Pada kasus Bell’s palsy, seperti telahdikemukakan diatas, apapun etiologi awal padakondisi ini proses akhir yang dianggap sebagaiproses patologis terjadinya Bell’s palsy adalahproses oedema yang menyebabkan kompresipada saraf VII. Sebagaimana saraf periferlainnya, proses patologi pada kasus Bell’spalsy yang sesuai dengan tingkat kerusakansaraf perifer adalah (1) neuropraksia, yaitusuatu paralysis dimana saraf hanya tertekansehingga terjadi hambatan aliran impuls,tanpa kerusakan atau degenerasi pada aksondan selubung myelin Sehingga apabila tekananini hilang maka fungsi saraf akan kembalisempurna dengan cepat. Keadaan ini seringdisebut dengan blockade aksonal fisiologik.Disini ketiga unsur serabut saraf (akson,selubung myelin dan neurilema) tidakmengalami kerusakan, (2) aksonotmesis, yaitusuatu paralysis dimana saraf mengalamipenekanan yang cukup kuat sehingga aksondisebelah distal lesi akan mengalami kematianatau degenerasi, pada kondisi ini yangmengalami kerusakan hanya aksonnya sajasedangkan selubung myelinnya masih utuh, (3)neuronotmesis, yaitu suatu paralysis dimanaseluruh batang saraf terputus, pada kondisiini seluruh unsur serabut saraf di distal lesimengalami kerusakan.5.Tanda dan gejala klinisPada pasien Bell’s palsy tanda dan gejalaklinisnya biasanya timbul secara mendadak,pada awalnya pasien merasakan kelainan padamulutnya saat bangun tidur , menggosok gigi,berkumur, minum, atau berbicara. Terdapatnyeri yang bervariasi di sekitar telinga ataustyloid dan mastoid ipsilateral, kemudiandiikuti kelemahan otot-otot wajah dalamwaktu beberapa jam atau hari. Terjadiganguan pengecapan lidah ( manis, asin,asam ) ( Setiawan, 2007 ). Biasanya mulut

menjadi tertarik ke sisi sehat, kelopak matapada sisi lesi tidak dapat menutup rapat, dantidak dapat mengangkat alis mata pada sisilesi serta hilangnya ekspresi wajah (Griffith,1994).6. KomplikasiKomplikasi yang sering terjadi pada kasusBell’s palsy antara lain:a. Kontraktur otot-otot wajahKontraktur dapat terlihat jelas pada wajahsaat berkontraksi, keadaan ini ditandai denganlebih dalamnya lipatan nasobial dan lebihrendahnya alis mata sisi yang lesi biladibandingkan dengan sisi yang sehat(Widowati, 1992).b. Clonic facial (hemificial spasm)Clonic facial spasm yaitu terjadinya gerakansecara spontan dari otot-otot wajah, baikpada sisi wajah yang lumpuh maupun pada sisiwajah yang sehat. Namun bila mengenai keduasisi wajah maka tidak terjadi bersama-samapada kedua sisi (Sabirin, 1996).c. SynkinesisSynkinesis merupakan gerakan asosiasi yangterjadi secara involunter karena regenerasiserabut saraf mencapai serabut otot yangsalah. Pada kondisi ini otot tidak dapatdigerakkan satu per satu, sebagai contoh bilapasien disuruh memejamkan mata maka ototorbicularis oris pun ikut berkontraksi dansudut mulut terangkat (Lumbantobing, 1998).d. Crocodile tear phenomenonCrocodile tear phenomenon adalah keluarnyaair mata pada saat pasien makan. Fenomenaini dapat terjadi sebagai akibat dariregenerasi yang salah dari serabut otonom.Pada kondisi normal serabut otonomseharusnya menuju ke kelenjar saliva, namunkarena regenerasi yang salah serabut otonommenuju ke kelenjar lakrimalis (Sabirin, 1996).7. Diagnosis Banding

