Bendrosios anestezijosypatumai vaikams

Vidūnas DaugelavičiusVilniaus universiteto vaikų ligoninė

Anesteziologijos-reanimacijos skyrius

Naujovės ir ypatumaiNaujovės ir ypatumaiNaujovės ir ypatumai

Anatomija ir fiziologijaĮranga ir priemonėsMedikamentai

PremedikacijaIndukcijaPalaikomoji anestezija

Metodikos

Kvėpavimo sistemaKvKvėėpavimopavimo sistemasistemaMažų vaikų šnervės yra pakankamai siauros. Oro pasipriešinimas nosyje sudaro 50% viso kvėpavimo takų pasipriešinimo.Kūdikiai turi reliatyviai didelį liežuvį.Kūdikiai ir vaikai turi labiau pakilusį balso plyšį ir siaurą, ilgą, vingiuotą antgerklį.Kūdikiams ir vaikams jaunesniems kaip 7–10 metųsiauriausia kvėpavimo takų dalis yra ties žiedine kremzle.Pieniniai dantys išauga pirmaisiais gyvenimo metais,būna iki 6 metų ir vyresniems.Diafragma-yra pagrindinis kūdikių kvėpavimo raumuoŠonkaulių lankai guli horizontaliai.Naujagimiai turi greitą metabolizmą, jie O2 suvartoja daugiau ( 5-8 ml/kg/min.), nei suaugusieji ( 3ml/kg/min.).

Gerklų anatomijaGerklų anatomija

Siauriausia vieta po skydinę kremzle

Aukštai ir labiau į priekį

Kūdikių : C 16 mėnesių: C 3Suaug.: C 4-5-6

Suaugęs Vaikas

Intubacijos technikaIntubaIntubacciijjooss ttechniechnikaka

Miller Macintosh

MaMažesniųžesnių vaikų antgerklis vaikų antgerklis didelis ir minkštas

Didesnių vaikų antgerklis Didesnių vaikų antgerklis stangrusdidelis ir minkštas stangrus

Širdies ir karaujagyslių sistemaŠŠirdies ir irdies ir karaujagysliųkaraujagyslių sistemasistema

Miokardo kontraktiliškumas mažesnis nei suaugusių.Smūginis tūris pakankami pastovus dydisŠSD ir AKS kinta priklausomai nuo vaiko amžiaus ir operacijos metu patartina juos laikyti pagal vaiko amžiaus lenteles.Miokardas gausiau aprūpintas parasimpatinėmis skaidulomis nei simpatinėmis. Nedidelis cirkuliuojančio kraujo kiekis. Cirkuliuojančio kraujo kiekis naujagimiams80-85 ml/kg.

Temperatūros reguliacijaTemperatTemperatūūrosros reguliacijareguliacija

Centriniai termoreguliacijos mechanizmai nesubrendę.

Lyginant su suaugusiais kūdikiai ir vaikai turi didesnį kūno paviršiaus plotą kūno masės atžvilgiu, kuris sąlygoja didesnįkūno šilumos praradimą. Kūno paviršiaus ir kūno masėssantykis didesnis 2-2.5 karto.

Galvos paviršius kūdikiams 19%, suaugusiems 9%.Rudieji riebalai

Sudaro 2 - 3% kūdikio kūno masėsTarp menčiųTapuplautyjeAplink inkstus ir antinksčius

Plattner, O.; Semsroth, M.; Sessler, D. I.; Papousek, A.; Klasen, C; Wagner, O. Lack of nonshivering thermogenesis In Infants anesthetised with fentanyl and propofolis. Anesthesiology 86:772-7, 1997

Temperatūros reguliacijaTemperatTemperatūūrosros reguliacijareguliacija

Kūdikiams nebūna drebulio.Kūdikiams, kaip atsakas į šalčio iššauktą stresąpadidėa norepinefrino produkciją, kuris didina rudųjų riebalų metabolizmą. Norepinefrinas taip pat sukelia plautinę ir periferinę vazokonstrikciją. Jei vyksta smarkus šuntavimas iš dešinės į kairęgali vystytis hipoksemija ir metabolinė acidozė. Sergantys ir neišnešioti naujagimiai turi ribotas rudųjų riebalų atsargas ir dėl to yra labiau jautrūs šalčiui.

OroOro pravedpravedėjai (oraliniai, ėjai (oraliniai, nazofaringiniainazofaringiniai))

Kvėpavimo takų praeinamumą užtikrinančios priemonėsKvKvėėpavimopavimo taktakųų praeinamumpraeinamumą užtikrinančios priemonėsą užtikrinančios priemonės

Intubaciniai vamzdeliaiIntubaciniai vamzdeliai

Vaikams vyresniems kaip 2 metai:

Dydis: Amžius/4 + 4Atstumas nuo dantų: Amžius /2 + 12

LaringinėsLaringinės kaukėskaukės

404

1434

1964

42496

1666

1635

58

1166

16981370

261

0

500

1000

1500

2000

2003 2002 2001

KAUKINĖ INTUBACINĖ LARINGINĖ KAUKĖ INTRAVENINĖ

LaringinLaringinėės s kaukkaukėėss

Dydis#1 <6.5 kg 2-5 ml#2 6.5-25 kg 7-10 ml #2½ 20-30 kg 14 ml#3 25-70 kg 15-20ml#4 70+ kg 25-30ml

LaringinėLaringinė kaukėkaukė

200 vaikų, anesteziologas neįgudęs dirbti su laringinękauke:- 8 % įvesta sunkiai- 2,5% nepavyko įvesti- 13% sunkiai ištrauktaProblemos: kosulys, laringospasmas,hipoksemija, kvepavimosulaikymas, vėmimas,seilėtekis.

