1

Betydningen av å skape mestringserfaringer i

arbeidet med foreldre og barn med

samspillproblemer

Øyvind Kvello, NTNU

2

Ikke noe hokus pokus

• Tre viktige dimensjoner:– Metoden som benyttes

• Ref.: Carr 2006, Carr & McNulty 2006, Nathan & Gorman 2002, Roth & Fonagy 2004

– Rådgiver/veileder/terapeut• Ref.: Wampold 2001

– Personen som søker hjelp• Ref.: Bohart & Tallman 1999

3

Skjøre båndPatterson & Forgatch

0

0,5

1

1,5

2 Åpne spml.

Støtte

Reform-uleringUndervisn.

Konfront.

Konf./underv.

4

Hva hjelper?

• Lambert (1992) har gjort analyser av ulike effektstudier av rådgivning og oppsummerer i form av fire faktorer og angir prosentvis betydning av faktorene. Det er viktig å huske at disse anslagene IKKE er empiriske funn, men hans inntrykk

5

(… forts.)

• Forhold utenfor rådgivningssituasjonen. Innebærer det som ”bruker” har med seg i form av personlige og sosiale ressurser. Kanskje bidrar dette til 40% av resultatet av rådgivningen

6

(… forts.)

• Relasjonen mellom rådsøker og rådgiver: Utgjør opp til 30 prosent av totalresultatet, altså hvordan man makter å skape en trygg atmosfære, en empatisk relasjon hvor man matcher som typer og hvor man kan stille krav til utvikling

7

(… forts.)

• Rådgivers teknikker. Innebærer de ulike teoriretningers teknikker. Utgjør omkring 15% av totalresultatet

• Forventning (placebo). Tenkes å bidra med 15% av totalresultatet

8

Tidlige indikasjoner

• Om man ikke har lyktes å få til en god samarbeidsallianse og oppnådd forpliktelse og små endringer i løpet av de fem første samtaletimer, er det en indikasjon på forhøyet risiko for kontaktbrudd og liten effekt av tiltaket

• Ref.: Stiwne 2006

9

Manual er ikke alt

• Effekten av foreldretreningsprogram avhenger blant annet av terapeutenes kompetanse, intensiteten bak og varigheten av, samt metodemessig variasjon i programmet

• Ref.: Gutermann 1997, Thomson 1995

10

Ikke de generelle, men de problemspesifikke

• De beste foreldretreningsprogrammene er de som er rettet mot håndtering av spesifikk problematferd hos barnet i stedet for en innsats mot generelle foreldrefunksjoner

• Ref.: Cavell 2001, Costin et al. 2004, Piper & Joyce 2001

11

(… forts.)

• Program rettet mot primærvansker som kroniske og sammensatte livsproblem, mangelfull sosial støtte, dårlige mestringsstrategier og negative samspillmønstre med barna, er betydelig mer effektive enn de som retter seg mot mer allmenne oppdragelsesproblemer, generelle drøftinger om foreldrerollen og barns behov et cetera

12

(… forts.)

• Når atferdsvanskene hos barna er reduserte, kan man gjerne påbegynne andre programmer som er spesifikke i forhold til andre vansker i familien som er stressende for dem

• Ref.: Costin et al. 2004, Sanders et al. 2000

13

(… forts.)

• Foreldre vil ha mer overskudd til å ta tak i slike vansker når de har bedret samspillet med barnet og det oppfører seg mer som forventet

14

Hvilket tiltaksnivå?

• Primærforebygging

• Sekundærforebygging

• Tertiærforebygging

• Universelle tiltak

• Selekterte tiltak

• Indikerte tiltak

15

Å være alene eller i gruppe?

• Grupper mindre stigmatiserende • Ref.: Aspli & Rotmo under publisering, Scott et al. 2001

16

(… forts.)

• Hva er hovedproblemene og hva skal man hjelpe med?– Prioriteringer av hva det er som er viktig å

grensesette

17

(… forts.)

– Hjelpe til å utvikle et bredere omsorgsrepertoar

• Lage flere planer i fall barnet ikke hører etter• Skape positivt samspill – bl.a. via barnestyrte

aktiviteter og ros

18

(… forts.)

• Unngå opptrapping av konflikter – opprustningsprinsippet (coercive circles)

• Klare beskjeder• Avtalte konsekvenser – primært handle seg til

goder, framfor å bli fratatt goder. Forutsetter at reglene er kjent i forkant av handlinger

19

(… forts.)

– Skape gode rutiner og forutsigbarhet

20

(… forts.)

• Antallet foreldre som ikke profitterer på foreldretrening er på mellom 30 til 47 prosent

• Ref.: Kazdin & Wassell 2000

• Den lave effekten forklares med de omfattende og kroniske risikofaktorer som kjennetegner mange av disse familiene

21

(… forts.)

• Frafallsprosenten i PMT har vist seg å øke i tråd med barnets alder

• Ref.: Omer 2001

uten at man har konkludert tydelig i forhold til hvorfor

22

(… forts.)

• Frafallsprosenten når det gjelder tiltak mot atferdsvansker er omtrent som tiltak generelt for barn, unge og familier med problemer; omkring 40 til 60 prosent av familier som er til behandling for sitt barns mentale vansker, trekker seg før behandling er ferdig

• Ref.: Kazdin 1996

23

Hva er årsakene?

