bessere therapieergebnisse für patienten mit neuropathischen schmerzen evidenzbasierte...
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Bessere Therapieergebnisse für Patienten mit neuropathischen Schmerzen
Evidenzbasierte Informationen zur Rückenmarkstimulation
Medtronic Pain TherapiesTM
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom (FBSS)
SCS bei komplexem regionalem Schmerzsyndrom (CRPS)
Wann sollte mit der SCS begonnen werden?
Sicherheitsprofil der SCS
Zusammenfassung
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Inhaltsübersicht
Chronischer und neuropathischer Schmerz1
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Chronischer und neuropathischer Schmerz
Chronische Schmerzen sind im Gesundheitswesen ein erhebliches Problem.
Chronische Schmerzen sind eine häufige Erkrankung, an der jeder fünfte Erwachsenen leidet (ca. 74 Millionen Menschen in Europa). 1
Chronische Schmerzen bedeuten eine schlechte Lebensqualität (QoL). 1,3
Chronische Schmerzen stellen eine erhebliche wirtschaftliche Belastung für die Gesellschaft dar.- Hohe direkte und indirekte Kosten. 2,3
Chronische Schmerzen
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Chronischer und neuropathischer Schmerz
Befragung zu chronischen Schmerzen in Europa:
Häufigkeit, Auswirkungen im Alltag und Behandlung1
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Chronischer und neuropathischer Schmerz
Definitionsvorschlag der International Association for the Study of Pain:
Neuropathische Schmerzen
“Schmerzen als direkte Folge einer Verletzung oder Erkrankung des somatosensorischen Systems” 4
Je nach anatomischer Lokalisation der Verletzung oder Erkrankung können neuropathische Schmerzen wie folgt eingeteilt werden:
Peripher (z.B. schmerzhafte Neuropathie, komplexes regionales Schmerzsyndrom vom Typ II*, postherpetische Neuralgie).
Zentral (z.B. multiple Sklerose, zentrale Schmerzen nach Schlaganfall, Rückenmarksverletzung).
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Chronischer und neuropathischer Schmerz
Analyse einer Umfrage bei 594 Ärzten in England und den USA 5
DNP, diabetische neuropathische Schmerzen; NLBP, neuropathische Schmerzen der Lendenwirbelsäule; PN, Polyneuropathien; PHN, postherpetische Neuralgie; CTS, Carpaltunnel-Syndrom; TN, Trigeminusneuralgie; MonoN, Mononeuropathien; HIVNP, HIV-bedingte neuropathische Schmerzen; CRPS I, komplexes regionales Schmerzsyndrom vom Typ I; SCI, Rückenmarksverletzung; CRPS II, komplexes regionales Schmerzsyndrom vom Typ II; Phantom, Phantomschmerzen der Extremitäten.
Unterarten neuropathischer Schmerzen
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Chronischer und neuropathischer Schmerz
Mit den aktuellen konventionellen Behandlungsmöglichkeiten wird nur selten eine ausreichende Schmerzlinderung erzielt.
Im Allgemeinen erfolgt zunächst eine medikamentöse Behandlung, aber- weniger als 50 % der Patienten sprechen signifikant auf pharmakologische
Wirkstoffe an. 6
- viele Medikamente haben unangenehme Nebenwirkungen. 7
Neuropathische Schmerzen – Die therapeutische Herausforderung
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Chronischer und neuropathischer Schmerz
Neuropathische Schmerzen gelten als therapieresistent gegenüber der medikamentösen Therapie, wenn 8,9
- keine ausreichende Schmerzlinderung erzielt wird
und/ oder
- Patienten unter nicht zumutbaren Nebenwirkungen der Medikamente leiden.
Die Neurostimulation ist eine alternative Behandlung für Patienten mit neuropathischen Schmerzen, bei denen die konventionelle medikamentöse Behandlung nicht mehr ausreicht. 8, 9
- Am häufigsten wird die Rückenmarkstimulation (SCS) eingesetzt.
Neuropathische Schmerzen – Die therapeutische Herausforderung
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom (FBSS)
SCS bei komplexem regionalem Schmerzsyndrom (CRPS)
Wann sollte mit der SCS begonnen werden?