Mason & Bingham, Anaesthesia 1990

211 vaikas, anesteziologas įgudęs dirbti su laringinękauke:- 11.8 % įvesta sunkiai- 2.8 % nepavyko įvesti- 7.6 % sunkiai ištraukta

Problemos: panašios į pirmos grupės

McGinn et al, Paed. Anaesthesia 1993

LaringinėLaringinė kaukėkaukė

Kada pašalintiNubudusiam ar dar miegančiam?

Vaikams būna daugiau komplikacijų, jei laukiama, kol nubus (7-13%) :- laringospamas - kosulys- kvėpavimo sulaikymas - sukandimas(vamzdelio)- salivacija - kvėpavimo takų obstrukcija

McGinn, P. Anaesth. 1993, Laffon, P. Anaesth 1994

Ištraukus prieš nubundant koplikacijų mažiau.

KomplikacijosKomplikacijosKomplikacijos

4 m.berniukasAnestezija. Laringinė kaukė.Po operacijos abiejų pusių grįžtamųjų gerklų nervų pakenkimas.Priežastis neaiški (per daug pripūsta?)Bilateral recurrent laryngeal nerve neuropraxia following laryngeal mask insertion: a rare cause of serious upper airway morbidity Mark D. Sacks MBCHB, FRCA, Deborach Marsh MD, DCH, FRCA Pediatric AnesthesiaVolume 10, Issue 4, Page 435-437, Jul 200012 mėn., 10,6 kg kūdikis.5 val. Operacija.Laringinės kaukės dydis 2½ (per didelė).Po operacijos didelė liežuvio edema. Deksametazonas.Lingual oedema associated with the prolonged use of an inappropriately large laryngeal mask airway (LMATM) in an infant. Philip C. Stillman MD Pediatric Anesthesia Volume 13, Issue 7, Page 637-639, Sep 2003.

Priešoperacinio badavimo rekomendacijosPriešoperacinio badavimo rekomendacijosPriešoperacinio badavimo rekomendacijos

Vis dar nuomonių įvairovėSkirtingi rėžimai amžiaus grupėmsSkaidrūs skysčiai ne vėliau kaip likus 2 val. iki operacijosPienas ne vėliau kaip likus 4 val. iki operacijosNevalgyti, negerti po vidurnakčio prieš planines operacijas vyresniems vaikams

Kai teikiama skubi pagalba maitinimo rėžimas: 4 val.kietas maistas/pienas ir 2 val. skaidrūs skysčiai. Kai teikiama planinė pagalba – 5-6 val. Kietas maistas/pienas ir 2 val. skaidrūs skysčiai.Aspiration irregurgitation prophylaxis in paediatric anaesthesia. T. Engelhardt MD, FRCA, L. Strachan MBCHB, FRCA, G. Johnston MBCHB, FRCA. Pediatric Anesthesia. Volume 11, Issue 2, Page 147-150, Mar 2001

Skrandžio tūrio priklausomybė nuo laikoSkrandžio tūrio priklausomybė nuo laikoSkrandžio tūrio priklausomybė nuo laiko

0

0.5

1

1.5

2

2.5

Skra

ndzi

o tu

ris (m

l/kg)

0-1 1-2 val. 2-3 val. 3-4 val.Laikas (val.)

Gastroenterology 86:1592-1610,1984

PremedikacijaPremedikacijaPremedikacija

Priešoperacinis jaudulysVaikams tai subjektyvūs jutimai, kaip įtampa, bukštavimas, nervingumas irnerimas, kurie gali pasireikšti įvairiomis formomis (Arch Pediatr Adolesc Med

1996; 150:1238-45).Galimos pasekmės: enurezė, apetito sutrikimai, apatija, miego sutrikimai.

60% vaikų po operacijos gali būti elgesio pakitimai, kurie trunka 2 savaites (Anaesthesia 1997;52:970-6).

Labai išreikštas susijaudinimas prieš ir indukcijos metu turi įtakosryškiems elgesio pakitimams po operacijos (Anesth Analg 1999;88:1042-7).

Susijaudinus aktyvuojami streso faktoriai:Kortizolis,Epinefrinas ,Ląstelių kilerių aktyvumas

( Anesthesiology 1999;91:A742. JAMA 1992;267:1244-52

Midazolamas (Versed)MidazolamasMidazolamas (Versed)(Versed)

Privalumai:Vaikas ramus, kontaktiškasRetrogradinė amnezijaĮvedimo keliai PO, IV, IM!!!, IN, PR Pradžia po 2-6 min. kai leidžiamas Į/V, o veikimos trukmė 45-60 min.Yra antidotas

FlumazenilisCHERI LANDERS, M.D. University of Kentucky, LYNNE W. COULE, M.D. Medical College of Georgia. THE USE OF ANALGESICS, SEDATIVE MEDICATIONS AND MUSCLE RELAXANTS IN CHILDREN. 2002

Midazolam (Versed)Midazolam (Versed)Midazolam (Versed)

Trūkumai:Nesukelia analgezijos.Galimos paradoksalios reakcijos.Kvėpavimo slopinimas jei švirkščiama su opioidais.Naujagimiams: greitai sušvirkštus galima hipotenzija ir traukuliai.Koncentracija kraujyje padidėja,kai paskiriamas kartu su eritromicinu ir klaritromicinu.

