Beïnvloeden ‘ziektebeelden’ de anticonceptie keuze?

Margriet Folkeringa-de WijsKaderhuisarts

UrogynaecologyHuisarts te Burgum

AnticonceptieApotheker en Huisarts

samen :Maatwerk van Menarche tot

Menopauze

Programma komende 45 minuten:

1• Achtergrond• Middelenkeuze en WHO indeling

2• Stellingen• Casuïstiek

3• Samenwerkingsopties HA-

Apotheker• Take home messages

Achtergrond: Progesteron -- anticonceptieve werking

• Onderdrukking FSH/ LH > eirijping en ovulatie remming

• Remming uitrijping endometrium / innestelling verslechterd

• Cervixslijm minder toegankelijk voor spermatozoën

Oestrogenen -- cycluscontrole

Middelenkeuze: Combinatiepreparaten

• Pil• Ring• Pleister

Progestageen alleen preparaten• Minipil • Prikpil ( IM /SC )• Implantatie staafje• Levonogestrel houdend IUD

Middelenkeuze

• 1e, 2e, 3e en 4e generatie progestativa

• Verschillende hoeveelheden oestrogenen

• Verschillende typen oestrogenen

• Verschillende toedieningwegen/schema’s

Maatwerk:• Ervaring vrouw/arts• Goed bevallen of bijwerking verleden• Leeftijd en levensfase patiënte, psycho sociaal• Wat wil patiënte precies, regelmaat, gemak,

veiligheid, minder vloeien, verwachtingen ?• Risicofactoren of contra indicaties?

WHO classificatie:Categorie 1 Geen enkele beperking

Categorie 2 Voordelen doorgaans groter dan risico’s

Categorie 3 Risico’s doorgaans groter dan voordelen

Categorie 4 Onacceptabel gezondheidsrisico

http://www.anticonceptie-online.nl/WHO-adviezen.htm#Adviezen

Stelling 1 Als een vrouw komt met haar

eerste recept voor de pil sta ik stil bij haar rookgedrag

Roken en hormonale anticonceptie

Verhoogd risico op vasculaire events door oestrogeen wanneer het endotheel reeds is aangetast

Roken verlaagt spiegel estradiol doorbraakbloedingen

Gebruik van hormonale AC versnelt de nicotine afbraak OAC versterkt de verslaving

Stelling 2 Een vrouw van 35 (+) die

een pakje per dag rookt, krijgt van mij de pil niet mee

incidentie myocardinfarct bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd

• Pilgebruiksters die roken hebben 10 x zoveel kans op MI als pilgebruiksters die niet roken.

• Geen verschil pil 2e en 3e generatie• Zware rokers (>15 sig per dag)

categorie 4• Lichte rokers (<15 sig per dag)

categorie 3

WHO adviezenCombinatie methoden en roken

Leeftijd <35 jaar Categorie 2

Leeftijd >35 jaar en<15 sigaretten per dag

Categorie 3

Leeftijd >35 jaar en>15 sigaretten per dag

Categorie 4:Stoppen met roken of andere vorm van AC !

WHO adviesHormonale anticonceptie en roken

Progestativa geven géén verhoogd risico bij rokende vrouwen op hart- en vaatziekten of trombose, ongeacht de leeftijd

Categorie 1

Casus 1 Mevrouw J. 32

jaar, rookt 10 sig dd, komt voor herhaling van de microgynon.

U adviseert mw om met haar huisarts de AC te bespreken ivm het verhoogde risico op HVZ

Juist/ onjuist

NHG advies:

Weeg voor- en nadelen van de combinatiepil af bij ≥2 risicofactoren voor hart- en vaatziekten

Mag OAC bij bekende migraine?

