biothérapie et hépatite virale cas clinique - … · biothérapie et hépatite virale cas...
TRANSCRIPT
![Page 1: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/1.jpg)
Biothérapie et hépatite virale Cas clinique
Dr. Mouni Bensenane
CHU Nancy
Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin
Alger, le 09 novembre 2011
![Page 2: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/2.jpg)
M. B âgé de 18 ans, étudiant en 2ème année de médecine
– Tabac (-)
– Alcool (-)
– Activité physique régulière (+)
– Il réalise une sérologie virale : VHB, VHC, VIH
![Page 3: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/3.jpg)
Résultat de la sérologie
• Ac anti VIH (-)
• Ac anti VHC (-)
• Ag HBs (-)
• Ag HBe (-)
• Ac anti HBc (-)
• Ac anti HBs (-)
![Page 4: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/4.jpg)
Le voilà rassuré
Mais préfère quand même aller voir son médecin traitant
![Page 5: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/5.jpg)
Que devrait proposer le médecin traitant?
![Page 6: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/6.jpg)
1. Rien, la sérologie virale est négative.
2. Expliquer à M.B les risques d’accident d’exposition au sang et lui dire de faire attention
3. Lui recommander de réaliser une sérologie virale régulièrement
4. Le vacciner contre l’hépatite B
![Page 7: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/7.jpg)
1. Rien, la sérologie virale est négative.
2. Expliquer à M.B les risques d’accident d’exposition au sang et lui dire de faire attention
3. Lui recommander de réaliser une sérologie virale régulièrement
4. Le vacciner contre l’hépatite B
![Page 8: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/8.jpg)
Schéma vaccinal VHB
• Schéma adapté incluant 3 doses rapprochées et une 4ème dose 1 an plus tard, proposé lorsque l’immunité doit être rapidement acquise (étudiants non vaccinés des filières médicales et paramédicales, départ imminent pour un séjour prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie)
• En population générale : un schéma préférentiel en 3 injections, qui respecte un intervalle d’au moins 1 mois entre la 1ère et la 2ème injection, et un intervalle compris entre 5 et 12 mois entre la 2ème et la 3ème injection, est recommandé (par exemple schéma 0, 1, 6 mois). Au-delà des 3 injections de ce schéma initial, les rappels systématiques de vaccin contre l’hépatite B ne restent recommandés que dans des situations particulières.
• Contrôle de la vaccination à par la présence d’un taux d’ Ac anti HBs positif ≥ 10 mUI/mL
![Page 9: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/9.jpg)
M.B a entendu parler du risque de sclérose en plaque et de la vaccination anti VHB….
Il préfère ne pas se faire vacciner….
![Page 10: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/10.jpg)
• M.B obtient son concours et est interne en chirurgie générale.
• Le médecin du travail du CHU lui recommande de se faire vacciner contre l’hépatite B
Cette fois-ci, il accepte
![Page 11: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/11.jpg)
Au bloc, il se pique maladroitement en suturant un patient porteur d’une hépatite B dont voici le résultat biologique:
• ASAT : 32 UI/L
• ALAT : 28 UI/L
• Ag HBs (+)
• Ag Hbe (+)
• Ac anti Hbe (-)
• Ac anti HBc (+), IgM (-)
• Ac anti HBs (-)
• ADN VHB 6,8 log copies/mL
![Page 12: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/12.jpg)
À quoi correspond le profil sérologique du patient?
![Page 13: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/13.jpg)
1. Hépatite virale aigue
2. Hépatite virale B chronique, portage inactif
3. Hépatite virale B chronique active, virus sauvage
4. Hépatite virale chronique, immunotolérance
![Page 14: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/14.jpg)
1. Hépatite virale aigue
2. Hépatite virale B chronique, portage inactif
3. Hépatite virale B chronique active, virus sauvage
4. Hépatite virale chronique, immunotolérance
![Page 15: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/15.jpg)
Immunotolérance
• Cytolyse (-)
• Ag Hbe (+)
• Ac anti HBc IgM (-)
• ADN +++
Contagiosité +++
![Page 16: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/16.jpg)
Ag HBe(+) Ag HBe(-) / anti-HBe(+)
ALAT
ADN VHB
Normale/ HC minime
HC modérée à sévère HC modérée / sévère Normale/HC modérée
Cirrhose
Porteur inactif Ag HBe(-) HCB Ag HBe(+) HCB
Tolerance immune
Clairance immune
Phase inactive Réplication faible
Phase réactivation
Cirrhose
1010-1012 cp/ml >105-<1010 cp/ml
<105 cp/mL
>105 cp/mL
Cirrhose inactive
< > > <
Adapted from Fattovich G. Sem Liver Dis. 2003;23:47-58
Histoire naturelle de l’infection chronique VHB
![Page 17: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/17.jpg)
Que doit faire notre interne M.B?
