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SEMIOLOGIE DE LA HANCHE
Bernard Mazières, Philippe Chiron Institut Loco-‐Moteur des Hôpitaux de Toulouse
Professeur B. Mazières Professeur P. Chiron Centre de Rhumatologie Service d’Orthopédie-‐Traumatologie Hôpital de Purpan Hôpital de Purpan mazieres.b@chu-‐toulouse.fr chiron.p@chu-‐toulouse.fr
Mise à jour : mars 2015.
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PLAN Rappel anatomique Stabilité passive Stabilité active Rappel biomécanique Les angles de la hanche Les contraintes de la hanche Signes fonctionnels La douleur La gène fonctionnelle Signes physiques Inspection Palpation Etude des mouvements Tests particuliers Examen régional Examen complémentaire de première intention Conclusion Annexes Annexe 1: les différents diagnostics topographiques d’une douleur de la région de la hanche Annexe 2 : indice algo-‐fonctionnel de hanche de Lequesne Annexe 3 : les différents diagnostics d’une douleur de la région de la hanche chez l’adulte Ce chapitre renvoie explicitement au chapitre général « introduction à la sémiologie de l’appareil locomoteur » et seules les particularités propres à la hanche sont ici présentées. Crédits images : « sémiologie et traumatologie de la hanche » Pr. JL Lerat, Lyon. « The hip ». Pr. B. Mazières,
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La hanche est la plus grosse articulation de l’organisme. Son atteinte n’est pas la plus fréquente des atteintes articulaires, mais elle est la plus grave et, avant l’ère des prothèses totales de hanche, une coxopathie chronique bilatérale pouvait être source de grabatarisme. Par « pathologies de hanche », on entend les pathologies de l’articulation coxo-‐fémorale proprement dite ainsi que les pathologies périarticulaires. La plus fréquente des pathologies de la hanche reste la coxarthrose. Outre des facteurs de risque généraux non maitrisables (âge et sexe notamment), les facteurs biomécaniques jouent un rôle majeur dans sa genèse.
Rappel anatomique L’articulation coxo-‐fémorale unit fémur et os iliaque. C’est une articulation portante de type « rotule » ou énarthrose (figure 1), congruente, très stable et mobile avec trois degrés de liberté. Cette stabilité est à la fois passive et active.
Figure 1. Situation générale de la hanche
La stabilité passive Elle est due à la forme des différents composants anatomiques de l’articulation qui assurent cette congruence quasi-‐parfaite :
• Congruence osseuse augmentée du bourrelet (labrum) tout autour et du ligament transverse en dedans (figure 2)
• Une capsule articulaire en sablier, renforcée par le ligament ilio-‐fémoral dont l’orientation des fibres fait qu’en extension il se tend, assurant un rôle de frein, et qu’en flexion il se détend (figure 3).
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• L’étanchéité de la cavité articulaire, par son rôle de ventouse participe à cette congruence.
Figure 2. Congruence de la hanche
Figure 3. La capsule et le ligament ilio-‐fémoral
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La stabilité active Elle est assurée par les 19 muscles de la région de la hanche (figure 4).
Les 19 muscles de la région de la hanche En avant Psoas-‐iliaque
Droit antérieur couturier (sartorius)
En dehors Tenseur du fascia lata Moyen fessier Petit fessier (glutaeus minimus)
En arrière Grand fessier (glutaeus maximus) Pelvi-‐trochantériens (6) pyramidal (pisiforme) jumeaux supérieur et inférieur obturateurs interne et externe carré crural Ischio-‐jambiers (3) biceps fémoral semi-‐membraneux semi-‐tendineux
En dedans Pectiné Grand adducteur Petit adducteur
Figure 4. Hanche. Coupe horizontale passant par le col fémoral.
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Rappel biomécanique
Deux notions sont importantes pour comprendre les pathologies de la hanche.
