binge eating disorder (bed): aspetti interpretativi e terapeutici · 2016-03-02 · binge eating...

Binge Eating Disorder (BED):

aspetti interpretativi e terapeutici

LE FRONTIERE DEI DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE

IX CONGRESSO NAZIONALE SISDCA

Roma, 26-27 Febbraio 2016

Dante ZiniUO Dipartimentale di Medicina Interna, Obesità e DCA

Nuovo Ospedale Civile Sant’Agostino Estense. Modena

Equipe Aziendale DCA. Azienda USL Modena

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Domande e indicazioni cliniche

1. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma? − DSM-5

− Aspetti specifici, generali ed eterogenei.

2. Quali modelli fisiopatologici?1. Modello «psicopatologico» (funzionamento cognitivo, emozionale,

comportamentale; f. di mantenimento; f. di rischio e scatenanti)

2. Modello «neurobiologico» e Food&Addiction

3. Quale assessment?

4. Quali terapie?− Terapie disponibili; quali strategie terapeutiche?

− Quale praticabilità nelle strutture pubbliche e private?

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Albert J. ("Mickey") Stunkard3









− Quale praticabilità nelle strutture pubbliche e private?5

BED: Specificità - Criteri diagnostici DSM-5 (19.5.2013)Criteri diagnostici

i. Ricorrenti episodi bulimiciii. Gli episodi bulimici sono associati con tre (o più) dei seguenti aspetti:

a. Mangiare molto più rapidamente del normale.b. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno.c. Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente

affamati.d. Mangiare da solo perché ci si sente imbarazzati dalla quantità di

cibo che si sta mangiando.e. Sentirsi disgustato di se stesso, depresso o assai in colpa dopo

l’episodio bulimico.iii. È presente un marcato disagio in rapporto all’episodio bulimico.iv. Gli episodi bulimici si verificano, in media, almeno una volta alla

settimana per tre mesi.v. Gli episodi bulimici non sono associati con l’attuazione ricorrente di

condotte compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa e non si verificano esclusivamente durante il decorso della bulimia nervosa o dell’anoressia nervosa.

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1. Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma?

Criteri diagnostici DSM-5 del BEDRemissione

• Parziale

– Dopo chsono stati e i criteri pieni per il disturbo da alimentazione incontrollata precedentemente soddisfatti, gli episodi bulimici si verificano con una frequenza media inferiore a un episodio la settimana per un periodo prolungato di tempo

• Piena

– Dopo che i criteri pieni per il disturbo da alimentazione incontrollata sono stati precedentemente soddisfatti, nessuno dei criteri e stato soddisfatto per un periodo prolungato di tempo

Livello di gravita attuale

• Lieve: 1-3 episodi bulimici per settimana

• Moderato: 4-7 episodi bulimici per settimana

• Grave: 8-13 episodi bulimici per settimana

• Estremo: 14 o piu episodi bulimici per settimana 7


Criteri diagnostici

i. Ricorrenti episodi bulimici

ii. Gli episodi bulimici sono associati con tre (o più) dei seguenti aspetti:

a. Mangiare molto più rapidamente del normale.

b. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno.

c. Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente affamati.

d. Mangiare da solo perché ci si sente imbarazzati dalla quantità di cibo che si sta mangiando.

e. Sentirsi disgustato di se stesso, depresso o assai in colpa dopo l’episodio bulimico.

iii. È presente un marcato disagio in rapporto all’episodio bulimico.

iv. Gli episodi bulimici si verificano, in media, almeno una volta alla settimana per tre mesi.

v. Gli episodi bulimici non sono associati con l’attuazione ricorrente di condotte compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa e non si verificano esclusivamente durante il decorso della BNo dell’AN


Criteri diagnostici DSM-5 del BED (19.5.2013Criteri diagnosticii. Ricorrenti episodi bulimiciii. Gli episodi bulimici sono associati con tre (o più) dei seguenti aspetti:

a. Mangiare molto più rapidamente del normale.b. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno.c. Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente

affamati.

d. Mangiare da solo perché ci si sente imbarazzati dalla quantità di cibo che si sta mangiando.

e. Sentirsi disgustato di se stesso, depresso o assai in colpa dopo l’episodio bulimico.

iii. È presente un marcato disagio in rapporto all’episodio bulimico.iv. Gli episodi bulimici si verificano, in media, almeno una volta alla settimana

per tre mesi.v. Gli episodi bulimici non sono associati con l’attuazione ricorrente di condotte

compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa e non si verificano esclusivamente durante il decorso della bulimia nervosa o dell’anoressia nervosa. 9

- *


Specificità del BED- Comportamenti (abbuffate)

- Nucleo psicopatologico specifico

(disagio vs il cibo e l’abbuffata)

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Psicopatologia generale- Depressione

- Ansia

- D. bipolare

- Tratti di personalità

- Disregolazione emotiva

Intolleranza emotiva e blocco emozionale. Dissociazione.

