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BIOPELÍCULAS EN LA REALIDAD CLÍNICA:
INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULAR POR S. aureus
Jaime Lora-TamayoServicio de Enf. Infecciosas
Hospital Univ. Bellvitge
INTRODUCCIÓN
Del Pozo & Patel. NEJM, 2009
• envejecimiento de la población• mejoría y disponibilidad técnicas
• mayor nº absoluto de infecciones
INTRODUCCIÓN
Tipo de Infección Clínica Microbiología
Post-quirúrgicaprecoz
Dolor, supuración, signos
inflamatorios floridos
S. aureus, BGN, Streptococcus,
SCN…Hematógena
Post-quirúrgicatardía – crónica
Dolor, fístula. Escasa inflamación
SCN, P. acnes …Cultivosintraoperatorios (+)
Dolor –aflojamiento aséptico-like
Tsukayama et al. J Bone Joint Surg (Am) 1996.
Infeccionesagudas
INTRODUCCIÓN
Ariza et al. EIMC, 2008Fisman et al. CID, 2001
• Casos agudos – biofilm joven• Evita cirugías / agresividad quirúrgica• Evita pérdida stock óseo• No hipoteca aproximaciones posteriores• Disminuye el coste económico
Cobo & del Pozo.Expert Rev Anti Inf Ther, 2011
INTRODUCCIÓN
Referencia n % curación MSSA % curación MRSABrandt 1997 19 84% -Demergian 2003 13 7% -Barberan 2006 21 71% 21%Aboltins 2007 20 88% 89%Byren 2009 39 51% -Bradbury 2009 19 - 16%Vilchez 2011 53 73% 100%
Experiencia DAIR S. aureus en la literatura
• Diferentes predictores de fracaso / éxito terapéutico• Antigüedad de la prótesis• Tiempo de clínica antes de desbridamiento• Grado de limpieza quirúrgica
• Virulencia de la infección• Papel de la rifampicina• Papel del MRSA
MÉTODOS• Estudio observacional retrospectivo (período 2003 – 2010)
• Multicéntrico - Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI)• H. Arnau de Vilanova• H. Basurto• H. Clínic• H. Donosti• H. El Bierzo• H. La Paz• H. Virgen Macarena• H. del Mar• H. Gregorio Marañón• H. Parc Taulí• H. Puerta de Hierro• H. Ramón y Cajal• H. Virgen del Rocío• H. Sant Pau• H. Son Dureta• H. Vall d’Hebron• H. Bellvitge
17 hospitales
MÉTODOS• Casos:
• episodios mono o polimocrobianos de infección de prótesis con participación de S. aureus desde el inicio, tratrados inicialmente con DAIR.
• signos de infección protésica (fístula, signos inflamatorios)• aislamiento S. aureus en muestras de calidad: hemocultivos, cirugía y/o artrocentesis
• Criterios de exclusión
• no etiología S. aureus• participación de S. aureus como superinfectante (no desde el inicio)
• no manejo DAIR• explante protésico• tratamiento antibiótico prolongado antes de cirugía• tratamiento antibiótico supresivo
MÉTODOS• Definiciones sobre la Evolución de las Infecciones
• Éxito: curación de la infección protésica tras DAIR, tras período finito de tratamiento ATB y conservación de la prótesis articular al menos 2 años
• Fracaso:• Muerte relacionada con la infección
• Explante protésico• Por cualquier motivo en los 2 primeros años• Por motivo no ortopédico en cualquier momento
