(Aus der Hals-, Nasen- und Ohrenklinik des Dairen-Hospitals [Chefarzt: Dr. H. Tsukamoto] Dairen [japanisches Pachtgebiet], Siid-Mandschurei.)

Beitrag zur Kenntnis der Bedeutung der Gefiit~geriiusche fiir die Entstehung der Ohrger~tusche.

Von Dr. IIiroshi Tsukamoto und Dr. Masami Shinomiya,

Chefarzt der Klinik. Assistent der Klinik. (Eingegangen am 4. Oktober 1935.)

Im folgenden so]len einige merkwiirdige Versuchsergebnisse in bezug auf die Bedeutung der Gef/~Bgers fiir die Entstehung der physio- logischen sowie der pathologischen Ohrger~usche besehrieben werden. Bekanntlich kommen physiotogisch sehr sehwache, subjektive Ger/~usehe, ~hnlich gewissen Gesiehtserscheinungen bei gesehlossenen Augen im finsternen Raum (V. Urbantschitsch) vor. Diese physiologisehen Ge- r/~usehe, die bei Tage gewShnlieh dureh s Sehalleinfliisse fibertSnt zu werden pflegen, sind entweder in einem stil]en l~aume oder h~ufig dureh Verstopfen beider Ohren, also dureh Abhalten des/~ul3eren L/~rms, w~hrzunehmen. Der Charakter dieser physiologisehen Ohrgeri~usche wird yon Zwaardemaker folgendermal~en angegeben: Es ist ein eigentfimliches sanftes Rauschen, wie der Wind im Walde hervorbringt, doch viel schws eher hoch als niedrig, mit einem fast unmerkbaren, leiehten, ]angsamen Ab- und Anschwellen ohne feste Periodik.

Was die Entstehungsweise dieser physiologisehen Ohrger~usehe be- trifft, so herrscht im allgemeinen zur Zeit folgende Anschauung, n/~mlich dab die normalerwaise vorhandenen Teriotischen oder entotischen Geffi[3. ger~iusche unter gewissen Voraussetzungen auifi~lliger bemerkbar gemacht werden kSnnen. Tats~chlich kSnnen wir einige Autoren namhaft machen, die als Anh~nger obiger Anschauung zu betr~chten sind. Nach Pansr (1898) wird der dumpfe Ton, der beim Hineinstecken des Fingers in den s GehSrgang in der Stille vernommen wird, so betrachtet, dab durch den verhinderten Schallabflul~ die Pulsation sowohl des Herzens als auch der Arterien und Venenger~usche usw. hSrbar gemacht werden. O. Mayers (1912) Ansicht nach sind die Geri~usche, entstanden in den periotischen und entotischen Blutgefs usw., infolge ihrer geringen St~rke normalerweise nicht h6rbar. Nach Kerelces (1925) entsteht das Ger/~useh, empfunden in der Stille beim Verstopfen des Ohres, vornehm- lieh deswegen, weil die Sehallstauung der endogenen Reize, mit anderen Worten die periotisehen und endotisehen Ger/~usehe adi~quater Art, z. B. Gef~Bgers fiber die Reizschwelle gelangen. Leiri (1930) hat die Ursache der Schallempfindung, wahrgenommen beim Verstopfen des

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Ohres mit dem Finger im stillen Saale, so aufgefaBt, dab haupts~ehlieh infolge der Aussehaltung der permanenten umgebenden Ger~usche die Ger/~usehe in den Blutgef~Ben in der N/~he des Ohres autoauskultatoriseh als subjektive Gers yon ad~quater Natur verspiirt werden.

Naeh Baldenweck (1933) beruhen die normal~n ,beim Fehlen aller Umweltger~usehe zur Perzeption gelangenen Ger~usehe, die aueh beim gleiehzeitigen TubenversehluB und VersehluB des Gehbrganges (Ceruminal- propf) hSrbar sind, auf den Gef/~l~ger/~usehen und auf den dutch Carotis- puls entstehenden Schlagger/iuschen bzw. auf den durch den Blutstrom im Innenohr entstehenden kontinuierlichen Ger/~usehen.

Aus den oben zitierten Ansichten wird also fiber die Entstehung der physiologisehen Ohrger~usehe mit vollem I~eeht das Urteil in ihrem Kerne folgendermaBen zusammenzufassen sein: Die normalerweise vor- handenen Gef~tBgers im Ohre oder in seiner Umgebung, die unter gewShnliehen Verh~ltnissen nicht hSrbar sind, ver~ndern dutch die Mit- wirkung des behinderten Sehallabflusses (Panse), der Resonanzver/inde- rungen (Hegener), des Abhaltens yon stSrenden Gers der AuBen- welt, der mehr oder weniger vollkommenen akustischen Isoliertmg (Zwaardema]cer) usw. ihren Charakter und gelangen dadureh zur Per- zeption.

Bevor wir beurteilen, ob die Gef~tBger/iusche entotiseh oder periotiseh unter normalen Verhs vorhanden sind, wollen wir zuns einige unserer Untersuehungsergebnisse hierhersetzen:

Versuch (1). Falls wit im stillen Raume langsam unseren ganzen KSrper oder eine KSrperh~lfte einseitig ins Wasser eintauehen, um den Abflul3 irgendwelcher periotischen oder entotischen Ger~usehe zu behindern, deren Vorhandensein hierbei unter normalen Verh~ltnissen als Tatsaehe vorausgesetzt wird, so sind zweierlei eigenartige Ohrgers wahrzunehmen. Die einen Ger~usehe sind verhMtnis- m~Big, ahnlieh den arteriellen Druekger~uschen, stark und zischend und treten synchron mit der Herzsystole auf. Die anderen Ger~tusehe zeigen summenden oder rausehenden Charakter an, und sie ~hneln sehr den Ger~uschen, die man beim Fahren eines Eisenbahnzuges fiber eine Briicke yon entfernter Stelle her wahrnimmt. Au~erdem sind diese zweiten Ger~usche verh~ltnismal~ig kontinuierlieh zu empfinden, obgleich sie am h~ufigsten unabh~ngig vom Pulsrhythmus eigenartige raschere Periodizit~t anzeigen. Beim Eintauehen des ganzen Kbrpers ins Wasser sei dazu bemerkt, dab auger obigen zwei Arten von Ger~usehen selbstverst~ndlieh aueh die Herztbne durch Wasserleitung zur Wahrnehmung g elangen.