![Page 18: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/18.jpg)
1. Aller vite se faire vacciner contre l’hépatite B
2. Faire un bilan biologique et une sérologie virale à J0 puis tous les 3 mois
3. Faire une déclaration d’accident d’exposition au sang
![Page 19: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/19.jpg)
1. Aller vite se faire vacciner contre l’hépatite B
2. Faire un bilan biologique et une sérologie virale à J0 puis tous les 3 mois
3. Faire une déclaration d’accident d’exposition au sang
![Page 20: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/20.jpg)
Accident d’exposition au sang
• Prendre contact avec le médecin du travail du CHU
• Réaliser une sérologie virale B
• Injection IM d’IgG anti VHB
• Vaccination anti VHB
![Page 21: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/21.jpg)
Quelques jours plus tard… Voici le résultat de la sérologie virale B :
• Ag HBs (+)
• Ag Hbe (-)
• Ac anti Hbe (+)
• Ac anti HBc (+)
• Ac anti HBs (-)
• ADN VHB 2,23 log copies /mL
![Page 22: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/22.jpg)
• Interrogatoire, M.B s’est déjà piqué mais ne l’a jamais déclaré…..
• Il présente donc un probable portage inactif du VHB
![Page 23: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/23.jpg)
Que faut-il faire?
![Page 24: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/24.jpg)
1. Bilan hépatique complet
2. Evaluation non invasive de la fibrose hépatique
3. Ponction biopsie du foie
4. Continuer la vaccination
5. Arrêter la vaccination
6. Traitement anti VHB
![Page 25: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/25.jpg)
1. Bilan hépatique complet
2. Evaluation non invasive de la fibrose hépatique
3. Ponction biopsie du foie
4. Continuer la vaccination
5. Arrêter la vaccination
6. Traitement anti VHB
![Page 26: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/26.jpg)
Compléter par:
• Suivi régulier afin de ne pas méconnaitre une hépatite chronique active. 6mois portage inactif
• Echographie abdominale
• Dépistage familial
![Page 27: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/27.jpg)
M.B a présenté de manière progressive:
• Douleurs abdominales atypiques
• Troubles transit à type de diarrhée inconstante, parfois glaireuse
• Amaigrissement modéré
• Depuis quelques jours, une douleur vive anale avec fièvre et écoulement purulent
![Page 28: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/28.jpg)
• Examen proctologique : abcès de la marge anale
• Examen sous AG : fistule complexe
• Mise à plat de l’abcès et drainage par séton
• Bilan endoscopique maladie de Crohn de topographie colique gauche avec atteinte anopérinéale
• Indication d’un traitement anti-TNF
![Page 29: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/29.jpg)
M.B : Portage inactif du VHB
![Page 30: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/30.jpg)
Que proposer à M.B?
![Page 31: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/31.jpg)
1. Rien, il est porteur inactif du VHB
2. Vaccination VHB*
3. Surveillance avec bilan hépatique et ADN VHB pendant toute la durée du traitement par infliximab
4. Traitement préemptif par analogue
1. ECCO. Rahier JF, et al. Journal of Crohn's and Colitis. 2009;3:47-91 2. EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;50:227-42 3. AASLD. Lok AS et al. Hepatology 2007;29:193-6
![Page 32: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/32.jpg)
1. Rien, il est porteur inactif du VHB
2. Vaccination VHB*
3. Surveillance avec bilan hépatique et ADN VHB pendant toute la durée du traitement par infliximab
4. Traitement préemptif par analogue
1. ECCO. Rahier JF, et al. Journal of Crohn's and Colitis. 2009;3:47-91 2. EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;50:227-42 3. AASLD. Lok AS et al. Hepatology 2007;29:193-6
![Page 33: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/33.jpg)
• Revue systématique 257 patients HBV+ traités par anti-TNF (Ag HBs = 89 ; Ac HBc = 168)
• Réactivation VHB = 39 %
• Fréquence de réactivation plus élevée en cas de traitement antérieur (96% vs. 70% ; P = 0,03)
• Fréquence moindre en cas de prophylaxie antivirale (23% vs. 62%, P=0.003).
• Insuffisance hépatique aiguë chez 5 patients (4 décès)
• Réactivation chez patients anti-HBc+, réactivation dans 5% cas (1 décès, hépatite fulminante)
Pérez-Alvarez R, et al. Medicine (Baltimore). 2011
![Page 34: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/34.jpg)
Portage inactif Ag HBs
• Traitement préemptif par analogue recommandé
• A débuter 2 semaines avant l’immunosuppression
• A poursuivre 6 à 12 mois après l’arrêt de l’immunosuppression
• Lamivudine :
– Peut être utilisée
– Préférer des analogues plus puissants si immunosuppression > 12 mois risque de résistance
– Si ADN VHB faible
ECCO Rahier JF, et al. Journal of Crohn's and Colitis. 2009;3:47-91 EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;50:227-42 AASLD. Lok AS et al. Hepatology 2007;29:193-6
![Page 35: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/35.jpg)
VHB
Séronégativité
Vaccination
Vérification de la réponse vaccinale
Portage inactif
Ag HBs + ADN VHB < 2000
UI/mL
Traitement par analogue
Hépatite chronique active
AgHBs + ADN VHB > 2000
UI/mL
Traitement par Tenofovir
OU Entecavir
Infection occulte
Ac Anti-HBc +
Surveillance: transaminases,
sérologie et ADN VHB
![Page 36: Biothérapie et hépatite virale Cas clinique - … · Biothérapie et hépatite virale Cas clinique Dr. Mouni Bensenane CHU Nancy Sixième rencontre autour des Maladies Inflammatoires](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022011803/5b9ae0e009d3f22d2a8c38fa/html5/thumbnails/36.jpg)
Conclusion
• Profil sérologique avant de débuter une immunosuppression
• VHB: risque de réactivation virale ++, hépatite fulminante et décès traitement pré emptif
• Vaccination ++