beskrivelse af rehabiliteringscenter ikast-brande...

Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 1 af 27

Beskrivelse af rehabiliteringscenter

Ikast-Brande Kommune


Forord.

Specialiseringen og kravet om en høj kvalitet i vores behandlingssystem i Danmark, har stillet krav

til kommunerne. Ikast-Brande Kommune vil gerne leve op til disse krav, og tilbyde vore borgere

forebyggelse og høj kvalitet i vore indsatser.

I forbindelse med en plejeboligstrategi i Ikast-Brande Kommune i 2011, besluttede Byrådet, at der

skulle etableres et Rehabiliteringscenter på Dybdalsparken i Engesvang.

Planlægningsfasen i denne opgave har varet halvandet år. Vores opgave var at sammenlægge

genoptræningsafdelingen på Frisenborg og én af afdelingerne på Dybdalsparken. Et

Rehabiliteringscenter skulle oprettes på Dybdalsparken, med 11 rehabiliteringspladser og 2 pleje-

og behandlingspladser.

Under hele processen har vi haft meget fokus på involvering og medinddragelse af personalet, og

information til beboere, pårørende og frivillige, og vi har haft nogle særdeles gode processer.

Rehabiliteringscenteret åbnede 1. Februar 2013. Leder, sygeplejerske og terapeut blev ansat i

månederne før åbningen. Vi ønskede at inddrage ledelse og medarbejderne i planlægningen

omkring Centeret. En stor tak til organisations- og udviklingskonsulent Per Kloster, der har hjulpet

os med denne beskrivelse, og har ledt os igennem de mange processer, der har været i forbindelse

med etableringen af Rehabiliteringscenter, Ikast-Brande Kommune.

Beskrivelsen er et dynamisk værktøj. Beskrivelsen har dels været en proces, og dels været et ønske

om at informere personale, interne og eksterne samarbejdspartnere og borgere om, hvilken indsats

vi kan tilbyde på Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune.

Rigtig god fornøjelse med læsningen!


Indhold Vision og mission................................................................................................................................. 5

Vision ........................................................................................................................................... 5

Mission ......................................................................................................................................... 5

Kerneopgaver ............................................................................................................................... 5

Forløbsdiagram i rehabiliteringsafdelingen ......................................................................................... 6

...................................................................................................................................................... 6

Målgrupper ........................................................................................................................................... 6

Pleje- og behandlingsophold ........................................................................................................ 7

Vurderingsophold......................................................................................................................... 7

Rehabiliteringsophold .................................................................................................................. 7

Et kort ophold > 14 dage ........................................................................................................... 7

Et længere ophold 14 dage - 1 måned ................................................................................... 7

Et langt ophold – mere end 1 måned............................................................................................ 7

Visitation .............................................................................................................................................. 8

Kriterier ........................................................................................................................................ 8

Fremgangsmåde ........................................................................................................................... 9

Borgerforløb ......................................................................................................................................... 9

Rehabilitering ............................................................................................................................... 9

Forventningssamtale .................................................................................................................. 10

Opfølgningssamtale ................................................................................................................... 10

Afsluttende samtale .................................................................................................................... 10

Organiseringen i rehabiliteringsafdelingen ........................................................................................ 10

Koordination af rehabiliteringsindsatsen i Care ......................................................................... 11

Døgnrytmen ............................................................................................................................... 11

Det faglige grundlag........................................................................................................................... 11

Rehabilitering ............................................................................................................................. 11

Mål i rehabiliteringen ................................................................................................................. 12

Klinisk beslutningstagning ......................................................................................................... 13

Den faglige refleksionsproces .................................................................................................... 14

Kvalitetsudvikling og monitorering ................................................................................................... 14

Den oplevede kvalitet................................................................................................................. 14

Den faglige kvalitet .................................................................................................................... 14


Den organisatoriske kvalitet....................................................................................................... 15

Bilag ................................................................................................................................................... 16

Bilag 1 Døgnrytme ..................................................................................................................... 17

Bilag 2 ”Stjernepersonen” .......................................................................................................... 19

Bilag 3 Dataindsamling .............................................................................................................. 20

Bilag 4 Opfølgningssamtale ....................................................................................................... 24

Bilag 5 Afsluttende samtale ....................................................................................................... 25

Bilag 6 Tjekliste ved ind- og udflytning .................................................................................... 26


Vision og mission

Vision

Det er visionen at styrke borgerne til at mestre deres liv med sygdom, effekten af sygdom og

funktionsnedsættelser i øvrigt, og dermed udvikle den funktionsevne, der gør det muligt for

borgerne at fortsætte livet med størst mulig grad af selvstændighed i egen bolig.