- Impulsività

Eterogeneità - Binge eating (comportamento)

- Psicopatologia specifica- Disagio vs cibo e abbuffata

- (Ev.) Disagio vs immagine corporea, peso e controllo alimentare (AN,BN)

- Psicopatologia generale

- Obesità, peso



- Nucleo psicopatologico (disagio

vs il cibo e l’abbuffata)

Psicopatologia generale

- Depressione

- Ansia

- D. bipolare



Intolleranza emotiva e blocco emozionale. Dissociazione.

- Impulsività





- Obesità, peso



- Nucleo psicopatologico (disagio

vs il cibo e l’abbuffata)

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Problematiche generali

- Depressione

- Ansia

- D. bipolare



Intolleranza emotiva Fuga dalla consapevolezza Blocco emozionale e dissociazione.

Todisco p, 2007

DSM-5, 2013





- Obesità, peso


BED vs BN- Risposta a stati emotivi disforici

- Psicopatologia specifica: disagio legato al comportamento alimentare (meno a immagine corporea e al peso)

- Minor costrutto del controllo

- Non urgenza di compensare e assenza di vomito e altri comp. compenso

- Apprezza il gusto: maggior significato edonico

- Meccanismo di mantenimento: rinforzo da parte del cibo e allontanamento della consapevolezza del proprio stato attuale

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BED vs Obesità- Nel BED: disagio meno

legato al peso

- Non risponde a dieta e BWL

- Minor significato edonico del cibo vs obeso

- Maggior psicopatologia


Obeso con BED vs Obeso senza BED- Impulsività, perdita controllo

- Assume più calorie

- Vergogna e emozioni negative post-abbuffata

- Maggiori psicopatologie generali

Montano CB, 2016

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Montano CB: (2016) Diagnosing binge eating disorder in a primary care setting. DOI:

10.1080/00325481.2016.1115330

DSM-5, 19 Maggio 2013

Todisco P, 2007. La fame infinita. Centro Scientifico Ed. Torino


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Conclusioni per la clinica- Il BED ha una sua specificità (comportamenti e psicopatologia),

necessita di una comprensione e di un trattamento specifico e personalizzato

- Tale specificità è distinta dalle problematiche generali, «fragilità» di tipo psicologico e relazionale, che consentono di capirne il funzionamento, i fattori di rischio, scatenanti e di mantenimento

- Il paziente con BED ha spesso un quadro clinico eterogeneo

- diversa espressione degli aspetti specifici della malattia,

- eventuale concomitanza di un nucleo psicopatologico su forma del corpo, peso e controllo dell’alimentazione,

- associazione con obesità e problematica del peso,

- sovrapposizione di depressione ed altre psicopatologie generali,





2. Quali modelli fisiopatologici?1. Modello «psicopatologico» (funzionamento cognitivo,

emozionale, comportamentale; f. di mantenimento; f. di rischio e scatenanti)




− Quale praticabilità nelle strutture pubbliche e private?16

1. Modello «psicopatologico»

1. Bias cognitivi

2. Disregolazione emozionale

3. Aspetti comportamentali disfunzionali

Focus diagnostico-terapeutico sui fattori di mantenimento

Attenzione ai fattori di rischio e scatenanti

Teoria transdiagnostica

Fairburn C, 2008. Berkman ND, 2015. Kittel R, 2015

2. Quali modelli fisiopatologici?

Modello psicopatologico e Modello neurobiologico

2. Modello neurobiologico e Food&Addiction

Deficit del sistema del «reward» o ricompensa, su base neurobiologica (strutture corticali e nigrastriatali, n. accumbens; deficit dei

R2Dopaminergici – elicitati dalle sostanze d’abuso, dai cibi iperpalatabili e ipercalorici, da comportamenti; sistema oppioide). Base delle dipoendenze da sostanze e/o comportamentali.

Grande interesse. Complessità del quadro (alimenti / comportamenti;

evitamento delle abbuffate; tendenza alla restrizione; complessità bio-psico-sociale)

Quali implicazioni per la clinica ed i modelli terapeutici? (Modelli

terapeutici delle dipendenze; Overeaters anonimous). Terapia per le dipendenze: Focus su: autocontrollo, approccio motivazionale, terapia sostitutive, supporto psicosociale. Aspetti di interesse della CBT: Bias di attenzione, pensieri automatici, processi di gestione della memoria: implicita/automatica; esplicita/riflessiva; motivazionale/comportamentale, controllo degli stimoli antecedenti e dei trigger per gli impulsi e il craving, ristrutturazione cognitiva …

Giuliano C, 2015. Kessler RM, 2016. Melchionda N, 2014. Wierenga C, 201418



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Berkman ND, 2015. Management and Outcomes of Binge-Eating Disorder

Comparative Effectiveness Reviews, No. 160. Agency for Healthcare Research and Quality (US) ; 2015 Dec. Report No.: 15(16)-EHC030-EF

Giuliano C, 2015 CNS The role of the opioid system in binge eating disorder. SpectrDec;20(6):537-45. doi: 10.1017/S1092852915000668 .