CHERI LANDERS, M.D. University of Kentucky, LYNNE W. COULE, M.D. Medical College of Georgia. THE USE OF ANALGESICS, SEDATIVE MEDICATIONS AND MUSCLE RELAXANTS IN CHILDREN. 2002

Intubacija nenaudojant miorelaksantųIntubacijaIntubacija nenaudojant nenaudojant miorelaksantųmiorelaksantų

5 didelių vaikų chirurgijos centrų anesteziologai užpildė klausimynus ir įvertino intubacijos sąlygas, naudojant įvairias anestezijos metodikas.Geriausiai įvertintas sevofluranas, kai intubuojama nenaudojant miorelaksantus; propofolis net ir su opioidais įvertintas prasčiau.A survey of practice of tracheal intubation without muscle relaxant in paediatric patients. LIONEL SIMON MD, KARIM J BOUCEBCI MD, GILLES ORLIAGUET MD, JEAN-VINCENT AUBINEAU MD, JEAN-MICHEL DEVYS MD, ANNE-MARIE DUBOUSSET MD. Pediatric Anesthesia. Volume 12, Issue 1, Page 36-42, Jan 2002

MivakurijusMMivaivakurijuskurijusTrumpoms ir vidutinės trukmės operacijoms, kuomet:

Reikalingas greitas neuromuskulinės blokados atsistatymasDienos stacionaraiGinekologinės operacijos

Reikalinga gili blokada ir greitas atsistatymas:MikrochirurgijaStomatologinė chirurgijaPediatrinė chirurgija

Reikalinga intubacija, laisvi kvėpavimo takai, tačiau nebūtina neuromuskulinė relaksacija:

LOR chirurgijaStomatologinė chirurgijaAkių operacijos

Nežinomos trukmės operacijos:LaparoskopijosDiagnostinės operacijos

MivakurijusMivakurijusMivakurijus

1,9

10

5

1,6

10,5

4,7

0 2 4 6 8 10 12

Laikas iki max. bloko

Klinikinio bloko trukmė

Atsistatymo trukmė(25%-75%)

Laikas (min.)

Opiatinė anestezija

Inhaliacinė anestezija

Pradinė dozė 0,15-0,20 mg/kgPalaikomoji dozė 0,1 mg/kg

MivakurijusMMivaivakurijuskurijus

Kuo jaunesni vaikai, tuo veikimo pradžia greitesnė. Atpalaiduoja histaminą (didesnės dozės). Geros sąlygos intubacijai būna po 90 s., kai naudojama 0,3 mg/kg mivakrono dozė.BW Brandom, OA Meretoja, E Simhi, T Taivainen, SR Wolfe, SK Woelfel, BJ Gronert irDRCook. Age related variability in the effects of mivacurium in paediatric surgical patients. Canadian Journal of Anesthesia, Vol 45, 410-416, Copyright © 1998 by Canadian Anesthesiologists' Society.

Palaikomoji mivakurijaus dozė -11,5±5,1 (18,8-6,9) µg/kg/min.B Woloszczuk-Gebicka MD. Mivacurium infusion requirement irspontaneous recovery of neuromuscular transmission in children anaesthetized with nitrous oxide irfentanyl, halothane, isoflurane or sevoflurane. Pediatric Anesthesia. Volume 12, Issue 6, Page 511-518, Jul 2002.

RapakuronijusRapakuronijusRapakuronijus

Amerikoje pradėtas naudoti 1999 m.Rapakuronijaus dozė 0,9 mg/kg sukelia 100% neuroraumeninęblokadą vaikams per 60 s. Pašalinio poveikio hemodinamikai nesukelia.Kaplan RF, Fletcher JE, Hannallah RS, et al. The potency (ED50) ircardiovascular effects of rapacuronium(Org 9487) during narcotic-nitrous oxide-propofol anesthesia in neonates, infants, irchildren. Anesth Analg1999; 89: 1172–6.

2001 m. pavasarį išimtas iš apyvartos, gamyba nutraukta (Organon Teknika).E. W. Moore* irJ. M. Hunter. The new neuromuscular blocking agents: do they offer any advantages? British Journal of Anaesthesia, 2001, Vol. 87, No. 6 912-925.

Pašalinis poveikis: dėl Ca++ kanalėlių blokados?, mažina kraujo spaudimą, dėl vagolizijos efekto, sukelia tachikardiją. Bronchospazmas būna 2-8% ligonių.Chemistry irPharmacology of the New Neuromuscular Blockers. John J. Savarese, M.D. Salzburg Cornell Seminar, 2003.

Rokuronijus (Esmeron®)RokuronijusRokuronijus ((EsmeronEsmeron®®))

Optimalios sąlygos intubacijai, sušvirkštus rokuronijaus - 0,6 mg·kg-1, būna po 1 min. (41-92 s.)PETER STODDART BSc, MRCP, FRCA, STEPHEN MATHER DRCOG, FRCA. Onsetof neuromuscular blockade irintubating conditions one minute after the administration ofrocuronium in children. Pediatric Anesthesia Volume 8, Issue 1, Page 37-40, Jan 1998.