• Necesidad de más tratamientos / rescate• quirúrgicos (incluyendo desbridamientos > 15 días de inicio)• antibióticos (incluyendo antibioterapia supresiva)
MÉTODOS
INF TRATAMIENTO ATBIQ
Desbridamiento, Retención Implantey antibióticos (DAIR)
Sin tratamiento
Seguimiento
RESULTADOS562 episodios
S. aureus
350 episodiosDAIR
208 no DAIR
4 episodiosDAIR pero escasa info
• 347 pacientes• 206 mujeres (59%)• edad mediana 73 años(rango 27 – 91)
80 (23%)MRSA
270 (77%)MRSA
• 198 (57% ) PTR• 147 (42%) PTC o HAC• 4 (1%) Otras
RESULTADOS – MSSA vs MRSA
MSSA MRSA p
Edad (años) 71 (63-77) 78 (71-81) <0.001
Diabetes mellitus 49 (18%) 21 (27%) 0.089
Insuficiencia Renal Crónica 8 (3%) 12 (15%) <0.001
LocalizaciónProtésica
Cadera 99 (37%) 48 (61%)
<0.001Rodilla 170 (63%) 28 (35%)
Otras 1 (0.4%) 3 (3.8%)
RESULTADOS – MSSA vs MRSAMSSA MRSA p
Tipo de Infección(Tsukayama)
Hematógena 49 (18%) 5 (6%)
0.021Aguda Post-IQ 158 (59%) 58 (73%)
Tardía Post-IQ 63 (23%) 17 (21%)
Bacteriemia 45 (17%) 9 (11%) 0.259
Temperatura > 37ºC 131 (49%) 14 (18%) 0.023
Dolor articular 220 (82%) 56 (72%) 0.046
Supuración 135 (51%) 57 (74%) <0.001
Leucocitos (x109/l) 9.6 (6.8 – 13.5) 7.7 (5.1 – 11.2) 0.015
RESULTADOS – MRSA vs MSSA
MSSABeta-lactámicos
Quinolonas (Levo)
MRSAVancomicinaCMX y LNZ
En toda la duración del tratamiento En los primeros 30 días de tto
MSSA MRSA p MSSA MRSA pDías de Rifampicina[Mediana (p25-p75)]
53 (14-97) 48 (17-89) 0.839 24 (8-30) 26 (11-30) 0.389
MRSA y MSSA tratados por igual con distintas combinaciones de Rifampicina
RESULTADOS – MRSA vs MSSAAnálisis tomando como inicio de seguimiento el INICIO del tratamiento DAIR
Mediana supervivencia1167 días (95% CI: 373 – 1961)p = NS
MRSA
S. aureus sensible
Seguimiento a 200 díasp=0.033
RESULTADOS – MRSA vs MSSA
MRSA
S. aureus sensible
p = 0.07
Persistencia inf.estafilocócica
p = 0.44
Fallo por otro motivo
350cases
333evaluable
cases
17 non-evaluablecases
181 (54%)No failure
10 (3%) Related Exitus
MSSA MRSARelated exitus 4 (2%) 6 (8%) 10
Non-related exitus
255 (98%)
68 (92%) 323
p = 0.010 259 74
117 (35%)Prosthesisremoval
• 8 (2%) patients under suppresive chronic antibiotic treatment
• 17 (5%) persistence or relapse needing further treatment
Análisis multivariante
Seguimiento desde inicio de tto Seguimientodesde final de tto
(HR)(n=247; 74 fallos)
Early Failure (OR)(n=333; 51 fallos)
Late Failure (HR)(n=281; 102 fallos)
Sexo (varón) 2.959 (1.488-5.884) 0.687 (0.441-1.073) 0.691 (0.411-1.161)
IRC 3.667 (1.046-12.86) 1.872 (0.744-4.710) -
AR - 1.055 (0.452-2.462) 1.560 (0.648-3.752)
Tto Inmunosupr. - 1.565 (0.602-4.068) 2.068 (0.742-5.764)
Polimicrobiana 8.024 (3.601-17.88) - -
Bacteremia 5.908 (2.568-13.59) - -
Inf. Hematógena - 1.762 (1.004-3.092) 2.354 (1.273-4.353)
Fístula - 1.721 (0.958-3.092) -
PCR (mg/l) 1.003 (1.000-1.006) 1.000 (0.998-1.002) 1.001 (0.999-1.003)
