bienio 2007-2009 … · para los médicos: para los profesores: para los padres: • escalas de...
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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIABIENIO 2007-2009
TRASTORNO POR DÉFICITTRASTORNO POR DÉFICITTRASTORNO POR DÉFICIT TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN / DE ATENCIÓN / HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD
Dra. Anna BielsaServei de PsiquiatríaVall d’Hebrón. UAB
2007-2009
¿Qué es el trastorno de déficit de ¿Qué es el trastorno de déficit de atención / hiperactividad (TDAH)?atención / hiperactividad (TDAH)?
Diagnóstico actual (DSM-IV):
atención / hiperactividad (TDAH)?atención / hiperactividad (TDAH)?
Tipo persistente de desatención/distracción fácilImpulsividad conductual y emocionalHiperactividad o inquietud grave (sólo en ocasiones)
Deben haber estado presentes de forma continua al menos durante 6 mesescontinua al menos durante 6 meses
Pueden causar problemas significativos en dos o más de las siguientes áreasdos o más de las siguientes áreas:
• Escuela *• Relación con los compañeros *• Relaciones familiares y/o laborales *
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• Relaciones familiares y/o laborales • Regulación del estado de ánimo• Autoestima
¿Cuáles son los criterios del DSM¿Cuáles son los criterios del DSM‐‐IVIV‐‐TR para el TR para el TDAH?TDAH?
IMPULSIVIDAD / HIPERACTIVIDADIMPULSIVIDAD / HIPERACTIVIDAD
TDAH?TDAH?
IMPULSIVIDAD / HIPERACTIVIDADIMPULSIVIDAD / HIPERACTIVIDAD
Seis o más de los siguientes síntomas con frecuencia:
Impulsividad:– Contesta sin consideración antes de que se termine la
Hiperactividad:– Movimiento constante– Incapaz de estar sentadoantes de que se termine la
pregunta
– Dificultad para esperar su turno
– Corre y sube escaleras de forma inadecuada– Es incapaz de estar sin hacer nadaturno nada– No participa con tranquilidad en actividades de ocio– Habla excesivamente
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– Interrumpe a los demas
¿Cuáles son los criterios del DSM¿Cuáles son los criterios del DSM--IV para IV para el TDAH?el TDAH?el TDAH?el TDAH?
DESATENCIÓNDESATENCIÓNSeis o más de los siguientes síntomas con frecuencia:
– Desatención a los detalles/errores por descuidoDifi lt d t l
– Dificultad para organizar– Evita tareas de atención
t id– Dificultad para mantener la atención
– Parece no escuchar– Pierde cosas
sostenida– Distracción fácil– Olvidos
No termina las tareasPierde cosas – No termina las tareas
Los síntomas de desatención o impulsividad/hiperactividad:p p– Persisten desde 6 meses o
más– Perturban dos o más
situaciones
– Son más frecuentes o graves de lo que es habitual para el nivel de desarrollo del sujeto
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situaciones– No se ajustan mejor a otro
trastorno mental
desarrollo del sujeto– Aparecieron antes de los 7
años
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?TDAH?
Varían según la edad y nivel de desarrollo del sujeto:
•• Preescolar (3Preescolar (35 años)5 años)– Actividad permanenteActividad permanente– Agresivo (empuja o golpea a otros)– Osado de manera peligrosaOsado de manera peligrosa– Ruidoso, interrumpe– Rabietas excesivas– Curiosidad insaciable– Bajos niveles de cumplimiento
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j p
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
•• Infancia (6Infancia (612 años)12 años)– Se distrae con facilidad, es difícil que permanezca en una tarea
– Tareas de casa mal organizadas, incompletas, errores por descuido
– Impaciente, habla sin consideración y no espera su turno en los juegos
– A menudo fuera de su asiento– Percibido como inmaduro
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¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
•• Adolescencia (13Adolescencia (1318 años)18 años)•• Adolescencia (13Adolescencia (1318 años)18 años)– Inquieto, más que hiperactivoParticipa en comportamientos de riesgo– Participa en comportamientos de riesgo (velocidad, drogas)Malas relaciones con iguales– Malas relaciones con iguales
– Baja autoestimaDifi lt d l fi d t id d– Dificultad con las figuras de autoridad
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¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
•• Edad adultaEdad adulta– Desorganizado, falla para hacer planes– Olvidadizo, pierde cosas– Múltiples empleos y relaciones– Juzga mal el tiempo y llega tarde con frecuencia
– Labilidad del estado de ánimo y bruscos b d ólbrotes de cólera
– Inicia muchos proyectos finaliza pocos
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¿El diagnóstico implica siempre presencia de ¿El diagnóstico implica siempre presencia de hiperactividad?hiperactividad?hiperactividad?hiperactividad?
