EXAMENSARBETE

Berättigande av datortomografiskhelkroppsundersökning vid trauma

En litteraturstudie

Julia BoqvistJonas Havela

2014

RöntgensjuksköterskeexamenRöntgensjuksköterska

Luleå tekniska universitetInstutionen för hälsovetenskap

Luleå Tekniska Universitet

Institutionen för Hälsovetenskap

Avdelningen för Medicinsk Vetenskap

Berättigande av datortomografisk helkroppsundersökning vid trauma

- En litteraturstudie

Justification of Whole-Body Computed Tomography Scans in Trauma

- A literature review

Julia Boqvist

Jonas Havela

Kurs: Examensarbete 15 hp

Röntgensjuksköterskeprogrammet 180 hp

Höstterminen 2013

Handledare: Niklas Lehto

1

Berättigande av datortomografisk helkroppsundersökning vid trauma

- En litteraturstudie

Julia Boqvist

Jonas Havela

Institutionen för Hälsovetenskap

Luleå Tekniska Universitet Abstrakt

Traumaundersökning med datortomografi (trauma-DT) är en viktig metod för att snabbt och

precist kunna identifiera och utesluta skador vid trauma. Vid en trauma-DT undersöks hjärna,

halsrygg, samt därefter thorax och buk med intravenöst kontrastmedel. Då denna

undersökningsmetod använder sig av joniserande strålning måste onödiga undersökningar

undvikas, och alternativa metoder med lägre eller ingen stråldos övervägas.

Litteraturöversiktens syfte var att undersöka berättigandet av trauma-DT. I studien ingår 17

vetenskapliga artiklar. De visar på att trauma-DT är ett värdefullt diagnostiskt verktyg som

kan sänka mortaliteten, förkorta tid till diagnostik och kirurgi, samt reducera patienternas

sjukhusvistelse. Däremot förekommer det oberättigade undersökningar. För att säkerställa

berättigandet av trauma-DT behöver den kliniska bedömningen vara en del i beslutsfattandet

samtidigt som kriteriebaserade protokoll och urvalsmetoder vidareutvecklas.

Nyckelord: Berättigande, datortomografi, radiografi, trauma, trauma-DT.

2

Justification of Whole-Body Computed Tomography Scans in Trauma

- A literature review

Julia Boqvist

Jonas Havela

Institutionen för Hälsovetenskap

Luleå Tekniska Universitet Abstract

Whole-body computed tomography (WBCT) is an important method to quickly and precisely

identify and exclude injuries in trauma. WBCT includes examination of brain and cervical

spine, as well as thorax and abdomen with intravenous contrast media. Unnecessary

examinations must be avoided due to the use of ionizing radiation, and alternative methods

including less or none radiation dose must be considered. The aim of this literature review

was to investigate the justification of WBCT. This study includes 17 scientific articles. The

articles indicate that WBCT is a valuable diagnostic tool which can lower the mortality,

shorten the time to diagnosis and surgery, and reduce patients’ hospital stay. However,

unjustified examinations are occurring. The clinical examination must be a part of the

decision making, and the criteria as well as the methods of selection must be developed, in

order to ensure the justification of WBCT.

Key words: Justification, Computed Tomography, Radiography, Trauma, Whole-Body

Computed Tomography.

3

I Sverige inkommer årligen uppskattningsvis 3 500 till 4 500 patienter som drabbats av

allvarligt trauma till sjukhus för akut vård (Svensk förening för trauma, 2013). Den största

delen av dessa patienter får genomgå någon form av bilddiagnostisk undersökning för att

utesluta kliniskt signifikanta skador (Leidner & Beckman, 2007, s. 96).

Röntgensjuksköterskans huvudsakliga roll i det akuta omhändertagandet av patienter som

drabbats av trauma är att ansvara för och genomföra den radiologiska undersökningen

(Örnberg & Andersson, 2011).

Ett trauma är en skada genom yttre våld. Dessa skador kan kategoriseras på olika sätt och en

medicinskt lämplig klassifikation är efter skademekanism. I denna indelning kan penetrerande

våld beskrivas som då ett föremål penetrerar huden. Trubbigt våld är då kroppen träffas av

rörliga föremål eller själv slås mot ett statiskt föremål. En annan skademekanism är

multitrauma då flera organsystem skadats samtidigt. Termen multitrauma används vanligtvis

vid högenergivåld (Järhult & Offenbartl, 2013, s. 33, 131).

Injury severity score (ISS) är en internationell skala för bedömning av patienter med multipla

skador. Varje skada ges ett poäng beroende på dess allvarlighetsgrad från 1-6, där 1 är lätt

skada och 6 är maximal skada. Dessa skador kopplas sedan till respektive kroppsdel, huvud,

ansikte, nacke, thorax, buk eller extremiteter. Endast det högsta poänget för varje kroppsdel

tas med i beräkningen. De tre mest allvarligt skadade kroppsdelarnas poäng räknas ihop i

kvadrat. ISS kan anta värden från 0 till 75. En traumapatient med ISS över 16 betraktas en

allvarligt skadad patient (Baker, O’Neill, Haddon & Long, 1974).

Traumaundersökning med datortomografi (trauma-DT) kan sägas vara den grundläggande

bilddiagnostiska metoden för att utreda traumapatienter. Syftet med att utföra trauma-DT är

att hitta potentiella skador. Det som ingår i undersökningsprotokollet trauma-DT är hjärna,

halsrygg, thorax samt buk. Intravenöst kontrastmedel används vid undersökningen av thorax

och buk, detta för att kunna utesluta blödning eller kärlskada i organ. Med dagens utrustning

kan denna undersökning inklusive överflyttning utföras på ungefär 15 minuter, och metoden

anses vara tillfredsställande vad gäller diagnostik och sensitivitet (Leidner & Beckman, 2008,

s. 816-818).

4

Då exempelvis kraniet och ryggraden kan vara svåra att undersöka kliniskt förekommer det att

trauma-DT visar på skador som inte kunde förutses (Weigelt, Brasel & Klein, 2009, s. 181).

En del patienter kan efter undersökningen observeras och behandlas på en vårdavdelning,

medan andra med undersökningsresultatet som grund antingen akut behöver åtgärdas

operativt eller vårdas på intensivvårdsavdelning (Järhult & Offenbartl, 2013, s. 134-135).

Beslutsfattandet för när trauma-DT ska genomföras skiljer sig kraftigt mellan olika sjukhus.

En del läkare använder främst klinisk bedömning med patientens symtom som grund för att

genomföra undersökningen. I andra fall är beslutsgrunden kriteriebaserad där bland annat

skademekanism ofta är en viktig faktor, med konsekvensen att trauma-DT kan genomföras

trots att patienten inte har några direkta symtom. Det förekommer alltså stora skillnader, med

alltifrån en mer försiktig användning då trauma-DT används för att diagnostisera skador där

symtom finns, till en mer liberal policy där undersökningen blir mer som en screening för

traumapatienter (Sun, Ng & Vijayananthan, 2010).

Thorax och bäcken kan även undersökas med konventionell röntgen, ofta på plats i

traumasalen. För undersökning av buken kan ultraljud vara av diagnostiskt värde för att

påvisa vätska eller blod (Leidner & Beckman, 2008, s. 816). Ett annat alternativ till trauma-

DT är selektiv datortomografi (DT), där endast några av organen undersöks specifikt (Sierink

et al., 2013).

En av radiologins huvudprinciper är att all strålning ska vara berättigad och optimerad

(Axelsson, 2008, s. 32). För att en undersökning ska vara berättigad innebär det i praktiken att

nyttan av strålningen anses vara större än skadan den beräknas förorsaka, samt att det inte

finns alternativa metoder där liknande diagnostisk kvalitet kan erhållas med lägre eller ingen

stråldos (SSMFS 2008:35, 2§, 3§). Joniserande strålning kan orsaka vävnadsskador, och i de

stråldoser som används vid radiologiska undersökningar handlar det i första hand om en ökad

cancerrisk då joniserande strålning kan skada DNA i enskilda celler. För vuxna anses risken

för strålningsrelaterad cancer vara ungefär 0,005 % per millisievert (mSv) (Axelsson, 2008, s.