Rokuronijaus dozė naujagimiams ir kūdikiams turi būti mažesnė.61 vaikas, amžius 67 (2-364) dienos. Įprastinės dozės (0,6 mg·kg-1) sukelta neuroraumeninėblokada trunka daug ilgiau, nei mažesnė dozė (0,45 mg·kg-1), kurią naudojant blokas atsiranda greitai (15-30 s.), relaksacija pakankama, o blokada trunka trupiau (43,7 ± 12 min.).H.-J. Rapp MD, C.A. Altenmueller MD, C. Waschke MD. Neuromuscular recovery following rocuronium bromide single dose in infants. Pediatric Anesthesia Volume 14, Issue 4, Page 329-335, Apr 2004.

Naujausi miorelaksantų antagonistai (antidotai)Naujausi miorelaksantų antagonistai Naujausi miorelaksantų antagonistai (antidotai)(antidotai)

Org 25969 (Ciklodekstrinas, polisacharidas).Tyrimai su beždžionėmis parodė, kad Org 25969, žymiai greičiau, nei neostigminas neutralizuoja liekamąjį neuroraumeninį bloką, sukeltą rokuronijaus ir neveikia širdies-kraujagyslių sistemos.E. W. Moore irJ. M. Hunter. The new neuromuscular blocking agents: do they offer any advantages? Br. J. Anaesth. 2001 87: 912-925.

Org 25969 „paima į nelaisvę” rokuronijumą ir neuroraumeninėblokada greitai išnyksta.Bloko reversija įvyksta todėl, kad Org 25969 laisvas rokuronijumomolekulės iš neuroraumeninės jungties greitai sugrąžina į plazmą, kur jas prisijungia. Rokuronijaus (laisvo ir surišto su Org 25969)koncentracija plazmoje padidėja.Epemolu, Ola Ph.D.*; Bom, Anton M.D., Ph.D.†; Hope, Frank B.Sc.‡; Mason, Rona H.N.Cert.‡Reversal of Neuromuscular Blockade irSimultaneous Increase in Plasma RocuroniumConcentration after the Intravenous Infusion of the Novel Reversal Agent Org 25969. Anesthesiology: Volume 99(3) September 2003 pp 632-637.

Naujausi miorelaksantaiNaujausiNaujausi miorelaksantaimiorelaksantai

TropinyloTropinylo diesteriųdiesterių derivataiderivataiG-1-64, bis-[N-(2,6-dichlorobenzyl) tropan-3α-yl] glutarato dibromidas.TAAC3, bis [N-(3,4-diacetoxybenzyl) tropan-3α-yl] glutarato bromidas.

BisBis--tetrahidroizokvinolino chlorofumarataitetrahidroizokvinolino chlorofumarataiGW280430A (asymmetrical mixed-oniumchlorofumarate).

Gyermek L, Lee C, Nguyen N. Pharmacology of G-1-64, a new nondepolarizing neuromuscular blocking agent with rapid onset irshort duration of action. Acta Anaesthesiol Scand. 1999 Jul;43(6):651-7.Laszlo Gyermek, Chingmuh Lee, Young-Moon Cho, N. Nguyen, irS. K. Tsai. Neuromuscular Pharmacology of TAAC3, a New Nondepolarizing Muscle Relaxant with Rapid Onset irUltrashortDuration of Action. Anesth Analg 2002 94: 879-885.Boros E, Bigham E, Boswell G, et al. Bis irmixed tetra hydroisoquinolinium chlorofumarates: new ultra-short-acting nondepolarizing neuromuscular blockers. J Med Chem 1999; 42: 206–9

G-1-64GG--11--6464

G-1-64 veikimo pradžia greitesnė (0,9-2,1 min.), veikimo trukmė trumpesnė (5-12 min.).Nei po pakartotinos dozės, nei paskyrus infuzijos būdu organizme nesikaupia.Poveikis širdies veiklai minimalus, histamino neatpalaiduoja. Efektyvi dozė 60 ir 800 µg/kg.Hidrolizuojamas plazmoje.

Gyermek L, Lee C, Nguyen N, Cho YM. Neuromuscular blocking N,N'-polymethylene bistropanium, bis 3alpha-hydroxytropanium irbis 3-oxotropanium compounds. Life Sci. 1998;63(20):PL303-9.Gyermek L, Lee C, Nguyen N. Pharmacology of G-1-64, a new nondepolarizing neuromuscular blocking agent with rapid onset irshort duration of action. Acta Anaesthesiol Scand. 1999 Jul;43(6):651-7.

TAAC3TAAC3TAAC3

Eksperimento (su gyvūnais) fazėje.TAAC3 veikimo pradžia greitesnė (0,8–1,0 min.), veikimo trukmė trumpesnė (1,8–3,5 min.), lyginant su kitais trumpo veikimo miorelaksantais.Kumuliacinis efektas būna tik paskyrus infuzijos būdu.Poveikis širdies veiklai minimalus. Efektyvi dozė 90 - 425 µg/kg.Medikamento degradacija vyksta ne organuose??