Kessler RM, 2016 The Neurobiological Basis of Binge-Eating Disorder. Neurosci BiobehavRev. Feb 2. pii: S0149-7634(15)30254-2. doi: 10.1016/j.neubiorev.2016.01.013.

Kittel R, 2015. Cognitive and emotional functioning in binge-eating disorder: A systematic review. Int.J Eating Disord. Sep;48(6):535-54. doi: 10.1002/eat.22419. Epub2015 May 26.

Melchionda N, 2014 Food Addiction. Sviluppo dei disturbi alimentary e delle obesità. Mucci Ed..

Wierenga C, 2014 Fr. Are Extremes of Consumption in Eating Disorders Related to an Altered Balance between Reward and Inhibition? Front Behav Neurosci.; 8: 410. 2014 Dec 9. doi: 10.3389/fnbeh.2014.00410 PMCID: PMC4260511.



http://dx.doi.org/10.3389/fnbeh.2014.00410

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Conclusioni per la clinica

- Il modello «psicopatologico» è alla base delle psico-terapie attualmente approvate per il BED: CBT-E e CBT-BED individuali e di gruppo; IPT; DBT e della Behavioral weight loss (BWL) therapy

- Le implicazioni terapeutiche del modello «neurobiologico» sono da definire. Estensione dei modelli di terapia per le dipendenze? Focus su: autocontrollo, approccio motivazionale, terapia sostitutive, supporto psicosociale. Aspetti di interesse della CBT: Bias di attenzione, pensieri automatici, processi di gestione della memoria: implicita/automatica; esplicita/riflessiva; motivazionale/comportamentale, controllo degli stimoli antecedenti e dei trigger per gli impulsi e il craving, ristrutturazione cognitiva …


Modello «psicopatologico» e «Modello neurobiologico»










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Assessment.

Assessment multidimensionale. Eterogeneità clinica.

1) Criteri diagnostici del BED

2) Psicopatologia specifica

3) Psicopatologia generale

4) Obesità, peso

5) Complicanze di eventuale DCA e dell’obesità (s. metabolica)

6) Comorbilità mediche e psichiatricheDalle Grave R, 2014; Fairburn C, 2013; NICE G.L., 2004; Todisco P, 2007

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3) Quale assessment?

Formulazione personalizzata del BED.

Assessment basato sull’identificazione dei fattori di mantenimento

Identificazione degli obiettivi terapeutici e costruzione del piano terapeutico

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Abbuffata

Eventi e cambiamenti

emotivi associati

Eccessiva valutazione del peso e della

forma del corpo

Dieta ferrea intermittente

Intolleranza alle

emozioni Fairburn, 2013; Dalle Grave, 2014


Aumento di peso

Analisi dell’abbuffata

- Restrizione calorica.

- Intolleranza alle emozioni. Eventi ed emozioni.

- Regole e rottura delle regole.

- Previsione di comportamenti di compenso.

- Alcoolici.(Fairburn, 2008)

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Nell’Obesità cercare sistematicamente il BED !

Nel BED cercare sistematicamente la F&A !

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Conclusioni per la clinica:

l’assessment

- Formulazione del BED (principali fattori di mantenimento).

- Analisi della abbuffata.

- Assessment sui fattori di complessità del BED (binge; psicopatologia specifica; psicopatologia generale, Peso; complicante mediche e psicologiche)











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Terapie disponibili (EBM)

(dietoterapia e terapia psicoeducazionale)

Terapie per l’obesità (BWL; life style modification + CBT)

Psicoterapie (CBT-E, CBT-BED, IPT, DBT)

Terapie farmacologiche (Lisdesamfetamina, Topiramato, SSRI)

Setting: terapie individuali / di gruppo (guidate / autoaiuto)

Equipe terapeutiche multidisciplinari

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4) Quali terapie?

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CBT-E Buona efficacia su: binge, psicopatologia specifica e generale, abreve e lungo termine (2-4 anni)Non efficace sul peso

IPT Analoga alla CBT-E,migliore a 2-4 anni

DBT Analoga alla CBT-E

BWL Efficace sul peso, ma solo a breveNon efficace su binge e psicopatologia specifica e generale

Problemi aperti: Psicopatologia eterogenea. CBT-E, IPT,

DBT: buoni effetti su binge e nucleo psicopatologico; scarsi

effetti sul peso. Durata degli effetti della terapia.