Mission

Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune har som hovedopgave at støtte og styrke borgerne til

at kunne klare sig så godt som muligt. Rehabiliteringen tager derfor udgangspunkt i at sikre

borgernes evne til mestring i hverdagen i et sådan omfang, at borgerne igen kan klare at bo i egen

bolig med eller uden hjælp fra kommunen eller andre.

Kerneopgaver

Træning

o Medarbejderne støtter borgerne i systematisk udførsel af øvelser med henblik på

opnåelse af fysiologiske, psykiske og sociale egenskaber, der har betydning for

kroppens præstationsevne

Personlig og praktiske støtte og hjælp til egenomsorg

o Medarbejderne tilrettelægger og evaluerer praktisk og personlig hjælp ud fra

borgerens evne til og behov for egenomsorg, i samarbejde med borgeren. På samme

måde gennemføres aktivering ved at tage udgangspunkt i den enkelte borgers trivsel

og livskvalitet. Herved støttes borgeren i at kunne mestre sit hverdagsliv med respekt

for de fysiske, psykiske og sociale handicap, vedkommende måtte have.

Sygepleje

o Medarbejderne udfører sygepleje med omsorg og respekt for det enkelte menneske

og med udgangspunkt i en forståelse af den enkelte borgers samlede livssituation.

Sygepleje har fokus på sundhedsfremme, forebyggelse, rehabilitering og lindring.

Formidling af viden

o Medarbejderne skal støtte borgerne i at mestre deres egenomsorg, vilje og evne til at

leve et sundt liv. Dette sker bl.a. gennem information, kommunikation og en

målrettet sundhedspædagogisk indsats. De pædagogiske opgaver omfatter også

samarbejdspartnere i gruppen, og uddannelsessøgende

Behandling

o Behandlingen omfatter specifikke lægefaglige opgaver i forhold til den enkelte

borger på vegne af egen læge, speciallæge eller sygehus.


Forløbsdiagram i rehabiliteringsafdelingen

Borger med behov for rehabilitering og eller behandling og

sygepleje

Praktiserende læge

Hjemmepleje og træningsområdet

Sygehus

Visitation og borgers accept

Kva

litet

ssik

rin

g -

Mo

nit

ore

rin

g

Rehabiliteringscenter Ikast-Brande

Organisering i rehabiliteringscentret

At arbejde efter mål og med mål

Koordination og dokumentation

Døgnrytme

Borgerforløb ved rehabiliteringsophold

Rehabilitering

Forventningssamtale

Opfølgningssamtale

Afsluttende samtale

Visitation

Kriterier

Fremgangsmåde

Målgrupper

Borgere der har behov for et pleje- og behandlingsophold

Borgere der har behov for et vurderingsophold

Borgere der har behov for et rehabiliteringsophold

Det faglige grundlag

Rehabilitering

Klinisk beslutningstagning

Den faglige refleksionsproces

Målgrupper Rehabiliteringscenteret har 3 målgrupper:

borgere, der har behov for et pleje- og behandlingsophold


borgere, der har behov for et vurderingsophold

borgere, der har behov for et rehabiliteringsophold

Pleje- og behandlingsophold

Denne målgruppe er borgere med komplekse behandlings- og plejebehov, der ikke kræver

hospitalsindlæggelse, og hvor indsatsen ikke kan varetages i eget hjem. Det kan dreje sig om:

Borgere med akut opstået sygdom, og hvor behandling og pleje kan varetages i et

midlertidigt ophold.

Borgere, der kommer fra sygehus til fortsat behandling.

Vurderingsophold

Denne målgruppe er borgere, hvor denne, de pårørende eller visitatorteamet er i tvivl om behovet

for anden bolig, eller borgere, der ikke er afklaret med at søge en anden bolig. Det kan dreje sig om:

Borgere, der ikke er færdigudredt i forhold til fremtidig boligform.

Borgere, der kan have et rehabiliteringsbehov.

Rehabiliteringsophold

Denne målgruppe er borgere, der pga. et væsentligt funktionstab har behov for rehabilitering i

forhold til fysisk, psykisk og/eller sociale funktioner med henblik på at opnå at kunne klare sig i

eget hjem, evt. med hjælp.