Bei unseren Experimenten muB vor allem beachtet werden, dab erstens unsere experimentellen Beobachtungen immerhin in gers loser Kammer angestellt wurden und dab zweitens die Perzeption der eigenen Kehlkopfstimme, die Luftr5hren-, Magen-, Darm-, Ge]enk- usw. Ger~usehe unberiieksichtigt gelassen wurden, und dab drittens aus folgenden Grfinden die Kaubewegungen, mimisehe Bewegungen, Kopf- bewegungen (Kopfdrehen und Kopfwenden) und Sehluekbewegungen strengstens untersagt wurden, da in erster Linie bei der Kaubewegung

der Bedeutung der Gef~6ger~iusche ffir die Entstehung der Ohrger~usche. 249

die Muskelg~riiusche info]ge der K o n t r a k t i o n der Kaumuske ln , des M. tensor veli pa la t in i und der Paukenmuske ln u. dgl. zur W a h r n e h m u n g gelangen k6nnen und in zweiter Linie bei der Schluekbewegung be im Vorhandense in yore Schleim in der Tube e igenar t ige Schleimgeriiusche zus tande k o m m e n diirften.

Aus den oben z i t ier ten und aus unseren eigenen Untersuehungs- ergebnissen dfirfte nun so gut wie zut ref fend als e inwandfreie Ta t saehe angenommen werden kSnnen, dab un te r normalen Verh~ltnissen ento t i seh oder periot isch gewisse Gef~l~ger~tusehe mehr oder weniger vo rhanden seien.

Leider miissen wir jedooh unerl~l~lieh hierbei einige Ta t saehen vor- anstel len, die ra i l obiger Auffassung ill Wide r sp rueh s tehen:

Versuch (2). a) Wenn wir im stillen SaMe die ~ul~eren Geh6rg~nge Init dem Finger verstopfen, so k6nnen wir dreierlei Ger~usehe wahrnehmen: erstens sind es synchron mit der Herzsystole au]tretende zischende Geriiusche, zweitens sind es verhi~ltnism~/3ig lcontinuierliche summende oder brausende Gerdusche und drittens sind es ~ul]erst leise I-IerztSne. Die ersten beiden Ger~usche sind so stark, da~ sowohl die physiologischen Ger~usche als auch die Herzt6ne yon ihnen fibert5nt werden.

b) Wenn wir im stillen Raume uns ruhig in l~fickenlage hinlegen und entweder in den einseitigen ~uBeren GehSrgang oder in die beiderseitigen ~uBeren Geh6r- g~nge ein Elfenbeinstfick, Paraffinstfick oder I-Iolzstfick luftdicht doch lose hinein- ffihren, so kSnnen wir auger den physiologischen Ohrger~uschen, die durch den Geh6rgangverschlu9 mittels unlebendiger Substanz ohne Ver~nderung ihrer Be- schaffenheit, d. h. weder abgeschw~cht noch verst~rkt zur Perzeption gelangen, keine anderen Ger~usche, sondern nur schwache HerztOne wah~ehmen.

c) Beim/esten Verschlul~ des GehSrganges mittels Elfenbeinstiickes usw. kommen au[~er den physiologischen Ger~uschen wie auch den schwachen Herzt0nen zweierlei Ger~usche, genau wie beim VerschluB des GehSrganges mittels Fingers, d.h. ebenso- wohl die mit der Herzsystole synchron auftretenden zischenden Ger~usche als auch die verhi~ltnism~Big kontinuierlich summenden oder brausenden Ger~usche in geringerer Stiirlce zustande, welche beiden Arten yon Ger~uschen wegen ihrer geringeren Intensit~t die physiologischen Ger~usche nicht zu fibert6nen, imstande sind.

d) Beim losen VerschluB des Geh6rganges mittels Elfenbeinstfickes usw. kSnnen wit, wie oben erw~hnt, keine andersartigen Ger~usche, sondern nur physiologische Ger~usche und auch schwache Herzt0ne empfinden. Getasten wit hierbei das Elfenbeinstiick usw. im Geh5rgange mit den Weichteilen der Fingerkuppe, so gelangen deutlich, wie beim Verschlul~ des Geh6rganges mittels Fingers, kontinuier- liche summende oder sausende Ger~usche zur Wahrnehmung, wodurch die physio- logischen Ger~usche ganz iibert6n~ werden.

I-Iierbei mul3 man immer im Auge behMten, dal~ erstens die obigen Versuche m6glichst nach ruhigem I-Iinlegen unseres K6rpers in Ri icken- lage angeste l l t werden miissen und dal~ zweitens alle K6rperbewegungen, besonders mimische Bewegungen (starker Lidschlul~ usw.) , Kaubewe- gungen und Kopfbewegungen (Kopfdrehen , Kopfwenden und Kopf- neigen usw.) usw. s t rengstens un te r sag t bleiben, weil sonst ~[uskel- ger~usche zur W a h r n e h m u n g gelangen kSnnen und dadurch am hi~ufigsten eine Ti~uschung zus tande kommen kann.

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Aus obigen Untersuehungsergebnissen ware nun folgendes anzu- nehmen: In erster Linie ist der Charakter der physiologisehen Ger~usche ganz versehieden yon denjenigen, die beim Verschlul3 des GehSrganges mitteis Fingers, beim festen Verschlul~ des GehSrganges mittels Elfen- beinstfickes usw. 0der beim Betasten des im/~u~eren GehSrgange hinein- geffihrten Elfenbeinstfickes usw. mittels Fingers zur Wahrnehmung ge- langen. In zweiter Linie mfissen physiologische Ger~usche mit einer an Sicherheit grenzenden Wahrseheinlichkeit nicht dutch adequate Reizung, sondern dureh in~quate Reizung des cochlearen Endapparates herbeigeffihrt werden. Wennwir sovoraussetzen, dal] die physiologischen Ger~usche durch adequate Reizung, bei unserem Falle durch periotische oder entotische Gef~l]ger~usche z.B. Nonnenger~usche usw., die sieh zuweilen beim Gesunden linden kSnnen, usw., verursaeht werden, kSnnen wir mit vollem Reeht vermuten, dal~ die physiologisehen Ger~usche, d. h. die Gefs infolge des losen Verschlusses ~tu6eren GehSrganges mittels Elfenbeinstfiekes usw., wie bei dem Weberschen Versuch, durch die l~esonanzvers des Geh5rganglumens und dureh Absperrung des Gef~Bger~usehabflusses aus dem GehSrgange usw. verst~rkt aus- gepr~gt empfunden werden.

