Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Telefon 061-454-0523

Mobil 0670-670-7557

e-mail artvitalvezetogmailcom

wwwart-vitalhu

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

BEKOumlLTOumlZEacuteS ELŐTT ELVEacuteGEZENDŐ VIZSGAacuteLATOK

A haacuteziorvostoacutel keacutert beutaloacuteval a koumlvetkező vizsgaacutelatok elveacutegzeacuteseacutet keacuterjuumlk ezek leletek FELVEacuteTELI

KEacuteRELEM melleacutekletei

bőrgyoacutegyaacuteszati vizsgaacutelat

mellkas rtg

szeacuteklettenyeacuteszteacutes

BEKOumlLTOumlZEacuteSKOR BEHOZANDOacuteK

Dokumentumok

oumlsszes zaacuteroacutejelenteacutes eacutes egeacuteszseacuteguumlgyi dokumentaacutecioacute

szakorvosi javaslatok (pelenka gyoacutegyszerek)

Szemeacutelyi igazolvaacutenyTAJ kaacutertya lakciacutemkaacutertya

Koumlzgyoacutegyigazolvaacuteny

Koumltelezően hozandoacute

1 havi gyoacutegyszer kivaacuteltva

1 havi pelenka kivaacuteltva

gyoacutegyszertorony 2 darab (Rucik Kft aacuteltal gyaacutertott egyhetes heacutetfőtől vasaacuternapig gyoacutegyszeradagoloacute

szoumlgletes)

Egyeacuteb Hozzaacutetartozoacutektoacutel keacuterjuumlk folyamatosan poacutetolni

eacutevszaknak megfelelő ruhaacutezat (2-3 vaacuteltaacutes) neacutevvel ellaacutetva (textil filccel beleiacutervavagy monogram

bevarraacutesa)

kanaacutel kiskanaacutel (igeacuteny szerint)

papucs koumlntoumls

toumlroumllkoumlző 2 db

Tisztaacutelkodaacutesi felszereleacutes Hozzaacutetartozoacutektoacutel keacuterjuumlk folyamatosan poacutetolni

tusfuumlrdő

mosdatoacute szivacs (2 db)

vizes toumlrlőkendő (popsitoumlrlő)

testaacutepoloacute

popsikreacutem (SUDOCREM)

borotva 1x hasznaacutelatos borotvahab

A listaacuteban feltuumlntetett dokumentumok gyoacutegyszerek pelenka eacutes taacutergyi eszkoumlzoumlk

hiaacutenyaacuteban a lakoacutet nem aacutell moacutedunkban felvenni

BEKOumlLTOumlZEacuteS UTAacuteN INTEacuteZENDŐ EacuteS KEacuteRJUumlK BEHOZNI

haacuteziorvosi aacutetjelentkezeacutes (toumlrzskarton euuml dokumentaacutecioacute kikeacutereacutese)

Nyomtatvaacutenyt a bekoumlltoumlzeacutes utaacuten adunk hozzaacute

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Telefon 061-454-0523

Mobil 0670-670-7557

e-mail artvitalvezetogmailcom

wwwart-vitalhu

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

I

EGEacuteSZSEacuteGI AacuteLLAPOTRA VONATKOZOacute IGAZOLAacuteS1

Aacutetmeneti elhelyezeacutes aacutepolaacutest-gondozaacutest nyuacutejtoacute elhelyezeacutes eseteacuten a keacuterelemhez csatolandoacute

(a haacuteziorvos kezelőorvos toumllti ki)

Az ellaacutetaacutest keacuterelmező neve

Szuumlleteacutesi neacutev

Szuumlleteacutesi hely eacutev hoacute nap

Anyja neve

Lakciacutem

Tartoacutezkodaacutesi hely

Taacutersadalombiztosiacutetaacutesi azonosiacutetoacute

Esettoumlrteacutenet (előzmeacutenyek az egeacuteszseacutegi aacutellapotra vonatkozoacutean)

Teljes diagnoacutezis (reacuteszletes felsorolaacutessal BNO koacuteddal)

Prognoacutezis (vaacuterhatoacute aacutellapotvaacuteltozaacutes)

Aacutepolaacutesi-gondozaacutesi igeacutenyek

Speciaacutelis dieacutetaacutera szorul-e

Szenvedeacutelybetegseacutegben szenved-e

Pszichiaacutetriai megbetegedeacutesben szenved-e

11 szaacutemuacute melleacuteklet a 91999 (XI 24) SzCsM rendelethez

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Telefon 061-454-0523

Mobil 0670-670-7557

e-mail artvitalvezetogmailcom

wwwart-vitalhu

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Fogyateacutekossaacutegban szenved-e (tiacutepusa meacuterteacuteke)

Szenved-e fertőzőbetegseacutegben amely miatt az idősotthoni elhelyezeacutese nem javasolt

Demenciaacuteban szenved-e

Inteacutezmeacutenyuumlnk szolgaacuteltatoacute teveacutekenyseacuteg tiacutepusa (a megfelelőneacutegyzetbe tegyen X-et)

