biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az európai ... · hipertenzió és kezelés •...
TRANSCRIPT
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése
az Európai Unió új társadalmi kihívásainak
a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése
az Európai Unió új társadalmi kihívásainak
a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
A
KARDIOVASZKULÁRIS
RENDSZER
JELLEGZETESSÉGEI,
KÓROS ELVÁLTOZÁSAI
ÉS BETEGSÉGEI 2.
RÉSZ
Székely Miklós és Balaskó Márta
A Gerontológia Molekuláris és Klinikai Alapjai – 9. előadás
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Bal kamra térfogat(ml) Kamrai
telődés
izometriás
kontrakció
ejekció
izometriás
relaxáció
szisztolés
nyomás
kamrai
diasztolés
nyomás
Volumen-nyomás diagramok 1.
0 50 10
0
15
0
200 250
Kam
rai nyom
ás
(Hgm
m )
0
50
100
150
200
250
SV
Fiatal
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Bal kamra térfogat(ml)
Volumen-nyomás diagramok 2.
0 50 10
0
15
0
200 250 0
50
100
150
200
250
1. eset
Szisztolés
nyomás
kamrai
diasztolés
nyomás
SV Kam
rai nyom
ás
(Hgm
m )
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Bal kamra térfogat (ml)
Kamrai
diasztolés
nyomás
Volumen-nyomás diagrammok 3.
0 50 10
0
15
0
200 250 0
50
100
150
200
250
2. eset
szisztolés
nyomás
SV Kam
rai nyom
ás
(Hgm
m )
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Bal kamra térfogat (ml)
szisztolés
nyomás
kamrai
diasztolés
nyomás
Volumen-nyomás diagrammok 4.
0 50 10
0
15
0
200 250 0
50
100
150
200
250
3. eset
SV
Kam
rai nyom
ás
(Hgm
m )
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Bal kamra térfogat (ml)
szisztolés
nyomás
Kamrai
diasztolés
nyomás
Volumen-nyomás diagrammok 5.
0 50 10
0
15
0
200 250 0
50
100
150
200
250
4. eset
SV
Kam
rai nyom
ás
(Hgm
m )
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Fizikai aktivitás idős korban
• Már nyugalomban magas a szimpatikus tónus
• Csökkent kontraktilitás
• Tachycardia hamarabb és könnyebben alakul
ki, de maximuma limitált
• Az EDV gyorsan nő, de itt az EDp is jelentős
mértékben emelkedik
• A TPR magasabb és fokozódik (mind a
szisztolés, mind a diasztolés nyomás gyorsan
emelkedik)
• Egészen korán pangás alakul ki (dyspnoe)
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
A maximális szívfrekvencia és a kor
összefüggése
Szívfrekvencia(1/perc)
Edzett
Edzetlen Átlagos
Kor (évek)
200
190
180
170
160
150
140 20 30 40 50 60 70
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
• A kissé károsodott koronária keringés alig gyakorol hatást a miokardiális
funkcióra egészséges idős emberekben. (Természetesen a súlyos
atherosclerosis igen!)
• Egészséges idős nők és férfiak ejekciós frakciója nem csökken
nyugalomban (amikor a vég-szisztolés és vég-diasztolés volumenek a
fiatokéhoz hasonlítható értéket mutatnak)
• Perctérfogat = verőtérfogat x szívfrekvencia – nem csökken a korral, még
kissé emelkedett (még fiziológiás) szisztolés nyomás mellett sem. A
nyugalmi verőtérfogat inkább minimális növekedést mutat.
• Szívfrekvencia: a nyugalmi szívfrekvencia (fekvő helyzetbe) egészséges
férfiakban nem mutat korfüggést. A légzés által indukált frekvencia eltérések
azonban csökkennek. A szívfrekvencia terhelésre adott növekedése
korfüggő: 220-életkor. (Az idősek ugyanolyan fokú stresszre kisebb
szívfrekvencia fokozódással reagálnak, a 120-130/perces ritmus már
szubmaximális tachycardia!)
• Intrinsic sinus ritmus (a gyengült szimp. ill. paraszimp. hatás ok miatt)
számottevően csökken az életkorral: 20 évesen 104/perc, 45-55 évesen
92/perc.
A szívműködés fő paramétereinek
korfüggő eltérései
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
4-5
Idő
(perc
ek)
A terhelés ideje életkor szerint
Maximális oxigén fogyasztás és a
terhelhetőség időtartama a kor függvényében
férfi nő
Maximális oxigén fogyasztás vs. kor
VO
2 m
ax (
l/perc
)
6-7 8-9 10-12 14-15 16-18 25 35 45 55 65
5
6
7
8
9
10
11
12
13
0 10 20 30 40 50 60 70 Kor(évek) Kor (évek)
1.0
2.0
3.0
4.0
0.0
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Atherosclerosis
• Az idősek egyik legnagyobb jelentőségű
betegsége
• A klinikai képhez tartozik: angina pectoris,
akut miokardiális infarktus (AMI), tranziens
ischemiás attack (TIA), stroke, demencia,
arteriosclerosis obliterans (érszűkület,
perifériás artériás betegség)
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Az atherosclerosis kockázati tényezői
1.
Intrinsic kockázati tényezők
• Kor: férfi 45 év, nő 55 év felett
• Nem: az ösztrogén bizonyos védettséget biztosít a
triglycerid szint (TG), az alacsonyabb low-density
lipoprotein (LDL) koleszterin, magasabb high-density
lipoprotein (HDL) tekintetében, menopausa után a
védelem eltűnik: 60 éves korra a nők kockázata
meghaladja a férfiakét
• Genetikai tényezők: családi halmozódás, öröklött
zsír anyagcsere zavarok
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Az atherosclerosis kockázati tényezői
2.
