bipolare störungen und sucht - dgbs · komorbidität bipolar und alkohol ... ausheilung der...
TRANSCRIPT
Bipolare Störungen und Sucht:
Therapie der Alkoholabhängigkeit –die neue S3 Leitlinie
Prof. Dr. Martin Schäfer1,2
1 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Suchtmedizin, Kliniken Essen-Mitte
2 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Campus Charité Mitte, Universitätsmedizin Berlin
• Fast 20% der erwachsenen Männer und 10% der Frauen betreiben mindestens einen riskanten Alkoholkonsum
• Der Großteil der Patienten sind zwischen 30 und 40 Jahren
• Psychiatrische Komorbiditäten, insbesondere Depressionen, sind häufig !
• Nur ca. 10% der Patienten mit Alkoholproblemen erreichen derzeit das fachspezifische Suchthilfesystem (Gegensatz zu illegalen Drogen!!)
Eckdaten: Alkoholismus
Alkoholkonsum Deutschland 2000
Kraus u Augustin, Sucht 2001; 47:S3-S86
Repräsentativerhebung, letzte 12 Monate, 18-59 JahreMindestschätzungen aus Selbstangaben
0,9
5,7
14,9
73,7
4,8
Männer (%)
>80
41-80
21-40
< 20
0
g Reinalk. /Tag
>1200,6Hoch
61-1202,0Gefährlich
31-608,3Riskant
< 3082,9Risikoarm
06,2Abstinent lebend
g Reinalk. /Tag
Frauen (%)Konsum
* Schädigung d. psychischen * fehlangepaßtes Muster u. physischen Gesundheit von wiederholtem des Konsumenten Substanzgebrauch
auch in Situationen, indenen es zur körp. Ge-fährdung kommen kann (z.B.
beim Autofahren) u. trotz ständi-ger, durch die Auswirkung des Gebrauchs hervorgerufener
sozialer u. zwischen-menschlicher Probleme
Schädlicher Gebrauch
* Starker Wunsch/Zwang, Substanzen o. Alkohol zu konsumieren
* Reduzierte Kontrollfähigkeit* Substanzkonsum, um Entzugssymptome zu mildern * Körperliches Entzugssyndrom* Toleranzentwicklung* Eingeengtes Verhaltensmuster* Vernachlässigung anderer Vergnügen o. Interessen* Fortgesetzter Substanzgebrauch trotz Nachweises
schädlicher körperlicher, psychischer undsozialer Folgen
Abhängigkeit (= mindestens drei der folgenden Kriterien)
-Psychiatrische Folgeerkrankungen:Atrophie und Demenz, Amnestisches Syndrom, Depressionen, Suizidalität, Halluzinosen, Delir
- Neurologische Erkrankungen:Polyneuropathie, Sehstörungen, Kleinhirnstörungen
- Internistische Erkrankungen:Leberzirrhose, Diabetes, Oesophagusvarizen, Magenblutungen , Krebs
- andere Störungen:alkoholische Embryopathie (Minderwuchs, Organfehlbildungen,...)
Organische Auswirkungen des Alkoholmißbrauchs
Epidemiological Catchment Area Survey (ECA): Comorbidity and Bipolar Disorder
Regier DA et al. JAMA. 1990;264:2511-2518; Chen YW, Dilsaver SC. Am J Psychiatry. 1995;152:280-282;Chen YW, Dilsaver SC. Psychiatry Res. 1995;59:57-64.
13.5
46.2
6.1
40.7
0.8
20.8
2.6
21
0
10
20
30
40
50
General Population
Bipolar Disorder
Alcohol-use
Disorder
Substance-use
Disorder
PanicDisorder
OCD
Alkoholmißbrauch und Bipolare Störung: Folgen für die Stimmung
1. Jaffee et al. J Clin Psychiatry. 2009 February ; 70(2): 171–1762. Levi et al. Psychiatry Res. 2008 October 30; 161(1): 28–35
1) Patienten mit bipolaren Störungen und mit Alkohlkonsum entwickelten signifikant häufiger akute depressive Phasen als bipolare Patienten ohne Mißbrauch.
