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L ec c io n es in tr o d u c to r ia s

DE PsiCOPATOLOGÍA

Amalia Baumgart y colaboradores

In t r o d u c c ió n

. ^Karl Jaspers tuvo la ambición de delimitar una Psicopatología como Ciencia. Le otorgó el dominio de los conceptos y las reglas generales del acontecer psíquico patológico. Las cuestiones relativas a la patología mental se han ido constituyendo en una colección heterogénea de ‘especialismos’. En sus intentos por esclarecer la problemática del hombre mentalmente enfermo, se multiplicaron y pluralizaron universos de discursos muchas veces divergentes. Estas cuestiones están presentes también cuando se estudia el estado del saber en nuestro tiempo. Este está caracterizado por el reconocimiento de sus límites, por la ausencia de fundamentos y fines absolutos y por la puesta en suspenso de los interrogantes sobre el sentido de la existencia. Esta conmoción de los sistemas centrados fue definida por algunos pensadores como la ‘condición pos- moderna’. Aspiramos a que el ‘derrumbe de los sistemas centrados’ no nos deje inmersos en la nueva barbarie bautizada por Lipovetsky como ‘la era del vacío’. Dichas consideraciones permiten introducirnos en las relaciones entre Psicopatología y Pensamiento contemporáneo que enmarcan el campo de esta disciplina hoy.

Al confeccionar este texto partimos de considerar a la Psicopatología como un campo heterogéneo de discursos y/o prácticas. Allí coexisten, según las diferentes pertinencias que sus desarrollos teóricos les otorgan, psicologías, psiquiatrías, cuerpos teóricos psicoanalíticos y aportes de las neuro- ciencias, entre otros. Hacemos hincapié en el género plural de los términos.

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L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P sic o p a t o l o g ía

Hemos trabajado esta heterogeneidad desde las coordenadas trazadas por la teoría freudiana, destacando también la importancia de los aportes de la psiquiatría clásica y sus vínculos polémicos con el psicoanálisis.

Se trata de una propuesta que permita orientar al lector en el ámbi- to de los procesamientos teóricos. C oexisten una multiplicidad de ‘psicopatologías’ correspondientes a distintos momentos histórico-sociales que remiten a diversas conceptualizaciones y prácticas.

No desconocemos los límites y obstáculos de este emprendimiento. Nuestra intención es que el lector pueda hacer un recorrido que despier- te su interés, reconociendo la diversidad de los andamiajes conceptuales, como así también sus criterios de validación. No pretendemos brindar respuestas acabadas. Al modo de la Durcharbeitung' freudiana, “abrimos paso a través de”, tratando de vencer los obstáculos.

No está de más traer a colación algunas referencias filosóficas de Jürgen Habermas, uno de los teóricos más importantes de la actualidad. El destaca la existencia de una pluralidad de “juegos del lenguaje” sin coerción uniformadora que avanza hacia una imposibilidad. Así, invita a un diálogo intrarracional, a una ética dialógica. Aspira a una universalidad procedimental: la interacción entre los diversos modos de hablar de la realidad, entre las diversas familias de proposiciones. Este libro intenta tener rasgos de ese espíritu.

1. Durcharbeitung: traducida por “per-elaboración”.

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C a p ít u l o I

E l c a m p o d e l a P s ic o p a t o l o g ía c o m o p r o b l e m a

"Las diversas esferas de la actividad humana están todas relacionadas con el uso de la lengua. Por eso está claro que el carácter y las formas

de su uso son tan multiformes como las esferas de la actividad humana...El uso de la lengua se lleva a cabo en forma de enunciados (orales y escritos)

concretos y singulares que pertenecen a los participantes de una u otra esfera de la praxis humana”.

M. M. Bajtín. El problema de los géneros discursivos.

mm El término psicopatología fue empleado por Emminghaus, un médico de Leipzig predecesor de Kraepelin, desde 1878, como sinónimo de “psiquiatría clínica”. Emminghaus no fue muy conocido, pero el término adquiere su significación actual por la obra de Karl Jaspers (1883- 1969) y por el uso que de dicho término hace Théodule Ribot (1839- 1916) en Francia.

Karl íaspers publica en 1913 un libro conocido como “Psicopatología General” (en alemán el nombre es A llgemeine Psychopathologie). Como el título lo indica, el autor aspira a construir una Psicopatología general, lo cual quiere decir que delimita a la Psicopatología como una ciencia a la que se le otorga el dominio de los conceptos y de las reglas generales del acontecer psíquico patológico. Jaspers realiza un emprendimiento teórico totalizante, construye una teoría general de las cuestiones relativas a la enfermedad psíquica, a la patología mental, una Psicopatología^ que aspira a lo universal.

Para'dar una primera definición de Psicopatobgía (a la cual volveremos en otros capítulos), podemos decir que es una disciplina que se refiere a los conocimientos relativos a las anormalidades y desórdenes de la vida mental.

Etimológicamente, el término está formado por tres palabras que provienen del griego: Psyché: alma, Pathos: afección, dolencia, sufrimiento, y Logos: tratado, razón, definición de... (se refiere a la enunciación

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consecuente que asegura y comunica el saber de una ciencia en un campo determinado). “Psicopatología” puede pensarse, entonces, como una enunciación consecuente que comunica el saber de una ciencia que corresponde a un determinado ámbito, a un determinado campo: “el del acontecer psíquico patológico”.

En el ámbito de los procesamientos teóricos, nos encontramos actualmente con universos múltiples y plurales de discursos que marchan hacia la divergencia, y con la imposibilidad de generar cohesión a nivel teórico. Esto tiene que ver también con la condición del saber en nuestro tiempo, definida por algunos autores como “la condición posmoder- na”: el reconocimiento de los límites del saber, la ausencia de fundamentos y fines absolutos, la puesta en suspenso de los interrogantes sobre el sentido de la existencia, en fin, la conmoción de los sistemas centrados. El emprendimiento totalizante ha mostrado ser difícil de sostener v se ha confrontado con sus límites.

En nuestro tiempo, y ya lejos de las aspiraciones de Jaspers, nos encontramos con que las cuestiones relativas a las conceptualizaciones del sufrimiento de la Psyché, del alma, se han constituido en una colección heterogénea de “especialismos”, algunas veces dogmáticos, que a modo de pequeñas colonizaciones, silencian las tensiones y conflictos nocionales presentes en nuestro campo.