≥ 2 desbridamientos 1.534 (0.536-4.384) 2.143 (1.202-3.820) 2.215 (1.152-4.255)
Recambio PLE - 0.721 (0.467-1.114) -
Demora IQ (días) - 1.001 (1.001-1.003) 1.003 (1.001-1.005)
RESULTADOS – PESO DEL ATB
Combinación antibiótica durante >2s(Análisis desde el final del tratamiento)
HR (CI 95%)Fallo terapéutico
p
Rifampicina 0.491 (0.293 – 0.823) 0.011
Levofloxacino + Rifampicina 0.545 (0.334 – 0.890) 0.013
Levofloxacino Sin Rifampicina 0.889 (0.385 – 2.052) 0.779
Beta-lactámicos + Rifampicina 1.099 (0.603 – 2.005) 0.760
Beta-lactámicos Sin Rifampicina 2.855 (1.609 – 5.066) 0.001
Vancomicina + Rifampicina 0.433 (0.136 – 1.375) 0.105
Vancomicina Sin Rifampicina 3.677 (0.502 – 26.94) 0.288
Cotrimoxazol + Rifampicina 1.023 (0.524 – 1.998) 0.947
Cotrimoxazol Sin Rifampicina 1.231 (0.496 – 3.055) 0.664
CONCLUSIONES• La infección de prótesis articular es un buen modelo de infección con participación de biofilm. El tratamiento sin retirada del cuerpo extraño supone un desafío para los especialistas que tratan estas infecciones.
• En esta experiencia multicéntrica, la curación de la infección estafilocócica junto con la conservación de la prótesis se logró en el 54%
• La infección por MRSA es distinta a la infección por MSSA por cuanto• se produjo en pacientes más ancianos con mayor comorbilidad• se asoció a mayor mortalidad• el fracaso terapéutico – por persistencia de la infección – se produjo más precozmente
• El fallo precoz del tratamiento se vio influido por la complejidad y virulencia de la infección (polimicrobiana, bacteriemia) y las condiciones de base del paciente (IRC).• El fallo tardío fue más frecuente en las infecciones hematógenas y en pacientes que precisaron varias cirugías de desbridamiento
• El uso de combinaciones basadas en rifampicina• parecen conllevar mejor pronóstico, especialmente si + levofloxacino• pudo hacerse por igual en MRSA y MSSA
AGRADECIMIENTOS
• H. Clínic: A. Soriano• H. Mar: J. P. Horcajada• H. Arnau Vilanova: A. Jover• H. Sant Pau: N. de Benito• H. Vall d’Hebron: D. Rodríguez• C. S. Parc Taulí: A. Granados
• H. Ramón y Cajal: J. Cobo• H. Puerta de Hierro: A. Ramos• H. La Paz: A. Rico• H. Gregorio Marañón: M. Sánchez
• H. Donosti: M. A. Goenaga• H. Basurto: J. M. Baraiaetxaburu
• H. Virgen Macarena: M. D. del Toro• H. Virgen Rocío: J. Palomino
• H. El Bierzo: A. Bahamonde• H. Son Dureta: M. Riera
Combinaciones durante al menos 2 semanas
Combinaciones durante al menos 4 s
Hazard Ratio (CI 95%) p Hazard Ratio (CI 95%) p
Rifampicina 0.491 (0.293 – 0.823) 0.011 0.532 (0.324 – 0.873) 0.017
Levofloxacino + Rifa 0.545 (0.334 – 0.890) 0.013 0.536 (0.327 – 0.880) 0.011
Levofloxacino Sin Rifa 0.889 (0.385 – 2.052) 0.779 0.933 (0.404 – 2.154) 0.869
Beta-lactámicos + Rifa 1.099 (0.603 – 2.005) 0.760 1.289 (0.558 – 2.976) 0.566
Beta-lactámicos Sin Rifa 2.855 (1.609 – 5.066) 0.001 3.593 (1.717 – 7.520) 0.004