4) Quali terapie?

Terapie combinate

- Es psicoterapia individuale o di gruppo + BWL + terapia farmacologica (es SSRI, spt se depresso; Topiramato se d. bipolare)

Terapie multistadio

− Autoaiuto CBT - CBT-BED - IPT, DBT (NICE, 2004)

− CBT - BWL

− CBT-BED: intervento sul binge eating, indi rivalutazione e eventuale terapia su nucleo psicopatologico e/o su peso (lifestyle modification + CBT). Intolleranza alle emozioni e altri fattori di mantenimento aspecifici

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4) Quali terapie?

CBT-BED

Fase di preparazione 1. Automonitoraggio

2. Mangiare in modo regolare

3. Fare il bilancio

4. Episodi bulimici residui

5. Concludere e prevenire le ricadute

Immagine corporea

Peso in eccesso

Mutuata dalla

CBT-E per BN e gli altri DCA

e dalla life style modification

e CBT per l’obesità

4) Quali terapie?

Binge eating

4) Quali terapie?

(Fairburn 2013, Dalle Grave , 2014)

«Governo clinico»

Applicazione delle terapie appriopriate

per i pazienti con BED nelle sedi di cura.

- Disseminazione della metodologie terapeutiche.

- Applicazione nelle strutture pubbliche e private (alcuni fra i problemi più rilevanti: diffusione del problema, aspetti culturali e governo clinico, equipe terapeutiche multiprofessionali omogenee, aspetti gestionali e organizzativi con risorse adeguatamente governate; modelli di cura: a rete, a core: centri specializzati, equipe multiprofessionali e rete dei servizi).

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4) Quali terapie?

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BIBLIOGRAFIA

APA DCA GL, 2006; NICE DCA G.L., 2004

Royal Australian and New Zealand DCA G.L., 2014

Amianto F e Fassino S, 2015 Binge-eating disorder diagnosis and treatment: a recap in front of

BMC Psychiatry, 15:70 DOI 10.1186/s12888-015-0445-6,

Berkman ND, 2015. Management and Outcomes of Binge-Eating Disorder. Comparative Effectiveness Reviews, No. 160. Agency for Healthcare Research and Quality (US) ; 2015 Dec. Report No.: 15(16)-EHC030-EF

Citrome L, 2015 Lisdexamfetamine for binge eating disorder in adults: a systematic review of the efficacy and safety profile for this newly approved indication. Int J ClinPract. 2015 Apr;69(4):410-21. doi: 10.1111/ijcp.12639. Epub 2015 Mar 6.

Dalle Grave, 2014. Disturbo da alimentazione Incontrollata. Positive Press, VR

Da Luz FQ , 2015. Does severe dietary energy restriction increase binge eating in overweight or obese individuals? A systematic review. Obes Rev. 2015 Aug;16(8):652-65. doi: 10.1111/obr.12295. Epub 2015 Jun 11.

Grilo CM, 2011. Cognitive–behavioral therapy, behavioral weight loss, and sequential treatment for obese patients with binge-eating disorder: A randomized controlled trial.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 79(5), Oct 2011, 675-685. http://dx.doi.org/10.1037/a0025049

McElroy CNS, 2015. Overview of the treatment of binge eating disorder. CNS Spectr. 2015 Dec;20(6):546-56. doi: 10.1017/S1092852915000759.

4) Quali terapie?

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25752762

http://psycnet.apa.org/doi/10.1037/a0025049

Conclusioni per la clinica

- Obiettivi del trattamento dei pazienti con BED

- Terapie disponibili

- Strategia terapeutica (terapia multistadio … ).

- Quali conseguenze sul piano terapeutico del modello della food-addiction (o della food end addiction)?

- Disseminazione della metodologie terapeutiche.

- Applicazione nelle strutture pubbliche e private.

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4) Quali terapie?

In conclusione

Il BED è un’entità clinica specifica e autonoma? - Specificità del BED. Problematiche generali. Quadro clinico eterogeneo.

Quali modelli fisiopatologici?- Modello «psicopatologico» e modello «neurobiologico.

Quale assessment?- Formulazione del BED (principali fattori di mantenimento). Analisi della

abbuffata. Assessment sui fattori di complessità del BED (binge; psicopatologia specifica; psicopatologia generale, Peso; complicante mediche e psicologiche)

Quali terapie?- Obiettivi del trattamento dei pazienti con BED

- Terapie disponibili. Strategia terapeutica (terapia multistadio … ).

- Modella della food addiction e conseguenze sul piano terapeutico.

- Disseminazione e applicazione della metodologie terapeutiche nelle strutture pubbliche e private.

Grazie per l’attenzione

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