biodata atlet pomnas xv propinsi : bali [bli] cabor ... · cabor : renang (kompetisi) nomor cabor :...
TRANSCRIPT
![Page 1: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/1.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 2: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/2.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Bebas
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 3: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/3.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Bebas
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 4: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/4.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Dada
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 5: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/5.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Dada
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 6: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/6.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Dada
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 7: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/7.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Kupu-kupu
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 8: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/8.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Kupu-kupu
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 9: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/9.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Kupu-kupu
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 10: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/10.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Punggung
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 11: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/11.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Punggung
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 12: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/12.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Ganti Perorangan
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 13: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/13.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 400 Meter Gaya Ganti Perorangan
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 14: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/14.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 4 x 100 Meter Estafet Gaya Bebas
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 15: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/15.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 4 x 100 Meter Estafet Gaya Ganti
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 16: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/16.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 17: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/17.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Bebas
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 18: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/18.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Bebas
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 19: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/19.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Dada
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 20: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/20.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Dada
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 21: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/21.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Dada
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 22: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/22.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Kupu-kupu
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 23: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/23.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Kupu-kupu
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 24: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/24.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Kupu-kupu
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 25: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/25.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Punggung
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 26: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/26.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Punggung
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 27: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/27.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Ganti Perorangan
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 28: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/28.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 400 Meter Gaya Ganti Perorangan
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 29: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/29.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 4 x 100 Meter Estafet Gaya Bebas
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
![Page 30: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021723/5c9080d409d3f282338c67e6/html5/thumbnails/30.jpg)
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 4 x 100 Meter Estafet Gaya Ganti
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58