Alkohol ist ein Risikofaktor für depressive Verstimmungen.
2) Alkoholmißbrauch bei Patienten mit bipolaren Störungen führt zu deutlichen kognitiven Störungen
Einfluß von Substanzmißbrauch auf die Rückbildung depressiver Symptome bei bipolaren Patienten (STEP-BD)
Ostacher et al. Am J Psychiatry. 2010 March ; 167(3): 289–297
• 3750 bipolar Patienten (BP-I, BP-II)• Beobachtung über 2 Jahre• Vergleich BP-Patienten mit und ohne Suchtanamnese (Alkohol,
Drogen)
• 2154 (57%) entwickelten depressive Episode• 457 (22%) von denen “switchten” in manische Episode• Suchtvorgeschichte hatte keinen Einfluß auf die Dauer bis zur
Ausheilung der Depression, erhöhte aber das Switchrisiko in manische, hypomane oder gemischte Phasen
Sucht destabilisiert !
Alkoholtherapie bei depressiven Patienten mit Bipolarer Störung
• 97 akut depressive bipolare Patienten:
• Vergleich der aktuellen medikamentösen Behandlung bei Patienten mit einer Vorgeschichte einer Alkoholabhängigkeit (n=39) mit den Patienten ohne Suchtanamnese (n=58)
Ergebnisse:• Bipolare Patienten mit einer Suchtvorgeschichte erhielten
bezüglich der depressiven Symptomatik häufiger keine oder eine inadäquate Behandlung als bipolare Patienten ohne Suchtvorgeschichte
• Mgl. Auch hier erhöhtes Suizidrisiko bei Komorbidität
Baca-Garcia et al. J Affect Disord. 2009 May ; 115(1-2): 262–268
Die bipolare Störung und Suchterkrankungen sind dynamische Prozesse
• Wechsel von Stimmungen erhöht Rückfallgefahr bei komorbider Suchterkrank– Manie: unkritischer Konsum– Depression: Versuch der Stimmungsbeeinflussung
• Die komorbide Suchterkrankung führt zu Stimmungsinstabilitäten: – Alkohol, Amphetamine, Cannabis etc. können
Depressionen oder auch euphorische bis dysphorische Zustände auslösen
– Beeinflussung des Neurotransmittergleichgewichtes im Gehirn
AWMF - S3 guidelines for alcohol and tobacco use disorder s
Chair and scientific coordinator: K. Mann, Mannheim, A. Batra (Tobacco), Tübingen
Coordinator, Methods: E. Hoch, Mannheim K. Petersen (Tobacco), Tübingen
Steering group (in alphabetic al order): A. Batra, G. Bühringer, E. Hoch, M. Klein, K. Mann,
K. Petersen, J. Reimer, G. Reymann, R. Thomasius, I. Kopp (AWMF)
… and more than 100 participating scientific associations, professional associations,
patients, other stakeholders, scientists and mental health experts.
Zentralinstitut für
Seelische GesundheitLandesstiftung
des öffentlichen Rechts
� 8 Punkte =
Hinweis auf bestehendes
Alkoholproblem
„AUDIT“
(= Alcohol UseDisorders
Identification Test)
Kapitel 7.3.1 Screening und Diagnostik
Folgende Schlüsselempfehlung wurde für dieses Kapitel entwickelt und im Rahmen der Konsensuskonferenz verabschiedet.
