benh basedow.doc
DESCRIPTION
BasedowTRANSCRIPT
BNH BU GIP LAN TO NHIM C
BNH BU GIP LAN TO NHIM C
(BNH BASEDOW)
I. Ni dung bi ging1. I CNG
Bnh Basedow l mt bnh ni tit nng,trong tnh trng bnh l ni bt l: t chc tuyn gip tng sinh v ph i lan to,ng thi tit qu nhiu Hocmon gip trng so vi nhu cu ca c th,dn ti nhim c ni sinh Hocmon gip cc c quan trong c th.
Bnh cn c cc tn gi khc nh: bnh Graves,bnh Flajani,bnh bu gip li mt,bnh gy st li mt...
2. BNH CN:
Cn nhiu vn cha r rng,nhng c nhng yu t ng ch sau:
+ Cc chn thng tinh thn: c nhiu bnh nhn xut hin bnh ngay sau nhng chn thng tinh thn mnh.
+ Yu t nhim khun: c th gp bnh xut hin ngay sau cc vim nhim cp tnh ng h hp,vim mi xut tit,vim hng,cm,bch hu,tinh hng nhit,thp...
+ Yu t c a,di truyn: nhng c th c mang khng nguyn HLA-A2,HLA-B8,HLA-B17,HLA-BW46...thng c nhiu kh nng mc bnh Basedow.
+ Mt s yu t khc:
- Ung ko di mt s thuc nh Iot,Amiodaron...
- Nhiu trng hp nguyn nhn khng r rng.
3.BNH SINH:
Hin nay cn c nhng vn cha r rng,tuy nhin c 2 thuyt c nhiu ngi cng nhn:
3.1. Thuyt ri lon iu chnh thn kinh ni tit ca trc di i-tuyn yn- tuyn gip:
Cc yu t bnh cn ni trn tc ng lm ri lon iu chnh tit TRH(Thyreo Releasing Hormone) ca vng di i,cht ny kch thch vng thu trc tuyn yn tng tit TSH(Thyreo Stimulating Hormone) v TSH s kch thch lm cho tuyn gip tng sinh v cng chc nng.
Thuyt ny gii thch c nhiu ri lon bnh l ca bnh Basedow,nhng khng gii thch c v sao c trng hp sau khi ct b Tuyn yn,TSH gim nhng bnh Basedow vn pht trin.
3.2. Thuyt t min dch:
Trong bnh Basedow ngi ta pht hin thy c nhiu t khng th khng Tuyn gip,cc khng th ny c tc dng kch thch lm Tuyn gip to ra v cng chc nng.
Tuy nhin thuyt ny cha gii thch c cc trng hp c nhiu t khng th khng tuyn gip m khng b Basedow v ngc li,c trng hp b Basedow m khng c t khng th khng Tuyn gip.
4. GII PHU BNH
4.1. Tuyn gip:
+ i th: tuyn gip to lan to va phi,t khi qu to.Mu tm,mt thng mm.Trn b mt Bu c cc mch mu cng phng,gin to,d chy mu.
+ Vi th: Cc t bo biu m tuyn gip chuyn thnh cc t bo hnh tr cao cng vi t chc m ca tuyn pht trin li vo lng nang tuyn thnh cc nh.Lng nang tuyn hp,cha t dch keo v Hocmon gip ch yu vo mu ch khng c d tr li.
4.2. Bin gii phu bnh cc c quan khc:
+ Tim: c th c ph i tht tri,trong c tim c nhiu im chy mu,hoi t,thoi ho m,thm nhim cc t bo Lympho...
+ Gan: Khi bnh ko di c th thy trong gan c cc vng thoi ho m v hoi t,c hin tng ca vim v x gan...
+ C th gp cc tnh trng bnh l khc nh: ph i Tuyn c,teo vng v Tuyn thng thn,teo cc Tuyn sinh dc...
5. TRIU CHNG LM SNG
Bnh Basedow c triu chng rt a dng.Nhng triu chng lm sng chnh ca bnh l:
+ Bu gip to: thng to lan to hai thu,kch thc thng l II hoc III,t khi thy Bu ln ti V.Ranh gii thng khng r do mt bu mm.Bu ch chc li khi c iu tr hoc khi c xm nhim lympho mnh trong Bu.