Constatamos que coexisten en cada servicio, en cada unidad hospitalaria, discursos heterogéneos que tienen que ver con la conceptualiza- ción y la praxis relativas a la patología mental. Cuando uno se acerca a un hospital o a cualquier institución asistencial encuentra, en una especie de corte transversal, teorías y prácticas que hacen a las Psicologías, a las Psiquiatrías, al Psicoanálisis, cada una de ellas en connivencias no siempre muy pacíficas. ; Cuál es el campo de la Psicopatología?

Nos encontramos con campos heterogéneos de discursos y/o prácticas que coexisten con las diferentes pertinencias que sus desarrollos teóricos les otorgan: psicológicos, psiquiátricos, cuerpos teóricos psi- coanalíticos. No es nuestra ambición forjar “maridajes” entre disciplinas sino mostrar que hay coexistencia de discursos y de prácticas que confluyen y constituyen el campo de la Psicopatología que nos remite a la complejidad teórico-fenoménica de la patología mental. Interesa resaltar la laboriosa urdimbre de los conceptos de neurosis, perversiones y psicosis.

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La noción de enfermedad mental. Criterios de salud y enfermedad

Lo psíquicamente anormal depende de la concepción imperante en cada sociedad y es relativo a un orden etnográfico e histórico. Así como las personas adquieren los estilos de expresión, las creencias, sus supersticiones, sus modos de vínculo social, también se adquieren los modos culturales en los que se manifiestan las anormalidades de la vida psíquica. Por ejemplo: un analfabeto delirante puede quejarse de que un ojo maligno lo persigue; un señor más refinado, que ya tiene su ordenador, su computadora, puede quejarse de que la máquina le controla su mente; un indígena africano puede quejarse de que es perseguido por un leopardo; un neoyorquino actualizado puede quejarse de que es perseguido por la FBI. En todos estos ejemplos podemos detectar ideas persecutorias, pero cada una de ellas es relativa a una determinada sociedad, a un orden etnográfico y a un orden histórico.

Otro ejemplo: los indios navajos vivían en Arizona. Creían en lo que se llamaba “la mariposa de la luz”. El relato cuenta que si un indio transgredía un tabú, y sobre todo el del incesto, una “mariposa de la luz” se le deslizaba sobre su cabeza produciéndole ceguera. Al estar ciego, el indio tenía la tendencia a acercarse a lugares donde hubiera fuego y también el impulso de arrojarse a las llamas. Esto era un modo de expiación suicida por la transgresión de dicho tabú.

En otras sociedades más moralizantes puede ocurrir que una persona elija como modo de suicidio para expiar sus pecados la inmersión, una manera en la que “queda purificada”.

Antiguamente se llamaba “lunáticos” a los locos porque se pensaba que la locura estaba íntimamente relacionada con las fases y las transformaciones de la luna. Esta expresión es milenaria y sigue hasta nuestros días, aunque hay otras más actuales, como por ejemplo: “estar flasheado".

A partir de todos estos ejemplos se ve cómo la patología asume formas fenoménicas diversas de acuerdo a una determinada sociedad, determinados órdenes etnográfico e histórico.

Es difícil delimitar estrictamente el concepto de enfermedad mental, dada la complejidad teórico-fenoménica de la patología psíquica.

Los “fenómenos patológicos” se presentan, en general, como modificaciones regulares de los fenómenos normales. Pero, ¿cuál es el criterio para determinar que algo es normal o no lo es?

A m a lia B a u m g a r t

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¿Qué es la enfermedad m ental? Existe una diversidad de criterios para definir qué se entiende por anormalidad psíquica:

Criterios ideológicos: son los que expresan juicios de valor. Se considera anormalidad aquello que no se adecúa a una norma que se define momentáneamente como normal. Por ejemplo, cuando se define a la eficacia en el funcionamiento psíquico como lo que constituye una norma, todo sujeto integrado psíquicamente estará dentro de dicha norma. Por el contrario, aquello que no se adecúa a esa norma, por ejemplo alguien que presentara un funcionam iento psíquico desintegrado, formaría parte de lo que para esa norma es la patología mental.

Criterios estadísticos: se define lo normal de acuerdo a una determinada frecuencia de aparición de los fenómenos a estudiar respecto de la población total, según raza, edad, sexo, condición social, etcétera. Los criterios estadísticos son aquellos que toman como norma lo que es el promedio, lo que se ha estudiado como media de funcionamiento.

Criterios teleológicos: en este caso, lo normal y anormal se definen , según aquello que se aproxima a lo óptimo. Lo óptimo puede estar

descripto en términos religiosos, filosóficos y/o políticos.A partir de aquí, cuando se habla de patología psíquica, de normal-

anormal, se tiene que pensar con qué criterio se está definiendo eso que se llama anormalidad, es decir, qué criterios (ideológicos, estadísticos, teleológicos) están en juego.

Se puede constatar que la ansiedad, el recelo, la pena, los sentimientos de hostilidad, de ira, el afecto tierno, el altruismo, la alegríao la amistad, son vivenciados tanto por personas mental mente sanas como por personas mentalmente enfermas. Pero cada c..>o depende de las condiciones en las que se presenta este vivenciar, de la aceptación o el rechazo social frente a esa manifestación, frente a las circunstancias y condiciones en que ella surge. Dichas condiciones cuentan con indicadores tales como: duración, tiempo, lugar y modo de expresión, entre otros. Puede ser que un afecto penoso, que es totalmente normal, si tiene una duración exacerbada o un modo de duración espectacular, pase a la categoría de una manifestación de afecto anormal. El Psicoanálisis diferencia, por ejemplo, entre afecto de angustia y desarrollo de angustia, tema al que nos dedicaremos en el capítulo respectivo.

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A m a l ia B a u m g a r t

Las concepciones de salud y enfermedad han ido variando a lo largo de la historia. Delimitar el paso de las reacciones normales a las formas mórbidas necesita de un análisis minucioso de los procesos. Una “reacción catastrófica” ante determinado hecho que implica la con- moción y la puesta en peligro de la existencia de un sujeto puede considerarse “anormal” por incapacidad o imposibilidad de responder a una norma.