Aacutetlagos szuumlkseacutegletűek ellaacutetaacutesa

Demens szemeacutelyek ellaacutetaacutesa (17 feacuterőhelyen)

A keacuterelmező jelenlegi mentaacutelis aacutellapotaacuteban lehetseacuteges a fenti inteacutezmeacutenyi ellaacutetaacutesaigen

nem

Gyoacutegyszerszedeacutes gyakorisaacutega vaacuterhatoacute időtartama (pl veacutegleges időleges stb) valamint az igeacutenybeveacutetel

időpontjaacuteban szedett gyoacutegyszerek koumlre adagja

Gyoacutegyszerek gyoacutegyaacuteszati segeacutedeszkoumlzoumlk melyek haacuteziorvosi feliacuteraacutesa Szakorvosi javaslathoz koumltoumltt

bdquoSzakorvosi javaslat taacutemogataacutessal toumlrteacutenő gyoacutegyszerrendeleacuteshezrdquo maacutesolataacutet keacuterjuumlk melleacutekelni

Soron kiacutevuumlli elhelyezeacutese indokolt

A haacuteziorvos (kezelőorvos) egyeacuteb megjegyzeacutesei

Daacutetum Orvos neve eacutes eleacuterhetőseacutege

Orvos alaacuteiacuteraacutesa

P H

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Telefon 061-454-0523

Mobil 0670-670-7557

e-mail artvitalvezetogmailcom

wwwart-vitalhu

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

3 szaacutemuacute melleacuteklet a 362007 (XII 22) SZMM rendelethez

Eacuterteacutekelő adatlap Szemeacutelyes adatok

Neacutev ___________________________________________________________________________________

Szuumlleteacutesi hely idő_________________________________________________________________________

Lakciacutem__________________________________________________________________________________

Toumlrveacutenyes keacutepviselőjeacutenek neve eleacuterhetőseacutege____________________________________________________

Meacuterőtaacutebla

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Telefon 061-454-0523

Mobil 0670-670-7557

e-mail artvitalvezetogmailcom

wwwart-vitalhu

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Telefon 061-454-0523

Mobil 0670-670-7557

e-mail artvitalvezetogmailcom

wwwart-vitalhu

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Telefon 061-454-0523

Mobil 0670-670-7557

e-mail artvitalvezetogmailcom

wwwart-vitalhu

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Az iraacutenyadoacute gondozaacutesi szuumlkseacuteglet

0ndash19 1 oacuteraacutet el nem eacuterő

20ndash24 pont napi 1 oacutera

25ndash30 pont napi 2 oacutera

31ndash34 pont napi 3 oacutera

35ndash39 pont napi 4 oacutera

40 ponttoacutel napi 4 oacuteraacutet meghaladoacute

Az igeacutenylő napi gondozaacutesi szuumlkseacuteglete (A megfelelő alaacutehuacutezandoacute)

1 oacuteraacutet el nem eacuterő

1 oacutera

2 oacutera

3 oacutera

4 oacutera

4 oacuteraacutet meghaladoacute vagy

a gondozaacutesi szuumlkseacuteglet valamint az egeacuteszseacutegi aacutellapoton alapuloacute szociaacutelis raacuteszorultsaacuteg vizsgaacutelataacutenak eacutes igazolaacutesaacutenak reacuteszletes

szabaacutelyairoacutel szoacuteloacute 362007 (XII 22) SZMM rendelet 4 sect (1) bekezdeacutes pontjaalpontja szerinti egyeacuteb koumlruumllmeacutenyek

aacutellnak fenn

A vizsgaacutelat eredmeacutenye alapjaacuten fennaacutelloacute napi gondozaacutesi szuumlkseacuteglet szerint (A megfelelő alaacutehuacutezandoacute a szociaacutelis segiacuteteacutes eacutes a

szemeacutelyi gondozaacutes egyuumlttesen is jeloumllhető)

ndash szociaacutelis segiacuteteacutes

ndash szociaacutelis segiacuteteacutes a gondozaacutesi szuumlkseacuteglet valamint az egeacuteszseacutegi aacutellapoton alapuloacute szociaacutelis raacuteszorultsaacuteg vizsgaacutelataacutenak eacutes

igazolaacutesaacutenak reacuteszletes szabaacutelyairoacutel szoacuteloacute 362007 (XII 22) SZMM rendelet 3A sect (1) bekezdeacutes b) pont alpontja szerinti

egyeacuteb koumlruumllmeacuteny alapjaacuten

ndash szemeacutelyi gondozaacutes

ndash idősotthoni elhelyezeacutes

nyuacutejthatoacute

Daacutetum

fenntartoacute keacutepviselője

orvos

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Telefon 061-454-0523

Mobil 0670-670-7557

e-mail artvitalvezetogmailcom

wwwart-vitalhu

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

FELVEacuteTELI KEacuteRELEM

Az ellaacutetaacutest igeacutenylő nevehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Szuumlleteacutesi nevehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Anyja nevehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Szigszhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Szuumlleteacutesi helye időpontjahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Aacutellandoacute lakhelye tartoacutezkodaacutesi helyehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Telefonhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Jelenlegi tartoacutezkodaacutesi helye pontos ciacutemhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

