %
Koronarangiographie Sensitivität + Spezifität 100 %
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Diagnostik: Koronarangiographie
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1960 - erste Koronarangiographie
Mason Sones
1918 -1985
Melvin Judkins
1922 -1985
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Kausale Therapie - Ausschalten von Risikofaktoren
- Primär- und Sekundärprävention
Symptomatische Therapie
Medikamentös: - Nitrate, ß-Blocker, Kalziumantagonisten
Revaskularisation: a) Perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA) ± Stent
b) Aortokoronare Bypass-Operation (ACB-OP)
Therapie der Koronaren Herzerkrankung
Entscheidung nach SYNTAX Score
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Therapie der Koronaren Herzerkrankung
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Therapie der Koronaren Herzerkrankung
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Notfall – Akuter Thoraxschmerz
Akutversorgung:
• Lagerung mit 30°angehobenem Oberkörper
• Sauerstoffinhalation 4 – 8 l/min
• periphere Verweilkanüle
Labor:
Troponin I, D-Dimere, kleines Blutbild, Gerinnung,
Blutgasanalyse
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Notfall – Akuter Thoraxschmerz
Klinische Untersuchung:
• Herz-Lungen-Auskultation
• Blutdruck-Messung (beidseits!)
• peripherer Pulsstatus
EKG:
• 12-Kanal-EKG + Rhythmusmonitoring
Pulsoxymetrie
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Notfall – Akuter Thoraxschmerz
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Primärtherapie
• Nitrospray 0,4 – 0,8 mg s.l. (Cave RR!)
• Morphin 3-5 mg i.v. (bis Schmerzfreiheit)
• bei Bradykardie Atropin 0,5 mg i.v.
• bei Tachykardie ß-Blocker (z.B. Metroprolol 5 mg i.v.)
• Acetylsalicylsäure ( 250 mg i.v.)
• Heparin 70 IE/kg i.v., max. 5000 IE
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Labor
EKG
Diagnostische Tools
Troponin I Anstieg nach 3-4 Std., sicherer Nachweis nach ~ 6 Std.
• Ventrikuläre Tachyarrhythmien
• höhergradige Blockbilder (LSB)
• ST-Streckenhebungen (STEMI) > 0,1 bzw. > 0,2 mV
• ST-Streckenhebungen wechselnd
• ST-Streckensenkungen persistierend > 0,1 mV Modifiziert nach Bassand JP et al. ESC Guidelines 2012 Akutes Koronarsyndrom
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Notfall – Akuter Thoraxschmerz
67 jähriger Patient (95 kg, 175 cm)
Anamnese:
arterieller Hypertonus, Diab. mell. Typ II, Z. n. Hüft-TEP vor 14d
Symptome:
plötzliche Schmerzen im Brust- und Rückenbereich links nach
Toilettengang, Luftnot, Schwindel
Klinische Untersuchung:
Herz: verstärkter 2.HT, keine Herzgeräusche, tachykard > 100 bpm
Lunge: seitengleiches Atemgeräusch, feuchte RG´s UF bds.
Periphere Pulse bds. seitengleich palpabel, keine Stenosegeräusche
über Aa. carotis, Aa. fem., RR 110/80 mmHg bds.
Labor: Troponin I 0,02 ng/ml (Ref.< 0,04 ng/ml),
D-Dimere 0,4 mg/l (Ref.< 0,5 mg/l)
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Notfall – Akuter Thoraxschmerz
ST-Hebungen > 0,2 mV
in mehreren Brustwandableitungen
STEMI der Vorderwand
• Heparin 5000 IU i.v.
• Acetylsalicylsäure 250-500 mg i.v.
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Notfall – AMI
Spezifische Diagnostik:
Koronarangiographie Sensitivität + Spezifität 100 %
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Notfall – AMI
PTCA/Stent Therapie ACB-OP
ESC/EACTS Guidelines 2014
ZEIT ist Myokard!
Entscheidung PTCA vs. ACB-OP
im Herzteam
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Notfall – AMI der Vorderwand
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Notfall – AMI der Vorderwand
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Notfall – AMI der Vorderwand
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Notfall – AMI – Komplikationen
Koronarperforation Perikardtamponade
NSTEMI / STEMI Papillarmuskelruptur MK
hochgradige MI Lungenödem
NSTEMI / STEMI biventrikuläres Pumpversagen
RIVA Verschluß LV Vorderwandaneurysma
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Notfall – AMI – Komplikationen
NSTEMI / STEMI biventrikuläres Pumpversagen
lange venöse Kanüle über V. femoralis
bis in den rechten Vorhof zum Übergang
VCS
arterielle Kanüle über A. femoralis mit
retrograder Beinperfusion
Steuereinheit
Oxygenator
Zentrifugalpumpe
Extracorporal Life Supportsystem (ECLS)
Hallesches Extracorporal Life-support Programm (HELP), Tel. +49 (0) 345 557 5991 OÄ PD Dr. med. B. Hofmann
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Notfall – AMI – Komplikationen
RIVA Verschluß LV Vorderwandaneurysma
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Bypassmaterial – „Grafts“
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Bypassmaterial – „Grafts“
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Bypassmaterial – „Grafts“
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Bypassmaterial – „Grafts“
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Bypassmaterial – „Grafts“
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Bypassmaterial – „Grafts“
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Komplikationen
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Aortokoronarebypassoperation (ACB-OP, engl. CABG)
Das Prinzip der
Aortokoronaren
Bypass Operation ist
das „Umgehen“ der
Koronargefäßstenose
mit einem venösen
oder arteriellen Graft.
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Medikamentös:
ASS 100 mg/d – lebenslang
Lipidsenker
ß-Blocker
ACE-Hemmer oder Kalziumantagonisten
ggf. Diuretika
K+ Substitution (erste 4 Wochen postoperativ)
Nachsorge:
1 mal pro Jahr Nachsorgeuntersuchung beim Kardiologen
(EKG, ggf. LZ-EKG, TTE)
Therapie nach ACB-OP
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Komplikationen nach ACB-OP
Offenheitsraten der Bypassgrafts
LIMA auf RIVA
VSM auf RIVA
A. radialis auf RCX
oder RCA
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Komplikationen nach ACB-OP
OÄ PD Dr. med. B. Hofmann
Herzzentrum des Universitätsklinikums Halle (Saale)
Univ.-Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie
Bypassverschluss
perioperativer Myokardinfarkt
Infektionen (Pneumonie, Sepsis, WHST Sternum/Bein)
Schlaganfall
Nierenversagen
Sterblichkeit
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Komplikationen nach ACB-OP (CABG)
OÄ PD Dr. med. B. Hofmann
Herzzentrum des Universitätsklinikums Halle (Saale)
Univ.-Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie
Leistungsstatistik der DGTHG 2014
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Zusammenfassung
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Univ.-Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie
V16
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