Les angles de la hanche Les trois angles de la hanche sont fonction de l’orientation des pièces osseuses. L’angle d’antéversion du col fémoral est normalement de 15° (figure 5).
Figure 5. Angle d’antéversion du col (15°).
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L’angle de couverture du toit est normal ≥ 25° (angle de Wiberg) C’est l’angle de couverture de la tête fémorale par le toit du cotyle appelé « VCE » pour V : verticale passant par le centre de la tête fémorale ; C : centre de la tête fémorale ; E : bord externe du cotyle (figure 6). IL se mesure sur une radiographie du bassin de face. Inférieur < 25° il signe une dysplasie du cotyle. Plus celle-‐ci est marquée (plus l’angle est petit) plus le risque d’arthrose de hanche est grand par augmentation de la pression (exprimée en Kg/cm2).
Figure 6. Angle de Wiberg (VCE ≥ 25°).
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L’angle cervico-‐diaphysaire est normalement de 130° (CC’D) (figure 7) C : centre de la tête ; ligne CC’ passant par le milieu du col fémoral ; ligne C’D passant par le milieu de la diaphyse fémorale. Inférieur à 125° cet angle définit la coxa vara ; supérieur à 135°, il définit la coxa valga, toutes anomalies d’orientation du col qui peuvent favoriser une coxarthrose.
Figure 7. Angle cervico-‐diaphysaire (CC’D).
Autres troubles d’orientation Des variations d’orientation du cotyle entraînent des rapports disharmonieux entre la tête fémorale et le cotyle responsables de conflits antérieurs fémoro-‐acétabulaires responsables d’arthrose.
C
C’
D
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Les contraintes de la hanche Supportant le poids du corps sus-‐jacent, l’articulation de la hanche subit des contraintes importantes. En appui bipodal, ces contraintes se répartissent pour moitié sur chaque hanche, le tout réalisant un système ogival très résistant (figure 8).
Figure 8. Répartition des contraintes sur les hanches en appui bipodal.
Mais lors de la marche (appui monopodal alterné entre côté droit et côté gauche), il faut que le système musculaire abducteur latéral (principalement moyen et petit fessiers) assure le maintien de l’horizontalité du bassin. Les contraintes exercées à ce moment-‐là sur la hanche d’appui sont majeures. En étudiant des radiographies du bassin de face, Friedrich Pauwels, chirurgien orthopédiste allemand, a calculé ces contraintes (1976). Le calcul simple qu’il effectue s’appelle « la balance de Pauwels » (figure 9).
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Figure 9. La balance de Pauwels (en appui monopodal).
P : poids du corps (moins membre inférieur d’appui sous-‐jacent). En appui monopodal, P est déjeté en dehors de l’axe passant par la symphyse pubienne. F : résistance du moyen fessier R ; résultante des forces qui s’exercent sur la tête fémorale. a : bras de levier de la force gravitaire b : bras de levier de la force musculaire
A l’équilibre, les moments de force sont égaux :
F x b = P x a Comme a = 3B (mesures sur la radio)
F = 3P à R = F+P = 4P Si P = 70 kg, R = 280 kg (et cela, à chaque pas) ! La pression exercée sur le cartilage augmente avec le poids du corps, la largeur du bassin et une distance courte entre le centre de la tête et le sommet du grand trochanter (Offset). Cette approche biomécanique simple est approximative car les mesures sont faites sur une radio de face seulement et ne tiennent donc pas compte de l’antéversion du col ni des contraintes musculaires multiples. En utilisant les jauges de déformation implantées dans une prothèse de Moore ou des jauges d’extensiométrie mesurant la force de réaction du sol sur le pied, les trois plans de l’espace ont pu être pris en compte. Les valeurs moyennes de pression s’exerçant sur la tête fémorale en appui monopodal ont été affinées (tableau).