Untuk menegakkan diagnosis Bell’s palsy kitaharus mengetahui beberapa kondisi yangdapat menjadi diagnosis banding untuk kasusini, yaitu:a. Herpes Zoster OtikusTerjadi infeksi herpes zoster pada gangliongenikuli. Gambaran penyakit ini dikuasaiseluruhnya oleh adanya gelembung herpes didaun telinga. Beberapa hari setelah vesikel-vesikel tersebut timbul, tanda-tanda paresisfasialis perifer dan tinitus serta tuliperseptif dapat dijumpai pada sisi ipsilateraljuga (Sidharta, 1999).b. Otitis Media Supurativa dan mastoiditisOstitis Media bisa menyebabkan paresisfasialis apabila terjadi kerusakan tulang yangmendidingi kanalis fasialis. Dan keadaan iniselalu menimbulkan nyeri di dalam kepala( Sidharta, 1999).c. TraumaTrauma juga dapat menimbulkan paresisfasialis, hal ini terutama terjadi pada kondisitrauma capitis, yang hampir selamanyamengenai kanalis fasialis, yaitu fraktur ostemporal yang tidak selalu dapatdiperlihatkan oleh foto rongent. Perdarahandan likwor mengiringi paresis fasialis perifertraumatik (Sidharta,1999).d. Facial palsy tipe sentralPada kelumpuhan wajah tipe ini terliht jelasbahwa otot-otot bagian bawah tampak lebihlumpuh dari pada bagian atasnya. Sudut mulutsisi yang lesi terlihat lebih rendah, lipatannasolabial sisi yang lumpuh lebih mendatar,otot wajah bagian dahi tidak menunjukkankelemahan yang berarti selain itu juga tidakdijumpai adanya tanda dari bell(Sidharta,1999).e. Sindroma Guillain Barre dan MiasteniaGravisPada kedua penyakit ini, paresis fasialis

hampir selamanya bilateral. Perjalanan keduapenyakit ini adalah khas. Lagi pula, padakedua penyakit itu kelumpuhan otot wajahtidak berdiri sendiri. Otot-otot bulber danotot-otot okuler sering timbul bersama-samadengan paresis fasialis.8. PrognosisBell’s palsy memang merupakan kondisi yangtidak berbahaya, namun kebanyakan pasienmerasa cukup terganggu. Luasnya jaringansaraf yang rusak menentukan lamanya prosespenyebuhan. Perbaikan berlangsung secarabertahap dan bervariasi. Faktor-faktor yangmempengaruhi prognosis yang baik adalahumur relatif muda, masa awitan pendek sertates eksibilitas yang menunjang(Widowati,1993).Sedangkan menurut Peitersen 85% penderitamenunjukkan tanda kemajuan pertama padatonus dan gerak otot di dalam 3 minggupertama. 15% sisanya dengan degenerasikomplit, 11% menunjukkan tanda perbaikansesudah 3 bulan, 3% pada bulan ke-4, 1%pada bulan ke-5 dan seorang penderitasesudah 6 bulan dari onset (Thamrinsyam,1991)B. Deskripsi Problematika FisioterapiProblematika fisioterapi yang dijumpai padapasien dengan kondisi Bell’s palsy adalah: (1)Impairment, (2) Functional limitation, (3)Participation of restriction.1. ImparmentImpairment yang sering terjadi pada kondisiBell’s palsy adalah adanya asimetris padawajah, rasa kaku dan tebal pada wajah sisiyang lesi, adanya penurunan kekuatan ototwajah pada sisi yang lesi , potensial terjadispasme dan perlengketan jaringan, danpotensial terjadi iritasi pada mata sisi yanglesi.2. Functional limitation

Adanya ganguan fungsi yang melibatkanotot-otot wajah, seperti menutup mata,berkumur, mengunyah, makan dan minum,ganguan bicara dan adanya gangguanekspresi.3. Participation restrictionPasien cenderung menarik diri dari pergaulankarena kurang percaya diri dengan kondisiwajahnya.C. Teknologi Intervensi Fisioterapi1. Infra Red (IR)Pada dasarnya generator infra red dibagimenjadi dua jenis yaitu generator nonluminous dan luminous, yang mana perbedaanantara kedua jenis generator tersebutterletak pada jenis sinar yang terkandungpada tiap generator. Perbedaan kandungansinar tersebut dapat dijelaskan sebagaiberikut (1) generator non luminous, yaitugenerator yang hanya terdiri dari sinar infrared saja sehingga pengobatan menggunakanjenis ini sering disebut “infra red radiation”dan (2) generator luminous, yaitu generatoryang disamping mengandung infra red,generator ini juga terdiri dari sinar ultraviolet, pengobatan dengan menggunakangenerator jenis ini sering disebut sebagai“radiant heating”.(Sujatno, dkk, 2002)a. Metode aplikasi IRPada dasarnya metode pemasangan IR dapatdiatur sedemikian rupa sehingga sinar yangberasal dari lampu jatuh tegak lurus terhadapdaerah yang di terapi, hal ini berlaku untukpenggunaan lampu baik jenis luminous maupunnon luminous. Pada kondisi Bell’s palsysinistra, IR dapat diaplikasikan pada wajah sisikiri dan region sekitar foramenstilomastoideus selama 15 menit. Jarakpemasangan pada lampu luminous antara35-45 cm sedangkan untuk pemasangan jenisnon luminous antara 45-60 cm. Namun jarak