S trn Bu c th thy rung mu,nghe trn Bu c th thy ting thi lin tc do tnh trng tng ti mu ca Bu gip.
+ Cc triu chng ri lon v tim mch:
- Bnh nhn thng c cm gic hi hp,nh trng ngc.i khi c au nhi vng trc tim.
- Mch nhanh thng xuyn.Mch thng u nhng c th c ngoi tm thu hoc lon nhp hon ton.
- Din c tim to ra,nht l bn tri.Ting tim vang mnh,c th c ting thi tm thu mm tim.Nu bnh din bin lu m khng c iu tr th c th dn ti tnh trng suy tim nng.
+ Li mt:
- Li mt c th xut hin trc,trong hoc sau khi iu tr bnh d l iu tr Ni khoa, Iot phng x hay Ngoi khoa.
- y l triu chng hay gp trong bnh Basedow (22%-80%).Thng l li mt hai bn nhng c trng hp ch li mt mt bn.C ch ca triu chng ny ch yu l do yu t EPS (exophthalmic Producing Substance) t vng Tuyn yn tit ra,phi hp vi cht LATS (Long-Acting Thyroid Stimulator) lm ri lon chuyn ho Mucopolysacarit vng sau nhn cu,gy ph n,tng sinh t chc lin kt lng lo v do lm tng th tch ca vng ny.
- Ngoi triu chng li mt,c th gp mt s du hiu bnh l khc v mt l:
* Du hiu Graefe: khi bnh nhn nhn xung ta vn thy mt vt trng ca cng mc ch gia b mng mt v b mi trn (do c nng mi trn tng trng lc nn khng di ng theo kp vn ng xoay ca nhn cu trong ng tc nhn xung di).
* Du hiu M(bius: gim kh nng hi t hai nhn cu khi cho bnh nhn tp trung nhn vo mt vt a t xa vo gn gc mi (do cc c vn nhn b tng trng lc).
* Du hiu Dalrymple: khe mt m rng khc thng do tng trng lc ca c nng mi.
- Cn ch l: c khi bnh nhn b li mt nhng cc du hiu khm mt ni trn vn khng r,ngoi ra triu chng li mt c th cng gp trong mt s trng hp khc nh: cn th,no ng thu,vim tuyn gip t min dch,li mt bm sinh...
+ Cc triu chng thn kinh-tm thn v thn kinh c:
- Bnh nhn thay i tnh tnh,d b kch thch.Kh nng lm vic tr c b gim st.
- Run tay bin nh,c th thy run c mi,li,chn.Run tng ln khi bnh nhn b xc ng hay kch thch.
- C th gp cc triu chng bnh l v c nh: yu c v teo c (nht l vng gc chi),c khi xut hin lit nh chn tay v cc c khc,mt phn x gn xng,cc triu chng ko di trong vi gi n vi ngy v ht i do tc dng ca thuc khng gip trng.
+ n ung nhiu,chng i,chng kht nhng gy st nhanh:
Nhiu khi y l triu chng u tin ca bnh m bnh nhn nhn thy.Bnh cng nng th mc st cn cng nng v nhanh.
+ Da v lng tc:
- Bnh nhn lun c cm gic nng bc,kh chu.Da nng m v ra nhiu m hi,thng c cc m ng do ri lon vn mch.
- Lng v tc thng d rng,cc mng tay v chn d nt gy.
- giai on mun ca bnh c th xut hin ph nim trc xng chy,y l loi ph cng do ri lon chuyn ho cht Mucopolysacarit,lc ny thng thy phi hp vi li mt nng.
+ Mt s triu chng lm sng khc:
- Tiu ho: c th c cc cn au bng,i lng hoc nn do tng nhu ng rut.C th b vng da nh do tn thng gan.
- Sinh dc: c th b ri lon kinh nguyt,xy thai,teo tuyn v,gim ham mun tnh dc...
- Tuyn thng thn: c th c biu hin thiu nng tuyn thng thn nh: mt mi,v lc,xm da,huyt p thp...
