berita acara nomor: 58 - kpu-lebongkab.go.id · surat keterangan dari kantor penvakilan ......
TRANSCRIPT
![Page 1: BERITA ACARA NOMOR: 58 - kpu-lebongkab.go.id · Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan ... Keputusan pemberhentian sebagai pejabat ... LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013114/5ce7a69a88c9935a6b8bbad3/html5/thumbnails/1.jpg)
MODEL BA HP D P R D K A B U P A T E N
BERITA ACARA
NOMOR: "58 /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018
HASIL VER IF IKAS I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu
Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan
dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD
Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai
Amanat Nasional pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan basi l verifikasi
sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;
2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.
Lebong, 18 J u l i 2018
KPU KABUPATEN LEBONG
![Page 2: BERITA ACARA NOMOR: 58 - kpu-lebongkab.go.id · Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan ... Keputusan pemberhentian sebagai pejabat ... LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013114/5ce7a69a88c9935a6b8bbad3/html5/thumbnails/2.jpg)
L A M P I R A N
M O D E L B A - H P K A B U P A T E N / K O T A
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANCMJOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : PARTAI AMANAT NASIONAL
Daerah PemUihan : LEBONG 1
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
NO J E N I S D O K U M E N
H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N
NO J E N I S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 1 0 C a l o n 1 1 C a l o n 12
NO J E N I S D O K U M E N ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* t
ADA/ T D K ADA
MS/ BMSM
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS«)
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ E M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS" )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS" )
ADA/ T D K ADA
M S / B M S " )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS" )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S " )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS" )
I F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
3 Fotokopi K T P E l e k t r o n i k WNI A D A M S A D A M S A D A M S A[>A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K ADA B M S
4
Bag j b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal di l u a r neger i :
4 a. Pas p e r 4
b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i Kan t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t
5
Fotokopi i j a z a l i / S T T B S e k o l a h Menengah Atas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n b e r p e n g h a r g a a n s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , sys ihadah a t a u s e i t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o leh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g
A D A M S A D A M S AE)A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A B M S ADA M S A D A M S
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S T D K A D A B M S A D A M S A D A M S
8
S u r a t k e t e r a n g a n b e b a s p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i k o t r o p i k a , dan za t ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S ADA M S A D A M S
![Page 3: BERITA ACARA NOMOR: 58 - kpu-lebongkab.go.id · Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan ... Keputusan pemberhentian sebagai pejabat ... LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013114/5ce7a69a88c9935a6b8bbad3/html5/thumbnails/3.jpg)
9
T a n d a b u k t i t e l ah terdciftar sebaga i p em i l i h y a n g d i t a n d a t a n g a n i a s l i / b a s a h o leh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Penye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas
11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S
12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota Par ta i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A15A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
13
Pas foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca lon , u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i enam) s en t ime t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h a s l i (hardcopy ) 86 n a s k a h a s h e l e k t r o n i k
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
14
B a g i c a l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e a b a d a n l a in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r dar i k e u a n g a n nega i a*) :
a . S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses oleh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
B a g i b a k a l c a l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r ta i po l i t ik y a n g d i w a k i h p a d a P e m i l u s e b e l u m n v a :
15
a. S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jaba t y a n g berw^enang a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
![Page 4: BERITA ACARA NOMOR: 58 - kpu-lebongkab.go.id · Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan ... Keputusan pemberhentian sebagai pejabat ... LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013114/5ce7a69a88c9935a6b8bbad3/html5/thumbnails/4.jpg)
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * } y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a t e tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t i dak d i ta r ik sebaga i anggota D P R , D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r ta i Pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a Pemi lu s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n d a r i pengad i l an neger i d i w i l a y a h h u k u m t e m p a t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e rp i dana :
a. s u r a t k e t e r a n g a n da r i kepc i la l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e sa i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a i i p e n g a Q i i a n y a x i g L e i a r i i x i s m p e r o i e i i
k e k u a t a n h u k u m te tap
T D K A D A
B M S
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
TDK-A D A
B M S
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
T D K A D A
B M S
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l a h d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
TDK-A D A
B M S
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a di d a l a m p e n j a r a ( c u l p a l ev i s a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik) :
a . s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
![Page 5: BERITA ACARA NOMOR: 58 - kpu-lebongkab.go.id · Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan ... Keputusan pemberhentian sebagai pejabat ... LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013114/5ce7a69a88c9935a6b8bbad3/html5/thumbnails/5.jpg)
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a ka i - ena k e a l p a a n ringan ( cu lpa levis) a t a u a l a s a n po l i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a I ^ V Q I ^ t ^ i i d c; 1 T~i n 1 ^ ' ^ n r v TY^ ^ n o f ra tT CT Lr ̂ r i V i c s rm ' c i l U K . d l d L c L U I l e L s l C J I l c U V c U l g I l i e i i e i c Q l t c K c l I l U d l l n d.
b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( c u ^ a leins)
a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t au nas i ona l .