Rehabiliteringsforløbene opdeles i 3 kategorier, der primært er adskilt ved længde af ophold. Den

enkelte borgers rehabiliteringsforløb planlægges i en af de 3 kategorier på baggrund af:

Antallet af ICF-faktorer med funktionsnedsættelser

Sværhedsgraden af funktionsnedsættelserne

Borgerens ressourcer

Borgers egen oplevelse (selvoplevet helbred)

Et kort ophold > 14 dage

Borgerens situation er karakteriseret ved et færre antal påvirkede ICF-faktorer

Funktionsnedsættelserne er moderate - svære for aktivitet, og lette for deltagelse og

omgivelser

Borgeren har mange ressourcer

Borgeren har en grundlæggende positiv opfattelse af sin situation

Et længere ophold 14 dage - 1 måned

Borgerens situation er karakteriseret ved adskillige påvirkede ICF-faktorer

Funktionsnedsættelserne er svære i forhold til aktivitet og deltagelse, moderate for

omgivelser

Borgeren har færre ressourcer

Borgeren har en usikker opfattelse af sin situation

Et langt ophold – mere end 1 måned

Borgerens situation er karakteriseret ved mange påvirkede ICF-faktorer

Funktionsnedsættelserne er svære - totale for aktivitet, svære for deltagelse omgivelser

Borgeren har få ressourcer


Borgeren har en negativ opfattelse af sin situation

1 dag

Længere ophold 2-4 uger

1 dag

Langt ophold > 4 uger

Afklaring af rehabbehovForventnings

samtale

Opfølgning på rehabiliterings-

forløb

Afsluttende

samtale

Afklaring af rehabbehovForventnings

samtale


forløb

Afsluttende

samtale

1 dag

Afklaring af rehabbehov.Forventnings-

samtale


forløb

Afsluttende

samtale

Kort ophold < 2 uger

2 dage

2 dage

2 dage

Samtale

Samtale

Samtale

Samtale

Samtale

Samtale

Figur 1 De 3 typer rehabiliteringsforløb

Visitation

Kriterier

For at kunne få tilbudt et pleje- og behandlingsophold skal borgerens situation være karakteriseret

ved:

Opgaven, der skal løses, er kompleks

For at undgå indlæggelse/genindlæggelse finder praktiserende læge behov for observation,

pleje eller ukompliceret behandling i akut fase.


Borgere, der er udredte på akutafsnit og som, i samarbejde med praktiserende læge eller

vagtlæge, vurderes at have behov for observation, pleje eller ukompliceret behandling i akut

fase, på en kommunal pleje- og behandlingsplads.

For at kunne få tilbudt et rehabiliteringsophold, skal borgerens situation være karakteriseret ved

flere af nedenstående kriterier:

Behov for rehabilitering efter midlertidig sygdom.

Udskrevet fra sygehus med en genoptræningsplan.

Kan profitere af et aktivt træningsmiljø.

Har ressourcer og skønnes motiveret for at yde en aktiv træningsindsats.

Har haft et væsentligt fald i funktionsevnen i forhold til tidligere funktionsevne.

Konkurrerende lidelser er ikke dominerende i forhold til den funktions-nedsættelse, der

fremgår af genoptræningsplanen.

Rehabilitering ikke kan varetages i hjemmet.

Fremgangsmåde

Visitationen modtager besked fra hospital eller andre om borgere, der ønsker

rehabiliteringsplads.

Visitationen træffer afgørelse og giver besked til rehabiliteringscenteret.

Rehabiliteringscentret modtager borgeren og gennemfører forventningssamtale med

afstemning af gensidige forventninger.

Rehabiliteringscentret bidrager til at styre kapaciteten på de midlertidige pladser ved at

melde antallet af borgere til visitationen.

Ved udskrivelse kontakter rehabiliteringscentret visitationen i så god tid, at der kan

planlægges et visitationsmøde hos de borgere, hvor det er relevant. Her skal der være fokus

på de indsatser, borgeren evt. har brug for efter et rehabiliteringsophold.

Borgerforløb

Rehabilitering

Visionen i rehabiliteringsforløbet er at understøtte og hjælpe borgerne ud fra de evner og ressourcer,

den enkelte har, til selv at kunne mestre eget liv med den funktionsevne, vedkommende har og

komme til at klare sig i eget hjem igen, med eller uden hjælp.

Det er således nytten af indsatsen og den værdi, de opnåede resultater har for borgeren, der er i

centrum for den hjælp og støtte, der iværksættes hos den enkelte borger.

Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og

fagfolk. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, samarbejdet med personalet og de

rehabiliterende aktiviteter, der tilrettelægges.

De rehabiliterende aktiviteter beskrives i en rehabiliteringsplan, så borgeren, de pårørende og

personalet løbende ved, hvilke mål, der arbejdes efter, hvad der skal ske, og hvornår der skal ske

opfølgninger.


De rehabiliterende aktiviteter vil variere fra borger til borger. Hos den enkelte borger vil de også

variere afhængig af borgerens ressourcer og behov. De rehabiliterende aktiviteter bygger på

personalets kerneopgaver.

For at sikre, at borgeren og de pårørende er med i samarbejdet om rehabiliteringsforløbet,

gennemføres løbende en række samtaler. Disse samtaler begynder ved ankomsten til

rehabiliteringscentret med en forventningssamtale og afsluttes med en opfølgningssamtale

umiddelbart inden, borgeren forlader rehabiliteringscentret.

Forventningssamtale

Forventningssamtalen gennemføres inden for de første 2 hverdage efter, borgeren er ankommet til

rehabiliteringscentret. Samtalen gennemføres af en medarbejder fra teamet og en terapeut fra

afdelingen eller træningsområdet.

Formålet med samtalen er at introducere borgeren og dennes pårørende til rehabiliteringscentret og

afstemme de gensidige forventninger til samarbejdet om borgeres rehabilitering og det egentlige

rehabiliteringsforløb.

I samtalen skal borgrens og de pårørendes oplevelse af egen situation og ønsker til fremtiden,

afdækkes.

Ved 1. samtale mellem borger og personalet gennemføres en vurdering af borgerens

sundhedsproblemer, behandlingsbehov og funktionsevne. Vurderingen gennemføres ud fra

valgte områder. Statusvurderingen skal kunne afdække borgerens rehabiliteringsbehov. Ud fra

borgerens mål og ønsker for forløbet afgør teamet i et samarbejde med borger længden af opholdet

og udarbejder en skriftlig plejeplan med indsatsområder, indsatser og dato for evalueringer og

næste opfølgningssamtale. Der er udarbejdet et samtaleskema til støtte for dataindsamling, så de

indsamlede data kan overføres til Care.

Forventningssamtalen varer ca. 1 time.

Opfølgningssamtale

Én gang om ugen gennemføres en opfølgningssamtale, hvor de pårørende kan deltage. Fra

rehabiliteringscentret deltager en medarbejder fra teamet og en af terapeuterne fra træningsområdet.

Opfølgningssamtalen gennemføres i det fælles møderum, hvor oplysninger om borgerens mål og

funktionsevne kan visualiseres.

Formålet med opfølgningssamtalen er at evaluere, hvad borgerne har opnået i løbet af den forgange

uge og sætte nye mål for den kommende uge samt de følgende dage.

Opfølgningssamtalen skal understøtte de fælles mål, der er sat af de forskellige faggrupper.

Opfølgningssamtalerne varer ca. en halv time.

Afsluttende samtale

Hos alle borgere i et rehabiliteringsophold gennemføres en opfølgningssamtale hver uge. I de

sidste 2 dage af rehabiliteringsforløbet gennemfører personalet den afsluttende samtale. Her sikres

status på borgerens handlekompetencer og det videre forløb, anbefalet kontrol og evt.

medicinjustering ved egen læge, evt. aftaler med visitationen om yderligere kommunale indsatser

om opfølgninger eller lignende planlægges.

Alle borgere får et tilbud om opfølgning evt. pr. telefon efter udskrivelse fra

Rehabiliteringscenteret.


Organiseringen i rehabiliteringsafdelingen Effekten af den rehabiliterende indsats er afhængig af, hvordan indsatserne organiseres og

koordineres hos den enkelte borger på tværs af fagligheder og med eksterne samarbejdspartnere.

Det er derfor helt afgørende, at faggrupperne samarbejder om planlægning, prioritering, evaluering

og justering af indsatserne og arbejder frem mod fælles mål.

Der gennemføres derfor personalemøder, hvor hjemmesygeplejersker og terapeuterne fra

træningsområdet kan deltage sammen med rehabiliteringscentrets personale. Der vil ligeledes være

fælles undervisning, hvor dette kan være relevant.