Van Egmond J, van de Pol F, Booij L, Muir A, Bom A. New fast neuromuscular blocking agent, TAAC3, in the anaesthetised dog. Eur J Anaesthesiol 2001; in press.Laszlo Gyermek, Chingmuh Lee, Young-Moon Cho, N. Nguyen, irS. K. Tsai. Neuromuscular Pharmacology of TAAC3, a New Nondepolarizing Muscle Relaxant with Rapid Onset irUltrashortDuration of Action. Anesth Analg 2002 94: 879-885

DesfluranasDesfluranasDesfluranas

Pradėtas naudoti Vilniaus universiteto vaikų ligoninėje 2004-02-19Pravestos 77 anestezijos desfluranuVaikų amžius nuo 2-18 metai

Inhaliacinių anestetikų metabolizmasInhaliaciniInhaliacinių anestetikų metabolizmasų anestetikų metabolizmas

Dezfluranas 0.02

Izofluranas 0.2

Sevofluranas 1,5

Halotanas 15 - 20Išsiskiria su šlapimu (%)

Cascorbi et al. Anesthesiology. 1970; Holaday et al. Anesthesiology. 1975;Kharasch et al. Anesthesiology. 1995; Rehder et al. Anesthesiology. 1967;Sutton et al. Anesth Analg. 1991.

Indukcija: desfluranu/halotanuIndukcijaIndukcija: : desflurandesfluranu/hu/halotanalotanuu

0

20

40

60

80

100

Desfluranas Desfluranas Halotanas

NesmarkusVidutinisSmarkus

Kos

ulys

(Lig

onių

%)

Indukcija :Premedikacija: Taip Ne Ne

78

91

11

Zwass et al. Anesthesiology. 1992;76:373..

Budimo(B) ir ekstubacijos(E) laikų palyginimas(desfluranas, izofluranas, propofolis ir sevofluranas)BudimBudimo(B)o(B) irir eekstubacijkstubacijos(Eos(E) laikų palyginimas) laikų palyginimas((desfluranasdesfluranas, , izofluranasizofluranas, , ppropofolisropofolis irir sevofluranassevofluranas))

Beaussier et al1 Juvin et al2 Nathanson et al3

B (min.) E (min.) B (min.) E (min.) B (min.) E (min.)

Desfluranas 12* 16* 5,6* 6,9* 4,8* 5.1*

Sevofluranas 7,8 8.2

Izofluranas 24 33 11,5 13,1

Propofolis 11,9 9,9

1. Can J Anaesth. 1998;45:429.1. Can J Anaesth. 1998;45:429.2. Anesth Analg. 1997;85:647.2. Anesth Analg. 1997;85:647.3. Anesth Analg. 1995;81:1186.3. Anesth Analg. 1995;81:1186.

* P* P≤≤.05 vs other groups.05 vs other groups

Orientacija/atsigavimas (desfluranas,izofluranas, propofolis ir sevofluranas)OrientacijaOrientacija/atsigavimas (/atsigavimas (desfluranasdesfluranas,,izofluranasizofluranas, , ppropofolisropofolis irir sevofluranassevofluranas))

Beaussier et al1 Juvin et al2 Nathanson et al3

Vardas (min.) Vardas (min.)

Gim. diena (min.)

Vardas (min.)

Gim. diena (min.)

Desfluranas 22* 10,7* 11,4* 9,2 9,3

Sevofluranas 11,2 11,2

Izofluranas 43 18,3 18,4

Propofolis 16,8 19,4

1. Can J Anaesth. 1998;45:429.1. Can J Anaesth. 1998;45:429.2. Anesth Analg. 1997;85:647.2. Anesth Analg. 1997;85:647.3. Anesth Analg. 1995;81:1186.3. Anesth Analg. 1995;81:1186.

* P* P≤≤.05 vs other groups.05 vs other groups

Ekstubacija ir atsigavimas po anestezijos su desfluranu ir fentaniliuEkstubacijaEkstubacija irir atsigavimasatsigavimas po anestezijos po anestezijos su su desfluranudesfluranu ir ir fentaniliufentaniliu

6,48,3

15,1

21,4

0

5

10

15

20

25

Time(min)

Extubation Steward Score of 6

1.875 mcg/kg2.8 mcg/kg

Fentanyl Dose

Beaussier M et al. Can J Anaesth. 1998;45:429-434Cohen et al. Anesth Analg 1999;88:S292.

Galimybė iš operacinės vykti į bendrą skyriųGalimybė iš operacinės vykti į bendrą skyriųGalimybė iš operacinės vykti į bendrą skyrių

Ligoniai, nereikalaujantis tolimesnio stebėjimo poanestezinėspriežiūros paltoje

90%

75%

26%*

0

20

40

60

80

100

Desfluranas Sevofluranas Propofolis

%

* * P<.05 vs other 2 groups Song et al. Anesth Analg. 1998;86:267.

Padidėjusios desflurano/izoflurano koncentracijos (nuo

1,0 iki 1,5 MAC) poveikisPadidėjusios dPadidėjusios desfluranesflurano/o/izofluranizoflurano koncentracijos o koncentracijos (nuo (nuo

11,,0 0 ikiiki 11,,5 MAC5 MAC)) poveikispoveikis

Ebert, Muzi. Anesthesiology. 1993;79:444.