ini bukan merupakan jarak yang mutlakdiberikan karena jarak pemasangan lampumasih dipengaruhi oleh toleransi pasien danbesarnya watt lampu (Sujatno, dkk, 2002).b. Efek fisiologis pemberian IREfek-efek fisiologis yang dihasilkan oleh IRsecara umum antara lain:1). Meningkatkan proses metabolismeSeperti telah dikemukakan oleh hukum Vant’tHoff bahwa suatu reaksi kimia dapatdipercepat dengan adanya panas ataukenaikan temperatur akibat pemanasansehingga proses metabolisme menjadi lebihbaik.2). Vasodilatasi pembuluh darahDengan adanya vasodilatasi pembuluh darahmaka sirkulasi darah menjadi meningkat,sehingga pemberian nutrisi dan oksigenkepada jaringan akan ditingkatkan, dengandemikian kadar sel darah putih dan antibodididalam jaringan tersebut akan meningkat.Dengan demikian pemeliharaan jaringanmenjadi lebih baik dan perlawanan terhadapagen penyebab proses radang juga semakinbaik.3). Mempengaruhi jaringan ototAdanya kenaikan temperatur disampingmembantu terjadinya rileksasi juga akanmeningkatkan kemampuan otot untukberkontraksi.4). Dapat menyebabkan destruksi jaringanIni bisa terjadi apabila penyinaran yangdiberikan menimbulkan kenaikan temperaturjaringan yang cukup tinggi dan berlangsungdalam waktu yang cukup lama, sehingga diluartoleransi pasien.5). Menaikkan temperatur tubuhPenyinaran yang luas yang berlangsung dalamwaktu cukup lama dapat mengakibatkankenaikan temperatur tubuh.6). Mengaktifkan kerja kelenjar keringat

Pengaruh rangsangan panas yang di bawaujung-ujung saraf sensoris dapatmengaktifkan kerja kelenjar keringat didaerah jaringan yang diberikan penyinaranatau pemanasan. Pengeluaran keringat inikalau berlebihan bisa menimbulkan dehidrasidan gangguan keseimbangan elektrolit tubuh.c. Efek terapeutikEfek terapeutik yang dihasilkan daripemberian IR antara lain (1) mengurangi ataumenghilangkan nyeri, (2) rileksasi otot, (3)meningkatkan suplai darah dan, (4)menghilangkan sisa-sisa hasil metabolisme.(Sujatno, dkk, 2002)d. Kontra indikasiBeberapa kondisi yang merupakan kontraindikasi pemberian IR adalah (1) jaringanyang mengalami insufisiensi pada darah, (2)gangguan sensibilitas kulit dan, (3) adanyakecenderungan terjadi perdarahan. (Sujatno,dkk, 2002).2. MassagePada kondisi Bell’s palsy otot-otot wajahpada umumnya terulur kearah sisi yang sehat,keadaan ini dapat menyebabkan rasa kakupada wajah sisi yang sakit. Sehingga denganpemberian massage pada kasus Bell’s palsybertujuan untuk merangsang reseptor sensorikdan jaringan subcutaneous pada kulit sehinggamemberikan efek rileksasi dan dapatmengurangi rasa kaku pada wajah (Tappan,1988).a. Teknik-teknik massage pada wajahTeknik-teknik massage yang biasa digunakanpada kasus Bell’s palsy antara lain Stroking,effleurage, finger kneading dan tapotement.Stroking adalah manipulasi gosokan yangringan dan halus dengan menggunakan seluruhpermukaan tangan yang bertujuan untukmeratakan pelicin keseluruh wajah pasien.Effleurage adalah gerakan ringan yang