31). Enligt Loewenhardt et al. (2012) är stråldosen för trauma-DT ungefär 10-20 mSv.

5

En annan risk med trauma-DT är att användning av kontrastmedel kan orsaka skador på

njurarna. Vid planerade undersökningar kontrolleras patientens njurfunktion före

kontrastmedelsinjektion för att identifiera riskpatienter och således undvika njurskador. Detta

görs inte innan en trauma-DT då thorax och buk alltid ska undersökas med intravenöst

kontrastmedel. Traumapatienter har därför alltid en större risk för att drabbas av njurskador på

grund av kontrastmedlet (Aspelin, 2008, s. 140). Av de som genomgick en akut

datortomografisk undersökning med intravenös kontrast drabbades över 10 % av

kontrastmedelsinducerad njurskada, enligt en studie av Mitchell, Jones, Tumlin & Kline

(2010).

Huvudområdet för en röntgensjuksköterska är radiografi, som innefattar de fyra områdena

bild- och funktionsmedicin, omvårdnad, strålningsfysik samt medicin. Detta examensarbete

berör samtliga delområden i varierande omfattning. Berättigandet av trauma-DT bör intressera

röntgensjuksköterskor, då det är direkt kopplat till centrala delar inom det radiografiska

området. Detta inbegriper utvärdering av undersökningsmetodik, samt stråldos,

strålningssäkerhet och patientsäkerhet (Örnberg & Andersson, 2011). En legitimerad

röntgensjuksköterska ansvarar dessutom för utvecklingen av sin kunskap, baserat på

erfarenhet och vetenskaplig evidens (Vårdförbundet, Svensk förening för

röntgensjuksköterskor, 2008).

Kompetensbeskrivningen för röntgensjuksköterskor (Örnberg & Andersson, 2011) beskriver

bland annat att röntgensjuksköterskor har ansvar för att gällande strålskyddsföreskrifter följs

samt att de ska ta ställning till att lämplig undersökning utförs utifrån remiss och

frågeställning. Detta bekräftas även av högskoleförordningen (SFS 1993:100, bilaga 2, kap. 4)

som beskriver målen för röntgensjuksköterskeexamen. Ansvaret för att bilddiagnostiska

undersökningar med joniserande strålning är berättigade ligger således inte enbart på radiolog

eller remitterande läkare. Även röntgensjuksköterskan har en mycket viktig funktion i detta

avseende. Förhoppningen med denna litteraturöversikt är att den kan stärka medvetenheten

och ge upphov till reflektion runt berättigandet av trauma-DT.

6

Vårt huvudsakliga syfte var att undersöka berättigandet av trauma-DT. Utifrån detta

grundsyfte utvecklade vi två frågeställningar. Förekommer det oberättigade trauma-DT?

Finns det vetenskapliga belägg som berättigar användandet av trauma-DT?

Metod

Denna studie genomfördes som en systematisk litteraturöversikt. En litteraturöversikt innebär

att med hjälp av tidigare forskning inom ett ämne skapa sig en överblick av

forskningsområdet. Med hjälp av vår problemformulering valde vi ut ämnesord som grund för

litteratursökningen (Friberg, 2012, s. 133-136). Litteraturöversikten strukturerades upp enligt

Goodmans sju steg. Detta innebär att problemet preciseras, inklusions- och exklusionskriterier

formuleras, en plan för sökning av litteratur utformas och litteratursökning utförs.

Avslutningsvis tolkas och sammanställs bevis från de funna studierna. Det sjunde steget

valdes bort då detta endast gäller evidensbaserade studier (Willman, Stoltz & Bahtsevani,

2011, s. 57).

Precisering av frågeställning

För att formulera och precisera vårt syfte och våra frågeställningar genomfördes

pilotsökningar, detta för att få en överblick över detta ämnes forskningsområde (Friberg,

2012, s. 40; Willman et al., 2011, s. 61-62). Med hjälp av medicinska databaser

tillhandahållna av Luleå Tekniska Universitet (LTU) fann vi vetenskapliga artiklar som

motsvarade vårt syfte och våra frågeställningar.

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier för vår studie var alla artiklar som i enlighet med syftet studerade

berättigandet av trauma-DT. Patienter i alla åldrar och av båda könen inkluderades. Alla

svårighetsgrader av trauma där trauma-DT beskrivs som undersökning av huvud, halsrygg,

thorax och buk inkluderades. Vi exkluderade studier som endast behandlade traumapatienter

med organspecifika DT-undersökningar. Då tekniken ständigt utvecklas exkluderade vi

studier äldre än 10 år. Även studier som var skrivna på annat språk än engelska samt studier

som var utförda på djur exkluderades.

7

Litteratursökning

Vid litteratursökningen användes de medicinska databaserna Cinahl och Medline (PubMed).

Svenska sökord översattes till engelska MeSH-termer för att öka relevansen i sökningen.

Dessutom användes fria sökord för att bredda sökningen. Då vi sökt på enskilda sökord

kombinerades sökningarna ihop genom användning av de booleska sökoperatorerna AND och

OR, detta för att begränsa sökningen. När AND används styrs databasen att endast visa

artiklar som innehåller båda söktermerna, och när OR används visas artiklar som innehåller

något av sökorden (Willman et al., 2011, s. 69-73). De använda sökorden var: Decision-

Making, Hospital Emergency Service, Justification, Multiple Trauma, Pan-Computed

Tomography, Spiral Computed Tomography, Trauma, Trauma Centers, Unnecessary, Whole-

Body Computed Tomography, Whole-Body Imaging, X-ray Computed Tomography.

Vid sökningen bedömdes artiklarnas relevans utifrån titlar och abstrakt. Det sammanställda

resultatet med urvalet av artiklar i litteratursökningen redovisas i tabell 1. Endast sökningen

från Medline redovisas då sökning i Cinahl inte ledde fram till några nya resultat.

Tabell 1: Översikt av artikelsökning med artiklar för granskning. Medline 2013 11 01.

Kriterier: 10 years, human, English

Söknr.

*)

Söktermer

Antal träffar

Antal utvalda artiklar

1

MeSH

Tomography, X-Ray Computed

117 948

2

MeSH

Multiple Trauma

2 927

3

MeSH

Decision Making

51 678

4

FT

Justification

2 326

5

FT

Unnecessary

16 093

6

3 OR 4 OR 5

69 587

7

1 AND 2 AND 6

19

1

8

MeSH

Trauma Centers

3 177

9

1 AND 2 AND 8

37

2

10

FT

Trauma

270 027

8

Söknr.

*)

Söktermer

Antal träffar

Antal utvalda artiklar

11

FT

Whole Body Computed Tomography

75

12

10 AND 11

33

7

13

MeSH

Whole Body Imaging

2 031

14

1 AND 10 AND 13

74

4

15

MeSH

Tomography, Spiral Computed

5 172

16

MeSH

Emergency Service, Hospital

22 295

17

15 AND 16

59

2

18

FT

Pan Computed Tomography

7

1

MeSH = ämnesord i Medline (PubMed)

FT = fri text

Granskning av artiklar

Kvalitetsgranskning av artiklar innebär att kritiskt granska och studera artiklarnas

tillförlitlighet och resultat (Willman et al., 2011, s. 100-105). Ett protokoll för

kvalitetsgranskning användes som grund, där frågor som besvarades med ett positivt svar

tilldelades ett poäng, medan negativa svar samt där svaret inte kunde utläsas i artikeln

tilldelades noll poäng. Resultatet räknades ihop och presenterades i procent där studier med

80-100 % ansågs ha hög kvalité och studier med 70-79 % medelhög kvalité. Eftersom studier

under 70 % ansågs ha låg kvalité användes de inte i litteraturöversikten och presenterades

därmed inte (Willman et al., 2011, s. 108). För att säkra granskningens objektivitet utfördes

den av oss två författare oberoende av varandra. Resultatet diskuterades samt sammanställdes

därefter gemensamt (Willman et al., 2011, s. 93). Granskningsprotokollet finns redovisat som

bilaga 1.