Sicherheitsprofil der SCS
Zusammenfassung
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5
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Inhaltsübersicht
Chronischer und neuropathischer Schmerz1
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom
Ständige oder wiederkehrende Schmerzen in den Beinen. 10
- Sie können auch nach einem anatomisch erfolgreichen Eingriff an der
Wirbelsäule auftreten.
- Sie treten bei ca. 30 % der Patienten nach Wirbelsäulenoperationen auf.
- Sie können auch bei Patienten ohne vorherige Operation auftreten.
Die Behandlung ist im Allgemeinen schwierig. Patienten, die zur SCS vorgestellt werden, haben auf verschiedene Behandlungen nicht ausreichend angesprochen. Hierzu zählen: 11
- medikamentöse Therapie und/oder Physiotherapie
- transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und andere periphere Stimulationsverfahren
- periphere Nervenblockade
- Operation
Beschreibung
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – PROCESS Studie
PROspective, randomized, Controlled, multicenter study to evaluate the Effectiveness of Spinal cord Stimulation 12,13
prospektiv
randomisiert
kontrolliert
multizentrisch
Vergleich der Wirksamkeit von
Rückenmarkstimulation in Kombination mit konventioneller medizinischer
Behandlung
vs.
alleinige konventionelle medizinischen Behandlung
bei Patienten mit chronischem Rücken- und Beinschmerz (FBSS)
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – PROCESS Studie
Studienverlauf
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – PROCESS Studie
Ergebnisse nach 6 Monaten 12
Effektive Linderung der Beinschmerzen durch SCS nach 6 Monaten.
SCS + CMM (konventionelle medizinische Versorgung) war effektiver als die alleinige CMM (p<0,001).
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – PROCESS Studie
Ergebnisse nach 24 Monaten 13
Auf der Basis der tatsächlich erhaltenen Behandlung erreichten 34 / 72 (47%) der Patienten mit SCS + CMM und 1 / 15 (7%) der Patienten mit alleiniger CMM eine Linderung der Beinschmerzen um mindestens 50% (p=0,02).*
SCS + CMM linderte die Beinschmerzen effektiver als die alleinige CMM (p=0,003).**
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – PROCESS Studie
Ergebnisse nach 6, 12 und 24 Monaten 13
Von den 42 Patienten, die über 24 Monate mit SCS + CMM behandelt wurden,
- erreichten viele eine bedeutende Linderung der Beinschmerzen
- waren die meisten mit dem Ausmaß der Schmerzlinderung und der Behandlung zufrieden.
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – PROCESS Studie
Ergebnisse des Short-Form-36-(SF-36) Fragebogens nach 6 Monaten 12
Die SCS verbessert die Lebensqualität (QOL) bei FBSS signifikant (p<0,01 gegenüber dem Ausgangswert).
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – PROCESS Studie
Ergebnisse des SF-36-Fragebogens nach 24 Monaten 13
Die Verbesserung der QoL unter SCS + CMM-Therapie hielt auch nach 24 Monaten an (p<0,01 gegenüber den Ausgangswerten).
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – PROCESS Studie
Ergebnisse des EuroQoL-5D (EQ-5D) nach 3 und 6 Monaten 15
SCS + CMM verbesserten die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL).
Stärkere Verbesserung der HRQoL unter der Therapie mit SCS + CMM als unter der alleinigen CMM (p<0,001 gegenüber alleiniger CMM).
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – PROCESS Studie
Bei den 42 über 2 Jahre mittels SCS + CMM behandelten Patienten zeigt sich im EQ-5D eine statistisch signifikante Verbesserung der HRQoL.
EQ-5D-Ergebnisse nach 24 Monaten 13
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – PROCESS Studie
Nach 24 Monaten war die Leistungsfähigkeit gegenüber der Ausgangssituation signifikant besser (p=0,0002).
