bilan d’une dilatation du ventricule droit
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BILAN D’UNE DILATATION DU VENTRICULE DROIT
C.DAUPHIN et L.CASSAGNES
Dilatation du VD : Le point de vue du cardiologue
• Propriétés du VD :• Pressions pulmonaires : basses
• Parois fines compliant
• aigue des résistances dilatation du VD (EP)
• chronique : épaississement. Dilatation secondaire.
• Anatomie complexe• Pas de modèle géométrique
• Trabéculations, bande modératrice.
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Dilatation du VD : Le point de vue du cardiologue
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Surcharge Volumétrique cinétique septale paradoxale-Shunt pré-tricuspide-Valvulopathie droite : IT.IP
Surcharge barométrique courbure septale-HTAP : pré-post-capillaire-Embolie pulmonaire -Insuffisance respiratoire-Rétrécissement pulmonaire
Pathologies du VD fonction VD-Congénitales : Ulh-Acquises: infarctus VD, post-CEC, sclérodermie …
Surcharge volumétrique/barométrique: cinétique/courbure septale
• Index d’excentricité : ∅1/∅2 en systole et en diastole
• Nl = 1
• pressions IE S et D
• volume IE en D
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Ryan T JACC 1985 – Louie EK, JACC 1992
Surcharge Volumétrique cinétique septale paradoxaleShunt pré-tricuspide : CIA, RVPAValvulopathie droite : IT-IP
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Mesure du rapport de débit
CIA : diagnostic possible en ETT100% des CIA OS et OP40 % des SV imagerie de coupe
ETO > ETTsemi-invasif
RVPA Imagerie de coupe +/- ETO +/- cathé
Mehta, Am J Cardiol 1991Shub, JACC 1983
Chambre de chasse VG
Chambre de chasse VD VTI pulmonaire
VTI aortique
Surcharge Volumétrique cinétique septale paradoxaleShunt pré-tricuspide : CIA, RVPA
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Surcharge Volumétrique cinétique septale paradoxaleValvulopathie droite : IT-IP
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• Diagnostic/mécanisme/quantification
• Evaluation des pressions VD• Courbure septale
• Épaisseur des parois
• IT/IP – équation de Bernoulli
• Valve pulmonaire• Aspect
• Gradient
• Branches pulmonaires : scanner
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Surcharge barométrique courbure septaleHTAP : pré-post-capillaire - Embolie pulmonaire - Insuffisance respiratoireRétrécissement pulmonaire
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Surcharge barométrique courbure septaleHTAP : pré-post-capillaire - Embolie pulmonaire - Insuffisance respiratoire
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CLERMONTCLERMONTFERRANDFERRANDSurcharge barométrique courbure septale
Rétrécissement pulmonaire
Pathologies du VD fonction VDCongénitales : UlhAcquises: infarctus VD, post-CEC, sclérodermie …
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• Evaluation de la cinétique VD• Segmentaire
• Globale
• Aspect du myocarde
IRM
Dilatation du VD : Fonction VD en ETT
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Multiplier les fenêtres – coupes tronquées centrées sur le VD
Rudski LG, JASE 2010
Fonction VD en ETT : qualitative
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Rudski LG, JASE 2010Lang RM, JASE 2015
Fonction VD en ETT : quantitative
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Rudski LG, JASE 2010Lang RM, JASE 2015
Surface > 20 cm2/m2 VTD > 170 ml/m2FRS > 35%
Fonction VD quantitative et qualitative
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Lang RM, JASE 2015Strain : Analyse de la déformation par speckle trackingNles : paroi libre -29% - pathologique > -20% - paroi libre + septum -21%
Dilatation du VD : Fonction VD en ETT
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FE et volume en 3D : 87 ml/m2 chez l’homme, 74 ml/m2 chez la femme< IRMTrabéculations et bande modératrice incluses.
Limites : échogénicité, taille VD, rythmeLang RM, JASE 2015Moceri P, Eur Heart J 2018
Strain VD global > - 18% mauvais pronostic
Dilatation du VDLe point de vue du cardiologue
• Analyse clinique +++
• On ne trouve que ce que l’on cherche
• On ne cherche que ce que l’on connaît…
• Inutile de multiplier les examens
• Référer
• Vaisseaux pulmonaires TDM
• Dilatation/anomalie VD IRM
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Quelles étiologies ?