TAJ szaacutemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Nyugdiacutejas toumlrzsszaacutemahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Legkoumlzelebbi hozzaacutetartozoacute nevehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

CiacutemehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTelefonhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

A keacuterelmező gondnoksaacuteg alatt aacutell Igen Nem

Ha igen mikortoacutel

Toumlrveacutenyes keacutepviselő nevehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pontos ciacutemehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTelefonhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Hozzaacutetartozoacute neve ciacuteme eleacuterhetőseacutegehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Az Art-Vital Hungary Nonprofit Kft tulajdonaacuteban leacutevő eacutes fenntartott

Art-Vital Idősek Otthona Budapest 1039 Batthyaacuteny utca 45 sz alatt talaacutelhatoacute otthonba szeretneacutek

felveacutetelt nyerni

Mikortoacutel keacuteri felveacuteteleacutet

A felveacuteteli keacuterelem roumlvid indoklaacutesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Ha soron kiacutevuumlli elhelyezeacutest keacuter ennek indokaihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Havi nyugellaacutetaacutesahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Telefon 061-454-0523

Mobil 0670-670-7557

e-mail artvitalvezetogmailcom

wwwart-vitalhu

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

e-mail ciacutemhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Ha nincs havi joumlvedelme akkor a tartaacutesra koumltelezett szemeacutely

Nevehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Pontos eleacuterhetőseacutege ciacutem telefonszaacutemhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Eacutetkezeacutes dieacutetaacutes ndash normaacutel (a megfelelő reacutesz alaacutezuacutezandoacute)

NYILATKOZAT

Keacuterelmező nyilatkozik hogy

Eacuterveacutenyes tartaacutesi- oumlroumlkleacutesi szerződeacutese van nincs

Tartaacutesi szerződeacutes alapjaacuten tartaacutesra koumlteles neve ciacuteme

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Gyermekek neve ciacuteme

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

NYILATKOZAT

Nyilatkozom hogy maacutes szolgaacuteltatoacutenaacutel inteacutezmeacutenyneacutel semmilyen alapszolgaacuteltataacutesi ellaacutetaacutest

nem veszek igeacutenybe

Nyilatkozom hogy a azhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Inteacutezmeacutenyneacutel eacutetkezteteacutes haacutezi segiacutetseacutegnyuacutejtaacutest jelzőrendszeres haacutezi segiacutetseacutegnyuacutejtaacutest

csalaacutedsegiacuteteacutest koumlzoumlsseacutegi ellaacutetaacutest taacutemogatoacute szolgaacuteltataacutest nappali ellaacutetaacutest veszek igeacutenybe

(a megfelelő reacutesz alaacutehuacutezandoacute)

Kijelentem hogy a koumlzoumllt adatok teacutenyszerűek a valoacutesaacutegnak megfelelnek

Daacutetumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

keacuterelmező alaacuteiacuteraacutesa

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Telefon 061-454-0523

Mobil 0670-670-7557

e-mail artvitalvezetogmailcom

wwwart-vitalhu

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

II

JOumlVEDELEMNYILATKOZAT1

Az ellaacutetaacutest keacuterelmező szemeacutelyre vonatkozoacute szemeacutelyes adatok

Neacutev

Szuumlleteacutesi neacutev

Anyja neve

Szuumlleteacutesi hely idő

Lakoacutehely

Tartoacutezkodaacutesi hely2

Telefonszaacutem (nem koumltelező megadni)

Az 1993 eacutevi III toumlrveacuteny 117B sect-a szerint a mindenkori inteacutezmeacutenyi teacuteriacuteteacutesi diacutejjal azonos

szemeacutelyi teacuteriacuteteacutesi diacutej megfizeteacuteseacutet az ellaacutetaacutest igeacutenylő vagy a teacuteriacuteteacutesi diacutejat megfizető maacutes szemeacutely

vaacutellalja-e

(a rovat kitoumllteacutese nem minősuumll teacutenyleges vaacutellalaacutesnak)

1048977 igen - ebben az esetben a joumlvedelemnyilatkozat tovaacutebbi reacuteszeacutet eacutes a III

Vagyonnyilatkozatrdquonyomtatvaacutenyt nem kell kitoumllteni

1048977 nem

Az ellaacutetaacutest keacuterelmező szemeacutelyre vonatkozoacute joumlvedelmi adatok

A joumlvedelem tiacutepusa Nettoacute oumlsszege

Munkaviszonyboacutel eacutes maacutes foglalkoztataacutesi jogviszonyboacutel szaacutermazoacute

Taacutersas eacutes egyeacuteni vaacutellalkozaacutesboacutel őstermelői szellemi eacutes maacutes oumlnaacutelloacute

teveacutekenyseacutegből szaacutermazoacute

Taacuteppeacutenz gyermekgondozaacutesi taacutemogataacutesok

Nyugellaacutetaacutes eacutes egyeacuteb nyugdiacutejszerű rendszeres szociaacutelis ellaacutetaacutesok

Oumlnkormaacutenyzat eacutes munkauumlgyi szervek aacuteltal folyoacutesiacutetott ellaacutetaacutesok