Gegen obige Vermutung wurde die Beschaffenheit der physiologi- schen Ger~usche im ger~tuschlosen Raum dureh den Versehlu6 des ~ul~eren GehSrganges, wie oben erw/~hnt, kaum ver~ndert. Es so]len hierzu vor allem fiber die Auskultation der Gef~l~e einige im all- gemeinen angenommene Tatsaehen besehrieben werden: Erstens bei der Auskultation der Arterien beim Gesunden kann man fiber die peripheren Arterien weder Ton noch Ger~usch wahrnehmen. Zweitens bei der Auskultation fiber die Venen beim Gesunden ist normalerweise nichts zu hSren, da das Blut in den Venen in der Regel ton- und ger~uschlos fliel]~.

Aus obigen erw~hnten Grfinden liegt die Vermutung nahe, da6 bei Gesunden die Blutgef/~l~ e des Ohres und der ibm benaehbarten Organe unter normalen Verh~ltnissen gewShnlieh keine Schallquelle ffir die Entstehung der physiologischen Ohrgers bilden kSnnen, wenn-

gleieh bekanntlieh periotiseh oder entotisch versehiedenartige Blutgef~e vorhanden sind. Hierbei bilden eine AuSnahme die HerztSne. Die Herz- tSne sind unter normalen Verh~ltnissen wegen ihrer geringen St~rke autoauskultatorisch nieht hSrbar, da sie bei ihrer Zuleitung dureh die schlecht sehalleitenden KSrpersubstanzen yon verh~ltnism~l]ig en.tfernten Stellen zum Ohre bin bedeutend abgesehws werden. Die Herzt5ne kSnnen jedoeh durch Versehlu~ des GehSrganges mitte]s Elfenbeinstfiekes usw., d. h. durch die l~esonanzver~tnderungen, dutch das Abhalten des Ger~usehabflusses yore GehSrgange usw., wie erwartet, iiber die Reiz- sehwelle des cochlearen Endapparates gelangen, wodureh sie auff~lliger gemacht werden kSnnen.

der Bedeutung der Gefi~i3ger~usche ffir die Entstehung der Ohrgergusche. 251

Gegen unsere Auffassung, dal~ bei Gesunden die periotischen und entotischen Blutgef~13e au6er den HerztSnen unter normalen Verh~It- nissen im allgemeinen keine Schallquelle fiir die Entstehung der physio- logisehen Ohrgergusehe bilden kSnnen, erhebt sieh sofort natfirlieh die wichtige Frage, worauf die Entstehung der physiologischen Ohrgeri~usehe zuriiekzufiihren sein soil. Wir mSchten zur Zeit der Ansicht Schiifers zuneigen, dab unter physiol0gischen Verhi~ltnissen bei totaler t~uhig- stellung der Co~isehen Organes, also bei vollkommener Stille, Stoff- wechselprozesse in den Sinneszellen und den Neuronen des Akustikus gewisse Sehallempfindungen hervorrufen kSnnen. Wenn das der Fall ist, so wird weiter die Frage aufgeworfen, warum die physiologisehen Ohrger/~usche im geri~uschlosen t~aum eher hoch als niedrig wahrgenommen werden, wenn auch die Stoffwechse]prozesse in den Sinneszellen und in den/qeuronen des Akustikus iiberall gleichm~ftig stattfinden sollen. Auf diese Frage kSnnen zutreffend folgendermai~en antworten: dal~ bekannt- lieh die HSrempfindlichkeit yon den tiefen Frequenzen an sehr stark bis in die Gegend yon 2000 Hertz steigt und bis etwa 4000 Hertz kon- stant bleibt nnd dann wieder langsam abnimmt (Wish, Fletscher und Weget und Kranz).

Bei dieser Gelegenheit wollen wir bier an~iigen, dab die massale Schwingung der ~uBeren und inneren Schalleitungskette, die deutlich infolge des Atem- und Pulsrhythmus ebenso in der Labyrinthfliissigkeit (Kobrak, Tsukamoto) als aueh in den versehiedensten Weichteilen des Ohres, z. B. in den Binnenohrmuskeln (Kobra]c, KShler und Tsukamoto) zustande kommen, kein Ohrger/~useh herbeiffihren kSnnen, da die sekund- liehe Sehwingungszahl derselben Schwingungen unterhalb der unteren HSrgrenze liegt.

Naeh dem Vorhergesagten wird nun zutreffend kurzgefaSt anzu- nehmen sein, dab in erster Linie die physiologischen Ger~tusche im stillen Raum auf die iniiquate Reizung des cochlearen Endapparates zuriiek- zufiihren sein miissen und dal~ in zweiter Linie die Ger~usche, wahr- genommen beim Versehlul~ des GehSrganges mittels Fingers oder beim festen VersehluB des GehSrganges mittels Elfenbeinstiiekes usw., haupt- siichlich auf der adgquaten Reizung des eochlearen Endapparates beruhen miissen.

Was die Lokalisation der Scha~lquelle der letztsren Gergusche betrifft, so k6nnen wir die Saehlage mit hSchster Wahrscheinliehkeit so auf- fassen, dal3 erstens beim Verschlu~ des GehSrganges mittels Fingers ebenso in den Weichteilen der Fingerkuppen wie auch in den Weieh- teilen des mit dem Finger beriihrten Absehnittes des Geh6rganges, und zweitens beim festen Verschlul~ des GehSrganges mittels Elfenbein- stfiekes usw. in den Weiehteilen des mit dem Elfenbeinstfick usw. be- rfihrten Abschnittes des GehSrganges die Sehallquelle der Ger~usehe lokalisiert wird. Die Geri~usehe, empfunden beim Iesten VerschluB des

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Geh6rganges mittels Elfenbeinstiiekes usw. oder beim VersehluB des Geh6r- ganges mittels Fingers, k6nnen dureh losen Verschlu6 mit unlebendiger Substanz, z. B. mit Elfenbeinstiiek usw. gar nieht erzeugt werden. Aus obigem Grunde ist also leieht begreiflieh, dab sowohl die mit der Herz- systole synehron auftretenden zischenden Ger/~usehe als aueh die ver- hNtnism/~Big kontinuierlieh summenden oder sausenden Ger/~usehe in innigster Beziehung zu den Gef/~Ben der Weiehteile der Fingerkuppe und des /~ugeren Geh6rganges stehen.