berirama, yaitu melakukan gerakan ataupungosokan yang dilakukan dengan menggunakantiga jari tangan diberikan sesuai letak serabutotot-otot wajah menuju ke telinga. Fingerkneading adalah pijatan jari-jari tangan yangdilakukan dengan cara melingkar dan disertaidengan tekanan pada kulit dan jaringan-jaringan lunak subcutan. Pijatan ini diberikanpada seluruh otot-otot wajah dengan arahgerakan menuju ke telinga. Tapotement adalahmanipulasi dengan memberikan tepukan-tepukan yang berirama yang dapat diberikansecara manual ataupun dengan menggunakanbantuan alat, pada kasus Bell’s palsy salahsatu teknik tapotement yang diberikan adalahslapping. Slapping merupakan sapuan dariujung-ujung jari yang dilakukan secara tepatdan berirama (Tappan, 1988).b. Aplikasi massage pada wajahAplikasi massage dapat diberikan sejak awalterjadinya Bell’s palsy. Masssage dapatdimulai dengan pemberian gentle massageyang berupa stroking dan effleurage. Untukeffleurage pada otot-otot wajah tekananyang diberikan tidak boleh terlalu kuat karenakeadaan serabut otot-otot wajah lebih halusbila dibandingkan dengan serabut otot-ototskeletal, selanjutnya massage dapatdilanjutkan pemberian finger kneadingterutama pada wajah sisi sehat, massagedapat diakhiri dengan memberikan tapotementyang berupa slapping pada wajah sisi lesi(Tappan, 1988).c. Efek-efek mekanis pemberian massagePada pasien Bell’s palsy adanya tekanan yangdiberikan secara melingkar pada kulit danjaringan subcutan dapat menimbulkan efeksebagai berikut: membantu meningkatkanaliran darah dan dapat mencegah terjadinyaperlengketan jaringan (Rahim, 2002).d. Efek-efek fisiologis pemberian massage

Efek fisiologis yang dimaksud disini adalahefek yang ditimbulkan oleh massage terhadapfungsi dari proses yang terjadi pada tubuh.Efek-efek fisiologis pemberian massagetersebut antara lain (1) memperbaiki kualitaskulit, (2) mempercepat proses regenerasi sel,(3) meningkatkan aktivitas sirkulasi darahlimfa dan (4) mempengaruhi fungsi sekretoreksternal dan internal dari kulit. Namun darisemua efek diatas, efek fisiologis terpentingyang bisa kita dapatkan dari aplikasi massagepada kondisi Bell’s palsy adalah bahwamassage secara perlahan atau gentle akanmengaktifkan sirkulasi dan nutrisi dalamjaringan sehingga mempertahankanfleksibilitas jaringan tersebut dan juga akanmeningkatkan elastisistas jaringan, selain itupemberian massage dengan menggunakanteknik slapping yang berirama cepat akanmeningkatkan tonus otot sehingga baikdiberikan sebagai pre-liminary atau persiapansebelum melakukan terapi latihan (Rahim,2002).e. Indikasi pemberian massageBeberapa kondisi yang merupakan indikasipemberian massage menurut Meyer (2000),antara lain: (1) spasme otot, (2) nyeri, (3)kasus-kasus oedema, (4) kasus-kasusperlengketan jaringan dan (5) kasus- kasuskontraktur .f. Kontra indikasi pemberian massageMasssage tidak selalu dapat diberikan padasemua kasus, ada beberapa kondisi yangmenurut Meyer (2000), merupakan kontraindikasi pemberian massage, yaitu (1) daerahyang mengalami infeksi, (2) penyakit-penyakit dengan ganguan sirkulasi, seperti:tromboplebitis, arteriosclerosis berat, (3)adanya tumor ganas, (4) daerah peradanganakut dan (5) daerah-daerah yang mengalamigangguan insufisiensi darah.

3. Electrical Stimulationa. Metode aplikasi ESPada kondisi Bell’s palsy teknik aplikasi ESyang sesuai adalah dengan menggunakanmetode individual (motor point), metodeindividual merupakan suatu stimulasi elektrikyang ditujukan pada individual otot sesuaidengan fungsinya melalui motor point, motorpoint sendiri adalah titik peka rangsang yangterletak di superficial kulit. Tujuan daripenggunaan metode ini adalah untuk mendidikfungsi otot secara individual baik yangletaknya superficial maupun dalam (deep).b. Efek fisiologis pemberian ES1. Reaksi elektrokimiawiPada saat penggunaan ES akan terjadi ionisasidan elektrolisis di dalam tubuh terutama padajaringan dibawah katode, dibawah katode akanterjadi konsentrasi NaOH, sedang dibawahanode akan terjadi konsentrasi HCL. Apabilakonsentrasi NaOH dibawah katode tinggi ,maka akan menimbulkan rangsangan yangbersifat nociseptif yang dapat menyebabkanjaringan nekrotik. Sehingga penggunaanintensitas tinggi sering diikuti rasa nyeri,terutama dibawah katode.2. Permeabilitas membranMembran dibawah katode akan terjadihipopolarisasi , artinya muatan diluar membranbersifat lebih negatif sehingga akan membukaion. Karena katoda menimbulkan hipopolarisasi,sehingga akan mengubah sifat ambangransang menjadi lebih rendah. Dengandemikian katoda lebih efektif digunakansebagai aktif electrode, karena denganintensitas kecil mampu menimbulkan aksipotensial. Sedangkan anode lebih bersifathiperpolariasasi artinya meningkatkankepadatan ion positif diluar membransehingga tress hold akan naik. Pada aplikasiES anode lebih disebut sebagai pasif