9

Tabell 2: Bedömning av utvalda artiklars metodiska kvalitet (Willman, Stoltz & Bahtsevani,

2006, s. 96).

Metodisk kvalitet Procent Antal artiklar

Hög

80-100 %

13

Medel

Låg

70-79 %

< 70 %

4

I tabell 3 redovisas en sammanställning av de funna artiklarna som ingår i litteraturöversikten

(Willman et al., 2011, s. 94).

Tabell 3: Kvalitetsprotokoll av funna artiklar (Willman et al., 2011, s. 94).

Författare

Typ av studie,

Deltagare

Syfte/

Huvudfynd

Kvalitet

år, land metod frågeställning

Dwyer et al.

(2013) USA

Kvantitativ,

retrospektiv,

observationsstudie.

13 043 Att beskriva användningen av

trauma-DT över tid och avgöra

om undersökningen påverkar

utfallet vid fallolyckor från

marknivå bland äldre.

Andelen trauma-DT

ökade med tiden. Initial

trauma-DT var inte

associerad med sänkt

mortalitet, men däremot

med kortare

sjukhusvistelse.

Hög

Gupta et al.

(2011) USA

Kvantitativ,

prospektiv,

observationsstudie.

701 Att avgöra om selektiv DT kan

minska användning av trauma-

DT utan att missa viktiga

skador.

Selektiv bildtagning kan

reducera trauma-DT med

några missade skador

som följd, om än få

allvarliga.

Hög

Hsiao et al.

(2013)

Australien

Kvantitativ,

prospektiv,

observationsstudie.

660 Att avgöra vad som kan

förutse skador, och utvärdera

precision i kliniskt beslut att

genomföra trauma-DT.

Precisionen i klinisk

bedömning var

medelgod, men att

föredra framför någon

förutsägelsemodell.

Medel

Huber-

Wagner et

al. (2009)

Tyskland

Kvantitativ,

retrospektiv,

observationsstudie.

4 621 Att utvärdera om trauma-DT

har effekt på mortalitet hos

allvarligt skadade patienter.

Trauma-DT vid tidig

traumavård ökar

signifikant sannolikheten

för överlevnad.

Hög

Huber-

Wagner et

al. (2013)

Tyskland

Kvantitativ,

retrospektiv,

observationsstudie.

16 719 Att utvärdera om trauma-DT

under vård i traumasal har

effekt på mortalitet hos

allvarligt skadade patienter i

chock.

Trauma-DT ökade

signifikant överlevnaden.

Hög

10

Författare

år, land

Typ av studie,

metod

Deltagare

Syfte/ frågeställning

Huvudfynd

Kvalitet

Hutter et al.

(2011)

Tyskland

Kvantitativ,

retrospektiv,

observationsstudie.

1 144

Att avgöra betydelsen av

trauma-DT för överlevnad

efter implementering av en

mer liberal policy.

Implementeringen

resulterade i en

signifikant reducerad

mortalitet.

Hög

Salim et al.

(2006) USA

Kvantitativ,

prospektiv,

observationsstudie.

592

Att värdera betydelsen av

trauma-DT hos

traumapatienter utan tecken på

thorax- eller bukskada.

Användning av trauma-

DT hos vakna och

bedömbara patienter är

rättfärdigat. I 19 % av

fallen ändrades

behandling på grund av

fynd vid trauma-DT.

Hög

Sampson et

al. (2006)

England

Kvantitativ,

retrospektiv,

observationsstudie

296

Att värdera betydelsen av

trauma-DT då det gäller

arbetsbelastning, diagnostik

och detektion av skador.

Den allmänna effekten

på arbetsbelastning var

låg. En bred varietet av

signifikanta skador

demonstrerades snabbt

och precist.

Medel

C. B. Smith

et al. (2011)

USA

Kvantitativ,

prospektiv,

observationsstudie.

329

Att utvärdera akutläkares

kompetens i att utifrån initial

klinisk undersökning utesluta

signifikanta skador inför

beslutstagandet om trauma-

DT.

Då akutläkarna vid

undersökning fann risken

”mycket låg” för skada,

hade de hög sensitivitet.

Då risken ansågs ”låg”

sänktes snabbt

sensitiviteten.

Hög

C. M. Smith

et al. (2011)

England

Kvantitativ,

retrospektiv,

observationsstudie.

256

Att beskriva effekten av ett

protokoll för trauma-DT

baserat på skademekanism för

detektion av kliniskt

signifikanta skador.

Protokollet ökade

andelen trauma-DT. 17

skador upptäcktes med

protokollet som annars

inte upptäckts, och hos

tre av dessa krävdes

direkt intervention.

Hög

Stengel et

al. (2012)

Tyskland

Kvantitativ,

prospektiv,

observationsstudie.

982

Att bestämma precisionen hos

trauma-DT, med fokus på

negativa resultat.

Positiv trauma-DT är

konklusiv, men negativt

resultat kräver

bekräftelse. Nya kriterier

för rätt applicering av

trauma-DT krävs.

Hög

Tillou et al.

(2009) USA

Kvantitativ,

prospektiv,

observationsstudie.

284.

Att avgöra om en mer selektiv

inställning vore att föredra

framför rutinmässig trauma-

DT.

Läkare sade sig i förväg

kunna exkludera 27 % av

undersökningarna. Två

allvarliga skador hade

missats, samt mindre

allvarliga skador hos 17

% av patienterna.

Medel

Venugopal

et al. (2012)

England

Kvantitativ,

retrospektiv,

observationsstudie.

179

Att avgöra andel trauma-DT

som diagnostiserade ej

misstänkta skador samt

andelen negativa

undersökningar.

I 66 % av fallen

identifierades tidigare ej

misstänkta skador. 9,5 %

av trauma-DT var

negativa.

Medel

11

Författare

Typ av studie,

Deltagare

Syfte/

Huvudfynd

Kvalitet

år, land metod frågeställning

Wada et al.

(2013)

Japan

Kvantitativ,

retrospektiv,

observationsstudie.

152 Att avgöra om preoperativ

trauma-DT påverkade

överlevnad positivt hos

patienter med trubbigt trauma

och akut behov av åtgärd mot

blödning.

Preoperativ trauma-DT

kan innebära ökad

överlevnad, särskilt hos

patienter med dålig

prognos.

Hög

Wurmb et

al. (2009)

Germany

Kvantitativ,

retrospektiv,

observationsstudie.

161 Att beskriva tidsåtgången för

trauma-DT jämfört med

konventionell röntgen

kombinerat med ultraljud och

organfokuserad DT.

Trauma-DT kan förkorta

tidsintervallet från

ankomst till diagnos.

Hög

Wurmb et

al. (2011)

Germany

Kvantitativ,

retrospektiv,

observationsstudie.

318 Att studera om trauma-DT

reducerar tiden till akut

kirurgi, samt om

undersökningen påverkar

utfallet.

Initial trauma-DT

förkortar tiden till akut

kirurgi hos patienter med

multitrauma.

Undersökningen

påverkade inte

mortaliteten.

Hög

Yeguiayan

et al. (2012)

Frankrike

Kvantitativ,

retrospektiv,

observationsstudie.

1 950 Att utvärdera betydelsen av

trauma-DT jämfört med

selektiv DT gällande mortalitet

och handhavande hos patienter

med trubbigt trauma.

Trauma-DT var

associerat med en

signifikant reduktion i

30-dagars mortalitet

jämfört med selektiv DT.

Hög

Vetenskapligt stöd

Frågeställningarna gjordes om till påståenden, detta för att undersöka dess vetenskapliga stöd.

Graderingsmallen i tabell 4 användes för att pröva påståendena.