Daraufhin k6nnen wit uns die wichtige Frage vorlegen, in welcher Art und Weise die Gef/ige der Fingerkuppenweichteile und die der Geh6rgangsweichteile als Schallque]le bei unseren Versuehen irgendwelche Ger/tusche info]ge der ad/~quaten Reizung des eochlearen Endapparates hervorrufen. Hierbei gibt es natiirlich als Folge des Versehlusses des gulteren Geh6rganges vier M6gliehkeiten: erstens die Resonanzver/~n- derungen, zweitens die Absperrung des Schallabflusses, ch'ittens die Luft- druckwirkung auf das Innenohr und viertens die mechanische Druek- wirkung auf die Weichteile des Fingers wie auch des Geh6rganges.

Bevor wir zur Schilderung unserer Ansieht fiber die Entstehung der Gef/tBger/s bei unseren Versuehen iibergehen, wollen wir einige merkwiirdige Untersuchungsergebnisse besehreiben:

Ve,rsuch (3). Beim Hineinstec~en des o/]enen Otos~:ops in den iiu/3eren Geh6r- gang. Falls wir durch die WeichteiIe der ventraIen Flhchen dcr Zeige-, Mittel-, Ring- und Kleinfingerkuppen iiu[3erst san/t eine bestimmte Stelle des in den ein- seitigen ~ugeren Geh6rgang eingeffihrten Gummischlauchs, dessen Wandung 1,2 mm Dicke und dessen Lumen 6,3 mm hat und dessen peripheres Ende often geblieben ist, driicken, k6nnen wir wenig Ger~usche wahrnehmen. Wenn die Gummiwandung mit den Fingern san/t gedriickt wird, so kSnnen wir immer deutlich schwache Ger~usche wahrnehmen, die zum Ohre geleitet werden. Diese Ger~usche zeigen summenden Charakter an und sind sehr ~hnlich den Ger~uschen, die beim Fahren eines Eisenbahnzuges fiber die Briicke yon entfernter Stelle her wahrgenommen werden. Sie baben weiterhin unabh/~ngig veto Pulsrhythmus /~ul~erst rasche Periodizit~t. Je stdirker die Gummiwandung mit den Fingern gedrfiekt wird, desto starker und kontinuierlicher werden die summenden Ger/~usche. SchlieBlich beim starken Druck nehmen diese Ger~usche kontinuierlich blasenden Charakter an und werden etwas h6her wahrgenommen.

Obige Versuche bereehtigen zu dem eilffachen Schlusse, dag fiir die Entstehung der Gef/~13ger~usehe in den Weiehteilen sowohl die Absper- rung des Sehallabflusses wie auch die Wirkung des positiven Luftdruekes aufs Innenohr yon keiner Bedeutung sind. Weiterhin ist aueh leicht begreiflich, dab das Hervortreten tier GefgBgergusehe nieht auf den Resonanzver/~nderungen des Geh6rganges beruht. Bekanntlieh ist die Ls des GehSrganges gering und liegt seine eigene Periode hoeh, etwa in der Gegend yon 2800 Hertz. Rinne gibt z. B. den Eigenton zu f~, Helm- holtz zu f4 u n d c a fiir reehtes bzw. linkes Ohr an und Hansen zu d 4 bzw. a 4.

Wenngleieh wir die Eigenl0eriode des /iufleren Geh6rganges dureh das IIineinffihren eines offenen Otoskops versehiedener Li~nge ver/~ndert

der Bedeutung tier Gef~gger&usche fiir die Entstehung der Ohrgerausche. 253

hatten, trat kein Ohrger/iuseh hervor, wie obige Untersuchungsergebnisse gezeigt haben. Aus dem n/~mliehen Grunde lieg~ die Vermutung nahe, daB die Gef/iBger/iusehe ganz sieher durch die mechanische Druckwirkung hervorgerufen werden. Nachdem wir das periphere Ende des im ~uBeren Geh6rgange hineingefiihrten Otoskops mit ditnner Gummimembran ge- schlos~en haben, wird eine Stelle der Gummiwandung mit den Fingern 8anft gedriiekt. So kommen stets deutlich die Gef~tBdruekgerausehe, wie wir bezeiehnen wollen, doch viel starker als beim Versuch (3) zustande.

Aus obigem Versueh l~Bt sieh leicht folgern, daB der VersehluB des loeripImren Endes des Otoskops bzw. die Absperrung des Gerauseh- abflusses vom Geh6rgange auf die entstandenen Gef/~Bdruekger/tusehe verst/irkend wirkt. Bei diesem Versueh haben wit weiter den Zusammen- hang zwischen der Entstehung der Gef/iBger/iusehe und dem Grade der Luftkompression, ausgel6st dureh das Nachgeben der Gummiwandung infolge des Fingerdruekes, ebenso im GehSrgange wie aueh im Gummi- schlaueh dadurch beobaehtet, dab wir gleiehzeitig den Grad derselben Luftkompression yon einem Gehilfen an einem seitlieh vom Gummi- sehlauche des Otoskops angebrachten Wassermanometer aMesen lieBen.

Wenn die Weichteile der Fingerkuppen so gedrfiekt werden, dub die Luftkompression ebenso im Geh6rgange wie auch im Gummisehlaueh sehon um 0,2 em Wassers/iule betr/igt, gelangen leise kontinuierlieh sum- mende oder sausende Ger/~usche zur Perzeption. Je st/~rker die Luft- kompression, zustande gekommen dureh den Fingerdruck zwisehen den Grenzen ,con 0,2--5,8 era, ist, desto st/irker sind die Gef/~Bger/~usehe.

Bei dieser Gelegenheit erhebt sieh sobald die wichtige Frage, ob die Luftkompression im /~ugeren Geh6rgange eoehleare geizsymptome, d. h. Geh6rempfindung in/iquater Natur ausl6sen k6nnen. Die Annahme, aufgestellt zum ersten Male yon Politzer, daB die Steigerung des intra- labyrinth/~ren Druekes infolge der im /~uBeren Geh6rgange langdauernd wirkenden Luftkompression die akustisehen Nerven reizen, kann, l~Bt sieh bekanntlieh zur Zeit im allgemeinen nieht aufreeht erhMten. Noch genauer gesproehen, ist es wohl ganz unvorstellbar, dab die Cortisehen Organe best/indig infolge der stetigen Einw/irtsbewegungen des Steig- bfigels, welche dureh ein gesunkenes oder dutch Cerumen, Fremdk6rper usw. belastetes Trommelfell, dureh einen Adh/~sivprozeB, durch das Mittelohrexsudat usw. ausgel6st warden k6nnen, einem erh6hten intra- labyrinth/tren Druek unterliegen k6nnen. Es ist leieht begreiflich, dub der im Labyrinthinnern entstehende Uberdruck, der dem Ausgleichungs- verm6gen der /iuBerst naehgiebigen Fenstermembran zum Trotz vor- kommen kann, dureh die Aquaeductus cochleae at vestibuli genug doeh verh/~ltnism/~Big langsam ausgeglichen werden kann.