Koordination af rehabiliteringsindsatsen i Care

Den rehabiliterende indsats udøves af alle medarbejdere og af alle faggrupper. Den specifikke

faglige viden, som den enkelte faggrupper besidder, suppleres i samarbejds mæssige sammenhænge

af den tværfaglige indsats. Det er den enkelte fagperson, der i samarbejdet med teamet, fastlægger

borgerens rehabiliterings plan, som dokumenteres i Care. Dette betyder, at den enkelte fagperson

skal læse de andre faggruppers notater.

Det er de faggrupper, der er hos borgerne, der til en hver tid er ansvarlig for, at der findes en

ajourført plan med de aftalte evalueringer.

Information om mål

Opnåelse af accept af mål (skabe mening og forståelse)

Målsætning

Målrettet adfærd

Arbejdsindsats hos borgeren

Evaluering – genforhandling og

afslutning

Figur 2 Et målrettet samarbejde i rehabiliteringscentret

Døgnrytmen

Der er udarbejdet en struktur på døgnets aktiviteter, som tilgodeser borgernes træningsbehov, og

den enkelte borgers behov for at kunne leve en dagligdag, som vedkommende ønsker. Personalets

opgaver planlægges i forhold hertil, og beskrives i en døgnrytmeplan, som løbende udvikles.

Døgnrytmeplanen ved centrets opstart fremgår af bilag 1.

Det faglige grundlag

Rehabilitering

Visionen i rehabiliteringsforløbet er at understøtte og hjælpe borgerne ud fra egne evner og

ressourcer til selv at kunne mestre eget liv med den funktionsevne, de har. Borgerens funktionsevne


skal samtidig ses i lyset af de muligheder, vedkommende har for forsørgelse og evt. den jobmæssige

situation, vedkommende befinder sig i.

Den rehabiliterende indsats har derfor til formål at sætte den enkelte borger i stand til at opnå og

vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale

funktionsevne. Rehabiliteringen giver borgerne, med nedsat funktionsevne, de redskaber, der er

nødvendige for at opnå størst mulig grad af uafhængighed og selvbestemmelse. Det er således

nytten af indsatsen og den værdi, de opnåede resultater har for borgeren, der er i centrum for den

hjælp og støtte, der iværksættes hos den enkelte borger.

For at sikre den bedst mulige rehabilitering vil der hos visse borgere være brug for en særlige

ledelsesmæssig styret koordinationen med tværfaglige samarbejdspartnere i og udenfor kommunen.

Målgrupperne for denne særlige indsats er borgere, hvor der kan være en række kendetegn:

Helbredsmæssige forhold

Nedsat funktion eller dårlig helbredsstatus

Svær, kronisk eller alvorlig sygdom, herunder også patienter med demens, psykisk sygdom

eller terminale patienter

Behov for opfølgning på medicinændringer, fx som følge af polyfarmaci/multimedicinering

Ved væsentlige og støt faldende funktionstab, hvor der over tid er sket en gradvis vækst i

personlig og praktisk hjælp, og hvor årsagen kan være begrundet af ændret

sundhedssituation

Ved pludselig opstået ændring i borgers sundhedstilstand, fx ved symptomer på

dehydrering, forstoppelse, blærebetændelse mm.

Ved større ændringer i borgers sundhedssituation, typisk i forbindelse med udskrivning fra

hospital

Organisatoriske problemstillinger

Genindlæggelser eller lang indlæggelsestid

Tæt og hyppig kontakt med både kommune, almen praksis og sygehus, som kræver

koordination udover det, som naturligt varetages af sundhedspersonalet, pårørende og andre

aktører, som er involveret i patientforløbet.

Sociale kriterier

Skrøbelighed, usikkerhed og manglende overblik over behandlingsindsatser.

Fx patienter med svagt eller intet netværk, enlige, hvor ægtefælle nyligt er død, patienter

med begrænset egenomsorgskapacitet, patienter med misbrug eller patienter med nedsat

kognitiv funktion eller kommunikationsbarrierer.

Mål i rehabiliteringen

Målene for rehabiliteringen hos den enkelte borger er et udtryk for den fremtidige situation,

borgeren ønsker. Den værdi, borgeren forventer at opleve ved at nå målet er motivationen for

rehabiliteringen. Det er derfor afgørende, at målet er formuleret positivt, og er almen forståeligt for

borgeren, de pårørende og det tværfaglige personale. Det er personalets faglighed, der skal sikre, at

målet er realistisk, og kan nås og at der bliver lagt planer for rehabiliteringen, der gør, at borgeren

kan nå målet.