Incidentie CVA vrouwen > 34 jaar :10/100.000/jaar

Incidentie CVA en oac gebruik:12-15/100.000/jaar

Incidentie bij migraine met focale verschijnselen:20-40/100.000/jaar

roken+ oac+ aura+/ roken– oac– migraine- 10/ 1

Wat is migraine? Cave oestrogeen afhankelijke

hoofdpijn

alleen hoofdpijn met focale neurologische verschijnselen beperkt AC keuze

NHG: geen absolute contra indicatie WHO: categorie 4 voor migraine met focale

verschijnselen

Advies Bij meerdere risicofaktoren voor CVA

niet beginnen met combinatie pil

Bij ontstaan van klachten tijdens gebruik combinatie pil: heroverweeg

Progesteron alleen methode overwegen

Casus 2 Mw M.I. 47 jaar komt om haar

herhaalrecept microgynon 30. U ziet in het scherm dat zij recent is gestart met de volgende medicatie:

Ascal cardio Metoprolol Simvastatine U wijst mw erop dat zij beter

andere anticonceptie kan gaan gebruiken

Juist/onjuist

Juist Verhoogd risico op

vasculaire events door oestrogeen wanneer het endotheel reeds is aangetast

Casus 3 Mevrouw Versteeg, 48 jaar, vindt het

spiraaltje maar niks en wil eigenlijk liever de pil gebruiken. Ze rookt niet, is gezond, gebruikt geen medicatie.

Volgens de WHO valt gebruik van de combinatie pil boven de leeftijd van 45 jaar in categorie 3: nadeel > voordeel.

Juist/onjuist

Antwoordonjuist

WHO categorie 2

Boven de 35 jaar verhoging risico HVZ en veneuze trombose, geen absolute contra-indicatie

Stoppen volgens NHG:50 – 52 jaar Stoppen WHO:52 jaar British guideline 55 jaar

Casus 4:

Mevrouw meldt dat ze een zus heeft van 40 jaar waarbij net borstkanker is ontdekt. Ze vraagt zich af of ze hierom moet stoppen met de pil.

Juist/onjuist

Antwoordonjuist:

Het is geen bezwaar om oac te gebruiken voor iemand met mammacarcinoom in de naaste familie.

Oac en maligniteiten Mammacarcinoom

• Er is mogelijk een verhoogd risico op borstkanker bij HRT gebruiksters die vroeger oac hebben gebruikt

• RR mammaca 1,24; start < 24 jaar RR1,59 verdwijnt bij stoppen na 10 jaar

• Bij mammaca in de (naaste) familie is er geen bezwaar tegen gebruik oac

• Mammaca vd vrouw zelf is een absolute contraindicatie voor gebruik oac

Ovariumcarcinoom • Risico is verminderd bij oac gebruik• Elke 5 jaar gebruik vermindert het risico met 20%

Endometriumcarcinoom• Risico is verminderd bij oac gebruik

Cervixcarcinoom• Bij > 5 jr gebruik oac verhoogd risico (RR 1,9) na 10 jr weer gelijk

Stelling 3:

Een pil met natuurlijke oestrogenen is beter dus je raadt jonge pilgebruiksters deze aan

Juist/onjuist

4e of nieuwe generatie OAC

Estradiolvaleraat +Dienogest: Qlaira vier fasenpreparaat met natuurlijke oestrogenen

Estradiol + Nomegestrol: Zoely Combi preparaat 24 + 4 met natuurlijke oestrogenen

Drospirenon:Yasmin en Yaz 24+4 Yasmin : combi preparaat met 30 µg EE Yaz 24+4: combi preparaat met 20 µg EE en

Antwoordonjuist

• Voordeel van natuurlijke oestrogenen tov synthetische niet aangetoond

• Geringe ervaring

• Ontbreken harde gegevens over veiligheid en werkzaamheid in direct vergelijkende onderzoeken

• Geen bewijs dat pil klinisch relevant effect heeft op bloedingspatroon en cycluscontrole

• Kosten

Casus 5: Mieke meldt zich voor de herhaling

van de lovette pil. Ze moppert wat over tussentijds bloedverlies. U ziet dat ze die pil nog maar 3 maanden gebruikt.