Screening und Diagostik in der medizinischen Grundve rsorgungSreening– und Diagnostikinstrumente zur Früherkennung alkoholbezogener Störungen sollten flächendeckend in der medizinischen Grundversorgung (z.B. niedergelassener Arzt, Krankenhaus) eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad: KKP
Einsatz des Audit (2.1.5.1)Zum sensitiven Screening von riskantem Alkoholkonsum, schädlichem Alkoholgebrauch oder Alkoholabhängigkeit soll der Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad:
- GOT, GPT und gamma-GT
- MCV (mittleres Erythrozytenvolumen)
- CDT (Carbohydrate Defizienz Transferrin)
Alkoholabhängigkeit: Labordiagnostik
Sensitivität
+
-
++
Spezifität
0+
++
+++
Parameter
- Die Sensitivität ist für das Allgemeinscreening < 50%. - Die Kombination von erhöhter gamma-GT und MCVerhöht die Sensitivität und Spezifität. Überleben Erys (MCV): 120 Tage
- CDT ist bei Männern sensitiver als bei Frauen. HWZ 2 Wochen
Nachweis eines chronischen Alkoholkonsums (2.1.5.2. )
Zum Nachweis von chronischem Alkoholkonsum sollen
a) indirekte Zustandsmarker (z.B. Antilla Index, Alc Index, GGT, MCV, CDT) zur Erhöhung der Sensivität und Spezifität nur in Kombination
und/oder
b) direkte Zustandsmarker (HEtG, PEth)in verschiedenen Kontexten (Hausarztpraxis, stationäre Aufnahme, Notaufnahme, präoperatives Sreening, Intensivstation)
eingesetzt werden.
- Abstinenz
- Motivation
- Krankheitseinsicht
- Verbesserung der psycho-sozialen Situation
- Verhinderung organischer Folgeschäden
- Reduzierung der Konsummengen und z.B.
der Trinkphasen
- „kontrolliertes Trinken“, Substitution- „Harm Reduction“ (Schadensbegrenzung)
Individuelle Therapieziele
Kontaktphase/Motivationsphase
QualifizierterEntzug
Entwöhnung/Langzeittherapie
Rückfall-prophylaxe
4 Schritte der Suchttherapie
Glutamate stimulates
The monoaminergic systems arise fromthe brainstem and modulateneurotransmission in the CNS
GABA inhibits
Substantia nigra (DA)Locus coeruleus (NA)Raphekerne (5-HT)
Doudet et al., Am. J. Psychiatr. 1995
Entzugssyndrom
Symptome über Stunden bis Tage nach Beendigung bzw. Reduktion von Alkohol- (bzw. Medikamenten-)konsum:
• Vegetative Hyperaktivität• Handtremor• Schlaflosigkeit• Nausea / Erbrechen• Psychomotorische Agitiertheit• Psychische Störungen (Angst, Depression, Schlafstörungen)• Grand-mal-Anfälle• Herz-Rhythmus-Störungen• Delir (Halluzinationen)
Therapiedauer
• Alkoholentzug: ca. 8 Tage
• Qualifizierter Alkoholentzug: 14-21 Tage
• Medikamentenentzug: 3-6 Wochen
Pharmakotherapie“
AG 3: „Entgiftung, Entzug,
Pharmakotherapie“
• Prof. Dr. Martin Schäfer, Kliniken Essen-Mitte/Charité Berlin
• Prof. Dr. Norbert Wodarz, Universität Regensburg
• Prof. Dr. Udo Bonnet, Evang. Krhs. Castrop-Rauxel
• PD Dr. Derik Herrmann, ZI-Mannheim
• Dr. Welf Schroeder, Kliniken Wied, Hachenburg
• PD Dr. Gerhard Reymann, LWL-Klinik Dortmund
• Dr. med. Bernd Wessel, Fachklinik Kamillushaus, Essen
• Dr. Arnold Wieczorek, Daun
• Dr. phil. Clemens Veltrup, Fachklinik Freudenholm-Ruhleben, Plön
28
Arbeitsschritte
• Entwicklung von Fragestellungen
• Ausarbeitung der Leitlinien Synopsen gemäß Fragestellungen
• Systematische Literaturrecherche– Update Pharmakotherapie ab 2009– Entzug, qualifizierte Entzug
• Ausarbeitung Leitlinien:– Unterteilung der Gruppe nach Fragestellungen in
Pharmakotherapie (Leitung: M. Schäfer) und Entzugsbehandlung mit qualifizierter Entzugsbehandlung (Leitung: N. Wodarz)
– Systematische Literatursuche– Systematische Auf- und Einarbeitung der Informationen
aus den Leitlinien gemäß Leitliniensynopse
29
SchlüsselempfehlungenBegriffe und Themenbereiche
KörperlicheEntgiftung
Eine körperliche Entgiftung umfasst die Behandlung von Alkoholintoxikationen mitkörperlich-neurologischen Ausfallerscheinungen und/oder vonAlkoholentzugssymptomen, wie sie bei einem relevanten Anteil deralkoholabhängigen Patienten auftreten können.Ziel ist die Sicherstellung der Vitalfunktionen und die Vermeidung vonKomplikationen (z.B. epileptische Anfälle oder Delirium tremens) sowie dieReduzierung/ Linderung von Entzugserscheinungen.
