bỆnh Án bÁo cÁo

BỆNH ÁN BÁO CÁOBỆNH ÁN BÁO CÁO

COPDCOPD

Hành chínhHành chính

• Họ và tên:Họ và tên: Lê TiềnLê Tiền

• Tuổi: Tuổi: 8383

• Giới:Giới: NamNam

• Quê quán:Quê quán: Xã Đức Minh, Huyện Mộ Đức, Tỉnh Xã Đức Minh, Huyện Mộ Đức, Tỉnh Quảng NgãiQuảng Ngãi

• Vào viện:Vào viện: Ngày 10/04/2014Ngày 10/04/2014

Bệnh sửBệnh sử

• Lý do vào viện: Bệnh viện Huyện chuyển Lý do vào viện: Bệnh viện Huyện chuyển

• Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách 10 ngày với Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách 10 ngày với ho, khó thở, tím tái môi, sốt ( tại nhà và BV huyện) ho, khó thở, tím tái môi, sốt ( tại nhà và BV huyện) 393900c, phù hai bàn chân, ăn uống kém, đi lại khó khăn. c, phù hai bàn chân, ăn uống kém, đi lại khó khăn. Được điều trị tại bệnh viện Huyện với kháng sinh Được điều trị tại bệnh viện Huyện với kháng sinh Cefotaxim, Methylpred, Salbutamol, bệnh ngày càng Cefotaxim, Methylpred, Salbutamol, bệnh ngày càng mệt hơn nên chuyển bệnh viện Tỉnh.mệt hơn nên chuyển bệnh viện Tỉnh.

Bệnh sửBệnh sử

• Ghi nhận vào viện: M 90l/p; T 37Ghi nhận vào viện: M 90l/p; T 3700C; HA C; HA 140/90mmHg; TST: 30l/p; co rút hõm ức, cơ liên 140/90mmHg; TST: 30l/p; co rút hõm ức, cơ liên sườn; ngồi dậy để thở; tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên.sườn; ngồi dậy để thở; tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên.

• Bệnh được chẩn đoán: COPD/suy tim phải, được điều Bệnh được chẩn đoán: COPD/suy tim phải, được điều trị với: Vinpecin, Bioszon, Dexa, Omep, Vinsamol, trị với: Vinpecin, Bioszon, Dexa, Omep, Vinsamol, Berodual, đạm. Sau 18 ngày được đổi kháng sinh Berodual, đạm. Sau 18 ngày được đổi kháng sinh Tricefin, bệnh đáp ứng tốt với điều trị, ra viện ngày Tricefin, bệnh đáp ứng tốt với điều trị, ra viện ngày 16/05/201416/05/2014

Tiền sửTiền sử

• Bản thân: hút thuốc lá 20 gói/ năm, nghỉ hút thuốc lá Bản thân: hút thuốc lá 20 gói/ năm, nghỉ hút thuốc lá 4 năm nay. Bị khó thở 4 năm, nằm viện trung bình 2 4 năm nay. Bị khó thở 4 năm, nằm viện trung bình 2 tháng / lần, mỗi lần nằm viện khoảng 2 tuần.tháng / lần, mỗi lần nằm viện khoảng 2 tuần.

• Gia đình: không mắc bệnh gì đặc biệtGia đình: không mắc bệnh gì đặc biệt

Thăm Khám Lâm SàngThăm Khám Lâm Sàng

• Khám ngày 16/5Khám ngày 16/5

• Tổng quát: Tổng trạng gầy da bọc xương BMI 16, Tổng quát: Tổng trạng gầy da bọc xương BMI 16, niêm hồng nhạt, kết mạc mắt không vàng, phù hai bàn niêm hồng nhạt, kết mạc mắt không vàng, phù hai bàn chân, phù mềm ấn lõm không đau.chân, phù mềm ấn lõm không đau.

