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Die Bedeutung eines körperlich aktiven
Lebensstils
Prof. Dr. Karen Steindorf
Leiterin, AG Bewegung und Krebs Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ) und Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT)
Heidelberg [email protected]
NAR – Seminar, Heidelberg 14. November 2013
Bewegung und Krebs
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Körperliche Aktivität: Sport
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Körperliche Aktivität: Beruf - 1
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Körperliche Aktivität: Beruf - 2
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2013 | Seite 5
Körperliche Aktivität: Haushalt / Heimwerkern / Garten
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Körperliche Aktivität: Fortbewegung
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Definition von körperlicher Aktivität Definition KA:
„Jegliche körperliche Bewegung, die durch die Kontraktion der
Skelettmuskulatur verursacht wird und mit einem maßgeblichen Anstieg des Energieverbrauchs verbunden ist“
• Enger Zusammenhang mit Energie- / Sauerstoffverbrauch
Daten von 6.560 Frauen > 50 Jahre in Deutschland (Quelle: Schmidt et al., CEBP, 2008)
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Hintergrund Aphorismen von Hippokrates von Kos
(460-377 v. Chr.)
Wenn wir jedem Individuum das richtige Maß an Nahrung und Bewegung zukommen lassen könnten, hätten wir den sichersten Weg zur Gesundheit gefunden.
Heute: Körperliche Aktivität ist ein anerkannter protektiver Faktor für Herz-Kreislauf-Krankheiten, Typ-2 Diabetes mellitus, Sturzgefahr und Osteoporose.
Zusammenhang mit Krebs ? Darmkrebs seit den 1980er Jahren (Husemann et al., 1980) Brustkrebs seit 1985 (Frisch et al., 1985)
Möglicherweise auch Gesamtmortalität, Demenzerkrankungen und ....
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Körperliche Aktivität in der
Krebs-Primärprävention
- Die tumorspezifische Sicht –
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Körperliche Aktivität und Kolonkrebs: Studienübersicht
• Konsistenz der Ergebnisse • Starke Evidenz bei
Männern und Frauen (20-40% rel. Risikoreduktion)
• Klare Dosis-Wirkungsbeziehung • Gewisse biologische Plausibilität
0.01 0.125 0.5 1 2 4 10
Prospectiv e Cohort StudiesGerhardsson et al., 1986Wu et al., 1987Gerhardsson et al., 1988Ly nge et al., 1988Marti et al., 1989Sev erson et al., 1989Ballard-Barbash et al., 1990Chow et al., 1993Bostick et al., 1994Chow et al., 1994Lee et al., 1994Giov annucci et al., 1995Steenland et al., 1995Thune et al., 1996Martinez et al., 1997Lee et al., 1997Hsing et al., 1998Will et al., 1998Lund Nilsen et al., 2001Colbert et al., 2001Wannamethee et al., 2001Chao et al., 2004Wei et al., 2004Schnohr et al., 2005Friedenreich et al., 2006Calton et al., 2006
Retrospectiv e Cohort StudiesPaf f enbarger et al., 1987Vena et al., 1987Pukkala et al., 2000
Population-based Case-control StudiesGarabrant et al., 1984Slattery et al., 1988Peters et al., 1989Frederiksson et al., 1989Kune et al., 1990Benito et al., 1990Gerhardsson et al., 1990Whittemore et al., 1990Slattery et al., 1990Thun et al., 1992Fraser et al., 1993Marcus et al., 1994Longnecker et al., 1995White et al., 1996Le Marchand et al., 1997Slattery et al., 1997Boutron-Ruault et al., 2001Slattery et al., 2003
Hospital-based Case-control StudiesVena et al., 1987Brownson et al., 1989Kato et al., 1990Brownson et al., 1991Markowitz et al., 1992Dosemeci et al., 1993Arbman et al., 1993Tav ani et al., 1999Tang et al., 1999Steindorf et al., 2000Hou et al., 2004Steindorf et al., 2005Zhang et al., 2006
