1

Bevezetés az EKG analízisbeI. rész

Prof. Dr. Szabó Gyulatanszékvezető egyetemi tanár

2

Augustus Desiré Waller (1856-1922)

● Augustus Volnay Waller (apa)○ Waller-féle degeneráció

kialakulása a disztális neuronon

● 1872 kapilláris elektrométer● 1887 első EKG regisztrálása

○ Jimmi (Waller kutyája)○ Emil du Bois Reymond (az idegi

akciós potenciál felfedezője)

3

Daily Mirror 1909. május 14.○ az Einthoven féle húros

galvanométer bemutatása1909. május 12-én (Royal Society Conversatione)

4

Augustus D. Waller A Demonstration on Man

of Electromotive Changes accompanying the Heart’s BeatJ Physiol 1887 8: 229-234.

.

5

Willem Einthoven (1860-1927)

6

Elektrométertől az elektrokardiogramig

● Kapilláris elektrométer

● Korrigált görbe

● Einthoven-féle húrosgalvanométerrel készült EKG

2

7

● Így készült az EKG Einthoven idejében○ A galvanométert a külső edény

falához csatlakoztatták

8

9

Sir Thomas Lewis (1881-1945)

● Munkásságának eredménye: az arrhythmiák megértése

10

Frank Norman Wilson (1890-1952)

● Munkásságának eredménye: kamrai electrocardiogram és as arrhythmiák megértése

11

Robert Purves Grant (1915-1966)

● Munkásságának eredménye: Azelektromos ingerület, mint vektorA 12-elvezetéses EKG értelmezése a vektoriális koncepció alapján

12

Az elektromos ingerület, mint vektor

● A vektor jellemzői○ A irány○ B nagyság○ C irányítás, értelem (sense)

3

13 14

● A depolarizáció és repolarizáció során dipól vektor keletkezik ● A vektor a dipól pozitív pólusa felé mutat● Az akciós potenciál 0 fázisakor (Na+ beáramlás) a

depolarizációs dipól (−+) a fázis 2-ben (K+ kiáramlás) a repolarizációs dipól (+−) alakul ki

● Az akciós potenciál 3. fázisának végén az elektromos egyensúly helyreáll. Az ionos egyensúlyt pedig aktív ionpumpa mechanizmusok fogják biztosítani.

15 16

17 18

+-

+-

+-

+-

+-

4

19 20

Fontosabb EKG regisztrálási technikák

● Frontális síkban (végtag elvezetések)○ Bipoláris, standard vagy Einthoven-féle elvezetés○ Unipoláris vagy Goldberger-féle elvezetés

● Horizontális síkban (mellkasi elvezetések)○ Bipoláris – koronária őrző○ Unipoláris vagy Wilson-féle elvezetés

21

Bipoláris, standard vagy Einthoven-féle elvezetés

Einthoven háromszög

22

23 24

Goldberger-féle elvezetési rendszer

5

25 26

27 28

Bipoláris mellkasi elvezetések (CR, CL, CF) és unipoláris mellkasi elvezetés(V) összehasonlítása

29

Wilson-féle unipoláris mellkasi elvezetés

30

6

31 32

33 34

35 36

7

37

Milyen részét látjuk a szívnek az EKG-n?

● II., III., aVF - a szívalsó felszíne

● V1 - V4 - a szív elülsőrésze

● I., aVL, V5-6 a szívlaterális része

● V1 aVR - a jobb pitvarés a bal kamra ürege

38

39 40

41

Normális EKG

42

P hullám

● Összetevői○ Jobb pitvari aktiválódás

■Balra, lefelé, frontális síkban (vagy előre)○ Bal pitvari aktiválódás

■Balra, lefelé és hátrafelé● Pozitív I. és II. (aVF) elvezetésben (iránya balra és lefelé)● P hullám legjobban megítélhető II. és V1 elvezetésben● V1-ben gyakran bifázisos valamint III-ban is és –/+ aVL-ben