Extrinsic kockázati tényezők
• Dohányzás (napi doboz duplájára emeli a kockázatot)
• Hipertenzió
• Diszlipoproteinémia
• hiperglikémia, diabetes mellitus
• Elhízás
• Homocystinuria
• Hiperurikémia
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Szabályozás
• A baroreceptor reflex érzékenysége csökken (hipertenzió
vagy orthostaticus hipotenzió)
• A keringő catecholaminok szintje emelkedig (fokozott
termelődés, csökkent elimináció)
• A szimpatikus tónus hatékonysága csökken
• A carotisok merevebbek (csökkent a rugalmasságuk) (a
cardiovagalis reflex csökken)
• Vestibulosympathicus reflex hatékonysága szintén csökken
(gravitációhoz való alkalmazkodás) – orthostaticus hip otenzió
(felálláskor a vérnyomás 20 Hgmm-t meghaladóan esik)
• A vénák rugalmassága is csökken (merevebbé válnak)–
csökken a centrélis vénás nyomás (CVP, mérséklődő vénás
pangás)
• A plazma renin aktivitása csökken
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Angina
• 70 éves kor felett a koronária szívbetegség
előfordulása eléri a 70%-ot
• A néma ischemia (“silent ischemia”)
prevalenciája emelkedik, különösen nőkben
és diabeteszesekben (autonóm neuropátia)
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Arrhythmiák
• Pitvar fibrilláció– szívelégtelenséggel
• AV-nodalis re-entry tachycardia
• Multifocalis kamrai extraszisztolék (polimorf)
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Hipertenzió 1
• A korral járó hipertenzió főként izolált szisztolés magas
vérnyomás (18-24 éves korban 2,6%, 75 év felett
70,3%, amelynek csak felét észlelik , 80 év felett a
vérnyomás csökken)
• Az aorta rugalmasságának kiesése miatt a pulzus
hullám túl hamar verődik vissza, megzavarva a
szisztolét és túlságosan magas szisztolés nyomást
idézve elő.
• A pulzus-nyomás megemelkedik, a diasztolés nyomás
csökken.
• Ez a fokozott pulzus-amplitúdó egyike a legfontosabb
kardiovaszkuláris kockázati tényezőnek az idősekben
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Átlagos aorta nyomás és aorta pulzus
hullám terjedési sebesség vs. kor
10
0
95
90
85
80
20 40 60 80 Kor (évek)
Átlagos a
ort
a n
yom
ás (
Hgm
m)
▲, ∆
10
5
110
800
600
1,000
1,20
0
Városi Vidéki
Aort
a p
ulz
us h
ullá
m t
erjedési sebesség
(cm
/sec)
●, ○
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Hipertenzió 2
• Az életkorral nem csak a kollagén mennyisége, de
rugalmatlansága is nő – progresszív fibrózis
• Az érkeresztmetszet az érfal vastagságához képest
csökken + az endotél károsodás csökkenti a
vazodilatátor aktivitást
• A RAAS aktivitás csökken (gyenge a szimpatikus tónus,
csökkent a válaszkészség).
• A plazma noradrenalin szintje emelkedik, de a β-receptor
válaszkészség és érzékenység alacsony
• Átlagosan évi 1%-ot csökken a percvolumen .
• A teljes perifériás rezisztencia arányos növekedéssel
ellensúlyozza ezt a csökkenést, de az alkalmazkodási
tartalék beszűkült.
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Hipertenzió 3
• Az életkorral kialakuló magas vérnyomás
sóérzékeny– a nephronok száma csökken az
eredeti 800.000-ről nyolvan éves korra 400.000-re.
A só kiválasztás csökken.
• Ezt részben a csökkent glomerulus funkció, részben
a natriuretikus anyagok (PGE2, bradykinin)c
sökkenő termelése magyarázza
• A Na-K ATP-áz pumpa károsodott aktivitása szintén
hozzájárulhat a hipertenzió kialakulásához – IC Na
– Na+/Ca++ csere – fokozódó IC Ca – magasabb
vaszkuláris tónus
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Hipotenzió
• A gyengült baroreceptor reflex + a rugalmatlanabb
carotisok orthostaticus hipotenziós ahajlamot
eredményezhetnek, valamint felálláskor igen magas
szívfrekvencia kiugrást
• Az idősek vérnyomását először ülő, majd álló
helyzetben is meg kell mérni (vérnyomás esés> 20
Hgmm)
• A hipovolémiára való kifejezett hajlam (csökkent
szomjúság, kisebb ECV, a szabályozó hormonokra
adott gyenge válaszkészség) elősegítheti a
hipotenzió kialakulását és a halálozás emelkedését
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Hipertenzió és kezelés
• Csökkent filtrációs felszín (csökkent endogén creatinin clearance)
Na retenció szükségessé teheti thiazid diuretikumok alkalmazását.
• A gyógyszerek vese és máj clearance-e mérséklődik – a gyógyszer
adagokat ezek figyelembe vételével be kell állítani
• Az idősek kevésbé tolerálják a mellékhatásokat – a terápiás
compliance csökken (ACE gátlók esetén– 30%-ban köhögés,
csatorna blokkolók alkalmazásakor – 25%-ban láb dagadás
jelentkezik szédüléssel társulva)
Kezelés
ACE gátlók (Angiotensin II 1 típusú receptor blokkolók) és csatorna
blokkolók (idősekben a jól beállított kezelés hatékonyabban tudja
növelni a jó közérzetet.)
ACE gátlók és β-blokkolók (-25% új DM) Általános végpont: (-19%) – (-26%) stroke, (-25%) koronária
esemény