C fCuando hay manifestaciones dehiperactividad que resultan evidentes
(al menos el 50%
Hiperactividad genuina
(al menos el 50% de las personascon TDAH son hiperactivas)p
Es lo que conduce a su identificación ytratamiento sobre todo en niños varones
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tratamiento, sobre todo en niños varones
¿El diagnóstico implica siempre presencia de ¿El diagnóstico implica siempre presencia de hiperactividad?hiperactividad?hiperactividad?hiperactividad?
Si hay hiperactividadSi hay hiperactividad
Sujeto inquietoCamina de un lado a otroHabla de modo incesanteSuele perder el hilo de lo que dicep qSe mueve de manera constanteSuele estar fuera de su sillaMueve los dedos o los pies y golpea con ellos
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Mueve los dedos o los pies y golpea con ellosNo puede “desconectar” para dormir por la noche
¿Cuáles son las causas del TDAH?¿Cuáles son las causas del TDAH?
Se desconoce la causa exactaSe desconoce la causa exacta
Suele haber agrupamiento genético claro de casos en familias
Pero...
familiasLos estudios de adopción identifican mayor influencia en la genética que en el ambienteLos estudios en gemelos no muestran concordancia completa (lo que indica que hay otros factores que influyen en el TDAH)
Hoy...El único factor claramente demostrado es el tabaquismo
t d t l t ió ( i t di d l
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materno durante la gestación (seis estudios de gemelos muestran tasas de concordancia de 60%-80%)
¿Cuál es la prevalencia del TDAH?¿Cuál es la prevalencia del TDAH?Es el trastorno conductual más frecuentemente diagnosticado en los niños
S f % %DSM-IV-TR: frecuencia del 3% al 5%
Sin embargo, estudios en Estados Unidos y Alemania mostraron tasas superiores al 10%p
Con los nuevos criterios los estudios muestran las siguientes tasas de prevalencia:
Individuos puramente desatentos: 4,9% - 9%
I di id i l i /hi i éti 3 4% 3 9%Individuos impulsivos/hipercinéticos: 3,4% a 3,9%
Subtipos combinados: 4,4% a 4,8%
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Se identifica a más niñas que antes
¿Se diagnostica y trata de manera ¿Se diagnostica y trata de manera excesiva el TDAH?excesiva el TDAH?excesiva el TDAH?excesiva el TDAH?
• Esta percepción surge por los siguientes factores:p p g p g– Incremento de la percepción del trastorno por parte del públicoAceptación de un grupomás amplio de criterios diagnósticos– Aceptación de un grupo más amplio de criterios diagnósticos
– Mayor apreciación de la evolución de la enfermedad y de su impacto final en la vida adulta, con tratamientos más
l d i idprolongados y menos interrumpidos– Menor preocupación acerca del retraso del crecimiento, predisposición al uso de medicamentos y efectos a largo p p y f gplazo de los medicamentos de tipo estimulante
– Tratamiento incrementado de los adultos
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¿Se diagnostica y trata de manera excesiva el TDAH?¿Se diagnostica y trata de manera excesiva el TDAH?
Considerando el t dPero el ADHD extremo menor de
prevalencia, menos de 1 de cada 3 niños
Pero el ADHD pasa sin ser diagnosticado de 1 de cada 3 niños
afectados es diagnosticado y
diagnosticadoni tratado en la mayoría de las g y
tratadoocasiones
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¿Cómo se diagnostica el TDAH?¿Cómo se diagnostica el TDAH?