○ Kezdeti része – pozitív – jobb pitvari aktiválódás○ Terminális része - negatív – bal pitvari aktiválódás

■ > 1 kis négyzet – pitvari terhelést jelent● Nagysága

○ Szélessége < 3 kis négyzet (< 0.1 s)○ Magassága < 2.5 kis négyzet (2.5 mm)

8

43

Jobb pitvari aktiválódás

Bal pitvari aktiválódás

P hullám

44

PR vagy PQ távolság

● A P hullám elejétől a Q vagy R hullám kezdetéig mért idő○ AV csomó, His köteg, Tawara szárak, Purkinje rostok

aktiválódása● Ideje: 0.12-0.20 sec (idős kor: 0.22 sec, újszülött: 0.10 sec)● Ne tévesszék össze a PR vagy PQ távolságot a PR vagy PQ

szakasszal!

45

q hullám

● A szeptum bal oldala aktiválódik először majd az ingerület jobbra és felfelé terjed

● q hullám○ Negatív hullámként jelenik meg I. aVL és V5-6 elvezetésekben○ Pozitív hullám (kis R hullám) V1 elvezetésben

■Nagysága < 2 kis négyzet■ Ideje < 1 kis négyzet■Az R hullám magassága < 25%

● q hullám nem azonos a MI infarktus során keletkező patológiás Q hullámmal !

46

47

R hullám

● A szabad kamrafal aktiválódása által generált hullám● Felnőttekben a bal kamra aktiválódása dominálja az R hullám

képét (de aszületés után még a jobb kamra)● V5-ben a legmagasabb, de általában < 27 mm● „Létra jelenség” kimutatható a mellkasi elvezetésekben

48

9

49

S hullám

● Bal kamra hátulsó, bazális részének valamint a jobb kamra aktiválódása (negatív)

50

QRS komplex

● Felnőttben ○ Tengelyeállása: -300 és +1100 között normális, általában -100 és

+500 között○ Aktiválódás iránya: balra lefelé és enyhén posterior irányban○ Szélessége: nem több, mint 0,1 sec; magassága: 25 mm (V5 és

V6) vagy 20 mm (I és aVL), ha az R hullám magassága > 15 mm aVL-ben – általában kóros

● Újszülöttben ○ +900 +1000, az aktiválódás iránya párhuzamos a frontális síkkal

51

Az endocardiumtól az epicardialis felszín felé halad az ingerület

Septum bal oldala középen aktiválódik → Q hullámSzabad kamrai felszín → R hullámPostero-basalis rész, jobb kamra depolarizálódiklegkésőbb → S hullám

Kamrai aktiválódás sorrendje

52

QRS nómenklatúra

53

QRS amplitudó változása

● Növekszik

● Bal kamrai hypertrophia○ Romhilt Estes kritériumok szerint○ Hypertrophia indexek

● Jobb kamrai hypertrophia○ Hypertrophia indexek

● Csökken (3 mm)

● Pericardialis folyadékgyülem (elektromos alternans -“elektromos nystagmus”)

● Constrictiv pericarditis● Dilatativ CMP● Obstruktív tüdőbetegségek (jobb

pitvari abnormalitas, jobbradeviáló QRS)

● Myxedema

54

10

55

ST szakasz

● J pont és a T hullám kezdete közt helyezkedik el● A depolarizáció végét és a repolarizáció kezdetét jelöli● A TP szakasszal azonosan viselkedik; azaz ST szakasz

izoelektromos● Az ST szakasz eltérhet az izoelektromos vonaltól

○ Az ST szakasz lefelé halad (< 0.5 mm)○ Főként V1-V3 elvezetésekben látható○ Ugyanitt a T hullám nagy, pozitív, alakja normális○ Előfordul: főként fiatalok, sportolók és feketék esetében

56

T hullám

● A T hullám az aVR kivételével általában pozitív, de V1-ben akármilyen lehet, lapos vagy negatív V2-ben, III-ban és aVF-ben; nagysága/magassága a QRS komplex kb. 2/3-a