6. TRIU CHNG CN LM SNG:
6.1. Cc xt nghim sinh ho v thm d chc nng:
+ Xt nghim trc tip chc nng Tuyn gip:
o tp trung 131I ti Tuyn gip: thy tng tc v t l hp thu 131I ti Tuyn gip,nht l trong 2,4 v 6 gi u.Trn biu hp thu thng c gc thot.
+ Xt nghim nng Hocmon tuyn gip trong mu:
- Tng lng Iot kt hp Protein mu (bnh thng 4-8 (g%).
- T3 tng ( bnh thng 1,2 - 3 nmol/l ).
- T4 tng ( bnh thng 100 - 132 nmol/l ).
+ Cc xt nghim nh gi c ch iu chnh th dch:
- nh lng TSH huyt thanh: trong bnh Basedow TSH thng gim hoc bnh thng (bnh thng l 0,5 - 5 mU/l ).
- Nghim php hm Werner:Trc tin o tp trung 131I phng x ti Tuyn gip (o ln 1).Sau cho ung T3 (thng trong 8 ngy lin,mi ngy 75 (g T3, nhm lm gim tit TSH ca vng Tin yn v do lm gim hot ng chc nng ca Tuyn gip theo c ch lin h ngc),ri o li tp trung 131I phng x ti Tuyn gip (o ln 2).Ngim php dng tnh khi tp trung Iot phng x o ln 2 thp hn ln 1 khong 25-50% (chng t c ch iu chnh ca Tin yn i vi Tuyn gip thng qua TSH vn bnh thng).Ngim php m tnh khi s o ln 2 ch thp hn ln 1 di 20% (chng t c ch iu chnh ca Tin yn i vi Tuyn gip khng pht huy c tc dng). Trong bnh Basedow,nghim php hm m tnh v c s ri lon trong c ch iu chnh Tuyn yn-Tuyn gip.
+ Cc xt nghim lin quan n tc dng ca Hocmon tuyn gip i vi cc hot ng chuyn ho ca c th:
- Gim Cholesterol huyt thanh.
- Tng Glucoza mu.
- in tim: Nhp xoang nhanh thng xuyn.Khong PQ ngn li.C th c cc biu hin thiu mu c tim ,Block nh-tht,ngoi tm thu,rung nh,lon nhp hon ton...
- Chuyn ho c s: Bnh thng l ( 10%.Trong bnh Basedow chuyn ho c s tng cao,bnh cng nng th chuyn ho c s cng tng cao.
+ Mt s xt nghim khc:
Bng cc xt nghim min dch hc,c th thy c cc khng th khng cc thnh phn t chc khc nhau ca Tuyn gip,khng th khng Thyreoglobulin,khng th khng T3 v T4...
6.2. Cc phng php thm khm Tuyn gip bng hnh nh:
+ Chp x hnh tuyn gip: Thng dng 131I hoc 99mTc phng x.Phng php ny cho php nh gi kh chnh xc v v tr,hnh dng,kch thc,khi lng v c chc nng ca Tuyn gip.
+ Chp XQ ng mch Tuyn gip chn lc: lun ng thng ng mch ti thn ng mch Gip-c-vai ca ng mch di n.Bm thuc cn quang v chp XQ vng c thng v nghing.Phng php ny cho php nh gi hnh th,kch thc,lin quan gii ph ca Tuyn gip,c bit l tnh trng phn b mch mu ca Tuyn gip trong bnh Basedow.
+ Siu m Tuyn gip: l phng php thm d khng gy c hi cho bnh nhn,cho php nh gi kh chnh xc kch thc cng nh cc tn thng dng nang hay dng c trong nhu m Tuyn gip.
+ CT (Computed Tomography) v MRI (Magnetic Resonance Imaging): hin nay cc phng php ny ngy cng dng ph bin trong chn on cc bnh Tuyn gip.Trong bnh Basedow,ngoi vic cho php nh gi chnh xc v tr,kch thc,khi lng...ca Tuyn gip,cc phng php ny cn c gi tr ln trong xc nh tn thng ca khi t chc sau nhn cu nh gi li mt.
6.3. Cc xt nghim t bo v t chc hc:
+ Sinh thit ht Tuyn gip bng kim nh: c th c dng nhng t ph bin trong bnh Basedow v nguy c chy mu do Tuyn gip rt xung huyt.