Egyeacuteb joumlvedelem

Oumlsszes joumlvedelem

1 A hataacutelyos 91999(XI24) SzCsM rendelet a szemeacutelyes gondoskodaacutest nyuacutejtoacute szociaacutelis ellaacutetaacutesok igeacutenybeveacuteteleacuteről alapjaacuten 2 Itt azt a lakciacutemet kell megjeloumllni ahol a keacuterelmező eacuteletvitelszerűen tartoacutezkodik

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Telefon 061-454-0523

Mobil 0670-670-7557

e-mail artvitalvezetogmailcom

wwwart-vitalhu

Art-Vital Idősek Otthona

1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

Buumlntetőjogi felelősseacutegem tudataacuteban kijelentem hogy a koumlzoumllt adatok a valoacutesaacutegnak megfelelnek

A teacuteriacuteteacutesi diacutej megaacutellapiacutetaacutesaacutehoz szuumlkseacuteges joumlvedelmet igazoloacute bizonylatokat egyidejűleg csatoltam

Hozzaacutejaacuterulok a keacuterelemben szereplő adatoknak az eljaacuteraacutes soraacuten toumlrteacutenő felhasznaacutelaacutesaacutehoz

Daacutetumhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

az ellaacutetaacutest igeacutenybe vevő

(toumlrveacutenyes keacutepviselő) alaacuteiacuteraacutesa

Art-Vital Idősek Otthona 1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45 Telefon 061-454-0523 Mobil 0670-670-7557 e-mail artvitalvezetogmailcom wwwart-vitalhu

Art-Vital Idősek Otthona 1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

TAacuteJEacuteKOZTATOacute A JOumlVEDELEM- EacuteS VAGYONNYILATKOZAT KITOumlLTEacuteSEacuteHEZ

I Szemeacutelyi adatok

1 Csalaacuted alatt az egy lakaacutesban vagy szemeacutelyes gondoskodaacutest nyuacutejtoacute bentlakaacutesos szociaacutelis

gyermekveacutedelmi inteacutezmeacutenyben egyuumltt lakoacute ott bejelentett lakoacutehellyel vagy tartoacutezkodaacutesi

hellyel rendelkező koumlzeli hozzaacutetartozoacutek koumlzoumlsseacutegeacutet kell eacuterteni

2 Koumlzeli hozzaacutetartozoacute a joumlvedelemvizsgaacutelat vonatkozaacutesaacuteban

21 a haacutezastaacuters

22 az eacutelettaacuters

23 a huacutesz eacutevesneacutel fiatalabb oumlnaacutelloacute keresettel nem rendelkező veacuter szerinti gyermek oumlroumlkbe

fogadott gyermek mostohagyermek eacutes a Polgaacuteri Toumlrveacutenykoumlnyvről szoacuteloacute 2013 eacutevi V toumlrveacuteny

szerinti gyermekveacutedelmi nevelőszuumllő aacuteltal e jogviszonya kereteacuteben nevelt gyermek

kiveacuteteleacutevel a nevelt gyermek (a tovaacutebbiakban nevelt gyermek)

24 a huszonhaacuterom eacutevesneacutel fiatalabb oumlnaacutelloacute keresettel nem rendelkező nappali oktataacutes

munkarendje szerint tanulmaacutenyokat folytatoacute veacuter szerinti oumlroumlkbe fogadott mostoha- illetve

nevelt gyermek

25 a huszonoumlt eacutevesneacutel fiatalabb oumlnaacutelloacute keresettel nem rendelkező felsőoktataacutesi inteacutezmeacuteny

nappali tagozataacuten tanulmaacutenyokat folytatoacute veacuter szerinti oumlroumlkbe fogadott mostoha- illetve

nevelt gyermek

26 korhataacuterra valoacute tekintet neacutelkuumll a tartoacutesan beteg az autista illetve a testi eacuterzeacutekszervi

eacutertelmi vagy beszeacutedfogyateacutekos veacuter szerinti oumlroumlkbe fogadott mostoha- illetve nevelt

gyermek ha ez az aacutellapot a gyermek 25 eacuteleteacuteveacutenek betoumllteacuteseacutet megelőzően is fennaacutellt

(fogyateacutekos gyermek)

27 a 18 eacuteleteacuteveacutet be nem toumlltoumltt gyermek vonatkozaacutesaacuteban a veacuter szerinti eacutes az oumlroumlkbe fogadoacute

szuumllő illetve a szuumllő haacutezastaacutersa vagy eacutelettaacutersa

II Joumlvedelmi adatok

1 Joumlvedelem a szemeacutelyi joumlvedelemadoacuteroacutel szoacuteloacute toumlrveacuteny szerint meghataacuterozott belfoumlldről

vagy kuumllfoumlldről szaacutermazoacute - megszerzett - vagyoni eacuterteacutek (beveacutetel) ideeacutertve a joumlvedelemkeacutent

figyelembe nem vett beveacutetelt eacutes az adoacutementes joumlvedelmet is tovaacutebbaacute az a beveacutetel amely utaacuten

az egyszerűsiacutetett vaacutellalkozoacutei adoacuteroacutel illetve az egyszerűsiacutetett koumlzteherviseleacutesi hozzaacutejaacuterulaacutesroacutel

szoacuteloacute toumlrveacuteny szerint adoacutet illetve hozzaacutejaacuterulaacutest kell fizetni