Vancomicina + Rifa 0.433 (0.136 – 1.375) 0.105 0.837 (0.116 – 6.030) 0.837
Vancomicina Sin Rifa 3.677 (0.502 – 26.94) 0.288 - -
Cotrimoxazol + Rifa 1.023 (0.524 – 1.998) 0.947 1.070 (0.548 – 2.090) 0.845
Cotrimoxazol Sin Rifa 1.231 (0.496 – 3.055) 0.664 0.821 (0.258 – 2.609) 0.730
• evento: fracaso terapéutico del tratamiento DAIR• casos / tiempos censurados
• pérdida de seguimiento libre de fracaso• último seguimiento libre de fracaso• nuevo episodio de Infección Protésica (no relacionado)• exitus no relacionado• explante protésico > 2 años (motivo ortopédico)
MÉTODOS• Análisis y método estadístico (SPSS – versión 15.0)
• Descripción de la serie y comparación MSSA y MRSA• categóricas: X2 y test exacto de Fisher• continuas: t de Student y U de Mann-Whitney (normalidad: Kolmogorov-Smirnoff y Shapiro-Wilk)
• Tiempo de seguimiento: desde el inicio de tratamiento DAIRa) Fallo precoz (primeros 30 días)
b) Fallo tardío (pasados los primeros 30 días)Análisis univariante y multivariante mediante Regresión logística
– Regr. Cox
• Tiempo de seguimiento: una vez acabado el tratamiento DAIR
80 casos post-IQ tardíos tratados con DAIR• mediana días desde artroplastia a inf: 67 (IQR: 36-189)• 50 (63%) ocurrieron en los 3 primeros meses• mediana días clínica hasta desbridamiento: 11 (IQR: 5-25)
Análisis univariante
Seguimiento desde inicio de tto Seguimientodesde final de tto
(HR)(n=247)
Early Failure (OR)(n=333; 51 fallos)
Late Failure (HR)(n=281)
Sexo (varón) 2.256 (1.232-4.130) 0.636 (0.412-0.981) 0.625 (0.379-1.032)
IRC 2.428 (0.817-7.214) 2.174 (0.949-4.979) 1.652 (0.404-6.751)
AR 1.858 (0.749-4.611) 1.680 (0.935-3.021) 2.268 (1.153-4.458)
Tto Inmunosupr. 1.787 (0.624-5.115) 2.328 (1.208-4.488) 3.867 (1.760-8.497)
Polimicrobiana 3.662 (1.889-7.099) 1.151 (0.677-1.957) 0.738 (0.361-1.507)
MRSA 1.260 (0.631-2.516) 1.152 (0.711-1.867) 0.573 (0.275-1.196)
Bacteremia 4.868 (2.493-9.506) 1.249 (0.710-2.199) 1.400 (0.717-2.732)
Inf. Hematógena 1.394 (0.649-2.995) 1.898 (1.190-3.028) 2.694 (1.606-4.518)
Fístula 1.295 (0.585-2.869) 1.629 (0.963-2.756) 0.998 (0.456-2.181)
PCR (mg/l) 1.003 (1.000-1.006) 1.002 (1.000-1.004) 1.003 (1.001-1.005)≥ 2 desbridamientos 2.312 (0.963-5.552) 2.077 (1.179-3.660) 2.343 (1.231-4.459)
Recambio PLE 9.648 (0.355-1.186) 0.715 (0.478-1.068) 0.801 (0.497-1.290)
Demora IQ (días) 0.999 (0.994-1.004) 1.002 (1.000-1.003) 1.003 (1.001-1.004)
RESULTADOS – PESO DEL ATB
Análisis desde el final del tratamiento Días Superv. Media ± SD HR (CI 95%) p
Duración total de
tratamiento antibiótico
En días (n) - 1.000 (0.998-1.003) 0.789
>30 días (234) 1697 ± 930.385 (0.176-0.842) 0.035
≤ 30 días (13) 372 ± 90
>60 días (181) 1524 ± 880.668 (0.406-1.099) 0.122
≤ 60 días (66) 1484 ± 175
>90 días (128) 1421 ± 820.660 (0.414-1.052) 0.080
≤ 90 días (119) 1541 ± 129
> 120 días (71) 1127 ± 1040.840 (0.496-1.421) 0.510
≤ 120 días (176) 1647 ± 103