Det förekommer oberättigade trauma-DT.

Det finns vetenskapliga belägg som berättigar användandet av trauma-DT.

Tabell 4: Gradering av vetenskaplig styrka (Willman et al., 2011, s. 115).

Grad 1:

Starkt vetenskapligt underlag

Grad 2:

Måttligt vetenskapligt underlag

Grad 3:

Begränsat vetenskapligt underlag

Grad 4: Otillräckligt

vetenskapligt underlag

Minst två studier med högt

bevisvärde, eller en

systematisk review/meta-

analys med högt bevisvärde

En studie med högt

bevisvärde och minst två

studier med måttligt

bevisvärde

En studie med högt

bevisvärde eller minst

två studier med måttligt

bevisvärde

En studie med måttligt

bevisvärde och/eller

studier med lågt

bevisvärde

12

Grunden för sammanställningen är de tidigare funna artiklarna enligt tabell 3. Studier som

mötte våra påståenden delades in och summerades för att bekräfta det vetenskapliga stödet

(Willman et al., 2011, s. 110). Stödet för våra två påståenden redovisas i tabell 5.

Tabell 5: Grad av vetenskapligt stöd för frågeställningarna.

Påstående Vetenskapligt

stöd

Referenser Metodisk

kvalitet

Det förekommer oberättigade

trauma-DT

1 Gupta et al. 2011

Hsiao et al. 2013

Salim et al. 2006

Sampson et al. 2006

C. B. Smith et al. 2011

C. M. Smith et al. 2011

Stengel et al. 2012

Tillou et al. 2009

Venugopal et al. 2012

Hög

Medel

Hög

Medel

Hög

Hög

Hög

Medel

Medel

Det finns vetenskapliga belägg

som berättigar användandet av

trauma-DT

1 Dwyer et al. 2013

Huber-Wagner et al. 2009

Huber-Wagner et al. 2013

Hutter et al. 2011

Salim et al. 2006

Sampson et al. 2006

C. B. Smith et al. 2011

C. M. Smith et al. 2011

Tillou et al. 2009

Venugopal et al. 2012

Wada et al. 2013

Wurmb et al. 2009

Wurmb et al. 2011

Yeguiayan et al. 2012

Hög

Hög

Hög

Hög

Hög

Medel

Hög

Hög

Medel

Medel

Hög

Hög

Hög

Hög

Etiskt resonemang

Samtliga artiklar som ingick i litteratursökningen granskades av respektive författare

oberoende av varandra. Artiklar med låg kvalitet sorterades ut. Vi refererade till alla studier

och all litteratur som användes på ett korrekt sätt. Dessutom inkluderades samtliga studier

som passade in enligt inklusionskriterierna oberoende av utfall (Forsman, 2012, s. 83-85).

Forsberg och Wengström (2013, s. 69-70) beskriver att en viktig aspekt är att inkluderade

studier genomgått etisk granskning med en bedömning från en etisk kommitté. Vi har tagit

13

hänsyn till detta i kvalitetsgranskningen av artiklarna som ingår i litteraturöversikten. En

annan betydelsefull etisk infallsvinkel är att forskarna presenterar resultatet från samtliga

inkluderade artiklar, oavsett om det stödjer eller motsäger frågeställningarna (Forsberg &

Wengström, 2013, s. 70). Även detta är något som vi har förhållit oss till.

Resultat

Det förekommer oberättigade trauma-DT

Den enda studien som direkt nämnde andelen oberättigade undersökningar var Stengel et al.

(2012). Bland 982 traumapatienter som genomgick trauma-DT, ansågs retrospektivt 7,8 % av

undersökningarna vara oberättigade och ett resultat av felaktig prioritering. Selektiv DT hade

varit tillräckligt för dessa patienter. I studierna av Gupta et al. (2011), C. B. Smith et al.

(2011) och Tillou et al. (2009) värderades det om klinisk bedömning kan ligga som grund för

berättigandet av trauma-DT samt om det går att utföra selektiv DT istället för

helkroppsundersökning utan att missa viktig information. C. B. Smith et al. (2011) studerade

traumapatienter prospektivt, där läkare utifrån klinisk bedömning fick värdera sannolikheten

för skada på respektive kroppsdel som undersöks vid trauma-DT. Sannolikheten rangordnades

i en femgradig skala från ”väldigt låg” till ”väldigt hög”. Analysen visade att om de

kroppsdelar där risken i förväg ansågs vara ”väldigt låg” inte undersökts hade mycket få

skador missats. Inga av dem betecknades som allvarliga. Däremot visade resultatet på att om

delundersökningar där risken ansågs vara ”låg” inte hade genomförts, skulle flera allvarliga

skador som krävde direkt intervention förbisetts.

Gupta et al. (2011) studerade 701 traumapatienter, och före trauma-DT fick läkare beskriva

undersökningen av respektive kroppsdel som nödvändig eller oönskad. Av totalt 2 804

delundersökningar ansågs 992 i förväg vara onödiga. Av dessa 992 visade 102 på skada, och 3

av resultaten (0,3 %) ledde till direkt intervention. Den kliniska betydelsen av de fynd som

inte ledde till intervention värderades olika högt av författarna. På ett liknande sätt studerade

Tillou et al. (2009) läkares kliniska bedömning av berättigandet av DT för respektive

kroppsdel. Av 311 delundersökningar som i förväg ansågs onödiga visade 52 på någon typ av

skada och två av dem krävde direkt intervention. 82 % av delundersökningarna där tecken på

skada inte fanns i förväg visade inte heller på kliniska fynd vid trauma-DT.

14

Två studier jämförde ett kliniskt tillvägagångssätt mot ett mer kriteriebaserat beslutsfattande

av trauma-DT (Hsiao et al., 2013; C. M. Smith, Woolrich-Burt, Wellings & Costa, 2011).

Hsiao et al. (2013) visade att om än klinisk bedömning endast var medelgod, hade ett

kriteriebaserat tillvägagångssätt med bland annat skademekanism som beslutsgrund endast

ökat antalet onödiga undersökningar utan att förbättra beslutsfattandets precision. Författarna

slår således fast att klinisk bedömning bör ligga till grund för beslutsfattandet vid trauma-DT.

Även C. M. Smith et al. (2011) beskrev att andelen undersökningar utan fynd ökade med

införandet av ett kriteriebaserat beslutsfattande, men också att ett antal skador som inte

upptäckts utifrån klinisk bedömning nu diagnostiserades. Bland 138 patienter som bedömts

utifrån det kriteriebaserade tillvägagångssättet fann forskarna 17 skador, varav 3 som krävde

direkt intervention. Dessa skador hade inte upptäckts enligt det äldre beslutsfattandet med

klinisk bedömning som grund.

Andra artiklar fokuserade mer på andelen undersökningar då skada påvisades men kliniska

tecken inte fanns, eller på andelen undersökningar utan traumatiska skador (Salim et al., 2006;

Venugopal, Kinghorn, Emordi, Atkinson & Kendall, 2012; Sampson, Colquhoun &

Hennessy, 2006). Salim et al. (2006) studerade traumapatienter utan tydliga tecken på thorax-

eller bukskada. Av 1 000 patienter som genomgick trauma-DT hittades kliniska fynd vid 20 %

av undersökningarna, och i 19 % av fallen ändrade undersökningsresultatet omhändertagandet

av patienten. Venugopal et al. (2012) visade att 73 % av undersökningarna hos

traumapatienter skilde sig från den kliniska bedömningen. Att endast 9,5 % av trauma-DT inte

visade på traumatisk skada förklarades av strikta kriterier för undersökningen. Även Sampson

et al. (2006) förklarade strikta kriterier som anledningen till att endast 13,8 % av 296

traumapatienter hade normala undersökningsresultat utan fynd, och utifrån detta ansågs

användningen av trauma-DT vara berättigat vid det sjukhus där studien genomförts.