IARC/WHO (2002): „Sufficient evidence for a cancer-
preventive effect of physical activity on colon cancer risk in humans“
WCRF/AICR (2007): analog Wolin et al. (2009): Review + Meta-Analyse 0.76 (0.71, 0.88) – n=52 0.83 (0.78, 0.88) – nur Kohortenstudien
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• Konsistente Evidenz • Recht starke Risikoreduktion (20-30% für
niedrigste gegen höchste Aktivität) • Klare Dosis-Wirkungskurve in vielen
Studien • Biologische Plausibilität gegeben, aber
viel komplexer als für Kolonkarzinom
Körperliche Aktivität und Brustkrebsrisiko
Source: Lynch _BM et al, Rec Res Canc Research 2011
IARC/WHO (2002): Überzeugende Evidenz
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Page 12 Karen Steindorf
Effektmodifikation nach Menopausenstatus von Körperlicher Aktivität und Brustkrebsrisiko
Pre-menop. Sub-group
Post-menop. Sub-group
Increased risk 1 0
No effect 12 5
Decreased risk 12 22
Source: Friedenreich, IJC, 2004
Monninkhof et al. (2007, systematic review): „The evidence is stronger for postmenopausal breast cancer than for premenopausal breast cancer.“ WCRF (2007): probable (postmenopausal), limited suggestive (premenop.)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2,2
Odds
Ratio
- 95%
CI
Age 12-19 Age 20-30 Both periods (12-30)
13.0-
55.7
55.8-
88.7
88.8-
134.0
134.1
-695.9
6.4-69
.069
.1-10
9.0
109.1
-160.4
160.5
-728.8
17.2-
70.4
70.5-
104.0
104.1
-145.5
145.6
-564.4
Steindorf et al., 2003, Am J Epidemiol
Multivariate Odds Ratios and 95% CIs for premenopausal breast cancer for total physical activity by age periods Effect of Physical Activity on Risk
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Page 13 Karen Steindorf
Körperliche Bewegung und Krebsrisiko: Übersicht der epidemiologischen Evidenz
Tumorlokalisation Evidenz für Risikoreduktion durch körperliche Aktivität
Mittlere relative Risikoreduktion
Kolon überzeugende Reduktion 20-30%
Brust, postmenopausal überzeugende Reduktion 20-30%
Endometrium wahrscheinliche bis überzeugende Reduktion 20-30%
Pankreaskrebs mögliche Reduktion 20-30%
Lungenkrebs mögliche Reduktion 10-30%
Brust, prämenopausal mögliche Reduktion 10-20%
Prostatakrebs mögliche Reduktion < 10%
Rektum vermutlich kein Zusammenhang keine
Andere Tumorarten keine ausreichende Studienbasis unklar
Steindorf & Schmidt, 2012
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WHO (2004): Global Strategy on Diet, Physical Activity, and Health (http://www.who.int/dietphysicalactivity/en/)
“Mindestens 30 Minuten regelmäßige körperliche Aktivität von moderater Intensität an den meisten Tagen reduziert das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Kolon- und Brustkrebs. Muskel- und Balance-
training kann bei älteren Personen Stürze verhindern und den funktionalen Status verbessern. Zur Gewichtskontrolle mag mehr Aktivität nötig sein. “
WCRF (Nov. 2007): Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a global perspective
“Seien Sie täglich moderat körperlich aktiv (z.B. durch zügiges Gehen) für mind. 30 Minuten. Mit verbesserter Fitness streben Sie täglich 60 Minuten moderate körperliche Aktivität oder 30 Minuten anstrengende körperliche Aktivität an”.
Richtlinien / Empfehlungen
Evidenzbasis für Minutenzahl, Intensität und Aktivitätsmuster ist sehr begrenzt !
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Ist dann alles klar?