Einige Skeptiker neigen jedoeh der Ansicht zu, daB die einmalige oder voriibergehende Drueksehwankung dank ihrer Eigensehaft als ein- fache Erschiitterung des labyrinth/tren Tonus sehon f/ir die Sinneszellen

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eine Bedeutung gewinnt. Efiffache Annahme obiger Ansieht ist unseres Erachtens wegen folgender Grtinde nicht zul/tssig: Bei der plgtzlichen Einw~rtsbewegung des Steigbtigels kSnnen wir das Vorkommen yon mindestens zweierlei Ver/inderungen in der intralabyrinth/~ren Fliissigkeit voraussetzen: einerseits die Steigerung des intralabyrinth/~ren Druckes und andererseits die Labyrinthfliissigkeitsverschiebung.

a) Was zuerst die Bedeutung der Steigemeng des intralabyrinthiiren Druckes fiir die coeh]earen Endapparate anlangt, so ist im allgemeinen zu betrachten, dab die intralabyrinth~ire Drucksteigerung wenig genug eine Rolle fiir die Entstehung der eochlearen Symptome spielen kann. Die Gef~Bger/~usche im Innenohr, die infolge der intralabyrinth~ren Drueksteigerung ausgelSst werden kSnnen, k6nnen gleiehzeitig auch dureh dieselbe intralabyrinthgre Drucksteigerung, die auf die ads I~eize, d .h . auf irgendwelche Sehallwellen abdrosselnd wirken, stark ged/~mpft werden, wodureh dle GefgBger~iusehe so zu betrachten sind, dal3 sie mit gr6Bter Wahrscheinlichkeit nicht zur Perzeption gelangen.

b) Was zweitens die Verriickung der Basilarmembran bzw. des Cortisehen Organes infolge der Labyrinthfliissigkeitswrschiebung, aus- gel6st durch eininalige pl6tzliehe Einwgrtsbewegung des Steigbiigels, betrifft, so ist sie sehr interessant. Wir gehen zun/~chst yon der Voraus- setzung aus, daB die untere H6rgrenze am menschliehen Ohre etwa 20 Hertz/Sek. ist. Falls die Dauer der einmaligen pl6tzliehen Einw/~rts- bewegung des Steigbiigels, d .h . die Periode der halben Sehwingung irgendwelcher Basilarmembransehwingungen, ausgel6st dutch einmalige Luftkompression bzw. Luftverdichtung im iiuBeren GehSrgange, 1/40 Sek. iibersehreitet, so muB die sekundliche Sehwingungszahl der Basilar- membranschwingung unterhalb der unteren H6rgrenze liegen. Bei obigem Falle k6nnen wit das Auftreten irgendeiner Schallempfindung infolge der pl6tzliehen Luftkompression im Geh6rgange durchaus verneinen. Wenn wir nun noch somit voraussetzen, dab die Wirkungsdauer der plStzliehen Luftkompression im/~uBeren GehSrgange etwa 1/40 Sek., mit anderen Worten, dab die Basilarmembran (lurch die halbe Sehwingung des an der unteren Tongrenze liegenden starken Tones bzw. starken Luftverdichtens gereizt wird, so bewegt sieh die Basilarmembran folgender- maBen: Der yon der Resonanzstelle aus dem Steigbiigel zu liegende Tell der Basilarmembran mit dem Cortisehen Organe, noeh genauer aus- gedrtiekt, die ausgedehnten Anfangsbezirke der Basilarmembran bauehen naeh der Seite des runden Fensters aus, wodurch eine Wirbelbewegung in der Labyrinthfltissigkeit entstehen kann. An der Resonanzstelle tri t t ein Phasensprung ein, und yon hier ab bilden sieh stehende Wellen aus, deren Wellenl~inge beim Fortsehreiten nach Helikotrema immer kleiner werden. Dann m6ehten wir aueh naeh Helmholtz und fast allen anderen Untersuehern zu der Annahme neigen, dab der erste Wellenbaueh oder die ersten Wellenb~uche, d .h . der Ort der maximalen Amplitude dieser