También están la perspectiva subjetiva del "estar enfermo psíquico”, la toma de posición del enfermo, su sentimiento de enfermedad, su conciencia o completa ausencia de la misma. Ante todo, se debe tener en cuenta que siempre nuestro punto de partida es el sufrimiento. Desde esta perspectiva, la Psicopatología es, entonces, en principio, el estudio del sufrimiento del alma humana, del dolor de la vida mental, temática que es abordada por distintas disciplinas.

El concepto de insania

La noción de insania es un concepto legal, una noción jurídica, que se introduce en aquellos casos en los que se plantean excepciones respecto a los fundamentos de las leyes criminales.

El concepto de insania nace en 1843 en Inglaterra y queda acuñado com o las reglas M ’N aghtan. Justam ente se trataba de D aniel M’Naghtan, un hombre que fue juzgado por un homicidio respecto del cual luego se descubre que era inocente. Fue absuelto del cargo de asesinato, a pesar de haber cometido un homicidio. M’Naghtan se sentía perseguido por el Partido Conservador inglés y había decidido que, para terminar con esta persecución, tenía que matar al primer ministro. Cometió un error y mató al secretario. El estudio de este caso hace que la Corte de los Lores eleve a la Justicia el pedido de excepción. Se considera que si una persona no tiene discernimiento de lo que es el bien y lo que es el mal, no puede hacerse responsable de sus actos y, por lo tanto, el castigo no tiene sentido.

El objetivo de este libro es proporcionar un acercamiento reflexivo y crítico a la psicopatología, constatando que se hacen presentes en su

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L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s de P sic o p a t o l o g ía

campo una heterogeneidad de disciplinas: entre las más relevantes encontram os las psicologías, las psiquiatrías y los cuerpos teóricos psicoanalíticos.1

Las Psicologías

Las “Psicologías” aparecen en el campo psicopatológico de modos diversos 0 la Psicología Clínica que está dedicada al diagnóstico y estudio de la personalidad pero que no excluye a la Psicología General^bJ) la Psicología General aporta sus nociones con relación a la subjetividad, la intencionalidad, la representación, los actos voluntarios, a todas las manifestaciones llamadas conductales.

Otros desarrollos están adheridos a las ortodoxias metodológicas de las ciencias naturales y de las ciencias físicas en particular, implementando métodos estadísticos y análisis factoriales.^^JTambién nos sorprende recubierta con el lenguaje de la física moderna y la neurociencia, junto a las tradiciones de la sabiduría hindú.

Las psicologías también quedan ligadas de modos conflictivos con otros campos del saber, como Biología, Sociología, Filosofía.

A su vez, en el ámbito de la Psicología, sobre todo en lo que hace a la asistencia, existe una diversidad de fenómenos que son difíciles de soslayar.

Entre las problemáticas, que se rehúsan a morir en nuestro tiempo, podemos nombrar: la problemática de la conciencia.2 Así se constata que muchas personas buscan como asistencia terapéutica lo que podría llamarse “consumo de conciencia”, por ejemplo, los entrenamientos al estilo de Silva Mind, asistencias ligadas a grupos gestálticos, hipnotismos,

1. Hay gran diversidad de cuerpos teóricos psicoanalíticos a partir del nacimiento del Psicoanálisis, con la obra de Sigmund Freud.

2. Uno cree que a partir de Freud y con el descubrimiento del inconsciente la conciencia perdió fuerza, pero no es así y esto es atribuible a las características de nuestro mundo contemporáneo, en el cual uno de los vectores que traza la individuación es la ganancia de autonomía.

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etcétera. Esto es, se pone sobre el tapete como eje terapéutico el autodominio consciente.

Por otro lado, pueden encontrarse técnicas que hacen al “autodominio de la imaginación”, referentes al deseo de obtener bienestar. En ellas se apela a considerar el pensamiento como una especie de energía3 y se usa la imaginación para obtener lo que se “desea” en la vida: visualización creativa para el desarrollo personal, bioenergía, técnicas transpersona- les. Se apela a los cambios considerando que todas las formas de energía están interrelacionadas y pueden influirse recíprocamente.

No faltan a la cita las teorías del condicionamiento de Pavlov, con su nueva forma, que se apoya tanto en la Psicología experimental como en las Teorías del aprendizaje y Procesamiento de la Información, antecedentes de tas terapias cognitivo-conductuales. Estas teorías de condicionamiento se ocupan del pensamiento como esquema mental que organiza percepciones y sensaciones, las cuales determinan conductas y, por lo tanto, buscan modificar el pensamiento que, por ser considerado negativo, genera patología.

Las Psiquiatrías

Las Psiquiatrías, desde sus comienzos hasta nuestros días, se han encargado de construir “nomenclaturas”. Esta palabra remite a un arcaico verbo latino, nomenclare: llamar, proclamar, convocar un nombre. No- menclare tenía especial vigencia en ámbitos religiosos y jurídicos, donde había alguien que oficiaba de “nomenclador” y que estaba dedicado a proclamar el nombre de los dioses: ésa era su función.

¿En qué consiste para nosotros la nomenclatura, cuyo origen es arcaico? Es un sistema de nominación. Se nombra, se convoca, se llama a

3. Esto ya lo pensaba hace más de un siglo Franz Mesmer (1734-1815), alemán, precursor de la práctica hipnótica, influido por Paracelsus. Creía en las influencias astrológicas sobre la salud humana como el resultado de fuerzas planetarias transmitidas a través de un fluido sutil e invisible. Se suscitó una polémica alrededor de su práctica, llamada “mesmerismo”.

L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P sic o p a t o l o o ía

la enfermedad mental. Lo nombrado es ubicado con relación a otros componentes, lo que supone un orden determinado de los mismos. Las nomenclaturas se esfuerzan en nombrar las cosas del modo más preciso, acertado y correcto ya que esta posibilidad apunta a formular la esencia de lo nombrado y a distinguirlo del resto de lo existente. Lo nombrado ingresa a un orden constituido. iJara nosotros es importante saber que todo nombre es una convención y proviene del resultado simbólico del haberse puesto de acuerdo unos con otros. En el campo psiquiátrico, la nomenclatura introduce un orden, ubica una afección respecto de otra y permite su conocimiento y desarrollo conceptual. Como dicen algunos autores, así la locura adquiere positividad cognoscitiva, se la nombra. A partir de dicha positividad se pueden desarrollar teorías y definiciones.