* P<.05 vs 1.0 MAC steady state for same agent* P<.05 vs 1.0 MAC steady state for same agent† Different group response† Different group response

Izofluranas

Desfluranas

Izofluranas

Desfluranas

Izofluranas

Desfluranas

Simpatinio nervo aktyvumas

Širdies susitraukimų dažnis(k/min.)

Vidurinis arterinis spaudimas(mm Hg)

40

20

0110

70

50

80

60

400.5 2.5 4.5 7.5 9.5 11.5

Minutės po anestetiko dozės padidinimo (nuo 1.0 iki 1.5 MAC)

**

** * *

*

*

**

†

**

*

*

*

*

90†* * * * *

* * * *

†**

*

*** *

*

Desflurano poveikis hemodinamikaiDDesfluranesfluranoo poveikis hpoveikis hemodemodiinaminamikaikai59 Ligoniai, Dujotakos greitis 3 L/min.

Desfluranas IzofluranasKraujospūdžio pakilimas sėkmingai koreguotas/koregavosi 89% (34/38) 74% (26/35)Laikas iki kraujospūdžionormalizavimosi * 2 min.† 6 min. *Of successful treatments† P<.011Bennett et al. J Clin Anesth. 1995;7:288.

30 Ligoniai, Dujotakos greitis 1 L/min.

Desfluranas IzofluranasLigoniai, riekalavę gydymo esmololiu 0* 9 (60%)Laikas iki VAS normalizavimosi 17 min.* 29 min.* P< 0,05

VAS = vidurinis arterinis spaudimas

Avramov et al. Anesth Analg. 1998;87:666.

Budimas ir atsigavimas po neurochirurginųoperacijųBudimasBudimas irir atsigavimasatsigavimas po po neurochirurginųneurochirurginųoperacijųoperacijų

Tirta Tirta 30 30 lligoniigoniųų

14,9

30,6

19,6

34,2

22,1

39,1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Min

utės

Atsimerkia Paspaudžia ranką Pasako vardą

DesfluranasIzofluranas

*†

†

* P<.001† P<.005

BoissonBoisson--BertriretBertriret al. Br J al. Br J AnaesthAnaesth. 1998;80(suppl 1):136.. 1998;80(suppl 1):136.

Sujaudinimas bundantSujaudinimas bundantSujaudinimas bundant

75

0

25

5050

21

Budimassujaudinimas

(% of Ligoniai)

Desfluranas Halotanas

Davis et al. Anesthesiology. 1994;80:298.Davis et al. Anesthesiology. 1994;80:298.

DesfluranasDDesfluranasesfluranas

• Budimo, ekstubacijos, orientacijos atsiradimo laikai yra trumpesni, pravedus anesteziją desfluranu, neiizofluranu,1,2 sevofluranu,3 ar propofoliu.2

• Anestezijos desfluranu trukmė labai nežymiai pailgina atsigavimo laiką.4

• Greitesnis pabudimas ir susiorientavimas po narkozės desfluranu, nulemia ankstesnį ligonio išrašymą iš poanestezinės priežiūros palatos ir iš ligoninės.5,6

1. Beaussier et al; 2. Juvin et al; 3. Nathanson et al;1. Beaussier et al; 2. Juvin et al; 3. Nathanson et al; 4. Tsai et al; 5. Loan et al; 6. Song et al.4. Tsai et al; 5. Loan et al; 6. Song et al.

PooperacinisPooperacinis pykinimas pykinimas irir vėmimasvėmimas

sevofluranas(n=40)

desfluranas(n=40)

Propofolis(n=40)

< 4 val.PykinimasVėmimas

20%8%

30%10%

10%0%

0%0%

4–24 val.PykinimasVėmimas

5%0%

3%0%

Song D et al. Anesth Analg. 1998;86:267–273. .

IšvadosIšvadosIšvados

Netinka indukcijai vaikams

Lengva kontroliuoti anestezijos gyli, ypač taikant mažos šviežių dujų tėkmės metodikas

Greitas budimas

Greitesnis atsigavimas, geresnė atsigavimo kokybė

Galima baigti anesteziją kartu su operacijos pabaiga

Ligoniai anksčiau išrašomi iš poanestezinės stebėjimo palatos

Avramov et al; Beaussier et al; Bennett et al; Ghouri et al; Avramov MN et al. Anesth Analg. 1998;87:666-670.Beaussier M et al. Can J Anaesth. 1998;45:429-434.Bennett JA et al. J Clin Anesth. 1995;7:288-291.Loan PB et al. Br J Anaesth. 1995;75:289-292.Yasuda N et al. Anesth Analg. 1991;72:316-324.