Aktuelle Forschungsfragen
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Beispiel postmenopausales Mammakarzinom: Rezeptorstatus
Aktuelle Forschungsthemen I: Untersuchungen zu Tumor-Subtypen
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
ER+/PR+ n = 2004
ER+/PR- n = 495
ER-/PR- n = 545
Trend p = 0,0001
p = 0,27 p = 0,82
OR (95% CI)
Quelle: Schmidt et al., 2008, CEBP
Dallal et al., 2007 (California Teachers cohort): „Strenous and moderate long-term activities were associated with reduced risk of ER- but not ER+ Leitzmann et al., 2008 (BCDDP): „The PA and breast cancer relation was not specific to a certain hormone receptor subtype“ Peters et al., 2009 (NIH-AARP) „Inverse association was stronger for ER- than ER+ breast tumors“ Steindorf et al., 2013 (EPIC, n=8,887 Fälle) „Stronger associations for ER+/PR+, dominated by PR+“
Freizeitaktivität im Alter ab 50 Jahren
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Aktuelle Forschungsthemen II: Effektive Zeitperiode(n) für körperliche Aktivität
Lebenszeit-Muster für KA OR 95% CI
Nie aktiv 1.00 -
Früh im Leben aktiv 0.93 0.56-1.55
Spät im Leben aktiv 0.60 0.33-1.11
Lebenslang aktiv 0.58 0.41-0.83
Friedenreich et al., 2001: Lebenszeit-Muster für Gesamtaktivität und postmenopausaler Brustkrebs, n=713
1
0,92
0,79
0,860,89
0,79
0,91
0,86
0,75
0,5
0,55
0,6
0,65
0,7
0,75
0,8
0,85
0,9
0,95
1
wenig aktiv mittel sehr
aktiv
Wenig aktiv
mittel
sehr aktiv
ab Alter 50 J.
Alter 30-49 J. Effekt (ORs) auf ER+/PR+ Karzinome
Schmidt et al., CEBP, 2008: Lebenszeit-Muster und postmenopausales Brustkrebsrisiko, n=2004
Es ist nie zu spät, aktiv zu werden !
Beispiel: postmenopausales Mammakarzinom
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Biologische Mechanismen: Wie könnte körperliche Aktivität mit der Karzinogenese interagieren?
Quelle: Steindorf et al., 2012
Figure: Summary of proposed biologic mechanisms involved in the etiologic association between physical activity and carcinogenesis
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Biologische Mechanismen: Wie könnte körperliche Aktivität mit der Karzinogenese interagieren?
Quelle: Steindorf et al., 2012
Figure: Summary of proposed biologic mechanisms involved in the etiologic association between physical activity and carcinogenesis
Black Box Welches sind direkte oder indirekte Effekte ?
Was sind mögliche Mediatoren ? Wie und wann sind sie wirksam ?
Interaktion mit Ernährung und anthropometrischen Faktoren?
…. ….
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• Art und Dosis (Häufigkeit, Intensität und Dauer) der Aktivität
– Ausdauer vs. Krafttraining
– Indoor vs. Outdoor
– Pflicht oder Vergnügen
– Intensität (absolute / relative)
– Rolle der verschiedenen Bereichen, z.B. Haushalt, Fahrradfahren, sexuelle Aktivität
– Zeitliche Muster
Offene / aktuelle Forschungsfragen
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Page 21 11/26/2013 | Karen Steindorf
Welche Bedeutung hat die Assoziation von Tumoren mit körperlicher Aktivität im Hinblick auf
die öffentliche Gesundheit ?
o Überzeugende (starke) Effekte beim relativen Risiko o Assoziierte Krankheiten sind häufig o Risikofaktor ist häufig (und modifizierbar)
Große Bedeutung ! Quantitative Risikoabschätzungen
. .
13.6% aller Krebsfälle bei Männern und 16.0% bei Frauen sind auf unzureichende körperliche Aktivität zurückzuführen
(Friedenreich-C et al., EJC 2010)
ca. 6,000 postmenopausale Brustkrebsfälle (12.8%, 95%KI 5.5-20.8) könnten in Deutschland pro Jahr durch Steigerung der körperlichen Aktivität verhindert werden
(Barnes-B et al., Cancer Epidemiology 2011)
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Hat körperliche Aktivität auch eine Relevanz für Krebspatienten ?