P
F
R a
b
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Activités Valeurs moyennes de R
Pendant la marche 2 à 4 P Pendant la course 4 à 5 P Montée d’escaliers 6 à 8 P Marche avec une canne controlatérale 0,8 à 1,2 P Position assise ≈ 0 Si coxa valga (b diminue) ≥ 6
Signes fonctionnels Les principaux signes d’appel qui amène un malade à consulter pour une coxopathie sont la douleur (+++), la raideur et la perte de fonction.
La douleur Siège dans le pli de l’aine, projection anatomique de l’articulation coxo-‐fémorale. Peut irradier (annexe 1) • En bas, sur la face antérieure de la cuisse jusqu’au genou. Parfois, seule la douleur distale, dans le genou est
présente ou est prédominante, pouvant faire penser à tort à une gonopathie et non à une coxopathie. De même, cette irradiation doit être différenciée de la douleur radiculaire d’une cruralgie (mais alors il existe un tableau lombaire, une abolition du réflexe rotulien et une hypoesthésie de cette région, au moins dans les formes typiques de cruralgies).
• En dehors, vers la région trochantérienne, et ne doit pas être confondue avec une douleur d’origine lombaire, descendant en dehors vers cette même région trochantérienne.
• En arrière, transfixiante, vers la fesse (plus rare). Son rythme (« mécanique » ou « inflammatoire ») ainsi que son intensité sont précisés avec le malade. Le mode de début, l’ancienneté, l’évolution sont aussi notés.
La gène fonctionnelle Cette gène fonctionnelle de la hanche s’apprécie par différents questionnaires. L’un des plus classiques et des mieux validés est l’indice algo-‐fonctionnel de hanche de Lequesne. Questionnaire administré par le praticien, il est simple, rapide à remplir, reproductible (annexe 2), varie de 0 à 24. Il a été conçu pour déterminer un seuil au-‐dessus duquel une coxopathie chronique pouvait relever d’une prothèse totale de hanche. En règle générale, un score ≥ 10-‐12 est une des conditions (mais pas la seule) qui permet d’envisager un tel geste chirurgical.
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Signes physiques
Inspection Malade debout, dévêtu Il peut avoir une attitude « hanchée », c’est-‐à-‐dire porter le poids du corps préférentiellement sur le membre inférieur non douloureux. Une anomalie de rotation de la hanche est bien vue de face (pied en dedans ou en dehors). De dos, l’observation d’une lordose lombaire exagérée, surtout associée à un genou en flexion, doit faire suspecter un flexum de hanche, recherché ensuite par l’étude des mouvements. On observe le bassin à la recherche d’une bascule pouvant traduire une inégalité de longueur des membres. A la marche, on pourra apprécier une éventuelle boiterie ou une esquive du pas liée à la douleur : la phase d’appui du membre inférieur est plus courte du côté douloureux que du côté sain. En pratique, l’exiguïté de nos salles de consultation ne permet pas de faire marcher suffisamment le malade pour apprécier cette boiterie qui n’apparaît qu’après une certaine distance, sauf coxopathie très avancée. C’est l’interrogatoire du malade, et mieux de son entourage, qui informe sur l’existence de cette boiterie. Une amyotrophie du quadriceps, un flexum de hanche du côté douloureux traduisent une coxopathie avancée et sont rarement notés (boiterie d’esquive par perte du pas postérieur lié à une perte de l’extension). Le signe de Tredelenburg se manifeste par une inclinaison du tronc du côté malade lors de l’appui de ce côte sur le sol. Il traduit une insuffisance du muscle gluteus medius (moyen fessier). En cas d’atteinte bilatérale, le malade marche avec un mouvement pendulaire du tronc. Malade couché On inspecte la position du malade couché sur le dos. En cas de coxopathie avancée, son membre inférieur peut être en flexion, abduction, rotation externe : cette position est celle de relâchement maximum de la capsule articulaire et donc, c’est une position antalgique. L’inspection de la région inguinale ne montre que rarement une hernie, une adénopathie, des lésions cutanées.