Place de l’imagerie en coupe
• Toujours après un bilan échocardiographique.
• Mesures plus reproductibles
• Possibilité d’un bilan thoracique complet
• Technique en fonction de la pathologie suspectée
Quelle l’imagerie de coupes ?
• TDM :• Bilan morphologique pur (artères et veines pulmonaires +++)• Pas d’évaluation fonctionnelle ( sauf perfusion pulmonaire)
• IRM :• Exploration de la fonction VD• Étude cinétique du VD• Étude des flux• Suivi longitudinal +++
Pourquoi l’imagerie de coupes ?
• Difficulté évaluation 3D en écho
• Problème quand VD dilaté
• Quantification du flux pour estimer les fuites pulmonaires ou tricuspides.
• Quantification du rapport Qp/Qs
• Fraction d’éjection VD en IRM :• Absence de modélisation géométrique pour quantifier les volumes et la
fonction systolique du VD.
• Reproductible +++
Valeurs normales
• Valeurs normales VD :• VTDVD < 100 ml/m2 chez la femme
• VTDVD < 110 ml/m2 chez l’homme
• FEVD normale > 50 %
• Paroi libre VD < 5 mm
Avec quelle technique ?
• Évaluation du VD en IRM :• Contourage manuel de l’endocarde
• 2 approches :
• Soit petit axe : difficultés de contourage des coupes basales (utilisation de coupes 4 cav avec propagation au cours du cycle du niveau de la valve tricuspide)
• Soit axiale stricte : résoud le problème de la valve, mais en systole la paroi inférieure du VD monte, d’ou de réelles difficultés de contourage.
• Le plus important : utiliser toujours la même technique !!!
• Coupes axiales ou petit axe ?
• 50 patients
• Différence significative que pour les volumes télésystolique, plutôt en faveur méthode axiale.
• Quand VTD VD > 150 ml/m2 : mesures en coupes axiale avaient un meilleur agrément avec les mesures réalisées dans le tronc arteriel pulmonaire.
• 150 patients : IRM normale, IDM, CMD, CMH, anomalie VD
• Mesure en petit axe
• Difficultés pour VD, surtout en systole +++
TABLE VPERCENTAGE OF PATIENTS WI TH AN EF ERROR LOWER THAN 5%.
Methods LV RV
Isensee et al. [44] 92 % 68%Jang et al. [45] 88 % 60%Rohe et al. [48] 88 % 34%Zotti et al. [52] 84 % 60%
Khened et al. [46] 84 % 56%Baumgartner et al. [43] 84 % 54%
Wolterink et al. [50] 80 % 38%Jain et al. [47] 68 % 54%
Tziritas-Grinias [49] 66 % 38%Yang et al. [51] 58 % 32%
TABLE VI
Reproductibilité des mesures
• Robustesse des mesures du VD
• Durée de post traitement 2 x plus longue que pour le VG
• Variabilité des mesures 2 à 3 x plus élevée pour le VD que pour le VG :• Conditionné par l’expérience de l’opérateur
• Conditionné par la sélection de la coupe basale
• Coeff de variation intra-observateur : 10 % pour le VD (5 % pour le VG)
• Coeff de variation inter-observateur : 13 % pour le VD (8 % pour le VG)
Analyse cinétique du VD
• Analyse visuelle subjective
• Pas de d’évaluation quantifiée segmentaire
• Difficulté d’appréciation :• Hypokinésie naturelle de la paroi antérieure du VD, près de l’apex, dans la
zone d’insertion de la bandelette ansiforme.
• Ne pas surdiagnostiquer une éventuelle DAVD.
• Minceur de la paroi ne permet pas d’utiliser tagging, strain IRM ??
Fluximétrie pulmonaire
• Acquisition en apnée monocoupe perpendiculaire au tronc artériel pulmonaire.
• Renseigne sur • éventuelle sténose valvulaire pulmonaire
• Le débit (et le rapport QP/Qs si on rajoute le flux aortique)
• Éventuelle régurgitation pulmonaire
• La comparaison entre volumétrie VD et fluximétrie de l’AP permet d’estimer l’importance d’une fuite tricuspide associée.
