berita acara nomor 94/pl.ol.4-ba/3279nw2018 hastl ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/pileg 2019/no. 9...

ROHAN!, SJP., M.AP Anggota 5.

SOF1AN MUNA WAR, MA Anggota 4.

Jr.YANT SUBEKTI PERMAN/\ Anggota 3.

ASEP SAPARUDTN, S.IP Anggota 2.

DANT DANIAL MUHKLTS, S.Pd.l Ketua l.

KPU KOTA BANJAR

Banjar , 19Juli2018

Dcrnikian Bcrita Acara ini dibuat dan disampaikan kcpada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU KOT A

Pada hari ini kamis tanggal sembilan belas bulan Juli TahW1 dua ribu delapan bclas, KPU KOT A BANJAR telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal caloa Anggota DPRD Kota dari PARTAI PERSATUAN TNDONESIA dcnganjumlah dacrah pemilihan sebanyak tiga (3) dengan hasil vcrifikasi sebagaimana tcrlampir.

BERITA ACARA NOMOR 94/PL.Ol.4-BA/3279NW2018

HASTL VERIFIKAST KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TA HUN 20J 8

MODEL BA.HP DPRD KOTA

BASIL PEl\~LITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAEf 1'1DAKSAH

I. Surat Pcrnyataan (formulir model .I .I BB.L)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I

3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./

-t. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ .I

5. Surat Kcterangan Schat Rohani ./ .I

6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkoiika

7. Fotocopy KT/\ .I .I

8. Tande bukti icrdaftar scbagai pcmilih ./ ./

9. Oaftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembur ./ .I

11. Surat Kcterangan Catatan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hat ./ .I nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON

Daerah Pernilihan

Partai

BENT HERA WAN

PERSA TUAN INDONESIA

KOTA BANJAR l

Nam a

Idcntitas Calon:

LAMPJRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMTLIHAN UMUM T AHUN 2019

UIMl'IRAN MO Oft. BA.HP·DPRD KOTA

..

( ASEP SAPARUDIN, SIP) ( YOGA SETIA WAN )

Yang Menyerahkan Anggota KPU ta

Yang Menerima ~m ~enghdf:~I C•lon

I

Banjar, 19 - Juli - 2018

NOi RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN

JENlS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH

l. Sumi Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.L)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./

5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Keteraagan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ./ ./

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lernbar ./ ./

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pernilihan

Partai

YOGA KOMARA

PERSATUANINDONESIA

KOT A BANJAR I

Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIBAN UMUM TAHUN 2019

l.J\MPIRAN MODEL BA.HP·OPllO KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP)

Yang Menycrahkan Anggota KPU a

Yang Mencrima Tim Pcnghuhun1 rakaJ CaJon

»» ! ;::1/v' V.1 ~ IJ " ( YOGA SETIAWAN)


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS.DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA 11DAKADA SAR TIDAKSAH

l. Surat Pemyataan (fonnulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ .I

4. Surat Keterangan Sehat Josmani .I ./

s. Surat Keterangan Sehat Rohani .I ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narlcotika

7. Fotocopy KT A ./ ./

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ .I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I BB.2)

JO. Pas Foto 4x6 11embar ./ .I

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempal tinggal Cal on

13. Surat Penelapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan

Nama DERY RIANTI, S.S


KOTA BANJAR I

Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

IAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDJN, SIP)

Yang Menyerahkan Anggota KPU

Yang Menerima Tim PenghubujJBal<aJ Calon

~ ~ ~~'

( YOGA SETI.AiW AN )

Bunjar, 19-Juli-2018

HASlL PEl'iELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Sur.II Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ .I

3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehut Jnsmani ./ .I

5. Surat Keterangan Schnt Rohani ./ ./

6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkolika

7. Fotocopy KTA ./ .I

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .! ./

9. Daftar Riwayat I Iidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ .!

I I. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Kererangan Pengadilan Negcri .! ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I nama lidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON

Daerah Pemilihan

TITO SANTJKO

PERSATUAN INDONESIA

KOTA BANJAR I

Partai

Nam a

Idcntitas Calon:

LAMP IRAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMP IRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot

Yang Menerima Tim Penghubung B?,kal Falun

1 , . df,.,, ( YOGA SETlA WAN)


BASIL PENELmAN KELENGKAPAN NO .TENJS DOKUMEN DANKEABSAHANDOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyataun (fonnulir model .I .I BR. I)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./



5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ RB.2)

10. Pas Foto 4x6 I Iernbar ./ ./

11. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ .I narna tidak scsuai dgn KTP


Daerah Pemilihan

JONI


KOTA BANJAR I

Partai

Nama

Idcntitas Caton:

LAMPIRAN BERJTA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOT A PADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019

Ll\1'1PJR,\N MODer. OA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAP ARUDIN, SIP )

Yang Menyerahkan Anggota KPU K a

Yang Menerima Tim Pengh~akai Calon

( YOGA SETD\W AN)

Banjar, 19 -Juli - 2018

RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUl\tEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAH TJOAKSAH

I. Surat Pernyataan (forrnulir model .I .I BB.I)


3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakhir .I .I

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I

5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A .I .I

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I .I

9. Dafcur Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I

l l. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal .I .I nama tidak scsuai dgn KTP


Daerah Pernilihan

DINT GUSTlANJ

PERSA TUAN IN DONES IA

KOTA BANJAR I

Partai

Nama

Tdcntitas CaJon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MOOl!L BA.HP·DPRD KOTA

Yang Menyerahkan Anggota4'. ~


Yang Menerima Tim Pe~ghubu~jakaJ Calon

91";,. ( YOGA SETIA WAN)


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISl>OKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pemyataan (fonnulir model ,I ,I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronilc ,I ,I

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhlr ,I ,I

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I

s. Surat Keterangan Schat Rohani ,I ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,I ,I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pernilih ,I ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ,I

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,I ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penctapan Pengadilan. dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOTA BANJAR l DOKUMENSYARATBAKALCALON

Nama IR. IWAN JA1NIKA

PERSATUAN INDONESIA Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot

Yang Menerima '" P:nghpJmog!akaJ Calon i

/1" ~~ I " ( YOGA SETIA WAN )


RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKU.MEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TIDAKAOA SAH TrDAKSAB

I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elcktronik .I .I

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I .I

4. Surat Keterangan Sehut Jasrnuni .I .I

5. Surat Keicrangan Schat Rohani .I .I


7. Fot.ocopy KT A .I .I

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I ./ BR.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I

11. Surat Kctcrangan Catatnn Kcpolisian ./ .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat .I .I nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON

Partai

CUCUERNAWATJ


KOTA BANJAR I Daerah Pernilihan

Nama

Jdcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJT A ACARA HASIL VERIFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEi. BA.HP·OPRD KOTA

( ASEP SAP ARUDIN, SIP ) ( YOGA SETIA WAN)


Yang Menerima Tim Penghu~akal Calon

Banjar, J 9 - Juli - 2018

RASIL PE1"ELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAKAVA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pcmyataan (forrnulir model .I .,/ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik .,/ .I

3. Fotccopy ljazah/SITB Terak:hir .,/ .,/

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani .I .,/

5. Surat Kcterangan Sehat Rohani .,/ .,/

6. Surat Keterangan Bebas ./ .,/ Penyalahgunaan Narkotika

7. Foiocopy KT A .I .,/

8. Tanda bukti t.crdaftar sebagai pcmilih .I .,/

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .,/ ./ 88.2)

10. Pas Fote 4x6 J lernbar .,/ .,/

11. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian .,/ .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .,/ dari Wilayah Hukum tcmpat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat ./ .,/ narna tidak scsuai dgn KTP

DO.KUMENSYARATBAKALCALON

Daerah Pemilihan

SAEFULUYUN


KOTA BANJAR I

Partai

Nam a

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASJL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPIRAN MODEi. OA.HP·DPRD KOTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko

Yang Menertma

~im P;nghu,~"f lakal CalOJI '{QTAt.-.1

( YOGA SETIA WAN )

Banjar, 19-Juli-20L8

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DANKEABSAHANDOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ..! BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ..!