2 A joumlvedelmi adatok alatt havi nettoacute joumlvedelmet kell eacuterteni A nettoacute joumlvedelem

kiszaacutemiacutetaacutesaacutenaacutel a beveacutetelt az elismert koumlltseacutegekkel eacutes a befizeteacutesi koumltelezettseacuteggel csoumlkkentett

oumlsszegben kell feltuumlntetni Elismert koumlltseacutegnek minősuumll a szemeacutelyi joumlvedelemadoacuteroacutel szoacuteloacute

toumlrveacutenyben elismert koumlltseacuteg valamint a fizetett tartaacutesdiacutej Befizeteacutesi koumltelezettseacutegnek minősuumll

a szemeacutelyi joumlvedelemadoacute az egyszerűsiacutetett vaacutellalkozaacutesi adoacute a magaacutenszemeacutelyt terhelő

egyszerűsiacutetett koumlzteherviseleacutesi hozzaacutejaacuterulaacutes egeacuteszseacutegbiztosiacutetaacutesi hozzaacutejaacuterulaacutes eacutes jaacuteruleacutek

egeacuteszseacuteguumlgyi szolgaacuteltataacutesi jaacuteruleacutek nyugdiacutejjaacuteruleacutek nyugdiacutejbiztosiacutetaacutesi jaacuteruleacutek magaacuten-

nyugdiacutejpeacutenztaacuteri tagdiacutej eacutes munkavaacutellaloacutei jaacuteruleacutek

Art-Vital Idősek Otthona 1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45 Telefon 061-454-0523 Mobil 0670-670-7557 e-mail artvitalvezetogmailcom wwwart-vitalhu

Art-Vital Idősek Otthona 1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

3 Ha a magaacutenszemeacutely az egyszerűsiacutetett vaacutellalkozoacutei adoacute vagy egyszerűsiacutetett koumlzteherviseleacutesi

hozzaacutejaacuterulaacutes alapjaacuteul szolgaacuteloacute beveacutetelt szerez a beveacutetel csoumlkkenthető a szemeacutelyi

joumlvedelemadoacuteroacutel szoacuteloacute toumlrveacuteny szerint elismert koumlltseacutegnek minősuumllő igazolt kiadaacutesokkal

ennek hiaacutenyaacuteban a beveacutetel 40-aacuteval Ha a mezőgazdasaacutegi őstermelő adoacuteeacutevi őstermeleacutesből

szaacutermazoacute beveacutetele nem toumlbb a kistermeleacutes eacuterteacutekhataacuteraacutenaacutel (illetve ha reacuteszeacutere taacutemogataacutest

folyoacutesiacutetottak annak a folyoacutesiacutetott taacutemogataacutessal noumlvelt oumlsszegeacuteneacutel) akkor a beveacutetel

csoumlkkenthető az igazolt koumlltseacutegekkel tovaacutebbaacute a beveacutetel 40-aacutenak megfelelő oumlsszeggel vagy

a beveacutetel 85-aacutenak illetve aacutellattenyeacuteszteacutes eseteacuten 94-aacutenak megfelelő oumlsszeggel

4 Nem minősuumll joumlvedelemnek iacutegy a joumlvedelembe sem kell beszaacutemiacutetani a temeteacutesi segeacutelyt

az alkalmankeacutent adott aacutetmeneti segeacutelyt az oumlnkormaacutenyzati segeacutelyt a rendkiacutevuumlli telepuumlleacutesi

taacutemogataacutest a lakaacutesfenntartaacutesi taacutemogataacutest az adoacutessaacutegcsoumlkkenteacutesi taacutemogataacutest a rendkiacutevuumlli

gyermekveacutedelmi taacutemogataacutest a gyermekek veacutedelmeacuteről eacutes a gyaacutemuumlgyi igazgataacutesroacutel szoacuteloacute 1997

eacutevi XXXI toumlrveacuteny (a tovaacutebbiakban Gyvt) 20A sect-a szerinti taacutemogataacutest a Gyvt 20B sect (4)-

(5) bekezdeacutese szerinti poacutetleacutekot a nevelőszuumllők szaacutemaacutera fizetett neveleacutesi diacutejat eacutes kuumlloumln

ellaacutetmaacutenyt az anyasaacutegi taacutemogataacutest a szeacutepkoruacuteak jubileumi juttataacutesaacutet a fogadoacute szervezet aacuteltal

az oumlnkeacutentesnek kuumlloumln toumlrveacuteny alapjaacuten biztosiacutetott juttataacutest a haacutezi segiacutetseacutegnyuacutejtaacutes kereteacuteben

taacutersadalmi gondozaacuteseacutert kapott tiszteletdiacutejat az energiafelhasznaacutelaacuteshoz nyuacutejtott taacutemogataacutest eacutes a

