Birinci Basamakta Böbrek Fonksiyon Bozukluğu Olan

Hastaya YaklaşımDr. Kenan Turgutalp

Mersin Üniversitesi/Nefroloji

Aile hekimlerinin alanı?

• Kronik böbrek yetmezliği gelişimini önleme

• Erken tanı• Tedavi

• KBH; ilerleyici, geri dönüşümsüz böbrek hasarıdır.

• Türkiye’de KBH prevalansı; % 15.7• Her geçen gün sayı daha da artmakta• KBH konusunda aile hekimlerinin eğitimi,

bilgilendirilmesi hastalığın progresyonunu yavaşlatır.

KBH’ya yaklaşım suboptimal düzeyde.

Kronik Böbrek Hastalığının Tanımlanması

GFH< 60 ml/dk/1.73

m2, YADA*Böbrek

hasarına ait yapısal veya fonksiyonel

anormalliklerin varlığı (GFH normal yada

azalmış)

3 ay yada daha uzun süre

Böbrek hasarlanmasının klasik bulgusu

• Kalıcı proteinüri, hematüri• Kalıcı glomerülonefrit• Polikistik böbrek hastalığı gibi yapısal

zedelenme

GFH’na göre KBH evreleri

GFR için başlıca 2 yöntem kullanılmaktadır

• Tek başına kreatinin düzeyi KBH teşhisi için yeterli değil.

Önleme

• Diabetes mellitus• Hipertansiyon• Nefrotoksik ilaçları uygun dozda

kullanmak

K/DOQI’ya göre kimler nasıl taranmalı?

• Uzun süreli diabetes mellitus ve hipertansiyonu olanlar

• >60yaş olanlar• Nefrotoksik ilaçlara maruz kaldığı bilinenler• Düşük eğitim ve gelir düzeyi olanlar• Otoümmin ve sistemik hastalığı olanlar• Nefrolitiyazisi olanlar• Ailesinde böbrek hastalığı öyküsü olanlar• Akut böbrek yetmezliği öyküsü olanlar• Düşük doğum ağırlığı olanlar

Bu hastalarda; GFR ve proteinüri değerlendirilmelidir

JNC 7’ye göre bu hastalarda ürineranaliz ile yıllık proteinüri

ESH ve K/DOQI’ya göre yıllık mikroalbüminüriye bakılmalı

Amerikan diabet derneği her diabetes mellitus hastasına yıllık rutin mikroalbüminüri

PROTEİNÜRİ TANIMLAMALARI

DİPSTİCT TEST YORUMU

Mikroalbüminüri

• >30 mg/gün ise anlamlı• Erkeklerde > 17 mg/gün• Kadınlarda> 25 mg/gün ise anlamlı

Proteinüri > 500 mg/gün iseÜriner protein/kreatinin oranı, proteinüri

şiddetini göstermede önemli

Sonraki adımBiyokimyasal tarama ve GFR hesaplaması

Etyoloji

• Diabetes mellitus• Hipertansiyon• Polikistik böbrek hastalığı

Diabetik nefropati

• Başlangıç bulgusu mikroalbüminüri• İleriki dönemlerde proteinüri• GFR azalmasına bağlı HT• Daibetik retinopati ile ilişkili

Primer hipertansiyon

• Tüm KBH’nın %20-25’lik nedenini oluşturur.

• Diğer end-organ tutulumlarıyla ilişkilidir.• Aterosklerotik renal hipertansiyon, kontrol

altındaki tansiyonunun aniden kötüleşmesi ile şüphelenilir (doppler usg, MR anjio, BT anjio, Klasik Anjio)

Böbrek hastalıklarının ilerlemesini durdurmak için yapılması gerekenler

MDRD çalışmasına göre böbrek yetmezliğinin her evresinde yıllık GFR 4 ml/dak azalma görülür.

Düzeltilemeyen risk faktörleri

• İleri yaş• Afrikan-Amerikan ırkı• Erkek cinsiyet

Düzeltilebilen risk faktörleriYüksek proteinüri düzeyiDüşük serum albümin düzeyiYüksek kan basıncıKötü glisemik kontrol, Sigara içimi

Proteinüri

• Proeteinürinin varlığı; böbrek fonksiyon bozukluğu yanında artmış kardiovasküler hastalıktır.

• 24 saatlik proteinüri yerine spot idrarda protein /kreatinin oranına bakmak yeterlidir.

• ACE inhibitörü başlamak hayatidir.

ACEİ başladıktan sonra

• Yan etkiler yakından takip edilmeli• Potasyum<5.6 mmol/L ise, diyet

değişiklikleri, potasyum tutucu diüretiklerin kullanımının kesilmesi sağlanmalı

ACEİ kesme endikasyonları

• Potasyum > 5.6 mmol/L ise hasta hızlıca tedavi edilmelidir.