Palpation La hanche étant une articulation profonde, elle ne peut être palpée directement. Cependant, en cas de coxopathie la percussion du talon homolatéral, membre inférieur tendu, peut réveiller la douleur spontanée du pli de l’aine. On palpe systématiquement les repères osseux et les tissus mous de la région pour noter tout point douloureux ou toute anomalie : • L’épine iliaque antéro-‐supérieure ; • Le contenu de la région inguinale (de dehors en dedans : la bourse du psoas-‐iliaque, le nerf fémoral,
l’artère et les veines fémorales, les nodules lymphatiques, le pubis) ; le canal crural (hernie crurale, surtout chez la femme) est situé en dedans des vaisseaux fémoraux, en dessous de l’arcade crurale. Le canal inguinal (hernie inguinale surtout chez homme) est situé au-‐dessus de l’arcade crurale, et contient le déférent.
• Les muscles adducteurs. Malade couché sur le côté, hanche et genou du haut fléchis, on palpe la région trochantérienne, les muscles fessiers, la tubérosité ischiatique. Enfin, malade sur le ventre, on palpe la crête iliaque, l’articulation sacro-‐iliaque et le grand fessier.
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Etude des mouvements Les mouvements actifs sont étudiés dans leur globalité en demandant par exemple au malade de croiser son genou sur la cuisse opposée alternativement à droite et à gauche. Comme l’épaule, la hanche peut aussi faire des mouvements de circumduction. Mais ce sont les mouvements analytiques passifs, quantifiables, qu’il est utile d’analyser et de consigner (mesure des amplitudes articulaires). La hanche se mobilise dans trois plans : sagittal (flexion et extension), frontal (abduction et adduction) et horizontal (rotations externe et interne). Au cours de l’étude de ces mouvements passifs, la main de l’examinateur fixe le bassin pour éviter que les mouvements de ce dernier ne participent à ceux de la hanche. L’examen est comparatif : on commence par examiner le côté indolore présumé sain avant de mobiliser la hanche douloureuse. L’examen se fait sur une table ferme pour éviter que le malade ne « s’enfonce », ce qui est souvent le cas sur un lit. Malade sur le dos • Flexion : genou plié à 90°, la hanche peut être fléchie à 135° •
• Abduction : 45-‐50°. La distance inter-‐malléolaire en abduction maximale des deux hanches peut être mesurée, mais la reproductibilité de cette méthode est modeste.
• Adduction : 30-‐40°
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Malade sur le ventre • Rotation interne : 45°. Genou fléchi à 90°, on fait décrire à la cheville empaumée un arc de cercle vers
l’extérieur. • Rotation externe : 35°. Même position. La cheville décrit alors un arc de cercle vers l’intérieur. • Extension : 20-‐30°. C’est le mouvement le plus difficile à mesurer car son débattement est faible. •
Dans tous les cas, la main de l’examinateur, fermement posée sur le sacrum, évite les rotations du bassin. Chez les patients dont la hanche est très douloureuse, notamment dans des contextes traumatiques, il peut être plus facile d’évaluer les mouvements de rotation, membres inférieurs en extension, malade sur le dos, par simple rotation du pied (en dedans : rotation interne ; en dehors, rotation externe). En résumé On doit consigner les amplitudes articulaires à l’aide d’un tableau. Côté (d°) Flexion Abduction Adduction Rot. Interne Rot. Externe Extension H. Droite* 135 45-‐50 30-‐40 45 35 20-‐30° H. Gauche 135 45-‐50 30-‐40 45 35 20-‐30° * valeurs normales Ces mesures passives sont reproductibles avec une variation inter-‐observateur de 5-‐10 % et une variation intra-‐observateur de 1-‐5 %. En cas de coxarthose, c’est souvent la rotation interne qui est la première limitée.