+ Xt nghim t chc hc Tuyn gip sau m: c gi tr chn on bnh chnh xc nht,c bit khi bnh Basedow c kt hp vi bnh khc ca Tuyn gip nh Hashimoto...
7. CHN ON:
7.1. Chn on xc nh: da vo cc Hi chng sau.
+ Hi chng thay i hnh thi Tuyn gip:
- Bu gip to lan to.
- S thy rung mu v nghe c ting thi lin tc ti Bu gip.
+ Hi chng ri lon iu chnh thn kinh v trc Di i-Tuyn yn-Tuyn gip:
- Mt li.
- Run tay.
- Thay i tnh tnh.
- Nghim php hm Werner m tnh.
+ Hi chng nhim c Thyroxin:
- Mch nhanh.
- n nhiu nhng gy st nhanh.
- Chuyn ho c s tng cao.
- Lng T3 v T4 trong mu tng cao.
C th s b nh gi mc nhim c gip nh sau:
- Nh: Mch di 100 ln/pht,Chuyn ho c s di 30%.
- Va: Mch trong khong 100 - 120 ln/pht, Chuyn ho c s trong khong 30-60%.
- Nng: Mch trn 120 ln/pht, Chuyn ho c s trn 60%.
7.2. Chn on phn bit:
Mt s trng hp cn chn on phn bit vi cc bnh l sau:
+ Suy nhc thn kinh: cng c cc triu chng mch nhanh,run tay,d kch thch,gy st...nhng ch s thy:
- Mch nhanh khng n nh,lc ngh v yn tnh th mch bnh thng.
- n ung t,n khng thy ngon ming.
- Cc xt nghim nh gi chc nng Tuyn gip u bnh thng.
+ Bnh U c Tuyn gip (bnh Blummer): cng c triu chng Bu gip v Hi chng nhim c gip nhng c nhng im khc nh:
- Bu gip th nhn (thng l nhn n c).
- Triu chng ri lon tim mch tin trin nhanh v nng.
- Khng c triu chng li mt.
- X hnh Tuyn gip thy Bu gip l mt nhn nng trn nn nhu m xung quanh gim hp thu Iot.
8. IU TR NGOI KHOA:
Hin nay c 3 phng php chnh iu tr bnh Basedow l: Ni khoa,Iot phng x v Ngoi khoa.
+ iu tr Ni khoa:
- Dng cc thuc lm gim tng hp v bi tit Hocmon gip(thuc khng gip tng hp,cc thuc Iot,cc mui Lithium...)kt hp vi cc thuc Coctcoit,Trn tnh,Phong b giao cm...
- Ch nh dng cho hu ht cc bnh nhn Basedow tuy nhin c nhng hn ch l: T l khi bnh ch t 45-50%; Thi gian iu tr ko di 1,5-2 nm; Khng dng c cho cc bnh nhn b d ng thuc hoc ang c thai hay cho con b...
+ iu tr bng Iot phng x:
- Cho bnh nhn ung Iot phng x,cht ny sau s tp trung ti Tuyn gip v phng ra cc tia phng x (ch yu l cc tia Beta) gy ph hy t chc tuyn gip,dn ti gim kh nng hot ng chc nng tuyn gip.
- T l khi bnh lc u c th t 80-90% nhng c mt s hn ch nh li nhiu bin chng v lu di kh kim sot c (nhc gip tng dn,ung th ho,sinh qui thai...) do hin nay thng ch dng cho cc bnh nhn trn 40 tui,iu tr Ni khoa khng khi v khng iu kin iu tr Ngoi khoa.
+ iu tr Ngoi khoa:
Ni dung ch yu ca iu tr Ngoi khoa l m ct gn hon ton Tuyn gip.u im l t l khi bnh cao (90-98%),thi gian iu tr ngn hn iu tr Ni khoa rt nhiu,nhng c mt s nhc im nh: c mt t l nht nh cc bin chng phu thut v so vt m.Tuy nhin cc bin chng ny c th c gim n mc ti thiu nh vic hon thin k thut m cng nh cc khu khc ca qu trnh iu tr Ngoi khoa.