2 0
Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o leh pe jabat y a n g b e n v e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a tas s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u sedera ja t
ADA MS ADA MS ADA MS
2 1
T-* . 1 - T*Y 1 "1 1 1 1 1 . 1 J
P e n e t a p a n d a n P e n g a d i l a n d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca l on p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e s i m p u l a n : L MB L M S L M S L M S T L B M S T L B M S L M S T L B M S L M S T L B M S T L B M B T L B M S
K e t e r a u L g a n :
L ; L e n g k a p
T L : T i d a k L e n g k a p
M S : M e m e n u h i S y a r a t
B M S : B e l u m M e m e n u h i S y a r a t
Lebong, I ^ J u l i 2018
![Page 6: BERITA ACARA NOMOR: 58 - kpu-lebongkab.go.id · Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan ... Keputusan pemberhentian sebagai pejabat ... LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013114/5ce7a69a88c9935a6b8bbad3/html5/thumbnails/6.jpg)
L A M P I R A N
M O D E L B A . H P K A B U P A T E N / K O T A
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai PARTAI AMANAT NASIONAL
Daerah PemUihan : LEBONG 2
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
HO J E N I S D O K U M E N
H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N
HO J E N I S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 1 0 C a l o n 1 1 C a l o n 12
HO J E N I S D O K U M E N ADA/ T D K ADA
MB/ BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
ADA/ T D K ADA
M S / BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S * )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS" )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
ADA/
ADA
MS/ BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
1 F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
3 Fotokopi K T P E l e k t r o n i k W N I A D A MR A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A MR A D A M S
4
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r t e m p a t t inggal d i l u a r neger i :
4 a . Paspor 4
b. S u r a t K e t e r a n g a n dar i Kan t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t empa t
5
Fotokopi i j a z a l i / S T T B S e k o l a h Menengah A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengha rgaan s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o leh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g
A D A M S A D A M S A IDA M S .ADA M S A D A M S AIFA M S A D A M S
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
A D A M S A D A M S A D A M.S A D A M S A D A M S A D A M S A D A MR
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebeis p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d a n zat ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a l i a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A [ ) A M S A D A M S
![Page 7: BERITA ACARA NOMOR: 58 - kpu-lebongkab.go.id · Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan ... Keputusan pemberhentian sebagai pejabat ... LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013114/5ce7a69a88c9935a6b8bbad3/html5/thumbnails/7.jpg)
9
T a n d a b u k t i t e l ah te rda f tar sebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
A D A M S A D A M S A D A M S Ai:)A M S A D A M S ADA M S A D A M S
] 0
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat \ a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i P e m e l enggara P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas
1 1 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Par ta i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
13
P a s foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca lon, u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i enam) s en t ime t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy) & n a s k a h as l i e l ek t r on ik
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S ADA M S
14
B a g i ca l on \ a n g b e r s t a t u s sebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas dcm/atau k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n Ia in y a n g a n g g a i a n n y a be i -aumber dar i k e u a n g a n negara* ) : 14
a . S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n dir i
14
b. T a n d a t e r i m a dain pe jabat y a n g b e n v e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses oleh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
15
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan p a i t a i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n v a :
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n dir i sebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
![Page 8: BERITA ACARA NOMOR: 58 - kpu-lebongkab.go.id · Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan ... Keputusan pemberhentian sebagai pejabat ... LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013114/5ce7a69a88c9935a6b8bbad3/html5/thumbnails/8.jpg)
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r t a i Pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n d a i i pengad i l an neger i d i wilav a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca l on y a n g m e m a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t idak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
18
Bag i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e rp idana :
18
a . s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a J a l e m b a g a pemasyaraka te in y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n te lah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengaddan y a n g te l j ih m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
18
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l yang m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e b ^ a i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
Bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a di *HQ1OTY^ lY* iTmaT* ' i fT^i i lnra I N I T I O n t ' Y i l !/• T**i n n 'YlraC'^^n
aaxam p e n j a i a [ c u i p a lev is a i a u K a r e n a a j a s a n pol i t ik) : a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
![Page 9: BERITA ACARA NOMOR: 58 - kpu-lebongkab.go.id · Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan ... Keputusan pemberhentian sebagai pejabat ... LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013114/5ce7a69a88c9935a6b8bbad3/html5/thumbnails/9.jpg)
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r ingan ( cu lpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
19
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan {culpa levis)
a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t au nas i ona l .
