SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALONANGGOTA KPPS KABUPATEN PEKALONGANPEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DAN DPRD TAHUN 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Muhammad Rizqa,S.Pd.Jenis Kelamin: Laki lakiTempat Tgl. Lahir/ Usia: Pekalongan, 20 April 1991/ 22 tahunPekerjaan/ Jabatan : Guru FisikaAlamat : Desa Sampih RT 04/ RW 02, Kecamatan Wonopringgo, Kab. Pekalongan

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten Pekalongan Nomor . tanggal .Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Wonopringgo, 19 Pebruari 2014Yang Melamar

Muhammad Rizqa,S.Pd.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama: Muhammad Rizqa,S.Pd.2. Tempat/ Tanggal Lahir/ Umur: Pekalongan, 20 April 1991/ 22 Tahun3. Jenis Kelamin: Laki- laki4. Agama: Islam5. Alamat Tempat Tinggal : Desa Sampih RT 04/ RW 02, Kecamatan Wonopringgo, Kabupaten Pekalongan6. Nomor Kontak : 0857259089447. Riwayat Pendidikan

8. Pengalaman Organisasi

9. Pengalaman Pekerjaan

10. Pengalaman Sebagai Penyelenggara Pemilu:

:

:

:a. SD N Sampih Lulus Tahun 2003b. MTs. Terpadu GondangLulus Tahun 2006c. SMA N 1 BojongLulus Tahun 2009d. IKIP PGRI SemarangLulus Tahun 2013a. HIMA Pendidikan Fisika (sebagai Anggota)b. UKM Futsal IKIP PGRI(sebagai Ketua)c. SAPMA PP Kota Semarang(sebagai Anggota)a. PT. Inter Pan Pasifik Futures(2012 2013)b. SMK N 10 Semarang(2013)c. SMK Texmaco Semarang(2014 sekarang)Tidak Ada

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 53 Undang Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Wonopringgo, 19 Pebruari 2014Calon Yang Berkepentingan

Muhammad Rizqa,S.Pd.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama: Muhammad Rizqa,S.Pd.2. Tempat/ Tanggal Lahir/ Umur: Pekalongan, 20 April 1991/ 22 Tahun3. Jenis Kelamin: Laki- laki4. Agama: Islam5. Alamat Tempat Tinggal : Desa Sampih RT 04/ RW 02, Kec. Wonopringgo, Kabupaten Pekalongan6. Nomor Kontak : 085725908944Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :a. Adalah warga Negara Republik Indonesia;b. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar; Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;c. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;d. Tidak menjadi Anggota Partai Politik di Indonesia di tingkat manapun, sekurang kurangnya dalam kurun waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibukti dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;e. Berdomisili dalam wilayah kerja KPPSf. Tidak akan menjadi Panitia Pengawas dan Pemantau, serta tidak akan menjadi pendukung salah satu calon Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD Tahun 2014;g. Tidak akan menjadi Tim Kampanye dan/ Juru Kampanye Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD Tahun 2014;Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 11 Tahun 2013 tentang perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 03 Tahun 2013 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Umum Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD Tahun 2014.

Wonopringgo, 19 Pebruari 2014Calon Yang Berkepentingan

Muhammad Rizqa,S.Pd.

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANINomor : .

Dokter penguji puskesmas. menerangkan bahwa :1. Nama: Muhammad Rizqa,S.Pd.2. Tempat/ Tanggal Lahir/ Umur: Pekalongan, 20 April 1991/ 22 Tahun3. Jenis Kelamin: Laki- laki4. Pekerjaan: Guru5. Alamat Tempat Tinggal : Desa Sampih RT 04/ RW 02, Kec. Wonopringgo, Kabupaten Pekalongan

Berdasarkan pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani, calon yang bersangkutan pada saat ini dinyatakan sehat jasmani dan rohani.Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 11 Tahun 2013 tentang perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 03 Tahun 2013 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Umum Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD Tahun 2014.

Wonopringgo, 19 Pebruari 2014Dokter PengujiPuskesmas Wonopringgo

.

SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama: Muhammad Rizqa,S.Pd.2. Jenis Kelamin: Laki- laki3. Tempat tgl. Lahir/ Usia: Pekalongan, 20 April 1991/ 22 Tahun4. Pekerjaan/ Jabatan: Guru5. Alamat Tempat Tinggal : Desa Sampih RT 04/ RW 02, Kec. Wonopringgo, Kabupaten PekalonganMenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernahh dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota KPPS Kabupaten Pekalongan.

Wonopringgo, 19 Pebruari 2014Yang membuat pernyataan

Muhammad Rizqa,S.Pd

Wonopringgo, 19 Pebruari 2014Nomor : ..Kepada Yth.Lampiran : ..Kepala SMK Texmaco SemarangPerihal : Permohonan Ijin Untuk MenjadiJalan Raya Mangkang Km.16 Semarang Anggota KPPS Pemilu DPR, DPD,di Semarang Dan DPRD Tahun 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama : Muhammad Rizqa,S.Pd.2. NIP: -3. Pangkat/ Golongan: -4. Jabatan: Guru Fisika5. Unit Kerja: SMK Texmaco Semarangdengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi KPPS di Desa Sampih, Kecamatan Wonopringgo, Kabupaten Pekalongan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai pertimbangan untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 11 Tahun 2013 tentang perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 03 Tahun 2013 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Umum Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD Tahun 2014.

Hormat Saya,Wonopringgo, 19 Pebruari 2014

Muhammad Rizqa,S.Pd

SURAT IZINNomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama : Nur Alimah,S.Pd.,M.Kom2. NIP: 3. Pangkat/ Golongan:4. Jabatan: Kepala SMK Texmaco Semarang

Memberikan izin kepada :1. Nama : Muhammad Rizqa,S.Pd.2. NIP: -3. Pangkat/ Golongan: -4. Jabatan: Guru Fisika5. Jenis Kelamin: Laki-laki6. Unit Kerja: SMK Texmaco Semarang

Untuk menjadi Anggota KPPS dalam Pemilu DPR, DPD, dan DPRD Tahun 2014, dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu calon Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD Tahun 2014.Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 11 Tahun 2013 tentang perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 03 Tahun 2013 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Umum Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD Tahun 2014.

Semarang, 21 Pebruari 2014KepalaSMK Texmaco Semarang

NUR ALIMAH,S.Pd.,MT.