QualifizierteEntzugsbe-handlung
im Unterschied zur körperlichen Entgiftung, ein Angebot der suchtpsychiatrischenbzw. suchtmedizinischen Akutbehandlung, welches über die reine körperlicheEntgiftung hinausgeht.Sie umfasst neben der medizinisch-psychiatrischen Behandlung der Intoxikations-und Entzugssymptome sowie der Diagnostik und Behandlung der psychischen undsomatischen Begleit- und Folgeerkrankungen umfasst die qualifizierteEntzugsbehandlung psycho- und soziotherapeutische sowie psychosozialeInterventionen zur Förderung der Änderungsbereitschaft, der Änderungskompetenzund der Stabilisierung der Abstinenz. Im Rahmen der QE soll die Motivation zurInanspruchnahme weiterführender Hilfen gesteigert werden (Selbsthilfe,Psychotherapie, Suchtberatung) Bei entsprechender Indikation erfolgt dieVermittlung in ein weiterführendes Angebot im Rahmen des differenziertenUnterstützungssystems für Suchtkranke (z.B. in die soziale oder medizinischeRehabilitation). Die Behandlungsdauer ist länger als in der reinen körperlichenEntgiftung und sollte bei unkompliziertem Verlauf in der Regel 21 Tage betragen, umeine umfassende Differenzialdiagnostik zu leisten und ggf. Behandlung psychischerund somatischer Folge- und Begleiterkrankungen einleiten zu können.
Entzugsbehandlung: Setting
31
3.1.3.2.3 Eine stationäre Entzugsbehandlung sollte angeboten werden bei alkoholabhängigen Personen und Personen mit schädlichem Gebrauch, wenn mindestens eine der folgenden Kriterien erfüllt sind:a) (zu erwartende) schwere Entzugssymptomeb) schwere und multiple somatische oder psychische Begleit-oder Folgeerkrankungenc) Suizidalitätd) fehlende soziale Unterstützunge) Misserfolgen ambulanter Entgiftungen
KKP
3.1.3.2.2 Eine stationäre Behandlung in Form einer körperlichen Entgiftung oder qualifizierten Entzugsbehandlung soll angeboten werdena) bei einem Risiko eines alkoholbedingten Entzugsanfalles und/oder Entzugsdelirs und/oderb) bei Vorliegen von gesundheitlichen bzw. psychosozialen Rahmenbedingungen, unter denen Alkoholabstinenz im ambulanten Setting nicht erreichbar erscheintEmpfehlungsgrad A, LoE: IIReferenzguidelines: Treatment of Patients with SUD, APA, 2006; HIV-infected patients, 2008; NICE, 2010
A
Entzugsbehandlung: Setting
32
3.1.3.2.4 Eine ambulante Entzugsbehandlung (körperliche Entgiftungoder qualifizierte Entzugsbehandlung) kann angeboten werden,wenn keine schweren Entzugssymptome oder –komplikationenzu erwarten sind, eine hohe Adhärenz und ein unterstützendessoziales Umfeld bestehen.