der Bedeutung der Gef~Bger~usche fiir die Entstehung der Ohrger~usche. 255

stehenden Wellen den Reiz ffir das Cortisehe Organ darstellen. Leider scheint unsere obige Annahme deswegen nicht richtig zu sein, weil bei unserem Versuehe die Reizdauer der Luftkompression im ~ul]eren GehSr- gange, welehe Luftkompression dureh das Hineinfiihren des Fingers, des Elfenbeinstfiekes usw. herbeigeffihrt werden kann, nur eine halbe Schwingung betr~gt, mit anderen Worten, weil die Reizdauer mit grSl~ter Wahrseheinliehkeit unterhalb des Schwellenwertes der Tonreizdauer liegt. Allerdings ist bisher die Frage unbeantwortet geblieben, wie viele Sehwingungen ffir den an der unteren Tongrenze liegenden Ton not- wendig sind, um andeutungsweise oder klar seine TonhShe zu erkennen. Doch kSnnen wir mit an Sieherheit angrenzender Wahrseheinliehkeit so urteilen, dal~ mindestens etwa zwei Sehwingungen aueh bei unserem Versuehe ~hnlich in dem sehr weiten Bereieh yon der Kontraoktave bis zur Mitre der viergestrichenen Oktave nStig sind. Naeh dem Vorher- gesagten w~re mit vollem t~eeht anzunehmen, da6 die einmalige oder voriibergehende intralabyrinth~re Druekschwankung die Nerven- endigungen, welehe sieh in der Basilarmembran befinden, ad~quat nieht reizen kann. Ferner l~tl~t sich aus obigen Untersuchungsergebnissen fiber den Entstehungsmechanismus der Gef~l~ger~usehe beim Hineinffihren des Fingers, des Elfenbeinst~ekes usw. in aller Kiirze der Sehlu6 ziehen, dal~ erstens die Entstehung der Gef~ger~usehe aussehliel~lieh auf die mechanisch~ DruJ~wirl~ung der Weiehteile bzw. der Fingerkuppen, des ~ul3eren GehSrganges usw. beruht und dal~ zweitens die auf obige Weise entstandenen Ger~usche infolge der Aussehaltung yon permanenten Ger~uschen der Aul~enwelt, des behinderten Sehallabflusses und der Reso- nanzver~nderungen usw. verst~rkt werden k5nnen. Hierbei soll durch- aus nieht vernachl~tssigt werden, iiber die Besehaffenheit der Gef~it- druekger~usehe einige wichtige Beobaehtungen zu besehreiben. Bekannt- lieh wird am h~ufigsten yon zahlreiehen Autoren die Saehe so betraehtet, als ob die subjektiven Ger~usehe, ausgelSst dureh die Autoauskultation yon Gef~l~ger~usehen, oft rhythmischen Charakter zeigen kSnnen. Obige Annahme gilt jedoeh aus folgenden Grfinden nur bei den Arterien- ger~usehen, welche infolge der Kompression der Arterienw~nde durch meehanischen Druek zustande kommen: Sogenannte Arteriendruck- ger~usehe, die aueh beim Aufsetzen eines binauralen Stethoskops mit gewissem Druek an irgendwelehen KSrperweiehteilen empfunden werden kSnnen, kommen allerdings oft sehr stark zisehend systoliseh (arterien- diastoliseh) vor. Die Gef~stenosenger~usehe, die dutch den an den Gef~l~w~nden der kleinsten Arterien, Capillaren und Venen ausgeiibten mechanisehen Druck hervorgebracht werden kSnnen, treten relativ l~on- tinuierlich auf, weil die Blutbewegung in. den oben genannten Gef~Ben anders als die Blutbewegung in den Arterien, d. h. als die mit der Herz- systole synehron auftretende positive Wellenbewegung des Blutes ist. Was die ]~lutbewegung in den kleinsten Arterien, Capillaren, Venen betrifft,

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so begegnet das Blur in den oben erw~hnten Get,Ben einer genfigend starken Reibung, wodurch die positive Wellenbewegung des Blutes in den Arterien, herbeigeffihrt dutch Herzsystole, reflektiert und unmerk- lich gemacht wird. Im Mlgemeinen also geht der Blutstrom in den erw/~hnten Gefi~Ben verh~ltnismiil~ig kontinuierlich vor sich, obgleich zuweilen Abweichungen yon dieser Regel vorkommen k0nncn. DeshMb ist Mlerdings vorstellbar, daB (lurch den an den Gef~Bw/~nden der n/~m- lichen Get,Be ausgeiibter Druck relativ kontinuierliche Stenosenger~usche erzeugt werden kSnnen.

ttierbei k6nnen wit gegen diese Ansicht fiber den Entstehungs- mechanismus der Gef~Bdruckger~usche eine wichtige Frage erheben, n~mlich weshMb kdne Gefdifldruckger~iusche bsi der Luftverdichtung bzw. der Luftkompression verschiedener St/~rke zwischen den Grenzen yon 0,0~12,0 cm Wassers~ule im/tuBeren Geh6rgange hervorgebracht werden k6nnen. Diese Frage kann folgendermaBen beantwortet werden: Bei der Luftkompression im i~uBeren Geh6rgange kann die derbe Geh6r- gangswand wegen des Vorhandenseins des dfinnen Trommelfelles so wenig gedriickt werden, dab die Gef/~Bdruekger/~usehe in dem Geh6rgangs- weichteile kaum erzeugt werden k6nnen. Also wird das Trommelfell sowohl im ganzen als auch teilweise, vor Mlem der Abschnitt, der die geringere Widerstandsf/~higkeit besitzt bzw. die vordere H/~lfte des Trommelfelles nach der PaukenhShle bin doch ein wenig eingezogen. Es ist somit durchaus leicht begreiflich, dab der Luftdruck in der Pauken- h6hle und ihren NebenhOhlen nur den geringsten Anteil an dem Luft- druck, der im /tuBeren Geh6rgange entsteht, hat. DeshMb wird die Annahme nicht aufrechtzuerhMten sein, dab unter obiger Bedingung irgendwelche Gef/~Bdruckger~usche an den verschiedensten Gef/iBen Mler Weichteile, z. B. des Trommelfelles, der Schleimh/~ute, der Bandsysteme und der Binnenohrmuskeln usw. in der Paukenh6hle und in allen ihren Nebenh6hlen, z. B. Attikraum, Antrum und ~astoidzellen usw. erzeugt werden k6nnen.

Es soll hierbei jedoch nicht versehwiegen werden, wie grog dann die Bedeutung der vorher eingehender beschriebenen sogenannten Gewebs- druckger/iusche bzw. Gefi~Bdruckger/~usche ffir die Entstehung der patho- logischen subjektiven oder objektiven Ohrger~usche autoauskultatorischer Natur ist.

Subjektive Ohrger/iusehe sind bekanntlieh die h/infigsten Begleit- erseheinungen der verschiedenstcn Erkrankungen des/tuBeren, mittleren und inneren Ohres. Naeh Politzersehen Beobachtungen leiden fast zwei Drittel und nach Hegener 50--60% aller Ohrenkranken an subjektiven Ger~uschen. Obgleich die Entstehungsweise der subjekitven Ger~usehe bis heute yon vielen Otiatern energisch erforscht worden ist, ist unsere Kenntnis tiber die Ursache der subjektiven Geri~usche noch lfiekenhaft. Trotzdem dart im groBen ganzen angenommen werden, dab bei St6rungen

der Bedeutung der Gef~i~ger~usche fiir die Entstehung der Ohrger~usche. 257

im Bereieh des Schalleitungsapparates die in den Blutgef~j3en des Ohres oder in dessen Umgebung entstehenden Ger/~usehe wahrgenommen werden k6nnen.