• Hô Hấp: Thở gắng sức, TST 20l/f, co rút hõm ức và cơ Hô Hấp: Thở gắng sức, TST 20l/f, co rút hõm ức và cơ liên sườn, nói ngắt quảng, khó thở tăng lên khi gắng liên sườn, nói ngắt quảng, khó thở tăng lên khi gắng sức nhẹ như đi lại bình thường 10m, khó thở nhiều về sức nhẹ như đi lại bình thường 10m, khó thở nhiều về đêm, lồng ngực hình thùng, kém di động khi hít thở, gõ đêm, lồng ngực hình thùng, kém di động khi hít thở, gõ vang, nghe có nhiều rales ẩm, rít, ngáy hai phế trường vang, nghe có nhiều rales ẩm, rít, ngáy hai phế trường

Thăm Khám Lâm SàngThăm Khám Lâm Sàng

• Tim mạch: Khó thở phải ngồi để thở, tăng lên khi đi Tim mạch: Khó thở phải ngồi để thở, tăng lên khi đi lại, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, gan mấp mé bờ sườn, lại, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, gan mấp mé bờ sườn, T1,2 nghe rõ.T1,2 nghe rõ.

• Các cơ quan khác: chưa phát hiện triệu chứng gì đặc Các cơ quan khác: chưa phát hiện triệu chứng gì đặc biệtbiệt

Cận lâm sàngCận lâm sàng

• Công thức máu: BC 11,1K Công thức máu: BC 11,1K → 9K→ 9K; HC ; HC 5,46M5,46M→4,5M→4,5M;TC 238K. (CTM được làm 2 lần) ;TC 238K. (CTM được làm 2 lần)

• Đông máu bình thường Đông máu bình thường

• Khí máu động mạch: pH 7,39; PCOKhí máu động mạch: pH 7,39; PCO22 : 54mmHg → : 54mmHg →

34,2mmHg; PO34,2mmHg; PO2 2 63mmHg; HCO63mmHg; HCO33-- 23mmHg; S 23mmHg; SaaOO22 90% 90%

• Sinh hoá máu: trong giới hạn bình thường (ĐGĐ: Sinh hoá máu: trong giới hạn bình thường (ĐGĐ: NaNa++/K/K++ 139/4,8 Cl 139/4,8 Cl--/Ca/Ca++++ 102/2,0 (mmol/l); Pro/Alb 102/2,0 (mmol/l); Pro/Alb 64/39 g/l; Ure/Cre 7,0 mmol/l/63mcmol/l; Glucose 64/39 g/l; Ure/Cre 7,0 mmol/l/63mcmol/l; Glucose 4,8mmol/l; AST/ALT 33/21 U/l4,8mmol/l; AST/ALT 33/21 U/l


• Siêu âm tim: Hở 3 lá 2/4, chức năng tâm thu thất trái Siêu âm tim: Hở 3 lá 2/4, chức năng tâm thu thất trái bình thường, PAPbình thường, PAPss 50mmHg 50mmHg

• Siêu âm tổng quát: Bình thườngSiêu âm tổng quát: Bình thường

• ECG: Nhịp nhanh xoang 120l/p, P phếECG: Nhịp nhanh xoang 120l/p, P phế

• X-quang: Phim thẳng bóng tim bình thường, huyết X-quang: Phim thẳng bóng tim bình thường, huyết phế quản đậm, ứ khí hai phổi. Phim nghiêng: ứ khí phế quản đậm, ứ khí hai phổi. Phim nghiêng: ứ khí sau xương ứcsau xương ức

• TPTNT: Bình thườngTPTNT: Bình thường

Biện luận, Chẩn ĐoánBiện luận, Chẩn Đoán

• Bệnh nhân Lê Tiền nam 83 tuổi v/v 10/4/2014, qua Bệnh nhân Lê Tiền nam 83 tuổi v/v 10/4/2014, qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em thấy BN có thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em thấy BN có các dấu chứng và hội chứng saucác dấu chứng và hội chứng sau