Ergebnisse des Oswestry Disability Index (ODI) nach 24 Monaten 13
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – North et al. RCT
Vergleich von SCS und erneuter Operation bei FBSS 11
prospektiv
randomisiert
kontrolliert
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – North et al. RCT
Ergebnisse nach 3 Jahren 11
Die SCS war erfolgreicher als die erneute Operation:
- Schmerzlinderung und Patientenzufriedenheit waren bei der Behandlung mit SCS größer als bei der erneuten Operation (p<0,01).
- Der Opiat-Verbrauch stieg bei Patienten mit SCS geringer an als nach erneuter Operation (p=0,025). Bei 87 % der Patienten mit SCS war der Opioid-Verbrauch stabil oder geringer als vor der Therapie.
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – RESTORE Studie
Studiendesign 14
prospektiv
offen
multizentrisch
Wiederaufladbarer Neurostimulator Restore bei Patienten mit
therapieresistenten neuropathischen Schmerzen (FBSS
und/oder radikuläre Schmerzen oder CRPS).
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – RESTORE Studie
Studienverlauf
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – RESTORE Studie
Ergebnisse nach 6 und 12 Monaten 14
Bessere Schmerzlinderung durch SCS:- Nach 6 und 12 Monaten waren die mittleren Schmerzwerte auf der
visuellen Analogskala (VAS) niedriger als vor Therapiestart(p<0,001 in beiden Fällen).
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – RESTORE Studie
Subjektive Schmerzlinderung 14
Die mittlere Schmerzlinderung betrug nach Selbsteinschätzung der Patienten 62% nach 12 Monaten:
- 80,5% der Patienten gaben eine Linderung von ≥ 50% an.
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – RESTORE Studie
Verbesserte Lebensqualität nach 6 und 12 Monaten 14
Erhebliche Verbesserungen der mittleren EQ-5D-Werte gegenüber den Ausgangswerten nach 6 und 12 Monaten (p<0,001 in beiden Fällen).
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom – RESTORE Studie
Verbesserte Leistungsfähigkeit nach 6 und 12 Monaten 14
Niedrigere Invaliditäts-Scores nach 6 und 12 Monaten (p<0,001 in beiden Fällen).
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Kosteneffizienz der SCS bei FBSS
Gesundheitsökonomische Auswertung auf Basis der PROCESS-Daten 12
15 % der höheren Gesamtkosten der Behandlung mit SCS + CMM gegenüber der Behandlung mit alleiniger CMM sind bereits nach 6 Monaten ausgeglichen, weil unter der Behandlung mit SCS + CMM eine geringere medikamentöse und nicht-medikamentöse Schmerzbehandlung als unter der alleinigen Behandlung mit CMM erforderlich ist. 15
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Kosteneffizienz der SCS bei FBSS
Aktuelle Leitlinie des britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 16
NICE erkennt die SCS in England und Wales als kosteneffektive Behandlung des FBSS für den nationalen Gesundheitsdienst (NHS) an.
Die gesundheitsökonomische Auswertung* ergab folgendes inkrementelles Kosteneffektivitätsverhältnis (ICER):
- £10480 pro gewonnenes qualitätskorrigiertes Lebensjahr (QALY) mit SCS + CMM im Vergleich zur alleinigen CMM.
- £9219 pro gewonnenes qualitätskorrigiertes Lebensjahr (QALY) mit SCS + CMM im Vergleich zur Reoperation.
- Diese Zahlen liegen deutlich unterhalb des von NICE vorgegebenen inoffiziellen Schwellenwertes einer gesamtgesellschaftlichen Zahlungsbereitschaft von £20000-30000 pro gewonnenem QALY.
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Wirksamkeit der SCS beim FBSS
Schlussfolgerungen
Eine systematische Literaturrecherche und Metaanalyse stützt den Einsatz der SCS zur Behandlung des FBSS. 17
“SCS lindert bei nur sehr selten auftretenden, bedeutenden unerwünschten Wirkungen nicht nur die Schmerzen, verbessert die Lebensqualität, senkt den
Schmerzmittelbedarf und ermöglicht es einigen Patienten wieder zu arbeiten, sondern kann über längere Zeit auch
zu erheblichen Kosteneinsparungen führen.” 17
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Wirksamkeit der SCS beim FBSS
Schlussfolgerungen
Die aktuellen Leitlinien der European Federation of NeurologicalSocieties (EFNS) empfehlen den Einsatz der SCS zur Behandlung des FBSS. 18
Einteilung entsprechend der EFNS-Klassifizierung: 19
- Empfehlungsklasse: Klasse B 18 *
- Evidenzklasse: II 18
“Die Rückenmarkstimulation (SCS) ist beim Failed Back Surgery Syndrom (FBSS) wirksam” 18
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom (FBSS)
SCS bei komplexem regionalem Schmerzsyndrom (CRPS)
Wann sollte mit der SCS begonnen werden?