Det finns vetenskapliga belägg som berättigar användandet av trauma-DT

Några studier beskrev berättigandet av trauma-DT utifrån kliniska fynd (Salim et al., 2006;

Sampson et al., 2006; C. M. Smith et al., 2011). Salim et al. (2006) ansåg att trauma-DT var

berättigat för traumapatienter utan tydliga tecken på thorax- eller bukskada, då 20 % av

undersökningarna ändå visade på skador. Enligt Venugopal et al. (2012) var 71 % av de

upptäckta skadorna inte detsamma som tidigare misstänkts vid klinisk undersökning. Trauma-

15

DT ansågs därför berättigat med tanke på de nyupptäckta skadorna, men en förutsättning för

detta var strikta kriterier för urvalet av de patienter som genomgick undersökningen. Då

urvalet för trauma-DT beslutades efter ett kriteriebaserat protokoll ökade andelen

undersökningar men även antalet fynd som inte upptäckts i den kliniska bedömningen, enligt

C. M. Smith et al. (2011). Vid det sjukhus där Sampson et al. (2006) genomförde sin studie

visade 86,2 % av trauma-DT på skador, och många av dem var allvarliga. Även i detta fall

betonades de strikta kriterierna för urvalet som grund för berättigandet.

Enligt C. B. Smith et al. (2011) var trauma-DT berättigat då den kliniska misstanken i förväg

ansågs vara minst ”låg”. En betydande del av fynden var allvarliga och krävde direkt

intervention. Vid ”väldigt låg” misstanke diagnostiserades dock få och inga allvarliga skador.

Studien av Tillou et al. (2009) visade att 17 % av trauma-DT som i förväg ansågs onödiga

ändå visade på någon typ av kliniskt relevant skada. En del artiklar visade att trauma-DT

sänker mortaliteten för allvarligt skadade traumapatienter (Huber-Wagner et al., 2013; Huber-

Wagner et al., 2009; Hutter et al., 2011; Wada et al., 2013; Yeguiayan et al., 2012). Huber-

Wagner et al. (2009) inkluderade patienter som utsatts för trubbigt våld och som hade en

beräknad ISS på minst 16. Studien visade på en signifikant reduktion av mortaliteten hos de

patienter som fick genomgå trauma-DT istället för organspecifik selektiv DT. Huber-Wagner

et al. (2013) gjorde en studie på hemodynamiskt instabila patienter i chocktillstånd och

påvisade en signifikant reduktion i mortalitet även i denna patientgrupp då trauma-DT

genomfördes.

Wada et al. (2013) studerade om tidig trauma-DT sänkte mortaliteten hos allvarligt skadade

traumapatienter i akut behov av blödningskontroll. Patientgruppen som undersöktes hade i

genomsnitt ISS 35,5, och resultatet visade på att 28-dagarsmortaliteten i gruppen som

genomgick trauma-DT var 18 %, jämfört med 80 % för de som inte genomgick DT före

blödningskontroll. De som inte genomgick trauma-DT hade högre ISS och allvarligare

skador, vilket enligt författarna kan ha påverkat resultatet. I studien av Yeguiayan et al. (2012)

beskrevs skillnaden i mortalitet mellan de traumapatienter som genomgick trauma-DT, och de

som undersöktes med selektiv DT. Även om dödligheten efter 24-timmar var lika mellan

grupperna, påvisades en signifikant reduktion av 30-dagarsmortaliteten för dem som

genomgick trauma-DT. Hutter et al. (2011) jämförde två grupper vid två olika tidsperioder, en

16

mellan år 2000-2002 där trauma-DT inte fanns tillgängligt, och en annan mellan år 2002-2007

där en liberal policy för trauma-DT tillämpades. Studien visade på en sänkt mortalitet i

gruppen som genomgick trauma-DT, men orsaken till sänkningen kan ha varit beroende av

andra faktorer, exempelvis en allmän förbättring av sjukvården under de år som studien

genomfördes.

Två studier fann ingen reduktion av mortaliteten hos patienter som genomgick trauma-DT

(Dwyer et al., 2013; Wurmb et al., 2011). Dwyer et al. (2013) studerade fallolyckor från

marknivå hos patienter över 65 år med ISS över 9. Enligt resultatet påvisades ingen reduktion

i mortalitet hos de som genomgick trauma-DT i denna patientgrupp. Wurmb et al. (2011)

inkluderade traumapatienter som genomgick akut kirurgi och trauma-DT resulterade inte

heller i detta fall i en sänkt mortalitet.

En viktig aspekt vid omhändertagandet av traumapatienter är tiden, något som också

studerades av Wurmb et al. (2011). Tiden mellan traumapatienternas ankomst till akut kirurgi

förkortades signifikant då patienterna genomförde trauma-DT jämfört med en mer

konventionell diagnostik. Även tiden från ankomst fram till diagnostik och eventuell

behandling förkortas med hjälp av trauma-DT, enligt en liknande studie av Wurmb et al.

(2009). Dwyer et al. (2011) visade på en annan aspekt för berättigandet av trauma-DT. Även

om studien inte kunde påvisa att undersökningen sänker mortaliteten hos äldre

traumapatienter med fall från marknivå, så förkortades sjukhusvistelsen. Detta påvisade även

Tillou et al. (2009) i sin studie, där patienter med trauma-DT utan fynd kunde skickas hem

från akutmottagningen i ett tidigare skede i stället för att ligga kvar för fortsatt observation

och utredning.

17

Diskussion

Metoddiskussion

Arbetet inleddes med att formulera ett antal frågeställningar som sedan gjordes om till

påståenden. För att söka vetenskapligt stöd för våra påståenden utformades denna studie till

en systematisk litteraturöversikt. Utifrån frågeställningarna formulerades inklusions- och

exklusionskriterier. Det som stärker resultatet i vår studie är en noggrann och bred första

litteratursökning som resulterade i ett stort antal artiklar. Genom att matcha dessa mot våra

förutbestämda inklusions- och exklusionskriterier begränsades antalet artiklar till vårt

forskningsområde. De aktuella artiklarna granskades och bedömdes noggrant av oss författare

oberoende av varandra. Detta medför att vi har kunnat resonera, diskutera och fått en tydlig

bild av artiklarnas innehåll, syfte och resultat.

Enligt Willman et al. (2011, s. 110) är det de enskilda studiernas kvalitet som avgör styrkan i

det vetenskapliga resultatet. Det största antalet av de artiklar som stödjer våra påståenden är

av hög kvalitet och höjer i sin tur resultatets trovärdighet. En begränsning med studien är att

vi som författare har liten erfarenhet av att genomföra vetenskapliga litteraturöversikter. En

annan begränsning är att de inkluderade artiklarna har en stor spridning i forskningssyfte och

resultat. Detta belyser forskningsområdet från många olika synvinklar, men alla artiklar berör

frågan om berättigandet av trauma-DT. Reliabilitet uttrycker säkerheten i studien. Hög

reliabilitet visar på hög tillförlitlighet (Forsberg & Wengström, 2013, s. 104). Det som stärker

reliabiliteten i vår studie är att alla våra sökningar är redovisade i tabeller vilket gör att alla

artiklar kan hittas i nutid med hjälp av samma sökning. Att vi följde de sex första av

Goodmans sju steg och hållit oss till ett strukturerat arbetssätt ledde till en noggrann forskning

med ett precist och korrekt resultat.

I en studie med hög validitet håller sig forskarna till ämnet och ser till att mätningarna är i

förenlighet med syftet (Forsberg & Wengström, 2013, s. 106-107). Vi anser att vår studie

uppnår hög validitet eftersom vi på ett strukturerat och seriöst sätt alltid utgått efter våra

frågeställningar och påståenden under forskningsprocessen. Det är viktigt att vår forskning

utförs med ett etiskt förhållningssätt och vi har därför jobbat utifrån etiska perspektiv. Vi har

18

tagit med alla studier som matchar inklusions- och exklusionskriterierna oavsett utfall för att

inte styra resultatet samt refererat på ett korrekt sätt så att all litteratur och artiklar går lätt att

hitta.