● A T hullám felszálló része kevésbé meredek, mint a leszállórésze

● Legmagasabb V3 és V4 elvezetésekben● T hullám inverzió előfordulhat a V1 és V2 elvezetésekben

○ Ez a jellegzetes eltérés („persistent juvenile pattern”) feketékbenés fiatalokon fordul elő

57

Korai repolarizáció

58

A subendocardiális (A) és subepicardiális (B) globális akciós potenciál (az összes releváns akciós potenciál eredője) közötti összefüggés a bal kamrában. A depolarizáció a subendocardiumban kezdődik és a repolarizáció subendocardiumban fejeződik be (a repolarizációepicardiumtól az endocardium feléhalad (azaz a depolarizációval ellentétes irányú)). A képen látható EKG a két akciós potenciál eredője.

Subendocardiális globális akciós potenciál (A)

Subepicardiális globális akciós potenciál (B)

LV = left ventricle

Repolarizáció

59

QT intervallum

● A QT intervallum a kamrai depolarizáció (QRS komplex) és repolarizáció (ST szakasz és T hullám) összege

● Kifejezett U hullám meghamisíthatja a QT távolságmeghatározását. Ilyenkor válasszuk az a VL elvezetést, aholáltalában alacsony az U hullám

● Frequencia függő○ Korrigált QT idő használta○ Korábban a Bazett féle formulát használtuk, de újabban a

Fridericia formulát ajánlják a kiszámításához

60

Bazett formula

Fridericia formula

A nagyobb pontossága miatt a Fridericia formulát ajánlják a Bazett képlet helyett

11

61

QT idő megnyúlása

● Hosszú QT szindróma○ Romano Ward szindróma (kongenitális)○ Jervell, Lange-Nielsen szindróma - kongenitális süketség

● Hypocalcemia (hypoparathyreosis)● Hypokalemia, hypotermia● Szívbetegségek

○ Akut rheumás carditis○ Atherosclerosis, myocarditis, cardiomyopathia, AMI

● Szubarachniodealis vérzés● Gyógyszerek

○ Quinidin, procainamid, amiodarone

62

QT idő lerövidülése

● Fiziológiás - de ilyenkor a T hullám labilis (tachycardia vagytesthelyzet jelentősen változtatja)

● Digitalis (PR intervallum nő)● Hypercalcemia● Hyperthermia● Vagus stimuláció

63

U hullám

● Az aVR kivételével pozitív● Leginkább V2 - V4 elvezetésekben

látható● Eredete nem pontosan ismert

○ Az endo-epicardium közötti sejtekrepolarizációja

○ His-Purkinje rendszerrepolarizációja miatt jöhet létre

64

Felnőttben a QRS-T szög általában 45o

és iránya anterior a QRS-hez viszonyítottan

65 66

Milyen sorrendet kell követni az EKG analízis során?

● 1.Szívfrekvencia● 2.Ritmus● 3.Tengelyállás● 4.Hullámok és intervallumok részletes analízise

○ P hullám, PQ intervallum, QRS complex, ST szakasz, T hullám, QT intervallum, TP szakasz

● 5.Konklúzió, diagnózis● 6.Fontosabb állapotok/betegségek

12

67

Szívfrekvencia

● Klasszikus módszer○ 1500 osztva az R hullámok közötti kis kockák számával (25

mm/sec x 60 = 1500)○ 300 osztva az R hullámok között nagy kockák számával

(pontatlan)● Egyszerű számolási módszer

○ 300 – minden nagykockában van egy ütés (0.2 sec)○ 150 – 2 nagykockánként van egy ütés○ 100 – 3 nagykockánként van egy ütés○ 75 – 4 nagykockánként van egy ütés○ 60 – 5 nagykockánként van egy ütés○ 50 – 6 nagykockánként van egy ütés○ 43 – 7 nagykockánként van egy ütés○ 37 – 8 nagykockánként van egy ütés