SujaudinimasSujaudinimasSujaudinimas

Propofol or midazolam do not reduce the frequensy of recoveryagitationsassociated with desfluranas anaesthesia in children undergoing adenotonsillectomy Ira Todd Cohen MD, Suzanne Drewsen MD, Raafat S Hannallah MD Pediatric AnesthesiaVolume 12, Issue 7, Page 604-609, Sep 2002Single-dose dexmedetomidine reduces agitation after sevoflurane anesthesia in children. Ibacache ME, Munoz HR, Brandes V, Morales AL. Anesth Analg. 2004 Jan;98(1):60-3, table of contentsIra Todd Cohen MD, Julia C. Finkel MD, Raafat S. HannallahMD, Kelly A. Hummer RN, Kantilal M. Patel PhD. Rapid recovery does not explain agitation following sevofluranasanaesthesia in infants irchildren: a comparison with Propofol. Pediatric Anesthesia.Volume 13, Issue 1, Page 63-67, Jan 2003

Intraveninė ar inhaliacinė anestezijaIntraveninė ar inhaliacinė anestezijaIntraveninė ar inhaliacinė anestezija

Dvi grupės remifentanilis-propofolis (TIVA grupė) Irsevofluranas-fentanilis (SF grupė). Buvo įvertinami atsigavimo laikai (atsimerkimas,komandų suvokimas, ekstubacija, orentacija), gulėjimo trukmė poanestezinės priežiūros palatoje, ir Aldreteskalė.Beveik visi kriterijai abiejose grupėse buvo vienodi. Tik pagal Aldrete skalę (9) laikas daug geresnis TIVA grupėje. Tačiau visi ligoniai iš poanestezinės priežiūros palatos išrašyti panašiu laiku. Ligonių gulėjimo trukmė palatoje dažniausia priklauso nuo administracinių problemų.

Félix R. Montes MDa, , , *, Julio E. Trillos MDa, , Ismael E. Rincón MDa, , Juan C. Giraldo MDa, *, JoséD. Rincón MDa, §, María V. Vanegas MDa, * irHernán Charris MDa. Comparison of total intravenous anesthesia irsevoflurane-fentanyl anesthesia for outpatient otorhinolaryngeal surgery. Journal of Clinical Anesthesia Volume 14, Issue 5 , August 2002, Pages 324-328.

PropofolisPropofolisPropofolis

Išankstinis ketamino (0,5 mg·kg-1 į/v) sušvirkštimas sumažina propofolio infuzijos sukeliamą skausmą, labiau nei propofolio ir lidokaino sušvirkštimas (8% / 37%, P = 0.0001). E. Barbi, MD*, F. Marchetti, MD*, T. Gerarduzzi, MD*, E. Neri, MD*, A. Gagliardo, MD*, A. Sarti, MD irA. Ventura, MD* Pretreatment with intravenous ketamine reduces Propofolis injection pain. Pediatric pediatric anesthesia. Volume 13. Issue 9.2003

PropofolisPropofolisPropofolis

Case report Death after re-exposure to Propofolis in a 3-year-old child: a case report. Josef Holzki MD*, Christoph Aring MD irAlex Gillor MD,Pediatric Anesthesia Volume 14 Issue 3 Page 265 - March 2004

Propofol infusion syndrome in children. Bray BA, MB BS, FRCA. Pediatric Anesthesia. Volume 8, Issue 6, Page 491-499, Nov 1998We present the case of a nine-year-old boy afflicted with Ondine's curse, who developed complete atrioventricular heart block after a single bolus of Propofolisfor Indukcija of anaesthesia for strabismus surgery.

Propofolis sumažina simpatinį aktyvumą ir veikia vagusaktyvumą stimuliuojančius faktoriusHeart block following Propofolis in a child.C. Sochala MD, D. VAN Deenen MD, A. DE Ville MD, M.J.M. Govaerts MD Pediatric Anesthesia Volume 9, Issue 4, Page 349-351, Jul 1999

UltivaUltivaUltiva

Sintetinis opioidas kuri skaldo nespecifinėsaudinių ir plazmos esterazės iki reliatyviaineaktyvių metabolitų. Kapilla A, et al. Measured context sensitivehalftimes of remifentanil andalfentanil. Anesthesiology1995; 83: 968-75.

Remifentanilis kaip greitai pradeda veikti taip greitai jo veikimas ir baigiasi, jo skylimo pusperiodis nepriklauso nuo infuzijos trukmės. Glass PSA. Preliminary pharmacokinetics irpharmacodynamics of an ultrashortacting opioid: GI87034B. Anesth Analg1993; 77: 1031-40.

Ultiva - dozavimas sveikiemssuaugusiems*UltivaUltiva -- dozavimasdozavimas sveikiemssveikiemssuaugusiemssuaugusiems**

Indikacijos Bolus infuzijos (µg/kg) Nepertraukiama infuzija (µg/kg/min)Pradinis greitis Palaikomasis greitis

Anestezijos indukcija ventiliuojamiems ligoniams1 0.5-1 -

Anestezijos palaikymas ventiliuojamiems ligoniams66% azoto oksido 0.5-1 0.4 0.1-2Isofluranas 0.5-1 0.25 0.05-2Propofolis 0.5-1 0.25 0.05-2Anestezija su spontanine ventiliacija

Nerekomenduojama 0.04 0.025-0.1Parenterinė analgezija ankstyvam pooperaciniam periodui

Nerekomenduojama 0.1 0.025-0.2

*Ultivos dozės turi būti individualios, priklausomai nuo ligonio atsako. Nerekomenduojamanaudoti vienkomponentinei narkozei.Bolus indukcinės dozės turėtų būti skiriamos ne trumpiau kaip po 30 sekundžių.