Sicherheitsprofil der SCS
Zusammenfassung
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Inhaltsübersicht
Chronischer und neuropathischer Schmerz1
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SCS bei CRPS
CRPS: - Erkrankung im Allgemeinen nach einer lokal begrenzten Schädigung- Pathologische Befunde vorwiegend an den Extremitäten- Umfang und Dauer gehen über den erwarteten klinischen Verlauf des ursächlichen
Ereignisses hinaus.- Häufig erhebliche Beeinträchtigung der motorischen Funktion
CRPS Typ I (chronische sympathische Reflexdystrophie, CRSD)- Keine signifikante Nervenverletzung- Gemeinsamkeiten mit CRPS Typ II vorhanden
CRPS Typ II (Kausalgie)- Nervenverletzung vorhanden
Eine frühzeitige Diagnosestellung und umgehende Behandlung sind für ein gutes Ergebnis wichtig. 21
Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) 20
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SCS bei CRPS – Kemler et al. RCT
Vergleich von SCS und Physiotherapie mit alleiniger Physiotherapie bei Patienten mit CRPS vom Typ I 22, 23
prospektiv
randomisiert
kontrolliert
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SCS bei CRPS – Kemler et al. RCT
Effektive Schmerzlinderung 22, 23
Signifikant bessere Schmerzlinderung durch SCS + PT als unter alleiniger PT (p<0,001) nach 6 Monaten. 22
Die Verbesserungen unter SCS + PT-Therapie hielten über 24 Monate an (p=0,001). 23
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SCS bei CRPS – Kemler et al. RCT
Gesamteindruck der Patienten zur Therapie 22, 23
Höhere Werte beim subjektiven Gesamteindruck unter SCS + PT-Therapie nach 6 Monaten als unter alleiniger PT (p=0,01). 22
Verbesserungen hielten über 24 Monate an (p=0,001). 23
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SCS bei CRPS – Kemler et al. RCT
SCS + PT verbesserten die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL).- Anstieg des Gesamtwerts um 11 % bei SCS + PT-Therapie nach 6 Monaten.
- Bessere Bewertung der "Schmerz"-Dimension des Nottingham Health Profiles mit der SCS + PT-Therapie im Vergleich zur alleinigen PT sowohl bei Patienten mit einer betroffenen Hand (p=0,02) als auch mit einem betroffenen Fuß (p=0,008). 22
Die HRQoL besserte sich nur bei Patienten, die SCS + PT-Therapie erhielten. 22
Die Verbesserungen unter SCS + PT-Therapie hielten über 24 Monate an. 23
Verbesserung der Lebensqualität 22, 23
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SCS bei CRPS - Evidenzlage
Betrachtung von 25 Fallstudien mit folgenden Parametern:
Insgesamt eingeschlossene Patienten N=500
CRPS Typ I oder II
Mittlerer Nachbeobachtungszeitraum: 33 Monate
Ergebnisparameter:- Schmerzlinderung
- Leistungsfähigkeit (Bestimmung anhand des Oswestry-Fragebogens und/
oder des McGill Schmerzfragebogens)
- Lebensqualität (Bestimmung anhand des Sickness Impact Profile oder
des Nottingham Health Profile)
Ergebnisse mehrerer Fallstudien 24
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SCS bei CRPS - Evidenzlage
Bessere HRQoL durch SCS (p≤0,05).
Bessere Leistungsfähigkeit durch SCS (p≤0,05).
Ergebnisse mehrerer Fallstudien 24
67%
33%
Bessere Schmerzlinderung durch SCS- Mittlere Senkung des VAS-Schmerzwertes um insgesamt 4,7 Punkte durch
SCS.