Diagnóstico clínico derivado de una historia minuciosa obtenida de muchos individuos y fuentes:
1) Entrevista (de los padres del niño o del paciente adulto): modelos conductuales persistentes que causan alteración significativa en todas las áreas de la vida del paciente
2) Expedientes escolares y tarjetas de
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) p y jinformes
Có di i l TDAH?Có di i l TDAH?¿Cómo se diagnostica el TDAH?¿Cómo se diagnostica el TDAH?
Escalas para diagnosticar TDAHPara los médicos: Para los profesores: Para los
padres:padres:• Escalas de
BrownEscala de
• Conners Teacher’s List TeacherVanderbilt Teacher’s
• Conners Parent’sChecklist• Escala de
Achenbach• Vanderbilt Teacher’s
Rating Scale• ADHD Comprehensive
Teacher Rating Scale
Checklist
Teacher Rating Scale (ACTeRS)
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¿Cuál es el diagnóstico diferencial del TDAH?¿Cuál es el diagnóstico diferencial del TDAH?¿ g¿ g
Diagnóstico diferencial del TDAHDiagnóstico diferencial del TDAHDiagnóstico diferencial del TDAHDiagnóstico diferencial del TDAHCondiciones ambientales:
– Abuso o negligenciaTrastornos diferenciales:
– Actividad alta apropiada g g– Adversidad familiar– Estrés situacional– Inteligencia alta con nivel
p ppara la edad (Vitalidad)– Retraso mental– Trastornos tiroideosg
inapropiado en la escuela– Sobreproteccion
– Convulsiones de ausencia– Déficit sensoriales– Síndrome de Tourette– Trastorno de tic– Trastornos del sueño– Asperger o autismo
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p g– Psicosis– Abuso de sustancias
¿Cuál es el diagnóstico diferencial del ¿Cuál es el diagnóstico diferencial del TDAH?TDAH?TDAH?TDAH?
Diagnóstico diferencial del TDAHDiagnóstico diferencial del TDAHTrastornos coexistentes:
– Trastorno de la conductaPosibles trastornos causales:
– Envenenamiento crónico por– Trastorno de la conducta– Trastorno desafiante
oposicionalIncapacidades para el
– Envenenamiento crónico por plomo
– Postraumático o infecciosoEncefalopatía– Incapacidades para el
aprendizaje– Trastornos de ansiedad
T t d l t d d
– Encefalopatía– Síndrome de alcoholismo fetal– Síndrome de X frágil
– Trastornos del estado de ánimo
– Trastorno del lenguaje h bl d / it
– Fenilcetonuria
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hablado/escrito
¿Qué instrumentos de medida son útiles?¿Qué instrumentos de medida son útiles?¿Qué instrumentos de medida son útiles?¿Qué instrumentos de medida son útiles?
NINGUNONINGUNOLas subpruebas de la prueba estándar de CI, que incluyen la atención en ocasiones extraen puntuaciones que son mucho
NINGUNONINGUNO
atención, en ocasiones extraen puntuaciones que son mucho menores que el resto y pueden ser un “dispersor de la subprueba”
Prueba de CI: no se deben obtener como parte de la valoración de TDAH a menos que se sospechen trastornos específicos, ya que puede haber carencia académica previaque puede haber carencia académica previa.
Pruebas de desempeño continuo: no sirven para afirmar o negar el diagnóstico, ya que miden desatención/impulsividad por
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el diagnóstico, ya que miden desatención/impulsividad por cualquier causa, y no sólo TDAH.
¿Q é i t t d did útil ?¿Q é i t t d did útil ?¿Qué instrumentos de medida son útiles?¿Qué instrumentos de medida son útiles?
• Análisis del ritmo del encefalograma (EEG), y otros estudios están bajo investigación, y j gaunque no se ha demostrado aún validez suficienteU i i i d l t t i t l l • Una vez iniciado el tratamiento, los valores en sangre de los estimulantes no son útiles, ya que no hay correlación entre este valor y su q y yefecto sobre los síntomas de TDAH.
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¿Qué controversias existen en el ¿Qué controversias existen en el diagnóstico del TDAH?diagnóstico del TDAH?