Prescreening Screening Pretreatment Treatment Survivorship End-of-Life
Diagnosis
Prediagnosis Postdiagnosis
Prevention Detection Treatment Prep/Coping
Treatment Effectiveness/Coping
Recovery /Rehabili-tation
Palliation Disease Prevention/ Health Promotion
Survival
Courneya & Friedenreich (2001, 2007) on courtesy of C. Friedenreich
Cancer Control Categories
Cancer-Related Time Periods
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Teil 1: Endpunkte:
Rezidivfreies Überleben Tumorspezifische Sterblichkeit Gesamtmortalität
• Erkenntnisse nur aus Beobachtungsstudien • Bewegung vor und/oder nach der Diagnose
Bewegung während und nach der Krebstherapie - was bringt das?
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Effekt von KA vor und nach der Diagnose auf die Sterblichkeit und das Rezidivrisiko
Ibrahim et al., 2011
Fazit der vorliegenden Evidenz: Körperliche Aktivität vor der Diagnose reduzierte die Gesamtsterblichkeit um 18%, hatte aber keinen Effekt auf die Brustkrebssterblichkeit Körperliche Aktivität nach der Diagnose reduzierte die Brustkrebssterblichkeit um 34%, die Gesamtsterblichkeit um 18% und das Rezidivrisiko um 24%
Months since diagnosis
Prop
ortio
n su
rviv
al
Log-rank p<.0001
Physical activity (MET-h/week) None 12 - <24 42+
>0 - <12 24 - <42
Schmidt et al. Int J Cancer, 2013 n > 3900, Stadium 0-IIIc
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Gesteigerte körperliche Aktivität ist mit besserem Überleben nach Darmkrebs verbunden, Stadium I-III Meyerhardt et al. (2006 & 2008)
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Teil 2: Andere Endpunkte:
Bewegung während und nach der Krebstherapie - was bringt das?
Ergebnisse von ca. 80-100 kontrollierten
klinischen Interventionsstudien
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Belegte und/oder diskutierte Effekte von körperlicher Aktivität im Verlauf und nach einer Krebserkrankung
Physische Effekte Verbesserte kardiorespiratorische und muskuläre Fitness Verbesserte Körperzusammensetzung Gestärktes Immunsystem Verringerter körperlicher Abbau Gestärkte kardiovaskuläre Funktion Höhere Lebensqualität Veränderung verschiedener biologischer Parameter (z.B. Hormone, inflammatorische Biomarker und Immunparameter)
Psychische Effekte Gesteigertes Selbstwertgefühl und Wohlbefinden Geringere Fatigue Bessere Schlafqualität Weniger Depressionen Höhere Lebensqualität
Andere Effekte Höhere Therapie-Compliance Niedrigere Dosierungen von Krebstherapeutika Langfristige Reduzierung anderer bewegungsassoziierter Krankheitsrisiken
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Quelle: http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/praevention-gezielte-bewegung-koennte-medikamente-ueberfluessig-machen-a-925566.html
1.10.2013
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Die psychologische Dimension
• Spüren des eigenen Körpers • Erfahren von Selbstwirksamkeit • Erfahren von Kontrolle • Beeinflussung der Stimmungslage
Etwas zum Gelingen der eigenen Behandlung
beitragen können!
(Huber et al., 2004)
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Derzeitige Standards (DKG, Am Coll Sports Med 2010)
• Sport / Bewegung für KrebspatientInnen ist sicher und i.d.R. zu empfehlen
• Dieses gilt vor, während und nach der Therapie
• Ziel: Richtlinien für Gesunde erreichen, aber langsam beginnen und individuelle Konstitution (z.B. Knochenmetastasen) berücksichtigen
• Evidenz liegt vor allem vor für Brustkrebs, aber auch für HSCT, Prostata, teilweise auch für Krebsformen des Kindesalters
Viele Fragen sind noch offen
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BEATE (Krafttraining vs. Entspannung während Brustkrebs-Chemotherapie)
• RCT, Primärer Endpunkt: Fatigue; mechanistische Fragestellungen; n=100/100; bis 07/2013, Kooperation mit Prof. Schneeweiß, PI: Steindorf
BEST (Krafttraining vs. Entspannung während Brustkrebs-Strahlentherapie)
• RCT, Fatigue; mechanistische Fragestellungen; n=160/160; bis 04/2013; Kooperation mit Radioonkologie; PI: Steindorf/Potthoff
PETRA (Effekte eines 1-jährigen Trainings nach Stammzelltransplantation) Das Bild kann zurzeit nicht angezeigt werden.