• ACEİ başlandıktan 1-2 hafta sonra kreatininlerde % 30 luk artış

ARB

• ACEİ’leri tolere edemeyenlerde kullanılır• Diabetik böbrek yetmezliğinde ACEİ’lere

alternatif olarak kullanılır• Diltizem ve verapamil proteinüriyi

azaltabilir

Kan basıncı kontrolü

• ACEİ veya ARB’ler kullanılır• Fakat kombinede kullanılabilirler• Diüretikler• Hedef kan basıncı < 130/80 mmHg• Proteinüri varsa <125/75 mmHg

Glisemik kontrol

• ADA tüm hastalarda hedef HbA1c<7.0• Böbrek yetmezliğinde DM’nin

medikasyonu zordur. • Metformin, erkeklerde kreatinin >1.5,

kadınlarda >1.4 ise K.E.

Sigara

• KBH nedenlerinden bağımsız olarak böbrek fonksiyonlarının azalmasına neden olur.

• Zyban ve Chantix gibi ilaçlar kullanılacaksa doz ayarı gereklidir.

KBH’nın komplikasyonları

• Evre arttıkça komplikasyonlarda artar• Evre 1: komplikasyon katsayısı 0.28• Evre 4: komplikasyon katsayısı 1.71’dir.• Anemi, kemik anormallikleri, metabolik

asidoz taranmalı.

K/DOQI’ya göre komplikasyon takip sıklığı

KBH’da anemi

• Aneminin diğer nedenleri araştırılmalı.

Anemi nedenleri ise1- eritropoetin eksikliği2- kronik hastalık anemisi3- emilim bozukluğuna bağlı demir, folik asit ve B12 vitamin düzeyindeki eksiklikler4- üremik toksinlerden dolayo eritrosit yaşam süresinin kısalması5- GİS kanamaları

Hedef hemoglobin (K/DOQI)

• Hedef 11.0-12.0 g/L olmalı, >13.0 g/L olmamalı.

TANI

Tam kan sayımı, retikülosit sayımı , tranferrin satürasyon indeksi (<16%), serum ferritin düzeyi (erkeklerde <25 ng/mL, kadınlarda <12 ng/mL), periferik yayma (normokrom normositer anemi), B12, folik asit düzeyleri

Kemik metabolizması anormallikleriKemik metabolizmasının değerlendirilmesi için PTH, kalsiyum ve fosfor düzeyleri değerlendirilmeli.

K/DOQI’ya göre DXA

• Bilinen kemik kırığı olan veya osteoporoz risk faktörleri olan kişilere

• Sekonder hiperparatiroidinin nedenleri• a- hiperfosfatemi• b- vit D3 eksikliği• c- hipokalsemi

Fosfor yüksekse

• İlk yapılması gereken diyetten fosfor kısıtlamak (800-1000 mg/gün)

• Yetersiz gelirse, fosfor bağlayıcı ajanlar başlanmalı

a- kalsiyum bazlı fosfor bağlayıcıları b- nonkalsiyum, nonalüminyum, nonmagnezyum bazlı fosfor bağlayıcılar

Evre 4-5 KBH’da

• Aktif vit D3 oluşamaz• Aktif vit D3 (kalsitriol) veya aktiv

analoglar (parikalsitriol veya doxacalciferol)

• Hiperfosfatemi veya hiperkalsemi gelişebilir.

• Hiperfosfatemi gelişirse, fosfat bağlayıcılar başlanmalı.

Tersiyer hiperparatiroidi

• Sekonder hiperparatiroidi hastalarında bulunur.

• Otonomi kazanmış adenomdan dolayı paratiroid bezin hipertrofisi mevcuttur. PTH düzeyi >1000’dir. Bu hastalara cerrahi paratiroidektomi gereklidir.

Kardiyovasküler risk

• KBH kardiyovasküler hastalıklar açısından bağımsız bir risk faktörüdür.

• Hiperlipidemi tedavisi önemlidir. Hedef LDL > 100 mg/dL, şayet geçirilmiş kardiyovasküler hastalık varsa < 70 mg/dL olmalı.

Sağlıklı hayatın devamı

• Tüm KBH’lara önerilen immünizasyonlar influenza ve pnömokok aşılarıdır.

• Evre 4 KBH’da hepatit B aşısı yapılmalı. • Sigara bırakılmalı. • Hayat tarzı değişikliklerine motive

edilmeli.

Hasta eğitimi

• Hekimler hastaları hastalıkları konusunda eğitmeliler

• Hastalar NSAİD kullanmaları durumunda KBH’nın ilerleyeceğini bilmeliler. Zayıflama ilacı gibi her türlü bitkisel medikasyonları kullanmamaları konusunda eğitilmeliler.

• Evre 4 KBH’lara böbrek transplantasyonu, periton diyalizi ve hemodiyaliz konusunda eğitim verilmeli. Bu durumda nefrologlarla diyaloğa geçilmeli.

Hemodiyalizden en az 6 ay öncesinde fistül hazırlığı yapılmalı.

Greftler ise hemodiyalizden 3-6 ay öncesinden konmalı. Periton kateteri diyaliz başlangıcından 2 ay önce konmalıdır.

Sonuç olarak

• KBH’lı hastanın uygun bakım ve sevk yönetimi hayat kurtarıcıdır.

• Aile hekimleri bu konularda kendilerini hazırlamalılar.

• KBH hastaları için nefroloji uzmanları ile ortak çalışmalı mutlaka görüş almalılar.