Die Entstehungsursaehe der subjektiven Geh6reml0findungen, welehe h/~ufige, jedoch nieht konstante Erscheinungen bei harten obturier, nden Ceruminalpr6pfen sind, diirfte teilweise in engster Beziehung zu den Gef~BgerSuschen stehen, die infolge yon Druek des Propfes auf die Geh6r- gangswand bzw. auf die Gef/~Bwand zustande kommen k6nnen. Tat- s/~ehlieh k6nnen wir diesen Vorgang h/~ufig naehweisen, dab die l/~stigen subjektiven Ohrger~Lusehe sofort nach der Entfernung des obturierenden Pfropfes schwinden. Hierbei wird nat~rlieh Rber die Ohrger~tusehe nichts ausgesagt, welehe durch Erschiittertmg des Cerumens gegen das Trommel- fell wie gegen die Geh6rgangswand ausgel6st werden k6nnen.

Die subjektiven Ger~Lusche, die nicht konstant, aber h/~ufig bei den sekr,toriseh,n Mittelohrkatarrhe~r auftreten, werden aueh bekanntlieh h/~ufig unmittelbar naeh einer Lufteintreibung per tubam in die Trommel- h6hle entweder merklieh abgesehw~Leht oder ganz beseitigt. Teilweise wird obige Erseheinung darauf zuriiekzuffiahren sein, dab dureh die hintereinander wiederholte Lufteintreibung per tubam sowohl das Sekret beinahe vollst/~ndig aus der Trommelh6hle herausbef6rdert als aueh die eingesunkenen /~uBeren Schalleitungsketten in ihre friihere normale Stel- lung zuriiekgebraeht werden k6nnen. Bei der fortbestehenden sekre- torischen Form des Mittelohrkatarrhs syn. des Tuben-Trommelh6hlen- katarrhs kommen auBer den ioathologiseh-histologisehen Ver~nderungen, z. ]3. der Triibung, der Atrophie und der partiellen W61bungsanomalien des Trommelfells am h/~ufigsten grobanatomisehe Ver/~nderungen, vor allem der Ergul~ im Mittelohrraum, wie aueh die Einsenkung der/~uBeren Sehalleitungskette naeh innen usw. vor. Unter obigen Umst~nden ist es also leieht begreiflich, daB die Gef/~fte in den Weiehteilen der Pauken- h6hle und ihren Nebenh6hlen, z. ]3. der Schleimh/~ute, Binnenohrmuskeln usw. wie dureh die Wirkung des hydrostatisehen Druekes infolge des Ergusses im Mittelohrraum so auch dureh die Wirkung der meehanisehen Kompression an der l~byrinthw/~rts eingesunkenen ~uBeren Sehalleitungs- ke~te sogenannte Gef~Bdruckger/~usehe erzeugen k6nnen. Setzen wit hierbei voraus, dab subjektive Gergusehe bei dem protrahierten Tuben- Trommelh6hlenkatarrh nahezu aussehliel31ich in Abh/~ngigkeit yon den i0athologiseh-histologisehen Ver/~nderungen der versehiedensten Gewebe in der Paukenh6hle stehen, so sollten diese subjektiven Ger~Lusehe dureh einmalige Lufteintreibung in die Trommelh6hle per tubam kaum beein- flul3t werden k6nnen.

In Analogie dazu seheint aueh bei dem katarrhalische~ Adhiisiv- prozesse~ im Mittelohre die Annahme riehtig zu sein, dab nur selten v611iges Aufh6ren oder Absehwgehung der subjektiven Gergusehe naeh der Luftdusehe oder naeh Luftverdiinnung im/~ufteren Geh6rgange erfolgt,

258 I-Iiroshi Tsukamoto und Mas~mi Shinomiya: Beitrag zur Kenntnis

sondern dab dies in engster Beziehung zu der Beseitigung des durch den Adhasivprozeb bewirkten mechanischen Druckes auf die verschie- denen Gef/~be in der PaukenhShle stehen mub.

Was die die a]cute katarrhalisch~ oder serSse Mittdohrentziindung hs begleitenden subjektiven Gerausehe anlangt, so steht ihre Entstehung mitunter in engster Verknfipfung mit der mechanisehen auf die Gefi~b- w/~nde ausgeiibten Druekwirkung, welche durch entziindliche Vorg~nge verursacht wird. Die pulsierenden Gerausche sind also als synehron mit der Herzsystole vorkommende zischende Arteriendruckgerausche anzusehen, und die verhaltnismi~Big kontinuierlich auftretenden Geri~usche sind als summende oder rausehende Arteriolen-, Kapillaren- und Venen- druckger~tusche zu betrachten.

Die subjektiven Ger~usche, die bei der a]cuten eitrigen Mittelohrent- ziindung (besonders vor der Trommelfellperforation) nicht jedesmal, son- dern zuweilen vorkommen, seheinen teilweise wie bei der akuten katar- rhalischen Mittelohrentziindung als Gefiibdruckger/~usehe zu entstehen. Bekanntlich sind die subjektiven GehSrempfindungen bei der Form der chronischen Mittetohreiterung vie] seltener als bei den ehronischen, nicht- perforativen Mittelohrkatarrhen. Die Ursache hierffir diirfte darin gelegen sein, dab infolge der Trommelfellperforation die entstandenen Gefab- druckgerausche dureh das Perforationsloch des Tromme]fel]es nach der Aul]enwelt abflieben kSnnen.

Anhangsweise wollen wir hierzu bemerken, in welchem Verh/~ltnis die Gef~bdruekgerausche zu dem Blutdruclc stehen diirfen. Da die Gef~l~e des Mittelohres und die seiner NebenhShle nur einen kleinen Teil des ganzen Zirkulationssystems ausmachen, so bringt das uns auf die Ver- mutung, dab die HShe des maximalen und des minimalen Blutdruekes und die Differenz zwischen beiden in/olge der mechanischen Druckwirkung, ausgeiibt auf die kleine Partie der ganzen ~iuberen Schalleitungskette, m. a. W. infolge des zugenommenen Widerstandes in den kleinen peri- pheren Abschnitten des ganzen Zirkulationssystems kaum beeinflul~t werden kSnnen. Nach unseren Untersuehungsergebnissen, gewonnen an zahllosen, fast reinen Affektionen der au~eren Schalleitungskette, konnten wir tats~tehlich, wie erwartet, fast keinen Unterschied zwischen der HShe ebenso des maximalen als aueh des minimalen Blutdruekes und deren HShe bei gesunden Personen naehweisen; hieriiber soll bei anderer Ge]egenheit noch Genaueres verSffentlicht werden.