For at borgeren kan vurdere om målet nås, skal det være målbart og tidsfastsat. I rehabilitering skal

der løbende sættes små mål, som kan nås indenfor 3 – 4 dage. Der er derfor en løbende opfølgning

på målene i samarbejde med borgeren og de pårørende.

Et mål er VARMT:

Værdifuldt for borgeren

Almen forståeligt

Realistisk

Målbart

Tidsfastsat

I det tværfaglige samarbejde sikrer alle faggrupper, at de arbejder frem mod de samme fælles mål,

med hver deres faglighed.

Klinisk beslutningstagning

For at få et retvisende billede af borgernes behov og rehabiliteringsindsatsen er det væsentligt at

sammenholde den objektive faglige vurdering baseret på ICF faktorerne med borgerens subjektive

oplevelse af sin egen situation, tilstand og behov, for at få et reelt billede af, hvad der er behov for

og hvor lang tid, opholdet skal vare. Længden af opholdet og de rehabiliterende indsatser skal

derfor vurderes på baggrund af både personalets faglige skøn, og det af borgeren oplevede behov.


Figur 3 Faglig beslutningstagning

Den faglige refleksionsproces

For at sikre et sammenhængende forløb hos den enkelte borger, frem for at tænke i enkeltstående

ydelser og vedvarende indsatser, skal indsatsen være systematisk og struktureret.

Dette kan ske gennem anvendelse af en faglig funderet refleksionsproces, illustreret i figur 3.

1. Ny borger eller ændret behov

2. Udredning af borger

3. Planlægning af indsats:

Mål og planer

6. Opfølgning på igangsat

indsats

5. Rehabiliter-ende indsats

4. Dokumenta-tion af rehabili-

teringsplan

Figur 4 Den faglige refleksionsproces


Kvalitetsudvikling og monitorering Rehabiliteringsindsatserne skal tage afsæt i best pratic og bygge på nationale anbefalinger,

standarder og kliniske retningslinjer.

For at sikre den bedst mulige kvalitet og effektivitet i rehabiliteringscentret finder der en løbende

kvalitetsudvikling sted på baggrund af en systematisk monitorering af:

den oplevede kvalitet

den professionelle kvalitet

den organisatoriske kvalitet

Den oplevede kvalitet

Den oplevede kvalitet monitoreres løbende ved, at borgeren og de pårørende opfordres til at tage

stilling til spørgsmål fra de fagprofessionelle.

På sigt skal der udvikles en systematisk og tilbagevendende borgertilfredshedsundersøgelse.

Den faglige kvalitet

Den faglige kvalitet monitoreres ved at der løbende foretages audits på baggrund af

dokumentationen i Care og ved at udføre tests af borgernes funktionsevne ved ankomsten og

afrejsen fra rehabiliteringscenteret. Metoder hertil skal udvikles

Den organisatoriske kvalitet

Den organisatoriske kvalitet omhandler grad af målopfyldelse en effektiv ressourceudnyttelse. Dette

monitoreres ved at gennemføre ”wasterunder”.


Bilag Bilag 1: Døgnrytme

Bilag 2: Kontaktperson

Bilag 3: Dataindsamling v. indflytningen

Bilag 4: Opfølgningssamtale

Bilag 5: Afsluttende samtale

Bilag 6: Tjekliste ved ind- og udflytning


Bilag 1 Døgnrytme

Strukturen på den gode arbejdsdag i Rehabiliteringscenter Ikast-brande Kl. 7.00 – 7.10

Vi går i gang med dagens opgaver:

- gennemgang af dagens program, fordeling og koordinering af dagens opgaver, fordeling af

borgere v. summemøde (den person, der har ”stjernen” er ansvarlig)

- ind til beboer

- forberede samtaler

- sikre borgere får morgenmad + medicin

- læse Care på de borgere, man er tilknyttet den pågældende dag

Måltider: ”ta´selv + opvask”

Støtte til morgen ADL

Træning og støtte til selvtræning

Kl 12.00

Afvikling af frokost (på skift) fælles med resten af huset

Kl. 13.00

Onsdage afholdes tværfaglig konference m. gennemgang af nye borgere og status på mål og

evaluering hos øvrige.