UltivaUltivaUltiva

M. Reyle-HahnREMIFENTANIL FOR PAEDIATRIC ANAESTHESIA Department of Anaesthesiology irIntensive Care Evangelisches Waldkrankenhaus, Berlin, GermanyGlaxoSmithKline Newsletter Vol. 1/2001

M. Reyle-HahnREMIFENTANIL FOR PAEDIATRIC ANAESTHESIA Department of Anaesthesiology irIntensive Care Evangelisches Waldkrankenhaus, Berlin, GermanyGlaxoSmithKline Newsletter Vol. 1/2001

UltivaUltivaUltiva

40 kūdikių, 2-12 mėnesių, gomurio plastikaNaudojant remifentanili buvo pasiektas hemodinaminis stabilumas, jis tinka kūdikaims, darant gomurio plastiką.Remifentanil infusion for cleft palate surgery in young infants P. Roulleau MD, O. Gall MD, PhD, L. Desjeux MD, C. Dagher MD, I. Murat MD, Ph Pediatric Anesthesia Volume 13, Issue 8, Page 701-707, Oct 2003Greitai bunda kūdikiai nuo 7 dienų iki 3 mėn., jaunesni,nei 7 dienos bunda sunkiau.Remifentanil infusion for major abdominal surgery in small infants L. H. Wee FRCA, A. Moriarty FRCA, A. Cranston FRCA, O. Bagshaw FRCA, Pediatric Anesthesia. Volume 9, Issue 5, Page 415-418, Sep 1999

Intravenous anaesthesia with remifentanil in a preterm infants Michael Sommer, Jens Riedel, Christoph Fusch, Otto Andreas Fetsge, Thomas Hachenberg. Pediatric Anesthesia Volume 11, Issue 2, Page 252-254, Mar 2001

Trumpo veikimo anestetikų paklausos augimo priežastis Trumpo veikimoTrumpo veikimo aanestetikųnestetikų paklausos paklausos augimo priežastis augimo priežastis

9.000.000

10.000.000

11.000.000

12.000.000

13.000.000

14.000.000

15.000.000

1993 1994 1995 1996 1997

Pro

cedū

rų s

kaič

ius

Dienos chirurgija

Stacionaras

American Hospital Association (AHA). Hospital Statistics. 1999 Edition. Chicago, Illinois.CopelirC. Issues of quality irconsumer rights in the health care market. EBRI Issue Brief. 1998;196:1-27.White PF. Ambulatory Anesthesia: Cost-Effective Patient Management Through a Broad View of Fast-Tracking. Continuing Education Program. Secaucus, NJ: Churchill Communications; 1999.

Selektyvinė vieno plaučio intubacija ir ventiliacijaSelektyvinėSelektyvinė vieno plaučio vieno plaučio intubacijaintubacija ir ir ventiliacijaventiliacija

Single-lung ventilation in infants and children. Gregory B. Hammer MD. Pediatric Anesthesia. Volume 14, Issue 1, Page 98-102, Jan 2004Single lung ventilation in children using a new paediatric bronchial blocker. GREGORY B HAMMER MD, T. KYLE HARRISON MD, LUCA A VRICELLA MD, MICHAEL D BLACK MD, ELLIOT J KRANE MD. Pediatric Anesthesia,Volume 12, Issue 1, Page 69-72, Jan 2002.

Selektyvinė vieno plaučio ventiliacijaSelektyvinėSelektyvinė vieno plaučio ventiliacijavieno plaučio ventiliacija

Sevofluranas sumažina plaučio hipoksinęvazokonstrikciją. D. H. Beck, U. R. Doepfmer, C. Sinemus, A. Bloch, M. R. Schenk and W. J. Kox. Effects of sevoflurane and propofol on pulmonary shunt fraction during one-lung ventilation for thoracic surgery. British Journal of Anaesthesia, 2001, Vol. 86, No. 1 38-43

Nicolas Dalibon, MD, Marc Moutafis, MD, Ngai Liu, MD, Jean-Dominique Law-Koune, MD, Stéphanie Monsel, MD, and Marc Fischler, MD Treatment of Hypoxemia During One-Lung Ventilation Using Intravenous Almitrine. Anesth Analg2004;98:590-594

Mažos šviežių dujų tėkmės anestezijaMMažosažos šviežių dujų tėkmės anestezijašviežių dujų tėkmės anestezija

2 grupės po 30 vaikųDidelė dujų tekmė 6 l/min. (4 l/min. azoto monoksidas ir 2 l/min.deguonies).Maža šviežių dujų tėkmės 600 ml/min. (300 ml/min. azoto monoksido ir deguonies).

Žymiai mažiau sunaudota sevofluranoGerai išsaugoma dregmė, bet ne temperatūraAptinkami nedideli kiekia substacijos A ir B.

Clinical evaluation of low-flow sevoflurane anaesthesia for paediatric patients. M Igarashi, H Watanabe, H Iwasaki, A Namiki. Acta AnaesthesiologicaScandinavica. Volume 43, Issue 1, Page 19-23, Jan 1999.

Išsaugoma drėgmė ir tamperatūra. Tačiau maža šviežių dujų tėkmė neapsaugo ligonio nuo atšalimo.A. Johansson, D. Lundberg and H. H. Luttropp. The effect of heat and moisture exchanger on humidity and body temperature in a low-flow anaesthesia system. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. Volume 47 Issue 5 Page 564 - May 2003

Ko nori vaikai?Ko nori vaikai?Ko nori vaikai?

NuraminkiteNedurkiteNesušaldykiteKą nors skanausUžmigdykitNuskausminkitMAMOS ir daug žaislų