• El diagnóstico es difícil por las siguientes razones:
N t b di ó ti ífi– No se cuenta con prueba diagnóstica específica alguna
– Los síntomas son inespecíficos y se pueden hallar enLos síntomas son inespecíficos y se pueden hallar en varios trastornos
– El síntoma central del TDAH es invisible (sólo el i d d ió di )paciente se da cuenta de que su atención se dispersa)
– Es frecuente una tasa de concordancia baja entre diferentes informantes
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diferentes informantes
¿Qué controversias existen en el diagnóstico¿Qué controversias existen en el diagnóstico¿Qué controversias existen en el diagnóstico ¿Qué controversias existen en el diagnóstico del TDAH?del TDAH?
– Muchos sujetos no distinguen claramente entre j gtener una explicación y una excusa para un mal comportamiento o error
– El mejor tratamiento para el TDAH es con medicamentos estimulantes, pero muchos médicos y padres se sienten incómodos y esmédicos y padres se sienten incómodos y es complicado prescribirlos
– El diagnóstico, plan de tratamiento y la educación del paciente y la familia llevan mucho tiempo
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¿Cuál es el impacto del TDAH en la vida¿Cuál es el impacto del TDAH en la vida¿Cuál es el impacto del TDAH en la vida ¿Cuál es el impacto del TDAH en la vida de los pacientes?de los pacientes?
• El TDAH tiene un efecto dañino sobre la vida del sujeto:
A pesar de su capacidad académica adecuada, el 25% debe repetir al menos un año académicodebe repetir al menos un año académicoLos sujetos con TDAH no tratado tienen menos logros ocupacionales y menos satisfacción en el
b j i l CI itrabajo que otros con igual CI pero sin este trastornoLos adolescentes con TDAH tienen mayor riesgo de autolesionarse que los adolescentes sin TDAH
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de autolesionarse que los adolescentes sin TDAH
¿Cuáles las consecuencias de no tratarlo?¿Cuáles las consecuencias de no tratarlo?¿¿
27 años: la tasa de trastorno por uso/abuso de27 años: la tasa de trastorno por uso/abuso de sustancias en sujetos con TDAH que no están medicados es 300 veces mayor que la de la población en generalgeneralAdolescentes con TDAH que no están medicados tienen 4 veces más probabilidad de sufrir accidentes o l éll í d ólesionarse respecto aquéllos que sí toman medicación.
El riesgo de la ausencia de tratamiento del TDAH es mayor que el de la utilización de
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medicación estimulantes.
¿Cuál es el tratamiento óptimo para el ¿Cuál es el tratamiento óptimo para el TDAH?TDAH?
Tratamiento óptimo actual: medicamentos estimulantes
Más de 170 estudios confirman que son los más eficaces y seguros
NO desarrollan tolerancia
Muchos investigadores buscan un mecanismo de acción fuera de su
Todavia se desconoce el modo
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propiedad estimulante de acción en el TDAH
¿Cuáles son las características de los ¿Cuáles son las características de los fármacos de tipo estimulante?fármacos de tipo estimulante?fármacos de tipo estimulante?fármacos de tipo estimulante?
Hace muchos años ya que se usan los estimulantes para tratar el TDAH:TDAH:
Más de 60 años de experiencia en el uso de anfetaminas30 años de uso del metilfenidato
Hay 3 medicamentos de tipo estimulante prescritos a menudo, en formas diversas de acción inmediata y larga:
Nombre genérico Nombre comercial DosisMetilfenidato Rubifen
Concerta5, 10, 20 mg18, 36, 54 mgConcerta 18, 36, 54 mg
Dextroanfetamina Dexedrine, DextrosatDexedrine Spansule
5, 10 mg5, 10, 15 mg
Sales d 1 anfetamina Adderall 5 10 20 30 mg
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Sales d,1 anfetamina Adderall 5, 10, 20, 30 mg
¿Cuál es el mejor estimulante para el ¿Cuál es el mejor estimulante para el TDAH?TDAH?TDAH?TDAH?