szociaacutelis szoumlvetkezet (ide nem eacutertve az iskolaszoumlvetkezetet) tagja aacuteltal a szoumlvetkezetben

veacutegzett teveacutekenyseacuteg elleneacuterteacutekekeacutent megszerzett a szemeacutelyi joumlvedelemadoacuteroacutel szoacuteloacute toumlrveacuteny

alapjaacuten adoacutementes beveacutetelt Nem minősuumll joumlvedelemnek az alkalmi munkavaacutellaloacutei koumlnyvvel

toumlrteacutenő foglalkoztataacutes az egyszerűsiacutetett foglalkoztataacutesroacutel szoacuteloacute toumlrveacuteny alapjaacuten toumlrteacutenő

munkaveacutegzeacutes reacuteveacuten szerzett beveacutetel tovaacutebbaacute a termeacuteszetes szemeacutelyek koumlzoumltt az

adoacuterendszeren kiacutevuumlli keresettel jaacuteroacute foglalkoztataacutesra vonatkozoacute rendelkezeacutesek alapjaacuten

haacuteztartaacutesi munkaacutera leacutetesiacutetett munkaveacutegzeacutesre iraacutenyuloacute jogviszony kereteacuteben toumlrteacutenő

munkaveacutegzeacutesnek (haacuteztartaacutesi munka) a havi elleneacuterteacuteke

5 ---------

6 A csalaacutedtagok joumlvedelmeacutet kizaacuteroacutelag kiskoruacute igeacutenybe vevő eseteacuten kell feltuumlntetni kuumlloumln-

kuumlloumln A csalaacutedi poacutetleacutekot az aacutervaellaacutetaacutest eacutes a tartaacutesdiacutej ciacutemeacuten kapott oumlsszeget annak a

szemeacutelynek a joumlvedelmekeacutent kell figyelembe venni akire tekintettel azt folyoacutesiacutetjaacutek

7 A havi joumlvedelem kiszaacutemiacutetaacutesakor

- rendszeres joumlvedelem eseteacuten a keacuterelem benyuacutejtaacutesaacutet megelőző hoacutenap

- nem rendszeres joumlvedelem illetve vaacutellalkozaacutesboacutel őstermeleacutesből szaacutermazoacute joumlvedelem

eseteacuten a keacuterelem benyuacutejtaacutesaacutet megelőző tizenkeacutet hoacutenap

alatt kapott oumlsszeg egy havi aacutetlagaacutet kell egyuumlttesen figyelembe venni

III Joumlvedelem tiacutepusai

1 Munkaviszonyboacutel eacutes maacutes foglalkoztataacutesi viszonyboacutel szaacutermazoacute joumlvedelem kuumlloumlnoumlsen a

munkaviszonyban koumlzalkalmazotti koumlztisztviselői jogviszonyban kormaacutenytisztviselői

jogviszonyban biacuteroacutesaacutegi uumlgyeacuteszseacutegi igazsaacuteguumlgyi szolgaacutelati jogviszonyban honveacutedseacuteg

rendveacutedelmi szervek polgaacuteri nemzetbiztonsaacutegi szolgaacutelatok hivataacutesos eacutes szerződeacuteses szolgaacutelati

jogviszonyaacuteban folytatott munkaveacutegzeacutesre iraacutenyuloacute teveacutekenyseacutegből tovaacutebbaacute szoumlvetkezet

tagjakeacutent folytatott - szemeacutelyes koumlzreműkoumldeacutest igeacutenylő - teveacutekenyseacutegből szaacutermazoacute

joumlvedelem

Art-Vital Idősek Otthona 1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45 Telefon 061-454-0523 Mobil 0670-670-7557 e-mail artvitalvezetogmailcom wwwart-vitalhu

Art-Vital Idősek Otthona 1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

2 Taacutersas eacutes egyeacuteni vaacutellalkozaacutesboacutel őstermelői illetve szellemi eacutes maacutes oumlnaacutelloacute

teveacutekenyseacutegből szaacutermazoacute joumlvedelem itt kell feltuumlntetni tovaacutebbaacute a jogdiacutejat a beacuterbeadoacute a

vaacutelasztott koumlnyvvizsgaacuteloacute teveacutekenyseacutegeacuteből szaacutermazoacute joumlvedelmet valamint a gazdasaacutegi

taacutersasaacuteg magaacutenszemeacutely tagja aacuteltal kuumlloumln szerződeacutes szerint teljesiacutetett melleacutekszolgaacuteltataacutest