Kl. 15.00

DV går hjem

Kl. 15.15

AV fordeler borgere

Træning med borgerne og – støtte til selvtræning

Læse Care på borgere, man er tilknyttet den pågældende vagt

Forberede aftensmad

Kl. 16.00

Samtaler og fortsat træning og selvtræning

Kl. 17.00-19.00

Aftensmad og medicin

Kl. 19.00

Fælles nyheder i TV kl. 19

Aften ADL

Div. spil

Kaffe kl. ca. 20

Kl. 20.00

Konference med fokus på borgernes mål og evaluering og planlægning af næste aftens opgaver

Samtaler og fortsat træning og selvtræning

Nat ADL


Kl. 22.00

Sygeplejerske går hjem

Kl. 23.00

AV går hjem

NV møder ind

Kl. 23.15 Møde med NV i plejeboligerne om fælles planlægning

Kl. 02.00 Fælles pause

Kl. 07.00 NV går hjem


Bilag 3 Dataindsamling

Dataindsamling v. ankomsten til Rehabiliteringscenteret

Borgerens og de pårørendes forventninger til

rehabiliteringsforløbet

Hvor længe regner du med at skulle bo her?

Husk i velkomstsamtalen:

Gøre klart, hvad personalet kan tilbyde

Udlevere pjece om rehab.center

Forventninger til samarbejdet:

Borger:

Ønsker at komme hjem

Ønsker at deltage i aktiviteter – rehab.

Deltager i daglige aktiviteter i rehab. center

Pårørende:

o Deltage i træning

o Deltage i samtaler

Hvor længe regner fagpersonerne med, at borgeren skal bo på

rehab.centeret?

Borgerens og de pårørendes oplevelse af hverdagslivet - Hvordan har du taget vare på dig selv og din sygdom i hverdagen indtil nu?

- Hvordan er din forsørgelse og din arbejdssituation?

- Hvilke ressourcer mener du kan styrkes, så du bedre kan klare dig i hverdagen, medens du er på Rehabiliteringscenteret?

- Hvad kunne du godt tænke dig selv at gå i gang med?

- Personer, du gerne vil medinddrage til hjælp i dagligdagen


Funktionsområder Kan og kan ikke tage vare på sig

selv

Mål

Aktivitet

og

deltagelse

TIDLIGERE

1. Løsning og anvendelse af viden

- Kan sanserne bruges

- Lære nyt og tilegne sig nye færdigheder

- Problemløsning - tage beslutninger

- Viden om nuværende sygdom - situation

2. Bevægelse og færden

- Brugen af kroppen, gang, rejse sig

- Klare forflytninger

- Løfte og forflytte genstande

- Færden i hjemmet og færden ude

3. Omsorg for sig selv

- Personlig pleje

o Hygiejne

o Af-og påklædning

o Toiletbesøg

- At spise og drikke

4. Husførelse

- Madlavning og husligt arbejde

5. Samspil og kontakt - netværk

- Sociale relationer - evnen til kontakt med

andre

6. Interesser

7. Fritidsaktiviteter og religion


Helbredsområder Problemer

Kropsfunktioner

NU

1. Mentale helbred

- Motivation, handlekraft og udholdenhed

- Psyke, angst, depression, hukommelsestab

- Søvn

2. Sanser og smerte

- Syn og hørelse

- Svimmelhed og balance

- Følesans i fingre - fødder

- Smerter: hvor, hvordan, hvornår, hvor ofte

3. Hjerte – kar og respiratoriske funktioner

- Puls - blodtryk

- Respiration – rygevaner

- Åndenød

- Blodsukker

4. Fordøjelse

- Vægt – højde - BMI

- Spise-, tygge- og synkebesvær

- Mundens slimhinder

- Slimproduktion og kvalme

- Væskeindtag

- Væskeophobning – ødemer

- Afføring

5. Urinveje og kønsorganer

- Vandladning - Bækkenbund

6. Bevægeapparat

- Ledbevægelighed – Ledstabilitet

- Muskelstyrke – muskeltonus – reflekser

- Gangmønster

7. Huden - Huden – hudheling – fodsår

- Hår og negle


Funktionsområder Kan udføre helt – delvis - ikke Begrænsninger?