Otra de las nociones que introduce la Psiquiatría es la noción de “síntoma”. Esta palabra proviene del latín symptoma: indicio de que algo está ocurriendo o va a ocurrir; término que revela la existencia de una enfermedad.

El criterio clínico, que está privilegiado en la fundamentación de la Psiquiatría clásica, se caracteriza por un estilo descriptivo. Se basa en observaciones del comportamiento del paciente y en el relato de sus dificultades para traducirlo en síntomas y en signos.

Para la medicina, síntoma y signo no son muy diferentes: se suele considerar síntoma aquello que el paciente transmite como su padecer; y signo, aquello que el médico reconoce. Por ejemplo, el paciente puede hablar de un determinado sufrimiento y el médico observar que tiene paralizada la mano.

Lo que toma valor para nosotros es la diferencia entre “síntoma para la Psiquiatría” y “síntoma para el Psicoanálisis”. Para la Psiquiatría, los síntomas son entendidos como signos de una categoría diagnóstica determinada, esto es, a un síntoma, o grupo de ellos, corresponde una clasificación, una categoría diagnóstica, be desarrolla así un sistema de nomenclatura y clasificación, basado en el modelo médico de la enfermedad. Entonces, los trastornos mentales se constituirán en entidades4

4. Entidad: lat. entitas, de ens, entis (pl. pte. sgda. pers.): ser, ente. Lo que constituye la esencia o la forma de un individuo o de una cosa, considerado como un ser dotado de unidad material. Entidad mórbida: [en medicina] Agrupamiento constante de manifestaciones patológicas formando un todo, una unidad.

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nosoíógicas, tendrán una “identidad”’ mórbida, la mutua pertenencia del estado de enfermedad desde la consideración de un estado de cosas ya nombrado. Estas entidades nosoíógicas son análogas- a las enfermedades físicas, y definida una identidad pueden definirse subtipos.6

Es así como las psiquiatrías ofrecen ordenamientos nosológicos y nosográficos de la enfermedad mental, con sus distintas variantes respecto al diagnóstico y al pronóstico.

Entre los ordenamientos actuales, los más conocidos son el llamado DSM-IV v el CIE 10. El DSM-IV es el Manual de Diagnóstico estadístico de las enfermedades mentales que se derivó del CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades). El DSM corresponde a la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y nace alrededor de 1958 a raíz de que el CIE, la clasificación europea, que corresponde a la Organización Mundial de la Salud (O M S), incluye en su sexta edición por primera vez un capítulo dedicado a enfermedades mentales (Capítulo V ). En éste se realiza, por primera vez, una clasificación internacional de las enfermedades mentales dentro de las enfermedades generales. Entonces, la Sociedad Americana toma esa edición del capítulo V del CIE y empieza a trabajar ese apartado hasta producir su propia clasificación, DSM-1.

La clasificación más usada en nuestro país, en los servicios y en las instituciones asistenciales es la cuarta versión, el DSM-IV. Lamentablemente, la terminología psiquiátrica actual e internacional ha quedado lejos de la tradición lexicológica de la psiquiatría clásica, que intentaremos recuperar.

La primera psiquiatría clínica nace marcada por la presencia del Ilu- minismo racionalista. Comienza a pensarse la “locura” como una enfermedad, disputando la hegemonía de su tratamiento a las prácticas mágico-religiosas.

Hay tres representantes importantes en la promoción de tratamientos humanitarios de la enfermedad mental: Müller en Alemania, Chiaguri en Italia y Pinel, el más conocido y líder del movimiento, en Francia.

5 y 6. Identidad: lat. identitas: el mismo. Carácter de aquello que es idéntico, que es uno.Comunidad. Unidad. Aquello que permanece idéntico a sí mismo. Permanencia. Prescinde de la esencia. Un sujeto puede tener una identidad (un nombre), saber quién es pero no saber su esencia.

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Las Psiquiatrías también ofrecen concepciones fenomenológicas existenciales de la enfermedad mental, intentos de construir una psiquiatría más sensible a los dinamismos inconscientes. Aportes de las llamadas psiquiatrías de posguerra señalan entrelazamientos de la problemática psí- quica con la problemática social y aportes de la neurobioloeía. la química y de los estudios endocrinos y metabólicos, renuevan la esperanza de des- cubrir causas naturales de la enfermedad mental. Estos aportes abren también el camino a la utilización de la Psicofarmacología.7

Teorias psicoanalíticas ^ U - '

Nos encontramos finalmente con los cuerpos teóricos psicoanalíticos que parten de la obra de Sigmund Freud, su fundador. Hacemos referencia a los desarrollos de M. Klein, Bion, Winnicott, Fairbaim, Kohut, La- can, y a los aportes de la escuela argentina: Pichón Riviére, Bléger, Liberman, entre los más relevantes. Nosotros privilegiaremos para estas lecciones introductorias la teoría y práctica del psicoanálisis freudiano.

El Psicoanálisis, desde su nacimiento, se hace presente en el campo de la enfermedad mental, nerviosa o psíquica. Freud tenía un público diverso que lo escuchaba en sus conferencias, formado por: médicos, psicólogos, neurólogos, filósofos. A partir de estos encuentros se fundan instituciones y clínicas psicoanálíticas: Bleuler y Abraham en Zurich, Simmel en Berlín, Alexander junto a Frida Fromm-Reichman en Chicago y Rago en Budapest, entre otros.

La teoría freudiana, si bien constituye una manera inédita de pensar lo psíquico, construye una nosología que utiliza la terminología psiquiátri- ca clásica. Muchas veces prolonga sus observaciones a favor de una coherencia clínica que se apoya, en este caso, en el desarrollo metapsicológico. Esto es parte de la originalidad freudiana. Dicho desarrollo conceptualiza

7. Volveremos sobre este tema en capítulos siguientes. La Psicofarmacología, que tiene una historia relativamente breve comparada con la historia de la Psiquiatría, porque nace recién alrededor de 1952, ejerce una enorme influencia en el tratamiento de los pacientes graves.