3 Taacuteppeacutenz gyermekgondozaacutesi taacutemogataacutesok taacuteppeacutenz terhesseacutegi-gyermekaacutegyi segeacutely

csecsemőgondozaacutesi diacutej gyermekgondozaacutesi diacutej gyermekgondozaacutesi segeacutely gyermekneveleacutesi

taacutemogataacutes csalaacutedi poacutetleacutek gyermektartaacutesdiacutej

4 Nyugellaacutetaacutes eacutes egyeacuteb nyugdiacutejszerű rendszeres szociaacutelis ellaacutetaacutesok oumlregseacutegi rokkantsaacutegi

baleseti rokkantsaacutegi nyugdiacutej oumlzvegyi eacutes szuumllői nyugdiacutej aacutervaellaacutetaacutes eacutes baleseti hozzaacutetartozoacutei

nyugellaacutetaacutesok rendszeres szociaacutelis jaacuteradeacutek aacutetmeneti jaacuteradeacutek baacutenyaacutesz dolgozoacutek

egeacuteszseacutegkaacuterosodaacutesi jaacuteradeacuteka rokkantsaacutegi jaacuteradeacutek rehabilitaacutecioacutes jaacuteradeacutek politikai

rehabilitaacutecioacutes ellaacutetaacutesok haacutezastaacutersi poacutetleacutek haacutezastaacuters utaacuten jaacuteroacute joumlvedelempoacutetleacutek

5 Oumlnkormaacutenyzat eacutes az aacutellami foglalkoztataacutesi szervkeacutent eljaacuteroacute jaacuteraacutesi (fővaacuterosi keruumlleti)

hivatal aacuteltal folyoacutesiacutetott ellaacutetaacutesok kuumlloumlnoumlsen az időskoruacuteak jaacuteradeacuteka az aktiacutev koruacuteak ellaacutetaacutesa

az aacutepolaacutesi diacutej a telepuumlleacutesi taacutemogataacutes az aacutellaacuteskereseacutesi jaacuteradeacutek a nyugdiacutej előtti aacutellaacuteskereseacutesi

segeacutely a keacutepzeacutesi taacutemogataacuteskeacutent folyoacutesiacutetott keresetpoacutetloacute juttataacutes

6 Egyeacuteb joumlvedelem peacuteldaacuteul az oumlsztoumlndiacutej szakkeacutepzeacutessel oumlsszefuumlggő peacutenzbeli juttataacutesok

nevelőszuumllői diacutej szociaacutelis gondozoacutei diacutej veacutegkieleacutegiacuteteacutes eacutes aacutellampapiacuterboacutel szaacutermazoacute joumlvedelem

ingatlan eacutes ingoacute taacutergyak eacuterteacutekesiacuteteacuteseacuteből vagyoni eacuterteacutekű jog aacutetruhaacutezaacutesaacuteboacutel szaacutermazoacute

joumlvedelem eacuteletjaacuteradeacutekboacutel foumlld eacutes maacutes ingatlan beacuterbeadaacutesaacuteboacutel szaacutermazoacute joumlvedelem illetve

minden olyan joumlvedelem amely az előző sorokban nem keruumllt feltuumlnteteacutesre

Szuumlkseacuteg eseteacuten a nyilatkozatok rovatai bőviacutethetők valamint kitoumllteacutesuumlk melleacutekletben

folytathatoacute

A joumlvedelemnyilatkozatban szereplő joumlvedelmekről a joumlvedelem tiacutepusaacutenak megfelelő iratot

vagy annak maacutesolataacutet kell a keacuterelemhez melleacutekelni

A vagyonnyilatkozatban feltuumlntetett peacutenzvagyonroacutel a keacuterelemhez melleacutekelni kell a

bankszaacutemlakivonat a beteacutetkoumlnyv illetve a takareacutekbeteacutet-szerződeacutes maacutesolataacutet

Art-Vital Idősek Otthona 1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45 Telefon 061-454-0523 Mobil 0670-670-7557 e-mail artvitalvezetogmailcom wwwart-vitalhu

1 A hataacutelyos 91999 (XI24) SzCsM rendelet a szemeacutelyes gondoskodaacutest nyuacutejtoacute szociaacutelis ellaacutetaacutesok igeacutenybeveacuteteleacuterőlrsquorsquo

alapjaacuten

2Itt azt a lakciacutemet kell megjeloumllni ahol a keacuterelmező eacuteletvitelszerűen tartoacutezkodik

3 (a megfelelő alaacutehuacutezandoacute)

Art-Vital Idősek Otthona 1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

III

VAGYONNYILATKOZAT1 (tartoacutes bentlakaacutesos inteacutezmeacutenyi ellaacutetaacutes keacuterelmezeacutese eseteacuten kell kitoumllteni)

I A nyilatkozoacutera vonatkozoacute szemeacutelyes adatok

Neacutev

Szuumlleteacutesi neacutev

Anyja neve

Szuumlleteacutesi hely idő

Lakoacutehely

Tartoacutezkodaacutesi hely2

Telefonszaacutem (nem koumltelező megadni)

IIA nyilatkozoacute vagyona

1 Peacutenzvagyon

a) A nyilatkozoacute rendelkezeacuteseacutere aacutelloacute keacuteszpeacutenz oumlsszege Ft

b) Bankszaacutemlaacutenfizeteacutesi szaacutemlaacuten rendelkezeacutesre aacutelloacute oumlsszeg ideeacutertve a bankszaacutemlaacutenfizeteacutesi

szaacutemlaacuten lekoumltoumltt beteacuteteket eacutes a beteacutetszerződeacutes alapjaacuten rendelkezeacutesre aacutelloacute oumlsszeget

ishelliphelliphelliphelliphellip Ft

A szaacutemlavezető peacutenzinteacutezet neve ciacuteme

c) Takareacutekbeteacutet-szerződeacutes alapjaacuten rendelkezeacutesre aacutelloacute oumlsszeg Ft