U raadt haar aan tenminste nog 3 maanden te gebruiken, dan is de kans groot dat het tussentijds bloedverlies gestopt is Juist/onjuist ?

Antwoordonjuist

• Lager oestrogeen geeft meer kans op doorbraakbloedingen

Oestrogenen reguleren cyclus

• Relatief progestageen overwicht geeft doorbraakbloedingen

• Met name rooksters meer doorbraakbloedingen, effect afbraak lever

Casus 6: Miriam 27 jaar, is nu 7 weken

postpartum, geeft BV

Orale anticonceptie tijdens BV is een contra-indicatie

Juist/onjuist

Antwoordonjuist

• Orale combinatie preparaten zijn de eerste 6 weken volgens de WHO ingedeeld in categorie 4, na 6 weken categorie 3

• Progestageen alleen preparaten vanaf week 6 categorie 1

• Blootstelling aan hormonen zou theoretisch de baby kunnen schaden (geen evidence)

• Hoeveelheid en kwaliteit BV geeft in onderzoeken tegenstrijdige uitkomsten

Stelling 4: De minipil is even betrouwbaar als

de combinatie pil

Juist/onjuist

Antwoordjuist

• Continu, geen stopweek• Volledige ovulatie remming • pearl index 0.14 = even betrowbaar als combinatie

preparaat• T1/2 etonogestrel 30 uur → cumulatie en enige reserve

bij vergeteno officieel: 3 uuro in praktijk 12 uur bij langer gebruik

• Kans trombose zeer klein • Bij borstvoeding: start 2 wkn pp

Ilse vraagt u om AC advies

U raadt haar de Diane pil

aan

Juist/onjuist

Tabel incidentie veneuze trombo-embolieën per 100.000 vrouwenjaren

Eerste jaar Volgende jaren

Geen OAC 5

2de generatie 50 15

3de generatie 100 25

Cyproteronacetaat 60

Zwangerschap 60

Antwoordonjuist

De meeste orale combinatie preparaten hebben een gunstig effect op acne.

Er is geen overtuigend bewijs dat cyproteronacetaat superieur is, terwijl er wel een aanzienlijk verhoogd risico op trombo embolieën is

Endometriose en Mirena

Als u weet dat een vrouw endometriose heeft, raadt u haar de mirena af

Juist/Onjuist

Onjuist

In begin jaren vd mirena als contra indicatie in de bijsluiter, inmiddels goede behandeloptie

Waarom keuze progestageen-alleen

• Langdurige borstvoeding• Contra indicatie voor oestrogenen• Voor langdurige amenorroe• Bij hypermenorroe/menorragie

mirena wordt bij deze indicatie veelal vergoed• Endometriose…

Welke samenwerkingsafspraken zouden we nu kunnen maken?

Samenwerkings afspraken 1: Alle vrouwen > 35 jaar info

mee omtrent advies: geen oestrogeen bevattende AC indien mw ook rookt.

Samenwerkings afspraken 2: Vrouwen bij wie uit

medicatielijst of life style een gerede kans op HVZ blijkt: beter geen oestrogeen bevattende AC

Samenwerkings afspraken 3: Vrouwen vanaf 52: advies te

stoppen met AC

2% vd vrouwen van 55 jaar menstrueert nog regelmatig

Samenwerkings afspraken 4: Vrouwen die de Diane pil

gebruiken, adviseren hierover te overleggen met huisarts, zeker bij aanvang meer risico

Take home: Apotheker en huisarts bewaken samen

verantwoorde AC keuze

Vrouwfaktoren zijn mede bepalend welke AC verantwoord is

Roken/gewicht/comorbiditeit/medicatie/familie/psychosociaal

Heroverweeg anticonceptie > 35 jaar en stop bij 52 jaar

Dank voor uw aandacht

Vragen?