electrode.3. Syaraf motorisa. Kontraksi otot skeletalIDC yang diberikan pada saraf motoris akanmenimbulkan potensial aksi pada serabutsaraf.b. Peningkatan kekuatan ototOtot yang bekontraksi berulang-ulang secaravolunter akan meningkat kekuatannya.c. Perbaikan system vaskularisasiOtot yang berkontraksi secara terus menerusakan memacu terjadinya muscle pumpingcontraction sehingga metabolisme lebih lancar,termasuk pembuangan sisa asam laktat, disatusisi muscle pumping contraction akanmenimbulkan pumping action pada pembuluhbalik vena.4. Saraf sensorisSeperti diketahui bahwa fungsi otot skeletyang utama adalah untuk memelihara sikapdan untuk mengadakan gerakan. Kedua fungsitersebut selalu didampingi oleh rangsang padapropiosensorik yang secara timbal balik salingmenunjang. Dengan demikian peningkatankekuatan otot yang berarti adanyapeningkatan gerak sendi dan penambahanaktivitas stabilitas aktif, akan diperolehpeningkatan propiosensorik.c. Efek terapeutik1. Memberikan fasilitasi kontraksi ototPada kondisi kelainan saraf tepi seringmenimbulkan gejala klinis berupa atrofi ototyang disertai kelayuhan atau parese, makauntuk membantu menimbulkan kontraksi makadiberikan stimulasi elektris agar memfasilitasisel-sel motoris, sehingga kontrasi terjadi.2. Mendidik kerja ototPada otot yang kerjanya secara individual,apabila terjadi kelainan harus distimulasisecara individual pula, supaya berkontraksisecara fungsional berdasarkan kerja otot

tersebut.3. Mendidik fungsi atau kerja otot baruPada kondisi tendon transverse pelaksanaanES sering dilakukan untuk mensubtitusi ototyang paralysis.d. Kontra indikasiPemberian stimulasi elektris berupa ES tidakdirekomendasikan pada kondisi sebagaiberikut: adanya kecenderungan adanyaperdarahan pada daerah yang diterapi,keganasan pada daerah yang diterapi, lukabakar yang dangat lebar, kondisi infeksi,pasien yang mengalami hambatan komunikasi,kondisi dermatologi pada area yang diterapi,dan hilangnya sensasi sentuh dan tusuk padaarea yang diterapi.4. Terapi latihan dengan menggunakan cermin(Mirror Exercise)Mirror exercise merupakan salah satu bentukterapi latihan yang menggunakan cermin yangpelaksanaannya menggunakan latihan gerakan–gerakan pada wajah baik secara aktifmaupun pasif. Pada kondisi Bell’s palsy,latihan yang dilakukan didepan cermin akanmemberikan biofeedback, yang dimaksuddengan biofeedback adalah disini adalahmekanisme kontrol suatu sistem biologisdengan memasukkan kembali keluaran yangdihasilkan dari system biologis tersebut,dengan tujuan akhir untuk memperolehkeluaran baru yang lebih menguntungkansystem tersebut (Widowati, 1993). Selain itudengan latihan didepan cermin pasien dapatdengan mudah mengontrol dan mengkoreksigerakan yang dilakukan.Latihan yang dapat diberikan pada pasienantara lain mengangkat alis, mengkerutkandahi, menutup mata, tersenyum, dan bersiul.5. EdukasiEdukasi yang dapat diberikan pada pasienBell’s palsy dapat berupa penjelasan secara

umum mengenai penyakit yang dialami olehpasien dan apa saja yang sebaiknya dilakukandan dihindari oleh pasien, hal ini pentingdilakukan karena proses penyembuhan Bell’spalsy juga dapat dipengaruhi oleh perilakuataupun kebiasaan pasien seperti tidur denganmenggunakan kipas angin yang dihadapkansecara langsung ke wajah, dan tidur lansungdilantai tanpa menggunakan alas atau kasurdengan posisi wajah menempel pada lantai.Edukasi lain yang dapat diberikan berupapencegahan terhadap terjadinya iritasi padamata pasien. Edukasi tersebut dapat berupaanjuran untuk menutup mata pada sisi yangsakit pada saat tidur dengan menggunakantisu atau penutup mata yang lain dan pasiendianjurkan untuk menggunakan obat tetesmata setelah seharian beraktivitas(Griffith,1994). Serta pasien dianjurkan untukmengkompres pada sisi lesinya dan padabagian belakang telinga dengan menggunakanair hangat dan handuk kecil.