Tests particuliers Le test de Patrick Il sert à une évaluation systématique, globale et rapide de la hanche dans le cadre d’un examen articulaire général (en l’absence de symptomatologie coxale d’appel). Encore appelé dans la littérature anglo-‐saxonne le test de FABER (en Français : FABRE pour Flexion, abduction, rotation externe), il consiste, sur un malade à plat dos, à fléchir hanche et genou à 90° pour placer le talon du côté examiné sur la rotule du genou opposé et ensuite imprimer à ce membre une abduction et une rotation externe qui amène le genou vers le plan de la table d’examen. L’apparition d’une douleur ou la perception d’une raideur est en faveur d’une coxopathie.
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Le test de Tredelenbourg Ce test évalue la tonicité du muscle moyen fessier. Normalement, un sujet en appui monopodal maintient l’horizontalité de son bassin par contraction de ce muscle du côté de l’appui, voire même ascensionne le bassin du côté opposé. En cas de faiblesse musculaire quelle qu’en soit la cause, l’hémi-‐bassin opposé ne monte pas, voire descend.
Normal Signe de Trendelenbourg
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Mesure de la longueur des membres inférieurs Le sujet est couché sur le dos, membres inférieurs en extension, légèrement écartés. La mesure se fait avec un mètre-‐ruban, de l’épine iliaque antéro-‐supérieure au milieu de la malléole externe. Une différence constatée de 1-‐2 cm ou moins n’est pas cliniquement pertinente. Des techniques radiologiques existent qui améliorent la sensibilité de cette mesure. Test de la cale Une cale de 5mm est mise successivement sous chaque pied ; si le malade est gêné d'un côté et pas de l'autre c'est qu'il existe une inégalité de longueur au dépend du côté du membre qui supporte bien la cale.
Examen régional Une douleur de la région de la hanche peut être liée à une pathologie coxo-‐fémorale ou à une affection des tissus adjacents : os, tissu sous-‐cutané, muscles, tendons, bourses. De plus, des pathologies dorso-‐lombaires, intra-‐abdominales et vasculaires périphériques peuvent entraîner des douleurs dans cette région (annexe 3). Ceci impose un examen régional élargi incluant : • Palpation de l’abdomen, examen du rachis dorso-‐lombaire et des sacro-‐iliaques • Examen vasculaire, notamment des membres inférieurs • Examen neurologique, notamment des membres inférieurs
Examen complémentaire de première intention L’imagerie est l’examen complémentaire de première intention et la radiographie standard, la première des imageries. On demande une radiographie du bassin de face et une radiographie des deux hanches en profil médical (sauf situation traumatologique où des profils particuliers peuvent être demandés d’emblée), ainsi que des clichés en « frog legs » (malade couché, flexion et abduction à 45°, rotation externe à 30°) pour exposer la face antérieure du col fémoral. La démarche face à cette première imagerie doit être simple et logique (figure 10) : Si la radiographie, en cohérence avec la clinique, montre des images évocatrices d’un diagnostic (cas le plus fréquent), le diagnostic est posé et on passe à la phase suivante : le traitement.
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Si la radiographie montre des anomalies (notamment par rapport à la hanche contro-‐latérale indolore) mais qui sont non-‐spécifiques et ne permettent pas un diagnostic : faire imagerie de deuxième intention (souvent une IRM) Si la radiographie est normale : recommencer l’examen clinique pour ne pas passer à côté d’une pathologie de voisinage. Si le diagnostic clinique de plus forte probabilité reste une coxopathie, faire une IRM.
Figure 10. Arbre décisionnel à l’issue de l’examen clinique et de la radiographie standard de première intention.
Conclusion Zone de passage du tronc au membre inférieur, la région de la hanche peut être douloureuse à plus d’un titre. L’appréciation soigneuse de la douleur, l’étude comparative des mouvements des deux articulations coxo-‐fémorales, agrémentée d’un examen régional élargi, permet le plus souvent d’attribuer ou non à cette articulation une douleur de l’aine.