4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ..! ..!

5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ..! ..!


7. Fotocopy KT I\ ..! ./

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ..!

9. Dafiar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 J lembar ..! ./

11. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Sumi Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ..! ..! narna tidak scsuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemiliban

TOTO RUSMANTO

PERSA TUAN TNDONESJA

KOT A BANJAR I

Partai

Nama

ldcntitas Calon:

LAMPIRAN BERIT A AC ARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHON 2019

I.AJ\1PIRAN MODEL BA.HP-DP RD KOTA


Yang Menycrahkan Anggota KPU Ko '

Yang Menerima Tim Penghubung !aka I Caton

"·c)~ , ( YdGA SB'I'IA WAN ) r


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TrDAKADA SAH TfOAKSAH

I. Surat Pernyataan [formulir model .I .I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elcktronik .I .I

3. Fotocopy Ijazah/STIB Tcrakhir ,/ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ .I

5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayar Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./

11. Surat Keterangan Catatan Kcpolisian .I ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I ./ nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pernilihan

Partai

ONENG MARY AMAH

PERSA TUAN TN DONES IA

KOTA BANJAR I

Nama

Tdcntitas Caton:

LAMPIRAN SERITA ACARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLTHAN UMUM TAHUN 2019

1.AMPlllAN MODEi. IJA.IIP·Ol'RI> KOT/\


Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota

Yang Menerima

:~ Penghub&~al Calon

' I (YOGA SETIA-°WAN)


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I ./


5. Surat Ketcrangan Sebat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narlcot.ika

7. Fotocopy KTA ./ .I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilib ./ ./


JO. Pas Foto 4x6 J lembar .I " 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./


13. Surat Penetapan Pengadilan, daJam bal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 1 DOKUMENSYARATBAKALCALON

Nama IWANAGUSTIAWAN

PERSA TUAN INDONESIA Partai

ldentitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAH MODl!L IIA.HP•DPRD KOTA


Yang Menerima Tim Penghuhung Ba nl Caton


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


1. Surat Pemyataan (formulir model .I .I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elelctronik .I .I

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I .I


s. Surat Keterangan Sehat Robani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)

JO. Pas Foto 4x6 1 lembar .I .I

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan

Narna JAJA

PERSATUAN INDONESIA

KOTA BANJAR 2

Partai

ldentitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

IJ\MPIRAH MODEL IL\.HP·DPRD KOTA

; '··~.



Yang Menerima

Tim Pen~hu~al Colon

( YOGA SBTIA WAN)

Banjar, J 9 - Juli - 2018

HASJL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAR

l. Sumi Pemyataan (formulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STT8 Terakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sebat Jasrnani ./ ./

5. Surat Ketcrangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Kererangan 8ebas ./ ./ Penyalabgunaao Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnuJir model ./ ./ 88.2)




13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha! ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP



KOTA BANJAR 2 Daerah Pernilihan

Partai

DEDEHADT Nama

Tdcntitas Caton:

LAMPJRAN BERITA ACARA HASlL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CA LON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILTHAN UMUM TAHUN 2019

1./\MPlllAN MOOtil. BA.IIP·Ol'llD KOT/\



Yang Menerima

Tl.m Ptu~a~~ ~alon

•II'"' (YOGA SETIAWAN1)

Banjar, 19-Juli-2018

RASIL PENELJTIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAK ADA SAR TIDAKSAB

I. Surat Pernyataan (formulir model ./ .,/ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ .,/

3. Forocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ .,/

5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas .,/ .,/ Peoyalabgunaan Narkotika


8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pcmilih ./ .,/

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .,/ .,/ BB.2)