67 % der implantierten Patienten mit einem CRPS vom Typ I oder II
erreichten mit SCS mindestens eine 50-prozentige Schmerzlinderung.
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SCS bei CRPS – Wirtschaftlichkeit
Gesundheitsökonomische Auswertung auf Basis der RCT-Daten * 22
Über die Lebensdauer des Patienten sind SCS + PT insgesamt wirksamer und billiger als die alleinige PT. 25
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SCS bei CRPS – Wirtschaftlichkeit
Aktuelle Leitlinie des britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 16
NICE erkennt die SCS in England und Wales als kosteneffektive Behandlung des CRPS für den nationalen Gesundheitsdienst (NHS) an.
Die gesundheitsökonomische Auswertung* ergab eine ICER von £16596 pro gewonnenem QALY mit SCS + CMM im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit CMM. Dabei wird ein Gerätepreis von £9000 und eine Gerätelebensdauer von 4 Jahren zu Grunde gelegt.
Diese Zahlen liegen deutlich unterhalb des von NICE vorgegebenen inoffiziellen Schwellenwertes einer gesamtgesellschaftlichen Zahlungsbereitschaft von £20000-30000 pro gewonnenem QALY.
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Wirksamkeit der SCS beim CRPS
Schlussfolgerungen
Eine systematische Recherche und Metaanalyse stützt den Einsatz der SCS zur Behandlung des CRPS. 24
Die aktuellen Leitlinien der EFNS empfehlen den Einsatz der SCS zur Behandlung des CRPS vom Typ I. 18
Einteilung entsprechend der EFNS-Klassifizierung beim CRPS vom Typ I: 19
- Empfehlungsklasse CRPS Typ I: Klasse B 18
- Evidenzklasse: II 18
Einteilung entsprechend der EFNS-Klassifizierung beim CRPS vom Typ II: 19
- Evidenzklasse: IV 18
“Die Rückenmarkstimulation (SCS) ist beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) vom
Typ I wirksam.” 18
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom (FBSS)
SCS bei komplexem regionalem Schmerzsyndrom (CRPS)
Wann sollte mit der SCS begonnen werden?
Sicherheitsprofil der SCS
Zusammenfassung
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Inhaltsübersicht
Chronischer und neuropathischer Schmerz1
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Wann sollte mit der SCS begonnen werden?
Eine frühzeitige Behandlung mit SCS verbessert das Behandlungsergebnis 26
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Wann sollte mit der SCS begonnen werden?
Eine frühzeitige Behandlung mit SCS verbessert das Behandlungsergebnis
85 % Erfolgsquote bei FBSS-Patienten, die mit einer Verzögerung von unter 2 Jahren behandelt werden. 26
Nur 9 % Erfolgsquote bei Behandlung über 15 Jahre nach dem Auftreten von postoperativen Symptomen. 26
“Der offenkundige Zusammenhang legt nahe, dass Patienten schlechter auf die SCS ansprechen, je mehr Zeit zwischen der ersten Operation und der SCS liegt.” 27
Die “Implantation sollte möglichst innerhalb von 5 Jahren nach dem Auftreten von Symptomen erfolgen.” 26
Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3,1 Jahren “war die SCS bei ausgewählten Patienten mit Failed Back Surgery Syndrom günstiger und wirksamer als eine erneute Operation. Sie sollte daher zunächst die Therapie der Wahl sein.” 28
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Wann sollte mit der SCS begonnen werden?
Diese Technik (erstmals 1967 vorgestellt 34) lindert Schmerzen durch elektrische Impulse, die von Elektroden abgegeben werden. Die Elektroden werden im Epiduralraum implantiert.- Die elektrischen Impulse aktivieren schmerzhemmende Neuronen im Hinterhorn des
Rückenmarks, wodurch das Schmerzempfinden abnimmt. 35
- Die Stimulation erzeugt zudem im Bereich und der Umgebung des Schmerzursprungs ein Kribbeln (Parästhesie). 35
Die SCS gilt als erfolgreich, wenn die Schmerzlinderung- ≥50 % beträgt, wobei dokumentiert ist, dass bereits eine Schmerzlinderung um 30 %
klinisch relevant ist. 36, 10
Beschreibung der Rückenmarkstimulation
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Wann sollte mit der SCS begonnen werden?