2 0
Fotokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u sw a s t a \ ang a i i e ga i i sas i o i en pe jaoat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca lon m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u sedera ja t
A D A M S
2 1
Penetapc in dar i P e n g a d i l a n da l am h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca lon a^TYfTQTn I'YsatT^ia r Y o l c a l /"isaiotY t Y n c i n K ' I ' P
u e i i g c i i i i i a j i i d u a K c u c d i u i i p d u d r\ i r
E l e k t r o n i k
K e s i m p t i l a n : L MB L MB T L B M S L M S L M S L MB L M S
Keterangan :
L ; Lengkap
T L : T idak Lengkap
MS : Memenuhi Sya ra t
B M S : B e l u m Memenuhi Sya ra t ^ Lebong, 1 ^ J u U 2 0 1 8
![Page 10: BERITA ACARA NOMOR: 58 - kpu-lebongkab.go.id · Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan ... Keputusan pemberhentian sebagai pejabat ... LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013114/5ce7a69a88c9935a6b8bbad3/html5/thumbnails/10.jpg)
L A M P I R A N
M O D E L B A . H P - K A B U P A T E N / K O T A
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 r : j i2;2v ; . J : i ' r : : ' . . . . . ; - . .L-L - r iTsi i i i , , , . . ' _ . , . , , . L-:iz.~d=.'j-s:rrsi:z'=.-z'
Partai : PARTAI AMANAT NASIONAL
Daerah PemUihan : LEBONG 3
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
HO J E N I S D O K U M E N
H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N
HO J E N I S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 1 0 C a l o n 1 1 C a l o n 1 2
HO J E N I S D O K U M E N ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ B M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS*|
ADA/ T D K ADA
M S / B M S ' )
ADA/ T D K ADA
M S / BMS* )
ADA/ T D K ADA
MS/ E M S ' )
ADA/ T D K ADA
MS/ BMS* )
1 F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
3 Fotokopi K T P E l e k t r o n i k WNI A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
4
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r t e m p a t t inggal di l u a r neger i :
4 a. Paspo r 4
b. S u r a t K e t e r a n g a n d a r i Kan t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t
5
Fotokopi i j a z a h / S T T B S e k o l a h M e n e n g a h Atas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengha rgaan s a m a dengein i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o leh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas penyedahgunaan n a r k o t i k a , p s i k o t r o p i k a , d a n za t ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
![Page 11: BERITA ACARA NOMOR: 58 - kpu-lebongkab.go.id · Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan ... Keputusan pemberhentian sebagai pejabat ... LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013114/5ce7a69a88c9935a6b8bbad3/html5/thumbnails/11.jpg)
9
T a n d a b u k t i t e l a h terdaftau- sebaga i p e m i l i h y a n g d i t a n d a t a n g a n i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t ke t e rangsm da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
1 0
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Penye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u Pan i t i a Pengawas
11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota Par ta i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
1 3
P a « fnfn h . . r w ? i T T , a t ^ r h a m h a P n l f a l r t n X CXO tXX 1-VX i X ^ l W CUI IXCL L C I LXCU LI LXCXXLCXX LxCULfXl,
u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i enam) s en t ime t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h a s l i (hardcopy ) & n a s k a h ash e l ek t r on ik
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
14
B a g i ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o h s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n la in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r da r i keuang£in negara* ) : 14
a. S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan LxfCFF t lKlx4 i A txl AxA A CLAl txxAAJl A
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n bahw^a penga juan p e n g x i n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses oleh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g
15
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh P a r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r ta i po l i t ik y a n g d i w a k i h p a d a P e m i l u O ^ V M O I I A m n v s * • S C U C i L t A l i l l V c l .
15
a. S u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a d a r i pe jaba t y a n g berwene ing a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
![Page 12: BERITA ACARA NOMOR: 58 - kpu-lebongkab.go.id · Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan ... Keputusan pemberhentian sebagai pejabat ... LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013114/5ce7a69a88c9935a6b8bbad3/html5/thumbnails/12.jpg)
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a t e tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i sebagEii Anggota Pa r t a i Pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t ke t e r tmgan da r i pengad i l an neger i d i w i l a y a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca l on y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t idak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
18
Bag i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a :
18
a . s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a D e m a s v a r a k a t a n vans ' m e n e r a n s k a n b a h w a
11 ICtd 1 HI lULUUU 1 1 HI UC lllVllCl W IKILHl i HHl 111 H
b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n te lah s e l e s a i men j a l an i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 18
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
Bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :
a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
![Page 13: BERITA ACARA NOMOR: 58 - kpu-lebongkab.go.id · Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan ... Keputusan pemberhentian sebagai pejabat ... LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013114/5ce7a69a88c9935a6b8bbad3/html5/thumbnails/13.jpg)
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e i i e r E u i g K < i n o a n w a j ' a r i g D e r s a i i g K U t a r i
t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r ingan ( cu lpa levis ) a t a u a l a s a n po l i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n beihwa b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k s t k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r ingan {culpa levis)
a t a u a l a s a n po l i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u ns is iona l .
2 0
Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u
b e r w e n a n g d i p e r g u m a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bag i b a k a l ca lon m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n di a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u sedera ja t
ADA MS ADA MS
2 1
PiinsitaT^an r^ari Pfs^rios>rii\ctn r l a l a m V i a l +cl̂ •^^aT^a^ r c i i eLctpcu i u<Aii c e i i g d u i i d i i ucua i j i i ic i i l e i u a p a L p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on dengan n a m a b a k a l ca l on p a d a K T P E l e k t r o n i k
Kes impu lan : L M S L MB L MB T L B M B L MB L MB
Lebong, ( S J u l i 2018
Keterangan :
L : Lengkap
T L : T idak Lengkap
MS : Memenuhi Sya ra t
B M S : Be lum Memenuhi Sya ra t