10. Pas Foro 4x6 I lembar ./ ./

11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ./ ./

12. Surat Kererangan Pengadilun Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penelapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMEN SYARA T BAKAL CALON KOTABANJAR2 Daerah Pemilihan

INDRJPUJJLESTARJ

PERSA TUAN TNDONESlA Partai

Nama

Idcntitas Caton:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSARAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

1.AMl'IIIAN MODEi, OA.lll'·UPRD KO'rA



Yang Menerima Tim ~enghuh°S1kal Calon

( YOGA SET-f{;AN)

Banjar, 19 - Juli - 201 R

RASIL PENELmAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.L)

2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./

4. Surat Kererangan Sehat Jasmani ./ ./

5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ./


,_ 7. Fotocopy KTA ./ ./

8. Tande bukti tcrdaftar sebagai pcmilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ RB.2) - 10. Pus Foto 4x6 I lcmbar ./ ./

11. Surat Ketcrangan Catalan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukwn tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP


Daerah Pcmilihan

TOTO RUBIANTORO

PERSATUAN INDONESIA

KOT A BANJAR 2

Partai

Nam a

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

u\MPIRAN MOO EL llA.IIP·DPRD KOTA


Yang Menycrahkan Anggota KPU K< a

Yang Menerima Tim ~enghu~I Calon

( YOGA SETIA WAN)

Bunjar, 19 - Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO .JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAD TIDAKSAH

I. Surat Pemyaraan (formulir model .I .! BB.l)

2. Folocopy KTP Elektronik .! .!

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir .! .!

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani .! .!

5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani .! .I

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalabgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .! .I

8. Tanda bu.kti tcrdaftar scbagai pcmilih .! .I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ .!

11. Surat Ketcrangan Catalan Kcpolisian ./ .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .! .! dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ .! nama tidak scsuai dgn KTP

DO.KUMEN SY ARA T BAK.AL CALON

Daerab Pemilihan

Partai

ALFIA NURFTKRf NABILA


KOTA BANJAR 2

Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASlL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHON 2019

l.AMPIRAN MODEL BA.HP-OPRO KOTA

Yang Menyerabkan Anggota KPU

Yang Menerima Tim Penghubun/Jakal Caton

.·0~ I

( :YOGA SET~W.~ )


I RASJL PENELJTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAH._4.N DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I ./

4. Surat Keterangan Schul Jasmani ./ ./

5. Surat Kcterangan Schat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunnan Narkotika


8. Tande bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)

JO. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./

11. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./


13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ name ridak scsuai dgn KTP


Daerah Pemilihan


KOTA BANJAR 2

Partai

DENT KUSNANDJ Nama

Idcntitas Calon:

LAMPJRAN BERJTA ACARA HASlL VERIFIKASl KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MODEi. DA.HP·DPRD KOTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko


HASIL PE'NELJTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TlDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./


5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat l-lidup (formulir model ./ ./ RR.2)

- 10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./

11. Surat Ketcrangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Sura I Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP

,__


Daerah Pernilihan

DEWI ANDRIAN!


KOTA BANJ/\R 2

Partai

Nam a

Tdcnlitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMILJHAN UMUM TAHUN 2019

t.AMPIRAN MODEi. IJA.HP·OPIIO KOTA



Yang Menerima

,.. Tim! Pjngh~al Calnn

( YOGA SETIAWAN)

Banjar, l9-Juli-20l8

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN


1. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I

3. Fotocopy ljazab/STIB Terakhir ,I ,I

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I .I

5. Surat Keterangan Sehat Rohani ,I ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ,I ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ., ., l l. Surat Ketcrangan Catatan Kepolisian ., ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ., ., dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan. dalam hal ,I .I nama tidak sesuai dgn KTP


Nama SRIMELIANI


Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSABANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019

IAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

Yang Menyerahkan Anggota KPU K a

Yang Menerima

Tl~ Pengh~al ~al~n

( YOGA SETI.AW AN)