KKP
3.1.3.2.5 Eine ambulante Entzugsbehandlung sollte nur angebotenwerden durch Ärzte mit:
- ausreichenden Kenntnissen im Alkoholentzug und
- der Möglichkeit engmaschiger klinischer Kontroll-untersuchungen, inkl. Verhaltensbeobachtung und
- organisatorischer Sicherstellung einer 24h Erreichbarkeiteines Notfalldienstes
Empfehlungsgrad B, LoE: III
eferenzguidelines: Treatment of Patients with SUD, APA, 2006; HIV-infected patients, 2008; NICE, 2010)
B
Qualifizierte Entzugsbehandlung (QE)
33
Empfehlungen / Statements Empfehlungs-Grad
3.2.3.1 Es sollte eine Qualifizierte Entzugsbehandlung (QE) statteiner reinen körperlichen Entgiftung angeboten werden.
Gesamtabstimmung100%
KKP
3.2.3.2 Eine Qualifizierte Entzugsbehandlung (QE) soll angeboten werden, wenn der Patient weiterführenden Behandlungsmaßnahmen ambivalent gegenübersteht.
Gesamtabstimmung100%
KKP
3.2.3.3 Zur Erhöhung der Effektivität sollte eine Qualifizierte Entzugsbehandlung in der Regel 21 Behandlungstage umfassen. Unter Beachtung von 3.1.3.2.6 kann individuell auch eine längere Behandlungsdauer notwendig werden.
Gesamtabstimmung100%
KKP
Pharmakotherapie
� 3.4.1 Unterteilung nach Substanzgruppen
� Allgemeine Wirksamkeit
� Benzodiazepine
� Clomethiazol
� Antiepileptika
� Andere
� 3.4.2. Differentielle Indikation
34
Allgemeine Wirksamkeit
Von der Evidenz zur Empfehlung:
� genereller Nutzen einer Pharmakotherapie gegenüber einer Nicht- bzw. Plazebobehandlung ausreichend durch eine Vielzahl von Studien und durch aktuelle Metaanalysen belegt
� stärkste Effekte = Verhinderung schwerwiegender Komplikationen, insbesondere entzugsbedingter epileptischer Krampfanfälle
� pharmakologische Behandlung kann auch bei leichten Entzügen sinnvoll sein (Nichtvorhersagbarkeit von Komplikationen, Kindling, subjektive LQ), ist aber nicht unbedingt notwendig. Dementsprechend abgeschwächter Empfehlungsgrad.
35
Entzugssyndrombehandlung - Alkohol
AK Evidenz* Wirksam-keit
Verträglich-keit
Sicherheit
Clomethiazol orale Gabe, nur stationär Ia +++ ++ ++
Benzodiazepine Ia +++ ++ ++
Carbamazepin Ia ++ + ++
Oxcarbazepin IIa ++ +(+) ++
Valproat Ib +(+) ++ ++
Gabapentin Ib (+) +++ +++
Levetiracetam IV +(+) +++ +++
*in Anlehnung an das Leitlinienmanual der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ) und der AWMF (Helou et al 2000) nach 4 Evidenzstärken bewertet:
Ia - Vorliegen von einer Metaanalyse oder von mindestens 2 gut kontrollierten, randomisierten StudienIb - Vorliegen von mindestens einer gut kontrollierten, randomisierten StudieIIa - Vorliegen von mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie (Fallkontroll- oder Kohortenstudie)IIb - Vorliegen von mindestens einer Therapieverlaufsstudie, quasi experimentell und gut angelegtIII - Vorliegen von mindestens einer gut angelegten deskriptiven Studie (Vergleichsstudie, Kohortenstudie)
IIV - Vorliegen einer Kasuistik oder Expertenmeinung bzw. eines Review-Artikels ohne quantitative Datenanalyse
KLINIKEN ESSEN-MITTE Evang. Huyssens-Stiftung/Knappschaft GmbH
Einflussfaktoren auf Rückfälle
Selbstwirksamkeit
explizites Craving unbew. Craving
Analysefähigkeit /Reflexion
Selbstoffenbarung
Ressourcen-erfahrung
funktionalesProblemlösen
Krankheitskonzept
Rückfall-wachsamkeit
dysfunktionalesProblemlösen
Risikobewusstseinzum Rückfall
• Entwöhnung von Alkohol dient der Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit, der Vorbeugung oder Besserung einer Behinderung, jeweils auf der Grundlage einer abstinenten Lebensführung.