• RCT, 1-/2-Jahresüberleben; klinische Symptomatik, Immunsystem; n=150/180; bis 02/2014; PI: Wiskemann
MOTIVACTION (4-Wochen Kraft vs. MBSR, Verhaltensanalysen, Krebspatienten allgemein)
• Barrieren, Verhaltensdeterminanten, n=70/70, bis 12/2012; PI: Sieverding (Gesundheitspsychologie, Uni HD)
Derzeit laufende randomisierte kontrollierte
Studien am NCT
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Studienablauf BEST-Studie
Fragebogen-Erhebung: • Fatigue (FAQ) • Lebensqualität (EORTC C30 + BR23) • Depression (ADS) • Kognitionstest (Trail-Making Test)
Diagnostik I • Kardior. Fitness (Spiroergometrie) • Muskelkraft (IsoMed2000) • Körperzusammensetzung (Bioimpedanz)
Labor: Blut: CRP, IL-6 (Immunoassay), Immunomonitoring: T-regulatorische Zellen (FoxP3+, CD25+, CD3+,CD4+, CD8+, CD56+,...) Speichel: Kortisol Urin: Prostaglandin F2 and E3
... -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ... 38 ... 64Week
t0
Radiation therapy
OP t1(end of therapy) t2
Screening/Informed Consent
t3 t4
Track 1: Resistance training 2 x 1h / week
Track 2: Relaxation training 2 x 1h / week
Randomisation t5
Targets: Fatigue, quality of life, depression, cognition: t0 - t5Blood, urine collection, saliva, bioimpedance: t0, t1, t2Muscle strength, cardiorespiratory fitness, flexibility: t0, t2, t4, t5
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SUPPORT: Supervised Progressive Resistance Training for Pancreatic Cancer Patients: a randomized controlled intervention trial
• RCT, Primärer Endpunkt: QoL, fatigue, physical fitness; n=201, cooperation with Surgical Clinic HD
POSITIVE: Physical exercise program in lung cancer patients with non-operable disease undergoing palliative treatment
• RCT, QoL, fatigue, physical functioning, n=250, cooperation with Thoratical Clinic HD
Social cognitions and norms towards physical exercise among cancer patients and health-care professionals (HCP)
• Observational study; examine PA promotion practices among HCP who counsel cancer patients,
Neu beginnende Studien in 2013
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Sportprogramme für Krebspatienten am NCT Ausdauerprogramme (Nordic) Walking, Jogging, Spinning, Rudern
Krafttrainingsprogramme am Gerät, freies Training
Spezialprogramme Polyneuropathie Knochenmetastasen Trainingsstätten:
Institut für Sport und Sportwissenschaft (Kraftraum) & NCT Trainingsraum (2. OG)
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Geringe körperliche Aktivität ist assoziiert mit einem erhöhten
Risiko für zahlreiche, aber nicht alle Tumorarten Großes Potenzial für Primärprävention: ca. 15% aller Krebsfälle
in Europa Ausgewählte Forschungsperspektiven
Positive Effekte auch für Krebspatienten Weniger untersuchte Faktoren wie kardiorespiratorische
Fitness, Muskelkraft, Körperzusammensetzung Biologische Mechanismen Verbesserte Erhebungsmethodik (Nationale Kohorte uvm.) Versorgungsforschung / Dissemination /
Gesundheitspsychologie
Translation von krebsepidemiologischen Erkenntnissen in das öffentliche Gesundheitswesen ist unzureichend (EJC 2010)
Zusammenfassung
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Versuchen Sie, während Ihres ganzen Lebens aktiv zu sein!
Personal Take-Home Message