Aktivitet

og

deltagelse

NU

8. Løsning og anvendelse af viden

Kan sanserne bruges

Lære nyt og tilegne sig nye færdigheder

Problemløsning - tage beslutninger

Viden om nuværende sygdom - situation

9. Bevægelse og færden

Brugen af kroppen, gang, rejse sig

Klare forflytninger

Løfte og forflytte genstande

Færden i hjemmet og færden ude

10. Omsorg for sig selv

Personlig pleje

o Hygiejne

o Af-og påklædning

o Toiletbesøg

At spise og drikke

11. Husførelse

- Madlavning og husligt arbejde

12. Samspil og kontakt - netværk

- Sociale relationer - evnen til kontakt med

andre

13. Interesser

- Fritidsaktiviteter og religion

Funktionsområder

Omgivelser

NU

Forsørgelsesgrundlag

Jobsituation


Bilag 4 Opfølgningssamtale

Én gang om ugen gennemføres en opfølgningssamtale, hvor de pårørende kan deltage. Fra

rehabiliteringscentret deltager en medarbejder fra teamet og en af terapeuterne fra træningsområdet.

Opfølgningssamtalen gennemføres i det fælles møderum, hvor oplysninger om borgerens mål og

funktionsevne kan visualiseres.

Formålet med opfølgningssamtalen er at evaluere, hvad borgerne har opnået i løbet af den forgange

uge, og sætte nye mål for den kommende uge samt de følgende dage.

Opfølgningssamtalen skal understøtte de fælles mål, der er sat af de forskellige faggrupper.

Disposition

Hvordan oplever borgeren og de pårørende, at borgerens funktionsevne har udviklet sig?

o Hvad kan borgeren nu – og hvad kan borgeren ikke?

o Hvordan er det anderledes end sidste samtale?

Hvad ønsker borgeren at få ud af opholdet i den næste uge og hvad vil borgeren gerne kunne

om en uge?

Hvad vurderer fagpersonen, at borgeren kan udvikle i den kommende uge?

Hvordan deltager borgeren i de fælles aktiviteter?

Er borgeren/de pårørende begyndt at tænke på, hvad der skal ske efter opholdet?

Hvad er tidspunktet for næste samtale


Bilag 5 Afsluttende samtale

I de sidste 2 dage af rehabiliteringsforløbet gennemfører personalet den afsluttende samtale. Her

sikres status på borgerens handlekompetencer og det videre forløb, anbefalet kontrol og evt.

medicinjustering ved egen læge, evt. aftaler med visitationen om yderligere kommunale indsatser

om opfølgninger eller lignende planlægges. Der gennemføres tillige en afsluttende test til vurdering

af effekten af opholdet.

Disposition

Hvordan oplever borgeren og de pårørende, at borgerens funktionsevne har udviklet sig?

o Hvad kan borgeren nu – og hvad kan borgeren ikke?

o Hvordan er det anderledes end sidste samtale?

Hvad har borgeren opnået i løbet af opholdet på rehabiliteringscentret?

Hvordan skal rehabiliteringen fortsætte efter forløbet er afsluttet?

Hvad vurderer fagpersonen, at borgeren kan udvikle i den kommende tid?

Hvad vil være vigtigt, der sker i forbindelse med, at opholdet slutter og borgeren skal hjem?


Bilag 6 Tjekliste ved ind- og udflytning

Indflytning Udflytning Forventningssamtale/

Ernæringsscreening

Opfølgningssamtale

Pårørende underrettet

Besked til Solveig Jacobsen og Mona

Hartmann

Besked til køkkenet

Forflytningsskema

APV

Tilgangsføre/ afgangsføre i Care – Tjek

stamdata og henvisning

Kontakt til:

Socialrådgiver/ jobcenter

Visitator

Sygepleje

Hjemmehjælp

Hjælpemiddelterapeuter

Fysio- og ergoterapeuter orientere om

udflytning

Orientere om mulighed for dagcenter

Div. Bevillinger – ble og katheter

Evt. sikre madbestilling

Evt. aftale 1. besøg af

hjemmesygepl./hjemmehjælp

Opdatere sygeplejefagligvurdering

Medicindosering

Evt. bestille medicin til hjemadresse

Afslutningssamtale

Afgangsføre ved dødsfald

Aftale om opfølgning efter udskrivelse

Medbragte hjælpemidler:____________________________________________________

________________________________________________________________________

Ordning med vasketøj:______________________________________


Navn:_______________________________________________

CPR. nr.:____________________________________________

Ankomstdato:________________________________________

Afrejsedato:__________________________________________

Opholdets art:

o Akut plads

o Rehabiliteringsplads

o Vurderingsplads

o Pleje- og omsorgsplads

o Venteplads

o Aflastning af pårørende

beskrivelse af rehabiliteringscenter ikast-brande...

Documents