RASIL PKNELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TrDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pcrnyataan (fonnulir model ./ ./ BB.L)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ,I


5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ,I



8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ,I ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./

11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ,I ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ,I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, daJam hal ./ .I nama tidak scsuai dgn KTP


Daerah Pemilihan

Partai

OKTNUGRAHA


KOT A BANJAR 2

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPJRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASl KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

I.AMPlllAN MODEi. BA.HP·DPRD KOTA


JI


Yang Menerima Tim Pcngh~h'uo Baka) CaJon

• 1 .... ,a.q

( YOGA SETIA WAN )

HASIL PE~ELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ,I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ,I

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ,I

5. Surat Kererangan Scbat Rohani ,I ./



8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ./ ./





13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP


Daerah Pemilihan

ANANG SUTEJO

PERSATUAN INDONESIA

KOT A BANJAR 3

Partai

Nam a

Identitas Calon:

LAMPJRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLJHAN UMUM TAHUN 2019

I.AMPIRJ\N MODEL UA.IIP·DPHD KOTA

Yang Menyerahkan Anggota KPU a

Yang Mcncrima Tim Peng~kal Calon

( YOGA SETIA:W AN )


BASU. PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABANDOKUMEN KE TERAN GAN

ADA 11DAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pemyataan (formulir model .I .I BB.l)


3. Fotocopy ljaz.ah/STIB Terakhir ./ ./

4. Surat Keterungan Sehat Jasmani .I .I

5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ .I

6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .I .I

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih .I ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ .I BB.2)

JO. Pas Foto 4x6 J Jembar .I .I

11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian ./ .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penelapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan

Nama DONI SlITEJO PUfRA

PERSATUAN INDONESIA

KOTA BANJAR 3

Partai

ldentitas Caton:

i-··· ........ ~ ...... , ... 1 LAMPIRAN DERITA ACARA HASll.. VERIFIKASI

KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019

(

Yang Menyerahkao Anggota KPU K


Yang Menerima Tim :•nghub~ako) Calon

.er ( YOGA SETIA WAN )

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DANKEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAR

1. Surat Pernyataan (fonnulir model .! ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik .! ./

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .! .!

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani " " 5. Surat Keterangan Sebat Rohani .! " 6. Surat Keterangan Bebas ./ " Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA " " 8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih " " 9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model " " BB.2)

10. Pas Foto 4x6 l lembar .! " 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian " " 12. Surat Keterangan Penga.dilan Negeri " " dari Wilayab Hukum tempat tinggal

Cal on

13. Surat Penelapml Pengadilan, dalam bal " " nama tidak sesuai dgn KTP


Nama SUHARTINI


KOTA BANJAR 3

Partai

ldentitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSABANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019



Yang Menycrahkan Anggota KPU ta


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEAUABAN DOKUMEN KETERANGAN


1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,I ,I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronilc ,I ,/

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,/ ,/

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I

s. Surat Ketcrangan Sebat Rohani ,/ ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,/ ,/

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ ,/

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,/ BB.2)


11. Smat Keterangan Catalan Kcpolisian ,/ ,/

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton

13. Swat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP


Nama HARRY YANTO S ABDULLAH

PERSA TIJAN INDONESIA

KOTA BANJAR 3

Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB

1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,I ,I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,/ ,/

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ,I

5. Surat Keterangan Sebat Rohani ,/ ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,/ Penyalahgunaan Narlcotika

7. Fotocopy KT A ,/ ,/

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ,/ ,/

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ,I ,/ BB.2)


11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,/ ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP


Nama RINA DHAMERIA


Identitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

IAMPIRAN MODl!L BA.HP·DPRD KOTA



;(OTA BM!JAR ( YOGA SE IAWAN)

Yang Menerima , , -\ll Tim Penghubung kal1 Ciloh' ,,,.,.., ' t.t/1.


berita acara nomor 94/pl.ol.4-ba/3279nw2018 hastl ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/pileg 2019/no. 9...

Documents