El más prescrito esEl más prescrito es MetilfenidatoMetilfenidato(Rubifen)
Esto está cambiando conforme los médicos seEsto está cambiando conforme los médicos se familiarizan con las preparaciones de larga acción del metilfenidato (Concerta)
Estudios recientes
Adderall (anfetamina) mejor que metilfenidato para tratar los
í t t l d TDAHsíntomas centrales de TDAH
2007-2009Es necesaria más investigaciónEs necesaria más investigación
¿Cómo se determina la dosis óptima del ¿Cómo se determina la dosis óptima del medicamento?medicamento?medicamento?medicamento?
Durante años se usaron nomogramas a partir del peso
estaban destinados a proteger las condiciones doble ciego
no se recomendaron como la mejor manera de establecer la dosis correcta
la dosis de beneficio óptimo varía (desde 1 mg/dosis a 40 mg/dosis)
se suele hallar por la práctica de ensayo-error
la dosis óptima debe ajustarse a cada sujeto: se notan diferencias incluso con 2 mg
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diferencias incluso con 2 mg
más no es mejor
¿En qué se caracteriza la práctica de ¿En qué se caracteriza la práctica de ensayoensayo error?error?ensayoensayo––error?error?
Se comienza con 2,5 mg• cada 4 horas para metilfenidato o dextroanfetamina de
liberación inmediatacada 5 7 horas para productos de anfetamina de larga• cada 5-7 horas para productos de anfetamina de larga acción
Se incrementa la dosis en 2 5 mg cada 1-3 díasSe incrementa la dosis en 2,5 mg cada 1 3 días.Con cada incremento el sujeto debe notar una clara mejoría del desempeño, del control declara mejoría del desempeño, del control de impulsos y de la estabilidad del estado de ánimo, con una supresión leve del apetito como único
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efecto secundario.
¿En qué se caracteriza la práctica de ensayo¿En qué se caracteriza la práctica de ensayo––??error?error?
• Cuando se incrementa la dosis pero el sujeto ya no siente mejoría, la dosis j y j ,óptima para él es la anterior.
• Esta dosis no cambia con el tiempo no seEsta dosis no cambia con el tiempo, no se desarrolla tolerancia.
Teniendo en cuenta:Los estimulantes son bases moderadamente fuertes y no deben mezclarse
con ácidos orgánicos como el ácido cítrico o el ácido ascórbico, ya que
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con ácidos orgánicos como el ácido cítrico o el ácido ascórbico, ya que impiden su absorción en el intestino para pasar a la corriente sanguínea
¿Cuáles son los efectos adversos de los ¿Cuáles son los efectos adversos de los estimulantes?estimulantes?
• En la dosis óptima para cada sujeto no debería haber efectos secundarios, con la excepción de pérdida transitoria del apetito.
• Efectos adversos leves y breves:– Responden a pequeñas disminuciones en las dosis o al ajuste del horario
– En casos muy raros precipitan una psicosis• Debe tenerse en cuenta un diagnóstico coexistente de
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ánimo bipolar o de esquizofrenia
¿Cuáles son los efectos adversos de los ¿Cuáles son los efectos adversos de los ti l t ?ti l t ?estimulantes?estimulantes?
• Sobredosificación:Sobredosificación:– Insomnio– Nerviosismo– Irritabilidad– Cefalea– Temblor leve de manos– Palpitaciones
• Aunque hubo preocupación por el retraso del crecimiento de los niños, se ha visto que existe una compensación en el mismo
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una compensación en el mismo
¿Conduce el tratamiento del TDAH con ¿Conduce el tratamiento del TDAH con estimulantes a un futuro abuso de losestimulantes a un futuro abuso de losestimulantes a un futuro abuso de los estimulantes a un futuro abuso de los
mismos? mismos?
El tratamiento de TDAH con medicamentosEl tratamiento de TDAH con medicamentos de tipo estimulante de primera línea parece proteger contra la aparición de trastornos
l d t ipor el uso de sustancias
El riesgo surge por no tratar el2007-2009
El riesgo surge por no tratar el TDAH
¿Se utilizan otros estimulantes para tratar ¿Se utilizan otros estimulantes para tratar el TDAH?el TDAH?el TDAH?el TDAH?
