BERITA ACARA

PENGAMBILAN BERKAS PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA FIK

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG TAHUN 2010

DI SEKRETARIAT KPU FIK UNNES

Pada hari ini ..tanggal..bulan.tahun dua ribu./. Komisi Pemilihan Umum FIK Unnes melaksanakan pendaftaran calon anggota Dewan Perwakilan

Mahasiswa Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Semarang di sekretariat Komisi

Pemilihan Umum FIK Unnes yang dihadiri oleh pihak-pihak sebagai berikut :

1sebagai 2sebagai 3sebagai 4sebagai 5sebagai

Telah melaksanakan kegiatan berupa:

1. Pendaftaran calon anggota DPM FIK Unnes (diwakilkan / tidak diwakilkan) 2. Pengisian berkas-berkas pendaftaran (dokumen terlampir pada berita acara ini)

Lampiran Berita Acara Pendaftaran Calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Ilmu

Keolahragaan Universitas Negeri Semarang :

1. Formulir Pendaftaran Calon 2. Surat pernyataan kesediaan menjadi anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Ilmu

Keolahragaan Universitas Negeri Semarang tahun 2010

3. Surat Pernyataan Pemilihan Umum Damai 4. Surat Keterangan Sehat dari dokter atau instansi terkait yang dilegalkan Negara untuk

mengeluarkannya (disediakan oleh calon anggota DPM FIK Unnes)

5. Bukti aktif kuliah tahun ajaran 2009/2010 (semester gasal) (disediakan oleh calon anggota DPM FIK Unnes)

6. Surat kuasa dari calon Anggota DPM FIK (disediakan oleh calon anggota DPM FIK Unnes) *

Keterangan:

*) Bagi calon DPM FIK Unnes yang pendaftarannya diwakilkan

KOMISI PEMILIHAN UMUM FIK UNNES

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1

2

3

4

...............

1

2

3

4

Calon anggota DPM FIK UNNES Atau Yang Mewakili

NAMA TANDA TANGAN

1.

2.

3.

1

2

3

Model KPU- 00