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lo psíquico según, sistemas, procesos y legalidades diferentes. Freud pone en cuestión las concepciones de la subjetividad para su tiempo. Las ideas de inconsciente y represión marcan el desconocimiento radical que es cons- titutivo para el sujetó. De esto trata el Psicoanálisis. No hay identidad para Freud entre psíquico y conciencia; no hay diferencia tajante entre normal y anormal. Como ejemplo de esto se verá más adelante, siguiendo el modelo del sueño, la formación de síntoma y las formaciones delirantes.

El concepto de inconsciente funda la idea de una nueva determinación, lo que Lacan llama “la instancia de la letra en el inconsciente”, que pone nuevamente de relieve la excentricidad radical que había quedado opacada por la vulgarización de los conceptos freudianos. Solamente a partir de este descubrimiento puede entenderse la finalidad del análisis freudiano acuñado en la fórmula “Wo Es u/ar, solí Ich iverden". Se funda entonces una Psicopatología marcada por el toncepto de lo inconsciente. Cuando hablo de mí: ¿soy el mismo que aquél de quien hablo? Com o dice Lacan: “de ese ‘Es’ que hace mi ser, doy tanto más testimonio en mis caprichos, en mis aberraciones, en mis fobias, en mis fetiches que en mi personaje vagamente vigilado". Locura, ¡ya no eres objeto!

Para admitir un síntoma en la perspectiva de la Psicopatología Psicoanalítica, Freud exige un mínimo de sobredeterminación. El síntoma para el Psicoaná- lisis tiene un sentido, un motivo y un propósito y es sustituto de un “conflicto infantil” que parte de un “conflicto presente” que se tomó patológico. El campo privilegiado del descubrimiento freudiano son los síntomas, las inhibiciones y la angustia en la economía constituyente de las diversas patologías (Neurosis, Psicosis y Perversiones). Nos dedicaremos a estudiar la construcción de algunos conceptos y a recorrer su casuística.8

8. Veremos la construcción de los conceptos de Psicosis, Neurosis y Perversiones.

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Conclusiones

En síntesis, definimos a la Psicopatología como un campo heterogéneo de prácticas que requiere de distintas instancias para su transmisión que articulen los espacios reflexivos y críticos de la formación teórica, con la propia formación clínica, esto es, con el análisis personal y la supervisión de los casos, con la posibilidad de participación en los ámbitos asistenciales, tanto públicos como privados. Claro que la cultura de nuestro tiempo, de apariencia y espectáculo, la extrema personalización, la cordialidad impuesta por el marketing, la “existencia a la carta”, hacen que se produzca una atomización de este potencial terapéutico y crítico del Psicoanálisis. Es importante que las teorías psicoanalíticas no sean instrumento de esta maquinaria narcisística que evoluciona hacia la consolidación de dogmatismos que no son sino modos de aniquilación de la misma teoría psicoanalítica.

En el horizonte se perfila una patología que oscila entre la excitabilidad y la depresión, una especie de “enfermedad del vivir”: preservar lo material, desprenderse del pasado, desasirse de toda pasión duradera no son sino manifestaciones del sin sentido del hombre contemporáneo, que avanza exacerbando el horror y los ataques de pánico. En los últimos años, los desórdenes de tipo narcisístico constituyen la mayor parte de los problemas psíquicos por los que la gente consulta. Tratemos de recuperar productivamente la heterogeneidad de nuestro campo, abriéndonos paso a través de los obstáculos, tanto teóricos como aquellos que hacen al malestar de nuestra cultura. Para sortearlos y elaborarlos, propongo la “Durcharbeitung” freudiana, lo que se traduce como per-elaboración: el trabajar a través de los obstáculos y resistencias, no solamente en el plano de la teoría sino también en el plano de la actividad práctica. Freud decía en 1914: “Dieses Durcharbeiten der Widerstan- de mag in der Praxis zu einer beschwerlichen aufgabe”.9 “En la práctica esta 'per- elaboración' de las resistencias puede convertirse en una ardua tarea”. Ha de dejarse tiempo para ahondar en la resistencia y para elaborarla, es un proceso que no puede ser eludido ni apresurado.

9. Freud, S : “Erinnern Wiederholen und Durcharbeiten”, en Schriften zur Behandlungstechnik, Studiemusgabe, Frankfurt am Main, Ergánzungsband Fischerverlag, 1982.

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C a p ít u l o II

L a P s i q u ia t r ía y e l P s i c o a n á l i s i sEN EL CAMPO DE LA PSICOPATOLOGÍA

El concepto de enfermedad mental

. . . Es difícil delimitar el concepto de enfermedad mental, sin soslayar la complejidad teárico-fenoménica de la misma. Me refiero a la complejidad respecto de las formulaciones teóricas: cómo se piensan las cuestiones de “la locura”, de “la insania”, de “la enfermedad mental"; como así también a cuáles son sus modos de aparición como suceder, acontecimiento, fenómeno.

El concepto de enfermedad mental siempre tiene relaciones combleias con el concepto de salud, pues se define con relación a aquello que se conside

raa ra psíquicamente normal, pero esto implica también una pluralidad de definiciones que dependen de las condiciones imperantes en cada sociedad, en cada momento histórico y en cada orden etnográfico determinado. Por lo tanto, las definiciones de enfermedad mental con las que nos encontramos sólo pueden remitirnos a los avatares históricos-culturales de sus formulaciones y dichas formulaciones, a su vez, están ligadas al desarrollo de distintas disciplinas.

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Etiologías: psicogénesis, organogénesis, sociogénesis

Una de las polémicas relativas a la cuestión de la enfermedad mental surge alrededor de la noción de etiología.1 Entre las principales ramas de investigación encontramos: las psicogenéticas, las organogenéticas y las sociogenéticas.

Los autores o disciplinas que están a favor de la-psicogénesis proponen el análisis de la causalidad psíquica a partir del estudio dé las perturbaciones mentales que no tienen fundamento orgánico. Entonces, se busca detectar cuál es la causalidad psíquica de estas “perturbaciones. Los estados patológicos, así, se refieren a las perturbaciones de la memoria, de la inteligencia, de la atención, del campo de conciencia, de la representación, del pensamiento, etcétera. Este modo de pensar lo patológico y el origen de lo patológico es solidario con los tiempos en que nace la psicología experimental con W. Wundt, quien funda el primer laboratorio de psicología en 1879 en Leipzig. Los estados patológicos se reconocen siguiendo el estudio de las perturbaciones de las distintas funciones que se basan .,enlos aportes de la psicología experimental.