Conclusions cliniques
Imagerie standard 1ere intention Bassin face + hanches profil médical
Rx évocatrice
Dg +
TRAITEMENT
Rx anormale aspécifique
Imagerie
2e intention
Autres examens complémentaires
Rx normale
rexaminer
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Annexe 1. Diagnostics topographiques d’une douleur de la région de la hanche de l’adulte
Inguinale
Rétro-‐
trochan-‐térienne
Péri-‐troch
& cuisse externe
Cuisse
antérieure
Cuisse
interne
Cuisse postérieure
Fesse
Coxopathie ++
++
++
++
++
±
±
Périarthrite +
++
Névralgie L2 (rare)
+
Cruralgie
++
Sciatique + +
++ ++
Ostéopathie fémorale
+
Pubalgie & tendinite adducteurs
++
Sacro-‐iliaque
++
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Annexe 2.
Indice algo-‐fonctionnel de hanche de Lequesne. Points
I . Douleur ou gêne
A. Nocturne -‐ seulement aux mouvements ou dans certaines postures 1 -‐ même sans bouger 2
B. Dérouillage matinal -‐ moins d'un quart d'heure 1 -‐ plus d'un quart d'heure 2
C. Rester debout ou piétiner une demi-‐heure augmente-‐il la douleur? 1 D. Douleur à la marche
-‐ après quelque distance 1 -‐ ou dès le début et de façon croissante 2
E. Douleur ou gène à la station assise prolongée (2 heures) sans se relever 1
II . Périmètre de marche maximale (y compris en souffrant)
-‐ Limité, mais supérieur à 1 km 1 -‐ Environ 1 km (environ 15 minutes) 2 -‐ 500 à 900 m (environ 7 à 15 minutes) 3 -‐ 300 à 500 m 4 -‐ 100 à 300 m 5 -‐ Moins de 100 m 6 -‐ Une canne ou une canne-‐béquille nécessaire + 1 - Deux cannes ou cannes-‐béquilles nécessaires
+ 2
III . Autres difficultés*
-‐ pouvez-‐vous enfiler vos chaussettes par devant ? -‐ pouvez-‐vous ramasser un objet par terre ? -‐ pouvez-‐vous monter et descendre un étage ? -‐ pouvez-‐vous sortir d'une voiture, d'un fauteuil profond
0 à 2 0 à 2 0 à 2 0 à 2
* Cotation : 0 = facilement ; 1 (ou 0,5 ou 1,5) = oui mais avec plus ou moins de difficulté ; 2 = impossible
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Annexe 3. Diagnostics d’une douleur de la région de la hanche de l’adulte
Topographie Principales étiologies Douleurs articulaires
Maladies inflammatoires Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthropathies Pseudo polyarthrite rhizomélique Maladies dégénératives Arthrose (++) Maladies métaboliques Chondrocalcinose (+) Infections : arthrite septique de la hanche Tumeurs synoviales Bénignes : chondromatose, synovite villo-‐nodulaire (rares) Malignes : synovialosarcome (exceptionnelle) Maladies osseuses métaphysaires (intra-‐articulaires) Tumeurs bénignes (ostéome ostéoïde, dysplasie fibreuse) Tumeurs malignes (sarcomes, myélome, métastases) Maladie osseuse de Paget (+) Ostéoporose : fracture du col fémoral (++) Ostéonécrose de la tête fémorale Algodystrophie sympathique réflexe Hyperparathyroïdie
Douleurs périarticulaires
Bursites (trochantérienne, psoas-‐iliaque) Tendinites : trochanter, adducteurs (+)
Douleurs projetées
Origine dorso-‐lombaire Origine abdominale ou rétro-‐péritonéale Origine herniaire (hernie crurale, hernie inguinale) Origine neurologique Origine vasculaire