A beteacutetszaacutemlaacutet vezető peacutenzinteacutezet neve ciacuteme

Rehabilitaacutecioacutes inteacutezmeacuteny eacutes rehabilitaacutecioacutes ceacuteluacute lakoacuteotthon eseteacuten a bdquo2 Ingatlanvagyonrdquo

pontot nem kell kitoumllteni

2 Ingatlanvagyon

a) Lakaacutestulajdon eacutes lakoacutetelek-tulajdon ciacuteme

helyrajzi szaacutema a lakaacutes alapteruumlletehellip m2 a telek alapteruumllete m2

tulajdoni haacutenyad a szerzeacutes idejehellip eacutev

Becsuumllt forgalmi eacuterteacutek Ft

Haszoneacutelvezeti joggal terhelt3 igen nem

b) Uumlduumllőtulajdon eacutes uumlduumllőtelek-tulajdon ciacuteme

helyrajzi szaacutema az uumlduumllő alapteruumlletem2 a telek alapteruumlletehellip m2

tulajdoni haacutenyad a szerzeacutes idejehellip eacutev

Becsuumllt forgalmi eacuterteacutekhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ft

Art-Vital Idősek Otthona 1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45 Telefon 061-454-0523 Mobil 0670-670-7557 e-mail artvitalvezetogmailcom wwwart-vitalhu

1 A hataacutelyos 91999 (XI24) SzCsM rendelet a szemeacutelyes gondoskodaacutest nyuacutejtoacute szociaacutelis ellaacutetaacutesok igeacutenybeveacuteteleacuterőlrsquorsquo

alapjaacuten

2Itt azt a lakciacutemet kell megjeloumllni ahol a keacuterelmező eacuteletvitelszerűen tartoacutezkodik

3 (a megfelelő alaacutehuacutezandoacute)

Art-Vital Idősek Otthona 1039 Budapest Batthyaacuteny utca 45

c) Egyeacuteb nem lakaacutes ceacuteljaacutera szolgaacuteloacute eacutepuumllet-(eacutepuumlletreacutesz-)tulajdon megnevezeacutese (zaacutertkerti

eacutepiacutetmeacuteny műhely uumlzlet műterem rendelő garaacutezs stb)

ciacutemehellip helyrajzi szaacutemahelliphelliphelliphellip

alapteruumlletehelliphellip m2 tulajdoni haacutenyadhelliphelliphelliphellip a szerzeacutes idejehellip eacutev

Becsuumllt forgalmi eacuterteacutekhelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Ft

d) Termőfoumlldtulajdon megnevezeacutesehellip ciacutemehellip

helyrajzi szaacutemahelliphelliphellip alapteruumlletehelliphelliphellip m2 tulajdoni haacutenyadhelliphellip

a szerzeacutes ideje eacutev

Becsuumllt forgalmi eacuterteacutekhelliphellip Ft

e) 18 hoacutenapon beluumll ingyenesen aacutetruhaacutezott ingatlan ciacutemehellip

helyrajzi szaacutemahellip alapteruumlletehelliphelliphellip m2 tulajdoni haacutenyadhellip

az aacutetruhaacutezaacutes idejehelliphelliphelliphelliphellip eacutev

Becsuumllt forgalmi eacuterteacutekhelliphelliphelliphelliphelliphellip Ft

f) Ingatlanhoz koumltődő vagyoni eacuterteacutekű jog

A kapcsoloacutedoacute ingatlan megnevezeacutese

ciacutemehelliphellip

helyrajzi szaacutema helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

A vagyoni eacuterteacutekű jog megnevezeacutese haszoneacutelvezeti hasznaacutelati foumlldhasznaacutelati

lakaacuteshasznaacutelati haszonbeacuterleti beacuterleti jelzaacutelogjog egyeacuteb

Ingatlan becsuumllt forgalmi eacuterteacuteke Ft

Kijelentem hogy a fenti adatok a valoacutesaacutegnak megfelelnek Hozzaacutejaacuterulok a nyilatkozatban

szereplő adatoknak az eljaacuteraacutesban toumlrteacutenő felhasznaacutelaacutesaacutehoz kezeleacuteseacutehez

Daacutetum

az ellaacutetaacutest igeacutenybe vevő

(toumlrveacutenyes keacutepviselő) alaacuteiacuteraacutesa

Megjegyzeacutes

Ha a nyilatkozoacute vagy kiskoruacute igeacutenybe vevő eseteacuten csalaacutedtagja baacutermely vagyontaacutergyboacutel egyneacutel

toumlbbel rendelkezik akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontjaacutet a vagyontaacutergyak szaacutemaacuteval

egyezően kell kitoumllteni Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltuumlntetett vagyon nem

Magyarorszaacuteg teruumlleteacuten van a forgalmi eacuterteacuteket a vagyon helye szerinti aacutellam hivatalos

peacutenznemeacuteben is fel kell tuumlntetni