LafórganogénésisJ'se basa en concepciones que se apoyan en la búsqueda de teetioiogía orgánica de la enfermedad mental, o bien en la detección de lesión o desequilibrio orgánico. La insuficiencia, la lesión o el desequilibrio orgánico son las causas de lo que se manifiesta como enfermedad mental. La enfermedad propiamente dicha no existe para estos autores, sino en lo somático y lo psíquicamente anormal, lo psíquicamente enfermo será el resultado de procesos orgánicos morbosos.

Hay gran variedad entre los organogenéticos. Algunos han hecho énfasis en la teoría de la localización cerebral, por lo tanto, ponen ¿1 acento en las cuestiones relativas a las lesiones, en detectar lesiones en el cerebro. Otros hacen hincapié en la teoría bioquímica, privilegian las alteraciones metabólicas. Por otro lado, los representantes de la reflexo- logía priorizan las debilidades funcionales. Los representantes de la llamada “psiquiatría biológica” enfatizan las anormalidades genéticas.

1. El término “etiología” proviene del griego aítía: causa, “aitiología”: tratado sobre las causas). En nuestro caso, nos ocuparemos del tratamiento de las causas de la enfermedad mental.

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Por último, 1 -s.ociogéngsis¡ps la tercera orientación etiológica. Propone distintas formufecterrCíTácerca de las relaciones adecuadas o no, del hombre con la sociedad. Para estas corrientes, toda definición de salud o enfermedad se refiere al marco social que constituye al hombre en un momento histórico determinado. La “salud” reside en la posibilidad de ajustarse o superar ciertas normas que definen momentáneamente lo normal, y la patología mental, por lo tanto, es el resultado de acciones eficaces que la sociedad ejerce sobre los individuos, a través de sus instituciones, de sus normas, de sus valores, haciendo que ocurran fracasos adaptativos. Así se

'puede encontrar, por ejemplo, que se habla de sociedades excesivamente represoras o excesivamente anárquicas que enferman. Y como la definición de la patología está vinculada a lo que se establece como “normal”, el loco queda momentáneamente arrojado a la marginalidad. La sociogénesis atribuye el valor etiológico, la causa de la enfermedad mental, a las variables sociales. Esto sienta las bases de la Antipsiquiatría y de álgunas concepciones riesgosas que se podrían denominar “sociologis- mos de la enfermedad mental”: reducen la cuestión de la enfermedad mental a la variable social. ^

EL os fenómenos patológicos, entonces, para todas las orientaciones se presen- in en general como modificaciones regulares de los fenómenos normales. j

Pueden diferenciarse de lo que se llama “reacción catastrófica”, qffe- implica la conmoción y puesta en peligro de la existencia. En la reacción catastrófica lo anormal no se define por ausencia de norma sino porincapacidad~cle ser normativo. ^

Michel Foucault, en su libro "Enfermedad Mental y Personalidad", nos permite recuperar una serie de preguntas, entre las cuales considero relevantes las siguientes: ¿Qué es la enfermedad mental? ¿Es una variación de la salud?GEs una nueva dimensión de la vida?^¿En qué condiciones podemos hablar de patología mental en el campo psicológico? ¿Qué relaciones se pueden establecer entre patología mental y patología orgánica? ¿Se le da el mismo sentido a la noción de enfermedad, de síntoma, de etiología si se trata de la patología mental o si se trata de la patología orgánica? Deseo que estas preguntas y cuestiones acompañen la lectura de este libro. Todas estas preguntas quedan atravesadas por el modo en que aparece la condición del saber en nuestro tiempo.

En la Antigüedad el concepto de enfermedad aplicado a lo psíquico füe asociado a los demonios, a las culpas, a los exorcismos, a procesos no

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naturales. Se tomaba como enfermos a locos furiosos, a idiotas y a melancólicos. El desarrollo de la Psiquiatría comienza a atribuirle una valoración objetiva al problema, por eso es que nosotros vamos a estudiar los distintos momentos de constitución del saber psiquiátrico, los tiempos en que la enfermedad es arrancada de los ámbitos mágico-religiosos.

Si nos remontáramos, por^ejémploTS^QS modos en que se concebía a la enfermedad mental en l^H)remodernidad]Encontraríamos que el modo de pensar la locura es m ítica Dadirta^címcepción del sujeto de ese momento, la solución de los problemas era buscada fuera del propio mundo y las salidas propuestas estaban enlazadas a las ideas de divinidad-y-taagia.

Si nos manejáramos con el proyecto científico de \a.\modemidadj/\os modos de pensar la locura han estado atravesados pordóS ideas muy importantes para su época: la fuerza de la razón y la idea de progreso. (En la modernidad prevalece la- concepción de sujeto autónomo cuyas cuestiones se resuelven por el poder de la razón y la aspiración al progreso histórico, considerando los caminos hacia la esencia de las cosas y su transformación superador<Q En las ciencias se desarrollan los grandes relatos. Sin embargo, la segunda guerra mundial hace trastabillar estas concepciones.

En^uestrrrtrem poja condición de saber está ligada a lo que se de- norrfinaj posmodemidad: ésta marca un cambio en la relación con el pro- hlt^rnyaS^& nfido^jtn entrar en muchas disquisiciones, diremos que la posmodernidad nos remite a la idea de que el proyecto de modernidad fracasó. Hay duela acerca de los valores del progreso y de la razón,'pro- pios de la modernidad. Lo que nos muestra la condición posmodema, en el marco de las ciencias, es que el privilegio de la razón y el progreso histórico están en cuestión, en tela de juicio.

Estos~3eEates “modernidad-posmodernidad” corresponden a una época én la que se siente que hay mutación de referencias, variación de

. las certezas. Hay un debilitamiento de las certezas, de la lógica y una nueva ideología que penetra~en loTdistintos campos teóricos desde la 3écadcT9érochenta. Esto hace que en nuestro campo específico no tengamos certezas y, por el contrario, tengamos poca razón y unas cuantas confusas referencias. Nos encontramos, entonces, con una pluralidad de universos discursivos que marchan hacia,la imposibilidad de constituirse

“en úñ todo; lo que más bien se reconoce es la pluralidad de campos. Esta pluralidad nos implica pues nos convoca a tener que dar cuenta, de

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alguna manera, aunque sea descriptivamente, de cuáles son los nuevos modos de subjetividad contemporánea.