• Mange foreldre trekker seg fra foreldretrening. Hovedårsakene er:– Frykter stigmatisering og fordømmende

holdninger– Er redd at dette kan lede til at de blir fratatt

omsorgen for barna

24

(… forts.)

– Har en generell paranoid innstilling til andre og negativ oppfatning av hjelpere

– Forventer ”quick fix” og mister lett motivasjonen

– Oppfatningene av familiesituasjonen svinger i tråd med en ustabil psyke

25

(… forts.)

– Sliter med mange andre stressorer og fokuserer periodevis sterkere på disse

– Har vansker med å takle kravsituasjoner, og å jobbe målrettet

– Flytter hyppig og faller utenfor distriktet hvor tiltaket gis

26

Når foreldrene har psykiske lidelser

• Mange foreldre til barn med atferdsvansker har psykiske lidelser. Effekten av foreldretreningsprogram blir bedre når foreldre har mottatt og profittert på behandling av egne vansker

• Ref.: Barkley et al. 2000, Webster-Stratton & Hammond 1997

27

Gode tegn

• Foreldrenes oppfatninger av barnet endres ved at de reduserer tendenser til å tillegge barnet negative intensjoner bak den uønskede atferden

• Foreldrene ser seg selv som viktige for å veilede barnet til ønsket atferd og god emosjonsregulering

28

(… forts.)

• Viser en oppriktig interesse av å forstå hva som rører seg i barnet (mentalisering

29

Grunnleggende tema som berøres direkte og indirekte

• Mentalisering – å aktivt søke informasjon om den andres indre tilstander slik som følelser, opplevelser, erfaringer, reaksjoner etc.

• Utsortering – hva er primært mitt, primært ditt og primært vårt bidrag i relasjonen

30

(… forts.)

• Relasjonelle forutsetninger for hverandre

• Følelsesbevissthet

• Intensjon – effekt

• Kontrollaspekt

31

Kan dette hjelpe i ekstremsituasjoner?

• Foreldretrening kan hjelpe ved mishandling, mer uklart ved omsorgssvikt

• Ref.: Hughes & Gottlib 2004

32

(… forts.)

• Studier av effekten av foreldretreningsprogram for omsorgssviktende og mishandlende foreldre preges av at den er foretatt på få personer, ofte ikke tilfeldig valgt (randomisert) utvalg, og sjelden vurdert effekten lang tid etter avsluttet program

• Ref.: Edgeworth & Carr 2000

33

Å rote med eller å ha en funksjon?• Paraprofesjonelle

• Ref.: Durlak 1979, Weisz et al. 1995

• Må nyanseres – spesielt ved de komplekse situasjoner/tilstander

• Ref.: Bransford et al. 1999, Gambrill 2005

• Studenter på psykologi versus erfarne terapeuter

• Ref.: Ryum et al. 2007

34

Sosial støtte

• Følelsesmessig støtte (å bli vist sympati, verdsettelse)

• Instrumentell støtte (å kunne regne med praktisk hjelp)

35

(… forts.)

• Informativ støtte (å bli tilført kunnskap, innsikt og ferdigheter)

• Vurderingsstøtte (å motta vurderinger av egen atferd og hjelp til å vurdere og løse problemer)

36

(… forts.)

• Materiell støtte (å motta signaler om at man har økonomisk trygghet)

37

Mening

Holdning

Verdi

Personlighet

38

(… forts.)

• Foreldres:– Kunnskap– Stress– Holdninger

Leder ikke alltid til store endringer, men disse endres ved å gå andre veier – via direkte veiledning på mikroferdigheter i samspill

• Ref.: Chaffin & Valle 2003, Chaffin et al. 2005

39

(… forts.)

• Uklart om å jobbe med sensitivitet i vanlig samspill – eksempelvis via Marte Meo, hjelper på tilknytning, siden tilknytning aktiveres ved stress

• Ref.: Killén et al. 2006

40

Veivalg

• Narrativperspektivet:– Problemmettede eller mestringsorienterte

narrativer?

• Utsortering:– Primært mitt, primært ditt, eller primært vårt

bidrag?

• Primærvansker versus sekundærvansker

41

Læringsbetingelser

• En & in vivo

• Oppgaver

• Ringes opp mellom timene

• Brev mellom timene

42

(… forts.)

• Attribusjon = årsaksfortolkning• Rotters arbeid

• Indre versus ytre• Stabil versus ustabil• Global versus spesifikk• Selvbeskyttende attribusjonsmønsnter

43

(… forts.)

• Oppsummerende om viktige læringsbetingelser for mestring:– Intensitet– Øvelse – utfordringer i forhold til kapasitet,

altså progresjon– Positiv feedback– Oppmuntre til selvmonitorering

44

Roller

• Rådgiver og novellen/narrativen:– Rådgiver som publikum (lyttende)– Rådgiver som vitne (bekrefte gyldigheten

eller virkeligheten i narrativen)– Rådgiver som instruktør (hjelpe til å

fortelle)– Rådgiver som redaktør (flytter avsnitt og

gjør rettelser)

45

(… forts.)

– Rådgiver som oversetter/fortolker (oversetter ofte til psykologisk språk)

– Rådgiver som medforfatter