• H/C nhiễm trùng: sốt, BCH/C nhiễm trùng: sốt, BC↑ 11,1k↑ 11,1k• H/C suy hô hấp: TST 30l/f, rút lõm hõm ức và cơ liên H/C suy hô hấp: TST 30l/f, rút lõm hõm ức và cơ liên

sườn, X quang phổi ứ khí 2 bên và sau xương ức, sườn, X quang phổi ứ khí 2 bên và sau xương ức, POPO22↓ 63mmHg, PCO↓ 63mmHg, PCO22↑ 52,7 mmHg↑ 52,7 mmHg

• H/C suy tim phải: Nhịp tim 120l/f, khó thở, tăng lên H/C suy tim phải: Nhịp tim 120l/f, khó thở, tăng lên khi đi lại khoảng 10m, phù 2 chi dưới, TM cổ nổi khi khi đi lại khoảng 10m, phù 2 chi dưới, TM cổ nổi khi nằm, P phế, hở 3 lá 2/4, PAPs 50mmHgnằm, P phế, hở 3 lá 2/4, PAPs 50mmHg

Biện luận, Chẩn ĐoánBiện luận, Chẩn Đoán

• Suy kiệt cơ thể BMI 16, tăng HC 5,4M Hb 16,3g/dl, Suy kiệt cơ thể BMI 16, tăng HC 5,4M Hb 16,3g/dl, hút thuốc 20 gói/ nămhút thuốc 20 gói/ năm

• ∆∆: COPD giai đoạnIII / suy tim P/ suy kiệt cơ thể: COPD giai đoạnIII / suy tim P/ suy kiệt cơ thể

Điều TrịĐiều Trị

• Nâng đỡ: Đạm, nước-điện giải, vỗ rung 2 phổi, thở Nâng đỡ: Đạm, nước-điện giải, vỗ rung 2 phổi, thở oxy 3l/foxy 3l/f

• K/S: Vinpecin 0,4g/lọ x 2 lọ/j; Bioszon 2g/lọ x 2 lọ/j. K/S: Vinpecin 0,4g/lọ x 2 lọ/j; Bioszon 2g/lọ x 2 lọ/j. sau 18j đổi tricefin 1g /lọ x 2 lọ/jsau 18j đổi tricefin 1g /lọ x 2 lọ/j

• Methylpred 40mg/ lọ x 1 lọ /jMethylpred 40mg/ lọ x 1 lọ /j• Vinsamol 0,5mg/ ống x 10 ống Truyền TMVinsamol 0,5mg/ ống x 10 ống Truyền TM• Berodual thở KD 5 lần/jBerodual thở KD 5 lần/j• Lúc ra viện: Tư vấn chích ngừa cúm, phế cầu, thở oxy Lúc ra viện: Tư vấn chích ngừa cúm, phế cầu, thở oxy

tại nhà, seretide.tại nhà, seretide.

Câu hỏiCâu hỏi

• Triệu chứng LS, CLS quan trọng nhất để chẩn đoán Triệu chứng LS, CLS quan trọng nhất để chẩn đoán suy tim phải ở BN COPD; điều trị suy tim phải trong suy tim phải ở BN COPD; điều trị suy tim phải trong trường hợp này ntn? Ở BN này lựa chọn thuốc dãn trường hợp này ntn? Ở BN này lựa chọn thuốc dãn phế quản ntn?phế quản ntn?

• Phân giai đoạn COPD không dựa vào FEVPhân giai đoạn COPD không dựa vào FEV11/FVC và /FVC và

FEVFEV11??

• Nhóm VK thường gặp nhất ở BN COPD tại VN, K/S Nhóm VK thường gặp nhất ở BN COPD tại VN, K/S có hiệu quả nhất đối với nhóm tác nhân gây bệnh có hiệu quả nhất đối với nhóm tác nhân gây bệnh này?này?

Cảm ơn quí thầy cô và các đồng nghiệpCảm ơn quí thầy cô và các đồng nghiệp

bỆnh Án bÁo cÁo

Documents