Resultatdiskussion

Syftet med litteraturöversikten var att beskriva berättigandet av trauma-DT utifrån två

frågeställningar. Förekommer det oberättigade trauma-DT? Finns det vetenskapliga belägg

som berättigar användandet av trauma-DT? Resultatanalysen och diskussionen utgår från

dessa problemformuleringar.

I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763) betonas det att all vård ska ske på ett

patientsäkert sätt. När det gäller diagnostisk verksamhet är en grundsten i patientsäkerheten

att undersökningar med joniserande strålning är berättigade, vilket inbegriper att den

diagnostiska informationen överväger riskerna samt att det inte förekommer bättre alternativ

med lägre eller ingen joniserande strålning (SSMFS 2008:35). Enligt statistik för EU-länderna

är trauma allt som allt den fjärde vanligaste dödsorsaken, men den vanligaste i åldersgruppen

1-42 år (EuroSafe, 2009). Således bör givetvis traumapatienter bemötas med största allvar,

men detta innebär inte att patientsäkerheten när det gäller strålskydd ska behöva negligeras.

Vårt resultat visar att det finns en stark koppling mellan klinisk bedömning och frekvensen

fynd vid trauma-DT. Då den kliniska bedömningen visar på låg risk för skada på en specifik

kroppsdel, diagnostiserar trauma-DT mycket sällan allvarliga skador. Att klinisk bedömning

är till stor nytta bekräftas i en studie av Hoffman, Mower, Wolfson, Todd och Zucker (2000).

Den visade på att läkare med hjälp av klinisk undersökning på ett säkert sätt kan utesluta en

stor del av onödig bildtagning när det gäller halsryggen. Eftersom akutläkare spelar en viktig

roll både för klinisk bedömning samt i berättigandet av röntgenundersökningen, behöver de ha

en god förståelse för stråldoser vid olika diagnostiska tillvägagångssätt samt förstå riskerna

med dessa för att kunna fatta patientsäkra beslut (Jones, Mills, Mogensen & Lee, 2012). Puri

et al. (2012) visade emellertid att en stor andel av läkare vid akutmottagningar inte är

19

medvetna om riskerna med joniserande strålning vid DT, vilket leder till att fler oberättigade

undersökningar genomförs.

Vid de sjukhus som innefattades i vårt resultat fanns olika kriterier för när trauma-DT ska

genomföras. I vissa fall vägde den kliniska bedömningen tungt, medan beslutsgrunden i andra

fall var ett kriteriebaserat förhållningssätt baserat bland annat på skademekanism. Resultatet

visade på att ett kriteriebaserat beslutsfattande ökade andelen undersökningar, men även att en

del fynd diagnostiserades som inte upptäckts med klinisk bedömning som grund. På liknande

sätt studerade Brink et al. (2008) DT av thorax, och fann att ett kriteriebaserat beslutsfattande

ökade andelen undersökningar samt andelen fynd. De fynd som upptäcktes av det

kriteriebaserade beslutet och som hade missats av en mer selektiv bedömning värderades

däremot som mindre relevanta och de allvarligaste skadorna hade oftast upptäckts med det

selektiva förhållningssättet. Då många kliniker använder sig utav ett kriteriebaserat

beslutsfattande vad gäller användning av trauma-DT leder det till att oberättigade

undersökningar genomförs.

En del av resultatet visar på att fastän ingen klinisk misstanke om skada fanns,

diagnostiserade trauma-DT kliniska fynd. Snyder (2010) ifrågasätter dock relevansen hos

dessa fynd, samt i en del fall definitionen av att ingen klinisk misstanke finns. Även Stengel et

al. (2009) beskriver att många fynd vid trauma-DT egentligen är av ringa värde i det akuta

skedet. Resultatet från vår studie visar också att trauma-DT förkortar sjukhusvistelsen för

patienter, vilket sparar resurser för akutmottagningar samt andra vårdavdelningar. Hunt,

Smith och Oliver (2012) beskriver dock att det med tanke på stråldoser vore olämpligt att

rutinmässigt använda trauma-DT enbart för att exkludera viktiga skador för att sedan snabbt

kunna skicka hem traumapatienter med målet att avlasta akutmottagningen.

Resultatet visade på att mortaliteten sänktes hos allvarligt skadade traumapatienter som

genomgick trauma-DT. Däremot påvisades ingen skillnad hos patienter med lägre

svårighetsgrad på skadorna. Detta styrks av Tissier, Bonithon-Kopp och Freysz (2013) som

beskriver att trauma-DT var som mest gynnsamt för patienter med allvarligare skador och i

större behov av akuta åtgärder. Steinwall et al. (2010) redogör för att initialt missade skador i

20

det akuta omhändertagandet av traumapatienter kan öka mortaliteten, men att trauma-DT

förbättrar diagnostiken och således bidrar till en reducerad dödlighet. Hos svårt skadade eller

medvetslösa traumapatienter kan det vara svårt att utföra en klinisk bedömning och identifiera

skador och i synnerhet hos dessa patienter tycks trauma-DT vara berättigat.

I vår studie framkommer det att trauma-DT sänker tidsåtgången från ankomst till diagnostik

och kirurgi hos traumapatienter. Lee et al. (2009) beskriver att en reducerad tidsåtgång

underlättar planeringen av behandling och vård för traumapatienter. Enligt Hilbert et al.

(2007) är tiden en grundläggande faktor i omhändertagandet av allvarligt skadade

traumapatienter, och användningen av trauma-DT anses vara överlägsen i att snabbt och

precist diagnostisera livshotande skador.

Idag står sjukvården för den näst största delen av joniserande strålning till befolkningen.

Sannolikheten för att få en strålningsinducerad cancersjukdom anses vara proportionell mot

stråldosen (Hyrke et al., 2008). Brenner och Hall (2007) bedömer att upp till 1,5–2,0 % av alla

cancerfall i USA kan orsakas av DT. Enligt Asha et al. (2012) blir stråldosen för trauma-DT i

genomsnitt 23,9 mSv, men dosen kan variera beroende av modell och typ av datortomograf

samt hur undersökningen är utformad. Eftersom stråldosen är så pass hög för trauma-DT bör

berättigandet alltid säkerställas och alternativa diagnostiska tillvägagångssätt övervägas. Detta

skulle kunna sänka stråldosen markant då exempelvis selektiv DT av thorax enligt Asha et al.

(2012) uppnår 6,1 mSv, och konventionell lungröntgen endast uppnår 0,022 mSv.

Då resultatet visar på att trauma-DT är ett värdefullt verktyg vid trauma kommer denna

undersökning av allt att döma även fortsättningsvis att vara en del av röntgensjuksköterskans

vardag. Att det däremot förekommer oberättigade undersökningar och att undersökningen ger

en mycket hög stråldos, medför att röntgensjuksköterskan behöver kunskap och medvetenhet

om undersökningen för att kunna ta sitt ansvar i att säkerställa berättigandet (Örnberg &

Andersson, 2011). Något som komplicerar detta är att vårt resultat visar att beslutsgrunden för

trauma-DT är mångfacetterad samt att det idag inte finns tydliga kriterier för när trauma-DT är

berättigat. Detta försvårar sannolikt röntgensjuksköterskans ansvarstagande. Om en

röntgensjuksköterska exempelvis misstänker att en trauma-DT utförs i onödan men det inte

finns någon vetenskaplig grund för när undersökningen bör samt inte bör utföras, blir det svårt

21

att göra ett ställningstagande. Således behövs det vidareutvecklade urvalsmetoder som

säkerställer berättigandet av trauma-DT.

22

Konklusion

Trauma-DT är ett värdefullt diagnostiskt verktyg vid trauma. Det finns vetenskapliga belägg

för att undersökningen sänker mortaliteten, reducerar tid till diagnostik och kirurgi, samt

förkortar patienternas sjukhusvistelse. De som tycks gynnas mest av undersökningen är

allvarligt skadade traumapatienter. Även då klinisk misstanke i förväg inte finns

diagnostiseras trots allt skador, men relevansen hos dessa fynd i det akuta skedet kan

diskuteras. Då trauma-DT inbegriper joniserande strålning och dessutom uppnår en väldigt

hög stråldos, behöver berättigande och alternativa undersökningsmetoder alltid övervägas.