Zum Schlusse wollen wir uns klarzumachen versuchen, in welchem Mabe die sogenannten Gef/~l]druckgerausche fiir die Entstehung der physiologischen Muskelger~iusche, z. B. des beim festen Driicken des Unter- kiefers gegen den Oberkiefer bei Gesunden empfundenen Rausehens yon Bedeutung sein kSnnen. Natfirlieh kSnnen wir den Vorgang voll- bereehtigt derart beurteilen, dM] fiir die Entstehung der Muskelger~usche vor allem die Kontraktionsgerausche die grSbte t~olle spielen werden.

der Bedeutung der Gef~13ger~usche fiir die Entstehung der Ohrgers 259

Gleichzeitig kSnnen wir die grSBere oder geringere Beteiligung der sog. Gefi~ftdruekger~usehe an der Entstehung der Muskelgeri~usehe aus folgenden Grfinden nicht ableugnen: Es werden durch die tetanisehe Kontraktion der dutch den N. trigeminus versorgten Muskelgruppe gleich- zeitig die entsprechenden Gef~ite komprimiert, wodurch sog. Gefs ger~usche bzw. V~nendruckgeri~usche auftreten k6nnen.

Hierbei erhebt sich ein wichtiger Einwand, n~mlich dal~ die beim offenen GehSrgange durch kr~ftige Kaumuskelkontraktion ausgel5sten entotischen physiologisehen Muske]ger/~usche, d.h. die Muskelgeri~usche infolge der Kontraktion der durch N. trigeminus versorgten Muske]n, hSher a]s bei dem mittels Elfenbeinstfiekes usw. geschlossenen GehSr- gange dutch die Kopfwendung oder Kopfdrehung ausgelSsten Muskel- ger~usehe, d. h. die Muskelger~usehe infolge der Funktion verschie- dener Halsmuskeln zur Wahrnehmung gelangen. Dieser Widersprueh wird mit grSl3ter Wahrseheinlichkeit so zu erkl~ren sein, dal] einige Komponenten der ~uske]ger~usche, hervorgerufen durch die Kontrak- tion der mit N. trigeminus versorgten Muskelgruppe, besonders die der Tensorger/~usche, der Eigenschwingungszahl der ~uBeren Sehall- ]eitungskette entsprechen. Zuletzt mag als bemerkenswert hier unter- striehen werden, dab es sich in vorliegender Mitteilung fiber die soge- nannten Gef~13ger/~usehe nur um die Blutgef~13druekger~usehe, abet nicht um Lympgef~13druckger~usche handelt.

Zusammenfassung. Die physiologischen Ger~iusche, wahrgenommen durch das Abhalten des

~ui3eren L~rms, werden mit grSltter Wahrscheinlichkeit nicht durch adi~quate l~eizung bzw. dureh periotische und entotisehe Gefs sondern durch iniiquate Reizung des cochlearen Endapparates hervor- gerufen.

Beim Versch]uB des/~uBeren GehSrganges mittels unlebendiger Sub- stanz, z. B. mittels Elfenbeinstfickes usw. im geri~usch]osen Raum kommen folgende dreierlei Gefi~Bger~usche zustande: erstens &uBerst leise EIerz- tSne, zweitens sehr schwaehe, mit der I-Ierzsystole synchron auftretende zisehende Geri~usche und drittens schwache, verh~ltnism~6ig andauernd summende oder brausende Ger~usehe. Letztere beiden Arten sind auf die mechanisehe, durch das Elfenbeinstfick ausgel6ste Druckwirkung an den Weichteilen des s GehSrganges zurttckzuffihren und sie sind zu schwach, um die physiologischen Ger~usche zu iibertSnen. Die mit der Herzsystole synchron auftretenden zischenden Geri~usche beruhen auf Arteriendruekgers und die verhs kontinuierlieh auf- tretenden summenden oder sausenden Geri~usehe sind auf Arteriolen-, Kapillaren- und Venendruekgeri~usche zurfickzuffihren. Beim VersehluB des GehSrganges mittels Fingers im geri~usehlosen l~aum werden die oben angegebenen Gefi~l~druekger~usehe infolge des Hinzutretens yon

260 tIiroshi Tsukamoto und Masami Shinomiya.

Gefi~l~druckger~uschen an den F i n g e r k u p p e n w e i c h t e i l e n so ve r s t~ rk t , da6 wie die phys io log i schen Geri~usche so a u c h die z u m Ohre ge l e i t e t en s c h w a c h e n H e r z t S n e f ibe r tSn t werden . Diese Gefi~l~druckger/~usche kSnnen du rch die M i t w i r k u n g des b e h i n d e r t e n Scha l labf lusses v o m Schal l - l e i t u n g s a p p a r a t nach der Aul ]enwel t , de r Resonanzve r~ tnde rungen des S c h a l l e i t u n g s a p p a r a t e s u n d des A b h a l t e n s y o n s tS renden Ger / iuschen der Aul~enwel t v e r s t ~ r k t werden .

Die E n t s t e h u n g s u r s a c h e bei pathologischen subjektiven GehSrempfin- dungen, welche b e i m h a r t e n o b t u r i e r e n d e n Ce rumina lp rop fe , b e i m sekre- t o r i s c h e n M i t t e l o h r k a t a r r h , b e i m k a t a r r h a l i s c h e n Adhi~sivprozesse, bei de r a k u t e n ka t a r rha l i s chen , serSsen oder e i t r i gen M i t t e l o h r e n t z i i n d u n g hi~ufig, j edoch n i ch t k o n s t a n t z u s t a n d e k o m m e n , d i i r f te zu e inem ge r ingen Tei le in engs te r B e z i e h u n g zu den Gef~l tdruckger /~uschen s tehen. D i e H S h e des a l l g e m e i n e n Blutdruvkes di i r f te du rch das E n t s t e h e n der Gef~l~druckger~usche bei r e i n e n S c h a l l e i t u n g s a f f e k t i o n e n k a u m beein- flul~t werden , da die Gef~l~e des S c h a l l e i t u n g s a p p a r a t e s n u r e inen k le inen A n t e i l des g e s a m t e n Z i r k u l a t i o n s s y s t e m e s bi lden. Sch]iel~lich k a n n die h~iufigere oder se l tenere B e t e i l i g u n g der Gef/~l~druckger~usche an der E n t s t e h u n g der pe r io t i s chen oder e n t o t i s c h e n Muskelgergusche bei r e inen S c h a l l e i t u n g s a f f e k t i o n e n n i c h t in A b r e d e ges te l l t werden .

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