Retomemos a Foucault: este autor pone en juego cuestiones interesantes. No adhiere al paralelismo abstracto que se produce en el terreno teórico entre los fenómenos de la~patoIogía mental y los fenómenos de la patología orgánica. No acuerda con que se piensen las cosas de la misma manera, con transportar de un ámbito a otro los sistemas de abstracciones, los criterios de normalidad o anormalidad ni la definición de individuo enfermo. Propone dar crédito al hombre mismo y no a las abstracciones sobre la enfermedad mental. Foucault es un escritor que en su obra nos invita a analizar la especificidad de la enfermedad mental, a encontrar sus formas concretas, a determinar las condiciones en que se han hecho posibles dichas formas concretas y revisar los sistemas causales. Busca responder a las dimensiones psicológicas y a las condiciones reales de la enfermedad mental: cómo se dan éstas concretamente, no ya sólo como abstracción.

_Foucault denuncia que se han asentado, a lo largo de nuestra historia,Jos prejuicioS>que debemos combatir y que justamente provienen de aplicar los mismos métodos conceptuales para pensar la enfermedad mental tal como se piensa la enfermedad orgánica {E l primer prejuicio es postular que la enfer-fé^)meS^tZTSixiaesexiciajEsto quiere decir que es una entidad específica señala- ble sólo por los síntomas, entonces cuanto más precisamente describamos y analicemos los síntomas, tanto más cerca estaremos de dicha esencia. Algunas corrientes psiquiátricas han tomado esta metodología. En este postulado, la enfermedad es anterior a los síntomas y, en cierta medida, independiente de ellos. Por ejemplo, uno podría~3etectar por debáfo diT síntomas obsesivos una psicosis esquizofrénica.2 La enfermedad puede manifestarsejie^-una~fflaner-£M¿4a~esenua~£prni-ra

n11" ■ — ------ —— !.«•""El seeundo breiuicios consiste en considerar a la enfermedad mental con

una especie natural, 3 ¿Qué quiere decir esto? La enfermedad entendida como una especie definida por ciertos caracteres permanentes que, a su vez, se divide en subgrupos. Tenemos, por ejemplo, la clase de la Psicosis y en

2. Volveremos sobre estos temas en los capítulos siguientes.

3. Veremos que hay distintas escuelas que han desarrollado esta idea de considerar a la enfermedad mental como una especie natural.

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LECCIONES INTRODUCTORIAS DE PsiCXDrATOLOGÍA

ella pueden aparecer distintos grupos: manías, melancolías, hipocondrías, demencias. Esta idea está emparentada con la noción de W. Griesinger de Einheitspsychose o Psicosis única. La especie Psicosis evoluciona en distiiv tos estadios y, de acuerdo al momento de la evolución, nos ofrece una fenomenología diferencial. Por ejemplo, se podría considerar que la demencia precoz, la también llamada esquizofrenia, corresponde a las últimas formas de la evolución de esta especie natural que se caracteriza por una gran desagregación psíquica. La enfermedad evoluciona, según estas ideas, en distintos estadios y a cada estadio corresponde una aparición fenoménica a la que se le pone un determinado nombre.

Escribe Foucault: “si definimos la enfermedad mental con los mismos métodos conceptuales de la enfermedad orgánica, si aislamos y reunimos los síntomas psicológicos del mismo modo que los síntomas fisiológicos, es ante todo porque consideramos la enfermedad mental u orgánica, como una esencia natural que se manifiesta en síntomas específicos”.

Lo normal y lo patológico, entonces, tienen enormes complejidades y no solamente las tiene el campo de la Psicología con relación a la Psicopatología sino también el campo de la Medicina con relación a la Psiquiatría. En Medicina, los cuadros clínicos no son una colección de hechos anormales sino que están constituidos por mecanismos normales y por reacciones adaptativas del organismo, que funciona según una norma. La normalidad y la enfermedad se pueden medir a partir de la respuesta fisiológica del organismo. Hay una idea de solidaridad orgánica que permite distinguir una respuesta adaptada de una respuesta morbosa. En el campo de la Psiquiatría, por el contrario, se hace difícil distinguir lo normal de lo patológico porque si nos centramos en la noción de personalidad, por ejemplo: ¿de qué se trata cuando hablamos de enfermedad? ¿De una ruptura del contacto de la persona con el mundo exterior? ¿De una exageración de sus sentimientos o de su vida afectiva? ¿De una distorsión de su actividad cognitiva? Nos encontramos, entonces, con cuestiones a las que no resulta sencillo responder.

Como el concepto de enfermedad no es unitario, ya que hay diversidad de nociones, al respecto es interesante recoger ejemplos del empleo de dicho concepto. Uno puede constatar que ante la enfermedad psíquica, algunos consultan al medico, unos van al confesionario, otros a que le tiren las cartas. Esto quiere decir: hay órdenes sociales que quedan implicados con relación a las cuestiones de la enfermedad menta¿_

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A malla B a u m u a k t

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La noción de enfermedad psíquica implica concepciones ideológicas imperantes: “enfermo” a veces se entiende como sinónimo de “deee-

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nerado” (teoría de la degeneración V>,Pern mientras algunos hablan de degenerados, otros pueden hablar de “insanos”. En su mayoría estas palabras expresan juicios de valor y muchas veces “lo enfermo” está unido a aquello que es nocivo, indeseado o inferior. Como contrapartida, se ofrece lo sano como concepto término medio, aquello adecuado a la mayoría, lo óptimo. Lo que se aparta, entonces, es lo enfermo. Esto remite a lo que podríamos llamar un “conflicto conceptual”. Supongamos la siguiente paradoja, un ejemplo muy sencillo: las caries. Las caries son un proceso mórbido pero aparecen con mucha frecuencia en la población. Este caso rompe con la idea de lo mórbido como lo infrecuente, lo más alejado de lo mayoritario.

Es interesante también señalar que muchas veces la enfermedad ha sido sobrevalorada, esto es: hay infinidad de libros sobre personajes famosos y locos.