Forskningen visar på att det utförs oberättigade undersökningar och att beslutsgrunden skiljer

sig markant mellan olika sjukhus. Den kliniska bedömningen bör vara en viktig faktor i

beslutet över när trauma-DT genomförs. Där ett kriteriebaserat beslutsfattande med bland

annat skademekanism som grund används, utförs en större andel onödiga undersökningar. För

att garantera patientsäkerheten, samt skapa en trygghet i den remitterande läkarens,

radiologens och röntgensjuksköterskans beslut behövs vidareutvecklade urvalsmetoder som

säkerställer berättigandet av trauma-DT.

23

Referenslista

Artiklar märkta med asterisk (*) ingår i analysen.

Asha, S., Curtis, K. A., Grant, N., Taylor, C., Lo, S., Smart, R., & Compagnoni, K. (2012).

Comparison of radiation exposure of trauma patients from diagnostic radiology procedures

before and after the introduction of a panscan protocol. Emergency Medicine Australia, 24(1),

43-51.

Aspelin, P. (2008). Kontrastmedel vid röntgendiagnostik. I P. Aspelin & H. Pettersson (Red.),

Radiologi (s. 136-144). Lund: Studentlitteratur.

Axelsson, B. (2008). Strålskydd. I P. Aspelin & H. Pettersson (Red.), Radiologi (s. 31-34).

Lund: Studentlitteratur.

Baker, S. P., O’Neill, B., Haddon, W., & Long, W. B. (1974). The Injury Severity Score: A

method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. The

Journal of Trauma, 14(3), 187-196.

Brenner, D. J., & Hall, E. J. (2007). Computed Tomography: An Increasing Source of

Radiation Exposure. The New England Journal of Medicine, 357(22), 2277-2284.

Brink, M., Deunk, J., Dekker, H. M., Kool, D. R., Edwards, M. J., van Vugt, A. B., &

Blickman, J. G. (2008). Added value of routine chest MDCT after blunt trauma: Evaluation of

additional findings and impact on patient management. American Journal of Roentgenology,

190(6), 1591-1598.

*Dwyer, C. R., Scifres, A. M., Stahlfeld, K. R., Corcos, A. C., Ziembicki, J. A., Summers, J.

I., … Sperry, J. L. (2013). Radiographic assessment of ground-level falls in elderly patients:

Is the “Pan-Scan” overdoing it? Surgery, 154(4), 816-822.

EuroSafe. (2009). Injuries in the European Union: Statistics Summary 2005-2007. Wien:

EuroSafe.

24

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering,

analys och presentation av omvårdnadsforskning (3. uppl.). Stockholm: Natur

& Kultur.

Forsman, B. (2012). Forskningsetik: En introduktion. Lund: Studentlitteratur.

Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats (2.

uppl.). Lund: Studentlitteratur.

*Gupta, M., Schriger, D. L., Hiatt, J. R., Cryer, H. G., Tillou, A., Hoffman, J. R., & Baraff, L.

J. (2011). Selective use of computed tomography compared with routine whole body imaging

in patients with blunt trauma. Annals of Emergency Medicine, 58(5), 407-416.

Hilbert, P., Zur Nieden, K., Hofmann, G. O., Hoeller, I., Koch, R., & Stuttmann, R. (2007).

New aspects in the emergency room management of critically injured patients: A multi-slice

CT-oriented care algorithm. Injury, 38(5), 552-558.

Hoffman, J. R., Mower, W. R., Wolfson, A. B., Todd, K. H., & Zucker, M. I. (2000). The

New England Journal of Medicine, 343(2), 94-99.

*Hsiao, K. H., Dinh, M. M., McNamara, K. P., Bein, K. J., Roncal, S., Saade, C., ... Chi, K. F.

(2013). Whole-body computed tomography in the initial assessment of trauma patients: Is

there optimal criteria for patient selection? Emergency Medicine Australasia, 25(2), 182-191.

*Huber-Wagner, S., Biberthaler, P., Häberle, S., Wierer, M., Dobritz, M., Rummeny, E., …

Lefering, R. (2013). Whole-body CT in haemodynamically unstable severely injured patients:

A retrospective, multicentre study. PLoS One (8)7. doi:10.1371/journal.pone.0068880

*Huber-Wagner, S., Lefering, R., Qvick, L.-M., Körner, M., Kay, M. V., Pfeifer, K.-J., ...

Kanz, K.-G. (2009). Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: A

retrospective, multicentre study. The Lancet, 373(9673), 1455-1461.

Hunt, P. A. F., Smith, C. M., & Oliver, A. (2012). Early computed tomography scanning in

multisystem trauma: The evidence. Trauma, 14(4), 287-300.

25

*Hutter, M., Woltmann, A., Hierholzer, C., Gärtner, C., Bühren, V., & Stengel, D. (2011).

Association between a single-pass whole-body computed tomography policy and survival

after blunt major trauma: a retrospective cohort study. Scandinavian Journal of Trauma,

Resuscitation and Emergency Medicine, 19(73). doi:10.1186/1757-7241-19-73

Hyrke, L., Almén, A., Blixt, A., Brewitz, E., Mjönes, L., Moberg, L., … Wester, U. (2008).

SSI:s roll i folkhälsoarbetet 2008: Redovisning av regeringsuppdrag inom folkhälsorådet (SSI

rapport, nr 2008:14). Stockholm: Statens strålskyddsinstitut.

Jones, J. G., Mills, C. N., Mogensen, M. A., & Lee, C. I. (2012). Radiation dose from medical

imaging: A primer for emergency physicians. Western Journal of Emergency Medicine, 13(2),

202-210.

Järhult, J., & Offenbartl, K. (2013). Kirurgiboken: Vård av patienter med kirurgiska,

urologiska och ortopediska sjukdomar (5. uppl.). Stockholm: Liber.

Lee, K. L., Graham, C. A., Lyam, J., Yeung, J., Ahuja, A. T., & Rainer, T. H. (2009). Impact

on trauma patient management of installing a computed tomography scanner in the

emergency department. Injury, 40(8), 873-875.

Leidner, B., & Beckman, M. (2007). Radiologi vid stort trauma. I S. Lennquist (Red.),

Traumatologi (s. 93-137). Stockholm: Liber.

Leidner, B., & Beckman, M. (2008). Stort trauma. I P. Aspelin & H. Pettersson (Red.),

Radiologi (s. 815-830). Lund: Studentlitteratur.

Loewenhardt, B., Buhl, M., Gries, A., Greim, C.-A., Hellinger, A., Hessman, M., …

Bernhard, M. (2012). Radiation exposure in whole-body computed tomography of multiple

trauma patients: Bearing devices and patient positioning. Injury, 43(1), 67-72.

Mitchell, A. M., Jones, A. E., Tumlin, J. A., & Kline, J. A. (2010). Incidence of Contrast-

Induced Nephropathy after Contrast-Enhanced Computed tomography in the Outpatient

Setting. Clinical Journal of The American Society of Nephrology, 5(1), 4-9.

26

Puri, S., Hu, R., Quazi, R. R., Voci, S., Veazie, P., & Block, R. (2012). Physicians’ and

midlevel providers’ awareness of lifetime radiation-attributable cancer risk associated with

commonly performed CT studies: relationship to practice behavior. American Journal of

Roentgenology, 199(6), 1328-1336.

*Salim, A., Sangthong, B., Martin, M., Brown, C., Plurad, D., & Demetriades, D. (2006).

Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury:

results of a prospective study. Arch Surg, 141(5), 468-473.

*Sampson, M. A., Colquhoun, K. B., & Hennessy, N. L. (2006). Computed tomography

whole body imaging in multi-trauma: 7 years experience. Clinical Radiology, 61(4), 365-369.