Derivado de metilfenidato, eficaz para un 70% d l TDAHPemolina
(Cylert)de las personas con TDAHEstudios clínicos: eficaz en dosis de 75-100 mg administradas por la mañana, una vez al día.Requiere 3 semanas para acumularse y lograrRequiere 3 semanas para acumularse y lograr eficacia
• Efecto secundario: dificultad para dormir
• Niños: algunos casos de hepatotoxicidad (letal en más de 20 casos en todo el mundo)
La FDA ya no aconseja la pemolina como medicamento de primera
l ióde 0 casos e todo e u do) elecciónAún así, es una buena alternativa para el sujeto en riesgo de abuso de sustancias o tan desorganizado y
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sustancias o tan desorganizado y olvidadizo que una dosis una vez al día es todo lo que puede manejar
¿Cuál es el uso de los medicamentos de ¿Cuál es el uso de los medicamentos de segunda elección?segunda elección?gg
Ocupan el segundo lugar por dos razones:1 Son casi la mitad de eficaces que los estimulantes de primera elección1. Son casi la mitad de eficaces que los estimulantes de primera elección
2. Su eficacia disminuye con el tiempo y puede detenerse de repente
Los más utilizados son los antidepresivos tricíclicos (TCA) imipramina y desipramina.N h d i ti iNo hay acuerdo: unas investigaciones recomiendan dosis de 2 a 4 mg/kg, otras dosis no mayores de 60 mg/díao ayo es de 60 g/d aLos TCA hacen lenta la conducción cardiaca y se recomienda un ECG antes de iniciar el
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tratamiento
¿Cuál es el uso de los medicamentos de ¿Cuál es el uso de los medicamentos de segunda elección?segunda elección?
• Bupropión (): antidepresivo con metabolitos semejantes en estructura clínica a la anfetamina
• Investigación: mejoró los síntomas centrales en• Investigación: mejoró los síntomas centrales, en dosis de hasta 400 mg/día en adultos y 150‐250 mg/día en niños
l b l d l f d• Suele ser bien tolerado; los efectos secundarios más frecuentes son cefalea leve, náuseas e insomnio
I ti ió f t i ifi ti d l f i ()
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Investigación: efecto significativo de venlafaxina (),75 mg/dos veces al día
¿Cuál es el papel de los agonistas alfa¿Cuál es el papel de los agonistas alfa22??
Clonidina (Catapresan) y f i ()
Se han estudiado guanfacina () en profundidad
Los síntomas hiperactivos responden mejor a los agonistas alfa
C d f t b l d t ióCarecen de efecto sobre la desatención e impulsividad, por eso suelen usarse junto con estimulantes (sobre todo al tratar
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niños con hiperactividad significativa)
¿Cuál es el papel de los agonistas alfa2?¿Cuál es el papel de los agonistas alfa2?¿Cuál es el papel de los agonistas alfa2?¿Cuál es el papel de los agonistas alfa2?
• Agonistas alfa: utilidad adicional en pacientes con ticsAgonistas alfa: utilidad adicional en pacientes con tics coexistentes o síndrome de Tourette.
• Efectos secundarios de sedación útiles para relajar al j t TDAH d isujeto con TDAH para dormir.
• Inicio con dosis baja e incremento gradual para permitir el desarrollo de la tolerancia y porque la p y p qdisminución de hiperactividad puede tardar en aparecer dos semanas.
• Una vez determinada la dosis óptima se puede• Una vez determinada la dosis óptima se puede administrar por parche transdérmico.
• No se debe interrumpir de manera brusca por el i l b hi i2007-2009
potencial rebote hipertensivo.
¿Qué tratamientos no son eficaces para ¿Qué tratamientos no son eficaces para el tratamiento de TDAH?el tratamiento de TDAH?el tratamiento de TDAH?el tratamiento de TDAH?
Más de 20 estudios rechazaron las indicaciones de las manipulaciones dietéticas, como la dieta de Feingold o las dietas de eliminación.
T bié t i t i d t i fiTambién estas intervenciones demostraron que son ineficaces para el tratamiento de los síntomas centrales:
Psicoterapia individualPsicoterapia individual
Terapia cognoscitiva
Terapia de juego
Biorretroalimentación con EEG
Tratamientos de alergia
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Manipulación quiropráctica
Tratamiento del movimiento ocular