8.1. Nhng ch nh m chnh:
+ Basedow c iu tr Ni khoa t nht 3-6 thng nhng kt qu khng n nh hoc khng khi.
+ Basedow c bu gap to gy chn p hoc c bu gip nm lc ch vo trong lng ngc.
+ Basedow m bnh nhn khng dng c thuc khng gip tng hp do b cc tc dng ph ca thuc hoc ang c thai.
8.2. iu tr chun b m:
Mi bnh nhn Basedow c ch nh m u phi c iu tr chun b m t c tnh trng bnh gip trc m.
+ Trong iu tr chun b m,ngoi cc thuc dng gn tng t nh trong iu tr Ni khoa,cn ch cho thm cc thuc nng ton trng v chun b tt v tm l cho bnh nhn.
+ Tiu chun nh gi bnh gip:
- ct thuc khng gip tng hp t nht 7 ngy.
- Mch di 90 ln/pht.
- Chuyn ho c s di 20%.
- Bnh nhn ln cn,ng tt,tinh thn n nh,yn tm,mun c m.
- Cc xt nghim khc u gii hn bnh thng (thi gian lm cc xt nghim ny khng qu 20 ngy trc m).
8.3. K thut m:
Mc tiu ca m Basedow l ct gn hon ton Tuyn gip, li lng nhu m tuyn va cho nhu cu ca c th (khong 6-12 gam),ng thi trnh lm tn thng n cc c quan khc vng c.Cc k thut m ct gn hon ton Tuyn gip c dng l:
+ Phng php Mikulicz: tin hnh tht cc ng mch gip trn trc,sau ct gn hon ton Tuyn gip theo hnh chm.
+ Phng php Kocher: tin hnh tht c 4 ng mch gip trng trc,sau ct gn hon ton Tuyn gip.
+ Phng php Nikolaiev O.V: tin hnh ct gn hon ton Tuyn gip trong bao, trong thc hin cm mu trong phm vi cn c th t (theo phn chia ca Sevkunenko) m khng cn tht cc cung mch ln ca Tuyn gip.
8. 4. Cc tai bin khi m:
+ Tn thng kh qun: phi lp tc bt ngay vt thng kh qunli bng bng cu hay ngn tay,sau dng kim ch khng chn thng khu bt li l thng.
+ Ngt th cp tnh do co tht thanh-kh qun: c th xut hin do ng tc m qu th bo gy kch thch kh qun trong khi bnh nhn khng t ng ni kh qun.Lc ny cn phi dng ngay cc kch thch ln kh qun,bm Lidocain hay Novocain vo vng m,nu cn phi t Ni kh qun hoc m kh qun cp cu.
8.5. Cc bin chng sau m:
+ Chy mu:
- Thng do cm mu khng tt khi m hoc do bnh nhn c c ng c qu mnh sau m.Mu thng t cc mch nh di da,i khi t cc mch mu t mm ct Tuyn gip.
- Thng xut hin sau m trong vng 4-12 gi: vt m mu thm t bng v chy thnh vt ra sau gy xung ging,c trng hp mu li lm vng m cng to,chn p gy kh th cp tnh.
- Cn nhanh chng ct bng kim tra vt m,nu cn phi m vt m cm mu li.
+ Tn thng dy thn kinh qut ngc:
- C th do b tn thng khi m hoc b ph n v chn p sau m.
- Triu chng thng xut hin sm ngay sau m: ni khn hoc mt ting,th kh v c ting rt,nut sc,i khi c th dn ti suy h hp cp.
- iu tr giai on u sau m bng: kh dung c khng sinh v Corticoit,Stricnin,Nivalin,vitamin B12...Nu ch l do ph n chn p th cc triu chng c th ht dn sau vi ngy.
+ Tetani do tn thng cc tuyn cn gip:
- Cc tuyn cn gip c th b tn thng do b ct mt khi m,nhng thng l do b thiu mu nui dng v b ph n v chn p sau m.
- Thng xut hin Tetani sau m 8-12 gi.Lc u c cm gic t b,kin b da mt v mu tay.Sau khi cn in hnh c th thy co qup cc c ngn tay v ngn chn,c du hiu bn tay n h sinh,i khi c tnh trng co tht thanh qun v c honh gy ngt th cp tnh.