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet. Från

http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763

SFS 1993:100. Högskoleförordning. Hämtad 30 oktober, 2013, från Riksdagen,

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-

Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Hogskoleforordning-1993100_sfs-1993-100

Sierink, J. C., Saltzherr, T. P., Beenen, L. F., Russchen, M. J., Luitse, J. S., Dijkgraaf, M. G.,

& Goslings, J. C. (2013). A Case-matched Series of Immediate Total-body CT Scanning

Versus the Standard Radiological Work-up in Trauma Patients. World Journal of Surgery.

doi: 10.1007/s00268-013-2310-4

*Smith, C. B, Barrett, T. W., Berger, C. L., Zhou, C., Thurman, R. J., & Wrenn, K. D. (2011).

Prediction of blunt traumatic injury in high-acuity patients: bedside examination vs computed

tomography. American Journal of Emergency Medicine, 29(1), 1-10.

*Smith, C. M., Woolrich-Burt, L., Wellings, R., & Costa, M. L. (2011). Major trauma CT

scanning: the experience of a regional trauma centre in the UK. Emergency Medicine Journal,

28(5), 378-382.

Snyder, G. E. (2010). Whole-Body Imaging in Blunt Multisystem Trauma Patients Who Were

Never Examined. Annals of Emergency Medicine, 52(2), 101-103.

27

SSMFS 2008:35. Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om allmänna skyldigheter vid

medicinsk och odontologisk verksamhet med joniserande strålning. Stockholm:

Strålsäkerhetsmyndigheten.

Steinwall, D., Befrits, F., Naidoo, S. R., Hardcastle, T., Eriksson, A., & Muckart D. (2010).

Deaths at a Level 1 Trauma Unit: A clinical finding and post-mortem correlation study.

Injury, 43(1), 91-95.

Stengel, D., Frank, M., Matthes, G., Schmucker, U., Seifert, J., Mutze, S., … Ekkernkamp, A.

(2009). Primary pan-computed tomography for blunt multiple trauma: can the whole be better

than its parts? Injury, 40(4), 36-46.

*Stengel, D., Ottersbach, C., Matthes, G., Weigeldt, M., Grundei, S., Rademacher, G., ...

Seifert, J. (2012). Accuracy of single-pass whole-body computed tomography for detection of

injuries in patients with major blunt trauma. Canadian Medical Association Journal, 184(8),

869-876.

Sun, Z., Ng, K. H., & Vijayananthan, A. (2010). Is utilisation of computed tomography

justified in clinical practice? Part I: application in the emergency department. Singapore

Medical Journal, 51(3), 200-206.

Svensk förening för trauma. (2013). Årsrapport Svenska Traumaregistret 2012-2013.

Karlskrona: Svensk förening för trauma. Från http://www.swetrau.se/wp-

content/uploads/2013/12/Årsrapport_SweTrau_20122013_per_131121v2.pdf

*Tillou, A., Gupta, M., Baraff, L. J., Schriger, D. L., Hoffman, J. R., Hiatt, J. R., & Cryer, H.

M. (2009). Is the use of pan-computed tomography for blunt trauma justified? A prospective

evaluation. Journal of Trauma, 67(4), 779-787.

Tissier, C., Bonithon-Kopp, C., & Freysz, M. (2013). Statement of severe trauma

management in France: teachings of the FIRST study. Annales Francaises d'Anesthesie et de

Reanimation, 32(7-8), 465-471.

28

*Venugopal, K., Kinghorn, A. F., Emordi, C. E., Atkinson, P. R., & Kendall, R. J. (2012). An

evaluation of the use of whole-body computed tomography in trauma patients at a United

Kingdom trauma centre. European Journal of Emergency Medicine, 19(3), 193-195.

Vårdförbundet, Svensk förening för röntgensjuksköterskor. (2008). Yrkesetisk kod för

röntgensjuksköterskor. Stockholm: Vårdförbundet.

*Wada, D., Nakamori, Y., Yamakawa, K., Yoshikawa, Y., Kiguchi, T., Tasaki, O., … Fujimi,

S. (2013). Impact on survival of whole-body computed tomography before emergency

bleeding control in patients with severe blunt trauma. Critical Care, 17(4), R178.

doi:10.1186/cc12861

Weigelt, J. A., Brasel, K.J., & Klein J. (2009). Mechanism of Injury. In K.A. McQuillan,

M.B.F. Makic, & E. Whalen (Eds.), Trauma Nursing: From Resuscitation Through

Rehabilitation (pp. 178-199). St. Louis, MO: Saunders/Elsevier.

Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan

forskning och klinisk verksamhet (2., [rev.] uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan

forskning och klinisk verksamhet (3., [rev.] uppl.). Lund: Studentlitteratur.

*Wurmb, T. E., Frühwald, P., Hopfner, W., Keil, T., Kredel, M., Brederlau, J., ... Kuhnigk, H.

(2009). Whole-body multislice computed tomography as the first line diagnostic tool in

patients with multiple injuries: the focus on time. Journal of Trauma, 66(3), 658-665.

*Wurmb, T. E., Quaisser, C., Balling, H., Kredel, M., Muellenbach, R., Kenn, W., ...

Brederlau, J. (2011). Whole-body multislice computed tomography (MSCT) improves trauma

care in patients requiring surgery after multiple trauma. Emergency Medicine Journal, 28(4),

300-304.

29

*Yeguiayan, J.-M., Yap, A., Freysz, M., Garrigue, D., Jacquot, C., Martin, C., …

Bonithon-Kopp, C. (2012). Impact of whole-body computed tomography on mortality and

surgical management of severe blunt trauma. Critical Care, 16(3), R101.

doi:10.1186/cc11375

Örnberg, G., & Andersson, B. (2011). Kompetensbeskrivning för legitimerad

röntgensjuksköterska. Hämtad 28 oktober, 2013, från

http://www.swedrad.com/images/stories/kompetensbeskrivning/20110912kompetensbeskrivni

ng.pdf

30

Bilaga 1

Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod

Forskningsmetod □ RCT □ CCT

□ Multicenter, antal center …………………………….

□ Kontrollgrupp/er …………………………………….

Patientkarakteristika Antal ……………………………………………………

Ålder ……………………………………………………

Man/kvinna ……………………………………………..

Kriterier för inkludering/exkludering

Adekvat inkludering/exklusion □ Ja □ Nej

Intervention…………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Vad avsåg studien att studera?

Dvs. vad var dess primära resp. sekundära effektmått? ……………………………..

………………………………………………………………………………………..

Urvalsförfarandet beskrivet?

Representativt urval?

□ Ja

□ Ja

□ Nej

□ Nej

Randomiseringsförfarandet beskrivet? □ Ja □ Nej □ Vet ej

Likvärdiga grupper vid start? □ Ja □ Nej □ Vet ej

Analyserade i den grupp som de

randomiserades till?

Blindning av patienter?

□ Ja

□ Ja

□ Nej

□ Nej

□ Vet ej

□ Vet ej

Blindning av vårdare? □ Ja □ Nej □ Vet ej

Blindning av forskare? □ Ja □ Nej □ Vet ej

Bortfallsanalysen beskriven? □ Ja □ Nej

Bortfallsstorleken beskriven? □ Ja □ Nej

Adekvat statistisk metod? □ Ja □ Nej

Etiskt resonemang? □ Ja □ Nej

31

Hur tillförlitligt är resultatet? □ Ja □ Nej

Är instrumenten valida?

Är instrumenten reliabla?

Är resultatet generaliserbart?

□ Ja

□ Ja

□ Ja

□ Nej

□ Nej

□ Nej

Huvudfynd (hur stor var effekten?, hur beräknades effekten?, NNT, konfidensintervall,

statistisk signifikans, klinisk signifikans, powerberäkning)

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Sammanfattande bedömning av kvalitet

□ Hög □ Medel □ Låg

Kommentar

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..