• Sie wird stationär, teilstationär und/oder ambulantdurchgeführt.
• Im Verlauf dieser Behandlung sind zentrale Themen: das Erarbeiten eines Krankheitsverständnisses, das Akzeptieren der eigenen Sucht, Veränderung der Grundeinstellungen und des Verhaltens mit dem Ziel, den Alltag suchtmittelfrei zu bewältigen.
Entwöhnungs- oder Langzeittherapie(Postakutbehandlung)
Therapieansprechen und Langzeitprognose der Alkoholentwöhnung
Süß 1995, Mann 2002
Therapie-
dauer
Ort Abstinenzrate
3-6 Wochen Akutstation 36-48% nach
6-12 Monaten
6 Monate stationär
Fachkliniken 60-67% nach
12 Monaten
6 Wochen
1 Jahr
Stationär +
ambulant
67-68% nach
12 Monaten
Medikamentöser Versuch, das Alkoholverlangen („Craving“) zu reduzieren und somit
• das Rückfallrisiko
• die Rückfallschwere
• die Häufigkeit
• die Dauer von Trinkphasen
zu verringern
Medikamentöse Rückfallprophylaxe
Rückfallprophylaxe
• Disufiram (Antabus)• Antidepressiva (SSRI)•Antiepileptika
• Acamprosat (Campral)• Naltrexon (Adepent)• Nalmefen(Neu: Selincro)
Bipolar und Sucht: Therapiebesonderheiten
• Berücksichtigung von Stimmungsschwankungen
• Suchttherapie (Entzug) vor Depressionsbehandlung
• Manitherapie und Entzugsbehandlung gleichzeitig
• Manietherapie vor Suchtlangzeittherapie
• Keine Motivation oder Absichtsbildung in akuten bipolaren Krankheitsphasen
• Berücksichtigung der Langzeitmedikation (AD, Mood-Stabilizer, Neuroleptika)
• Besondere Beachtung von somatischen Komorbiditäten
Valproatbehandlung bei bipolaren Patienten mit Alkoholabhängikeit
Pat. mit Valproat:
• weniger heavy drinks• weniger drinks per drinking day
• weniger drinks pro heavy drinking day
• bessere Leberwerte
Korrelation zwischen Valproatspiegel undBesserer Therapieresponse
Salloum et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:37-45
Naltrexon bei Bipolarer Störung und Alkoholabhängigkeit
• 50 BP-I oder II Patienten plus Alkoholabhängigkeit
• Aktiver Konsum
• Naltrexon (50mg/Tag) oder Placebo
Ergebnisse:• Positiver Trend für Naltrexon für
- höhere Reduktion der Trinktage
- Craving (Suchtdruck)
- Leberenzyme
Brown et al. Alcohol Clin Exp Res. 2009 November ; 33(11): 1863–1869
AWMF - S3 Leitlinien Alkohol
Erscheinungsdatum evtl. noch im Oktober 2014 zum
Deutschen Suchtkongress in Berlin
Zentralinstitut für
Seelische GesundheitLandesstiftung
des öffentlichen Rechts