- iu tr ct cn Tetani bng tim Canxi clorua tnh mch,sau b sung cc thuc Canxi ng ung,Vitamin D2...Nu cc tuyn Cn gip ch thiu mu nui dng do b ph n v chn p th Tetani thng ht sau 3-5 ngy.
+ Cn cng gip kch pht sau m:
- y l mt bin chng nng v l nguyn nhn chnh gy t vong sau m Basedow.C ch bnh sinh n nay cn nhiu vn cha r rng,nhng c 2 yu t c nhn mnh l Hocmon gip tng trong mu v tnh trng suy chc nng Tuyn thng thn cp sau m.
- Cc triu chng chnh thng xut hin sau m 6 gi n 3 ngy: thn nhit tng vt (c th ti 40-410C),mch nhanh (c khi ti 140-200 ln/pht),huyt p tt,trng thi tm thn bn chn,u m,c khi m sng,hn m v t vong.
- Phi iu tr cp cu tch cc vi phng hng chung l: lm gim nng Hocmon gip trong mu (thuc khng gip tng hp), chng suy tim v tru mch (Digoxin,Beta Block), Cocticoit,h st ,b nc v nng lng,th oxy,ng min nhn to...
+ Suy h hp sau m:
- Thng do ph n thanh mn,tng tit v ng ng th,chn p kh qun do ph n hay mu t vt m sau m...Tu nguyn nhn m bin chng ny thng xut hin trong vng 2-3 ngy u sau m.
- iu tr cp cu tu theo nguyn nhn: nu do ph n thanh mn v ng ng th th phi dng cc thuc chng ph n,th kh dung c khng sinh,Cocticoit,thuc gin ph qun v khi cn th phi t ng ni kh qun hoc m kh qun c hoc khng c h hp h tr.Nu do chy mu vt m gy chn p kh qun th phi m li vt m ly ht mu t,cm mu gii phng chn p.
+ Nhim trng vt m:
- Thng xut hin 5-7 ngy sau m trn c s vt m ng nhiu dch.Vt m cng n, v au nhc,bnh nhn st ko di,mt mi...
- Phi dng khng sinh ton thn,nhanh chng m rng vt m dn lu sch dch ,thay bng vt m hng ngy,i khi phi khu da k hai vt m nhanh lin.
+ Nhc gip sau m:
-L mt bin chng mun sau m Basedow.Nguyn nhn ch yu do li qu t nhu m gip khi m hoc do qu trnh vim v x ho t chc tuyn gip cn li sau m.
-iu tr ch yu bng Hocmon gip thay th phi hp vi Cocticoit .
+ Basedow ti pht sau m:
- C th do li qu nhiu nhu m gip khi m hoc do c ch bnh sinh vn tip tc tc ng ln bnh nhn lm bnh li pht trin.
- Cn phi iu tr Ni khoa tch cc sau c th ch nh m li hoc chuyn sang iu tr bng Iot phng x.
II. Cu hi n tp.
1. Trnh by bnh cn,bnh sinh,triu chng v chn on bnh Basedow?
2. Trnh by ni dung phng php iu tr ngoi khoa bnh Basedow: ch nh m,k thut m,cc tai bin v bin chng phu thut?
III. Ti liu tham kho
1. Bnh hc ngoi. Tp I
B mn ngoi bnh l.Hc vin qun y. 1989
2. Bi ging bnh hc ngoi khoa sau i hc. Tp I
Hc vin qun y.1992
3. Bnh hc ngoi (i cng)
Nh xut bn y hc.H ni.1987 Ngy 08 thng 09 nm 2008
Ngi bin son
PGS.TS.Ng Vn Hong Linh
HC VIN QUN Y
B MN KHOA: PHU THUT LNG NGC
S:
IU TR NGOI KHOA
BNH BU GIP LAN TO NHIM C
Mn hc: L thuyt bnh hc
Bi: TNK bnh bu gip lan to nhim c
i tng: i hc di hn
Nm hc: 2008 -2009
Ging vin:
i t.PGS.TS.Ng Vn Hong Linh
H Ni - 2008
MT