68

1

2

3

4

5

6

7

8

69 70

300/perc

150/perc

100/perc

71

Irreguláris szívfrekvencia

● 15 nagynégyzet = 3 sec (0.04 sec x 5 = 0.2 sec x 15 = 3 sec)○ 6 / 2.75 x 60 = 130 ütés/perc○ 3 sec alatt 6 ütés - 1perc alatt 120 (60/3 x 6 = 120)

72

● 25 cm hosszú csík (10 sec) 21 RR intervallum○ 21 x 6 = 126 ütés/min

25 cm

13

73

Ritmus

● A szív ritmusa lehet○ Normál sinus ritmus (az ingerület a sinus csomóban képződik)

■Sinus ritmusra gondolunk, ha a P hullám jelen van és pozitív I, II, aVF és V2–V6, pozitív vagy bifázisos (+/–) a III. és V1, pozitív vagy –/+ in aVL, és negatív aVR elvezetésben

○ Ectopiás ritmus (nem a sinus csomóból ered az ingerület)

74

Tengelyállás meghatározása

Frontális elvezetés

● Frontálisan a vektor nagyságának, irányának és irányultságának meghatározása

● Elsődlegesen meghatározandó● Minden hallgatónak ismernie kell!!

Prekordiális elvezetés

● Anterior-posterior irány és irányultság meghatározása

● A nagyság meghatározása nem pontos, mert a mellkasi elektródák nem eqi-distalisak a szívtől

● Másodlagosan meghatározandó(kardiológus jelölteknek ajánlom)

75

Tengelyállás meghatározása a frontális síkban

● Normális tengelyállás○ 0 -1 év között +60o-+180o

○ 6 hó -16 év között +30o-+110o

○ 16 év felett -30o-+105o (Általában 0o-+60o)

Jobb

Bal

76

77 78

14

79 80

Tengelymeghatározás triaxiális módszerrel

81

Tengelyállás meghatározása hexaxiális módszerrel

Kp. tengelyállás

Jobb tengelyállás82

83 84

Normális tengelyállás

● Ha a QRS pozitív az I., II., III. és aVF elvezetésekben akkor a tengelyállás normális

15

85

Jobb tengelyállás

86

Bal tengelyállás > +300

87

Bal tengelyállás > 00

88

Bal tengelyállás > -300

89

Tengelyállás meghatározása

Normális tengelyállás

Jobb tengelyállás

Bal tengelyállás

I. elvezetés + - + II. elvezetés + + - + - III. elvezetés + + -

90

16

91

Hullámok és intervallumok részletes analízise

92

93

P tengely +60oQRS tengely +60oT tengely +45-50oQRS-T szög 10-15o

QRS=80 msecPR=180 msec QT idő=440 msecQTc idő=410 msec

94

Egészséges, 27 éves férfi kp. tengelyállás

95

Vertikális (függőleges) QRS vektor, mellkasi V4-V5 átmeneti zóna. Egészséges, magas, vékony 37 éves férfi

96

Enyhén balra tartó elektromos főtengelyEgészséges, „kötött”, 31 éves férfi

17

97

Az EKG gyakorlati haszna

● Az alábbi betegségek diagnózisára nagy megbízhatósággalhasználható az EKG○ Abnormális intra-atriális vezetés○ AV blokk○ Abnormális intraventrikuláris vezetés○ Kamrai pre-excitáció○ A legtöbb arritmia○ Bizonyos fokig az akut myocardiális infarktus

98

● Az EKG vizsgálat hasznos lehet az alábbi esetekben■ de az egyéb kardiológiai vagy képalkotó eljárásokhoz viszonyítva

azonban a diagnosztikai értéke kevesebb; ezért fontos az eljárások prediktív értékét, szenzitivitását és specificitását ismerni

○ Pitvari és kamrai megnagyobbodás■ (az echocardiográfia megbízhatóbb)

○ Krónikus koronária betegség miatti abnormalitások (az ischaemia, sérülés vagy necrosis EKG jelei)

○ Egyéb repolarizációs abnormalitások○ Bizonyos arritmiák

99