• Aujourd’hui : flux 4D.
VD pathologique
• IRM considéré come examen de référence pour analyse morphologique et cinétique du VD.
• Imagerie temps réel : diag différentiel entre cardiomyopathie restrictive et péricardite constrictive.
• Si constriction péricardique, bascule du septum IV vers le VG en inspiration , gênant le remplissage du VG.
Pour quelles indications ?
• HTAP
• Infarctus du VD
• Dysplasie arythmogène du VD
• Cardiopathies congénitales
DAVD
• Imagerie : 1 des éléments du diagnostic
• critère majeur en IRM : • Akinésie ou dyskinésie localisée du VD
• VTDVD > 100 ml/m2 chez la femme et 110 ml/m2 chez l’homme
• Ou FEVD < 40 %
• Critère mineur en IRM :• Akinésie ou dyskinésie localisée du VD
• VTDVD entre 90 et 100 ml/m2 chez la femme et 100 et 110 ml/m2 chez l’homme
• Ou FEVD entre 40 et 45 %
• Diagnostic retenu si :• 2 critères majeurs
• 1 critère majeur et 2 mineurs
• Aspect en pile d’assiette de la paroi libre du VD
• Aspects discutés qui ne sont aujourd’hui plus retenus :• infiltration graisseuse des parois du VD
• Réhaussement tardif de la paroi du VD.
DAVD
HTAP
• Augmentation des volumes VD.
• Diminution de la FE VD.
• Quand VD distendu, hypersignaux post-gadolinium aux points d’insertion haut et bas du VD sur le septum.
• Impossible d’évaluer la PAP
HTAP
• Approche pour évaluation de l’HTAP :• Vitesse moyenne dans l’AP <12 cm/s identifie l’HTAP (PAPm > 25 mmHg) avec
une sensibilité de 93 % et une spécificité de 82 %.
• Si septum convexe vers le VG en systole,
PAP systolique > 67 mm Hg
• Essentiellement dans le cadre de la maladie thrombo-embolique chronique.
• scanner:• Bonne résolution spatiale et
temporelle. • Acquisition courte et apnée courtes.
HTAP : et en scanner ?
Principales anomalies :
• Dilatation du VD• RV/LV ratio > 1
• Aspect de septum paradoxal
• Épaississement de la paroi libre du VD• >3mm
Reid & Murchison Clin Radiol 1998;53:694-98Oliver et al. Thorax 1998;53:1092-94
HTAP : et en scanner ?
Effets liés à la dysfonction VD:
• Dilatation de l’oreillette droite
• Reflux de contraste dans la VCI et VSH.
• Dilatation du sinus coronaire, VCS et azygos.
Reid & Murchison Clin Radiol 1998;53:694-98Oliver et al. Thorax 1998;53:1092-94
HTAP : et en scanner ?
• 50 patients, IDM aigu avec STEMI
• Hypersignaux du VD chez 54 %
• Quand atteinte du VD :• Dégradation + sévère des fonctions systoliques à G et à Dte
• Pronostic clinique + défavorable à 32 mois.
• FEVD : indicateur pronostique indépendant de mortalité.
Infarctus du VD
Cardiopathie congénitale : shunt gauche-droit
• Cavités droites dilatées
• Recherche CIA ou retour veineux pulmonaire anormal
• Mesure rapport Qp/Qs
• Si > 1,2 ou 1,3:• il faut rechercher un jet de shunt gauche-droit (cartographie de flux in plane)
• Rechercher un RVPA (angio IRM 3D)
• CIV fermée
• CIA sinus venosus
ETT IRM
QP/QS + ++++
Diagnostic de la CIA + ++++
Type de CIA limité ++++
Devant toute surcharge volumique VD inexpliquée = imagerie en coupe +++
CIA
Conclusion
• TDM : • meilleure résolution spatiale
• Bilan morphologique +++
• Intérêt dans l’HTAP (perfusion pulmonaire)
• IRM :• Évaluation de la fonction VD
• Technique de mesure reproductible (< VG)
• Étude du flux pulmonaire
• Suivi des cardiopathies congénitales