Así como muchas veces la enfermedad fue asociada a lo que destruye, a lo que corrompe, a lo inferior; otras ha aparecido como aquello que marca un rendimiento extraordinario, muy especial. La locura ha provocado entonces tanto espanto^ como veneración.

Otra singularidad de la concepción de enfermedad psíquica implica señalar cuál es la posición del enfermo, cuál es su sentimiento de enfermedad y su conciencia o no de tal padecimiento. Para el enfermo el punto de partida es siempre el sufrimiento psíquico, y éste creó que también tiene que ser'éT'punto de partida para nosotros.

Tan sólo desde hace dos siglos ha sido captada en su gravedad la realidad de las enfermedades mentales. En los siglos anteriores los enfermos mentales eran solamente aquellos sujetos graves, peligrosos, vagabundos, furiosos, internados con delincuentes y marginados. Entre los siglos XVIII y XIX nace la Psiquiatría y con ella la posibilidad de objetivar las cuestiones relativas a la enfermedad mental.

El abordaje clínico

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El punto de partida para el paciente (y para nosotros) es el sufrimiento, lo princeps para un abordaje clínico. El término “clínico” proviene de Kliné, palabra griega que significa “lecho". Por lo tanto, originalmente se consideraba clínico a todo aquello que implicaba la asistencia del paciente en su lecho. Otras acepciones de clínico provienen del vocablo latino clinicus (el conjunto de datos obtenidos por la observación de enfermos). También se habla de “enseñanza clínica”: es una enseñanza médica que se realiza en presencia del enfermo.

El abordaje clínico permitió establecer a la rama de la Psiquiatría como ciencia y promover así su progreso. La clínica en el sentido moderno nace entre los siglos XVIII y XIX y posibilita, parafraseando a Foucault, que los médicos libres de teorías y quimeras acepten abordar por sí mismo, y con la pureza de una mirada no prevenida, al objeto de su experien- cia. El abordaje clínico es observación del enfermo, observación desprovista de todo supuesto teórico.

El padre del abordaje clínico en Psiquiatría es Esquirol, que era discípulo de Pinel. Esquirol proponía en 1838 observar los síntomas de la locura, estudiar sus costumbres, los hábitos y necesidades de los alienados en medio de quienes pasó su vida. Limitándose a los hechos, los reunió por sus afinidades, habló de ellos tal como lós vio y siempre se detuvo ante los sistemas que le parecieron más seductores por sljs brillo que útiles por sus aplicaciones.

Esquirol propone que uno conviva con el enfermo, se instale en el hospicio, aprenda sus costumbres, sus hábitos, aprenda a mirarlos. Para ,1a escuela psiquiátrica francesa, la teoría quedará subordinada a la observación .4

Como contraste con la escuela francesa, entre los siglos XVIII y XIX nace la escuela alemana. Éstas son las dos grandes escuelas de la Psiquiatría. La psiquiatría alemana proveniente de un pueblo de filósofos, osa- dos en teorías y reflexivos, se distingue de la francesa, cuyo estandarte es su buen sentido práctico. Jaspers caracteriza a los franceses como muy buenos “narradores” y a lqs alemanes^ como “analistas”. Él prefiere a"ios


4. Esto, hoy en día, tiene sus consecuencias: la confección del Manual de Diagnóstico Estadístico de la Enfermedades Mentales en su cuarta revisión DSM -IV al que haremos referencias en otros capítulos.

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A m a l ia B a u m g a r t

alemanes “porque no sólo miran sino que piensan lo que miran". De todos modos, tanto Jaspers como aquellos autores que se han ocupado de la historia de la Psiquiatría muestran que no hay en Alemania una. obra comparable a la de Esquirol en Francia, así como no habrá en Francia un sujeto comparable~aKraepelin en Alemania.

C. Esquirol y Kraepelin serán, entre otros, los representantes más significativos en la historia de la constitución del saber psiquiátrico. Sin em-

"Sargo, han hecho aportes tan interesantes como diferentes.El método o el abordaje clínico se complejiza cuando se introduce

lo que se llama p l^fneiodo anátomo<lm i&a Este perfila una nueva vía regia para el estudio oc to s onfetffledades^rríetales que consiste en acompañar la observación que se realiza del paciente iunto al lecho con el correlato de las lesiones-giip se pueden encontrar en las autopsias, (cuyo término médico correcto en realidad es “necropsia”).1 Entonces, por un lado se observa al enfermo y sus síntomas y, por

otro lado, se busca correlacionar esas observaciones con lo que se encuentra en las necropsias. El descubrimiento de Bayle de la Parálisis General Progresiva,5 (P. G. P.) alienta este enfoque.

Los datos d e la c lín ic a , por lo tan to , p ro v ien en de n iv e les y puntos

de vista de observación diferentes: también aquí nos encontramos con lo que podríamos llamar un “eclecticismo práctico” y, en medio de estas confusiones, aparecen los manuales en los que están contenidas las clasificaciones.

El primer manual que propone la actual organización europea (O. M. S.) es el CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades). Alrededor de mitad de nuestro siglo, la CIE incorpora el famoso capítulo quinto, donde por primera vez se produce una clasificación internacional de las enfermedades mentales. Sobre este modelo se funda el DSM (Manual de Diagnóstico Estadístico de las Enfermedades Mentales), correspondiente a la Asociación de Psiquiatría Americana. Actualmente las revisiones

CU- < ^le¿ fe ~£áta- . c tio rn L * A £ Í3 Y l* i.

5. La Parálisis General Progresiva se origina en lesiones que produce la infección sifilítica. La sífilis acarrea una meningo-encefalitis que deviene P. G. P. Es la primera vez en que determinada manifestación fenoménica puede correlacionarse con una localización. Cuando Bayle realiza semejante descubrimiento alienta las investigaciones en esta línea.

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llegan hasta la décima, entonces lo que se usa hoy como clasificación internacional es el capítulo quinto en su décima revisión y se lo conoce vulgarmente como el C IE-10.

Hoy en día las clasificaciones están hegemonizadas en Europa por el C IE -10 y en la comunidad norteamericana, por el DSM en su versión cuarta (D SM -IV ).6


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6. Sugerimos remitirse a las fuentes.

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biblografÍa - u i · nos deje inmersos en la nueva barbarie bautizada por lipovetsky como ‘la...

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