Mögliche Mechanismen der Rückenmarkstimulation sind:- Schleusenmechanismus (Gate Control Theorie)
- Modulation der neuronalen Signalübertragung
- Modulation des sympathischen Nervensystems
- Freisetzung von Neuromodulatoren und Neurotransmittern 37
Funktionsweise der Rückenmarkstimulation
Nach Linderoth und Meyerson 1995 38
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Wann sollte mit der SCS begonnen werden?
Gesicherte neuropathische Schmerzen.8*
Beschreibung der neuropathischen Schmerzen8
- Chronisch (>6 Monate).
- Kein Ansprechen auf konventionelle Behandlung (d.h. Versagen der Primär- und Sekundärtherapie und/oder untragbare Nebenwirkungen).
Erhalt der lemniskalen Leitbahnen, wodurch die SCS Parästhesien in der Schmerzregion hervorrufen kann.39
Keine körperlichen und psychischen Kontraindikationen.8
Erfolgreicher perkutaner SCS-Test (unter Lokalanästhesie).8
Patienten mit den folgenden Charakteristika profitieren am ehesten:
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Wann sollte mit der SCS begonnen werden?
Ablauf der SCS
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom (FBSS)
SCS bei komplexem regionalem Schmerzsyndrom (CRPS)
Wann sollte mit der SCS begonnen werden?
Sicherheitsprofil der SCS
Zusammenfassung
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Inhaltsübersicht
Chronischer und neuropathischer Schmerz1
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Sicherheitsprofil der SCS
Die häufigsten technischen Komplikationen sind:- Verlagerung der Elektrode mit möglichem Stimulations- und Wirksamkeitsverlust
(Häufigkeit: ca. 9–13 % bei mehrpoligen Systemen 29, 31, 33)
- Defekt der Elektrode
Komplikationen biologischer Natur treten häufiger in den ersten 3 Monaten nach der Implantation auf 31 und sind im Allgemeinen unbedeutend und reversibel- Meistens oberflächliche Infektion (betrifft die Stimulator-Tasche;
Häufigkeit: <5 % 30-33)
- Liquoraustritt und Blutung (Stimulator-Tasche; Häufigkeit: <1 % 31)
- Epidurale Hämatome sind äußerst selten
Technische und biologische Komplikationen
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Sicherheitsprofil der SCS
Postoperative Komplikationen:
Schmerzen an der Implantationsstelle (Häufigkeit: <1 % 29)
Unerwünschte Stimulation außerhalb des schmerzhaften Bereichs
Revisionen:
In 15–30 % der Fälle ist eine Revision erforderlich. 14, 31 - Dies hat keinen Einfluss auf die hohe Akzeptanz der Behandlung durch die
Patienten.
Schulung:
Eine umfassende Schulung in der Implantationstechnik ist wichtig.- Zur Vermeidung von Komplikationen und Verbesserung der Ergebnisse
wurden kürzlich Handlungsempfehlungen veröffentlicht. 31
Postoperative Komplikationen, Revisionen und Schulung
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SCS bei Failed Back Surgery Syndrom (FBSS)
SCS bei komplexem regionalem Schmerzsyndrom (CRPS)
Wann sollte mit der SCS begonnen werden?
Sicherheitsprofil der SCS
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Inhaltsübersicht
Chronischer und neuropathischer Schmerz1
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Zusammenfassung
SCS
erzielt eine nachhaltige, langfristige Schmerzlinderung 11-14, 23-25
verbessert die Lebensqualität und Leistungsfähigkeit 12-15, 22-24
senkt den Verbrauch an Opiat-Analgetika 11, 17
führt zu einem hohen Grad an Patientenzufriedenheit 12, 13
ist gut verträglich 29
ist flexibel und reversibel 10
ist wirtschaftlich und kann kostensparend sein 16, 25, 28
Vorteile der SCS