Birinci Basamakta Gebe İzlemi

Dr. Derya Yüksel Manisa Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi

• Gebelik fizyolojik bir olaydır. Gebeliklerin %5-20’sinde anne ve bebek sağlığı için tehlike

oluşturabilecek bir patoloji ortaya çıkabilir.

Erken gebelik döneminden itibaren iyi doğum öncesi bakım programı uygulanan kadınlarda anne ve bebek ölümlerinin azaldığı ve gebelik sonuçlarının daha olumlu olduğu gösterilmiştir.

Gebe kalmak isteyen bir kadını saptamanın en doğru

yolu 15-49 yaş kadın izlemidir.

15-49 yaş izlemi yılda 2 kez yapılır.Bu süreçte kadına gebe kalmak istediğinde

mutlaka sağlık kuruluşuna başvurması söylenir.

Gebelik Öncesi Danışmanlık

Kronik HastalıklarFolik Asit DesteğiKızamıkçık İmmünizasyonu SorgulamasıAkraba Evliği ve Genetik Hastalık Sorgulamasıİlaçlar ve RadyasyonMadde BağımlılığıBeslenmeRisk Faktörlerinin BelirlenmesiDoğum Öncesi Bakım KonusundaBilgilendirme

Gebe İzlemleri Herhangi Bir Risk Taşımayan Gebelerde En

Az 4 Kez Yapılmalı

İZLEMLER

1.İZLEM

• Gebeliğin 14. haftada yapılır.• Gebenin kişisel bilgileri,tibbi

öyküsü,obstetrik öyküsü,mevcut gebelik öyküsü alınır.

• SAT öğrenilir.• Beklenen Doğum Tarihi:SAT-3 ay+7

gün • FM yapılır.

• Gebe İzleminin kalitesi açısından her izlemde:

Kan Basıncı ÖlçümüKan Tahlili(Hb)İdrar TahliliÖdem Muayenesi mutlaka yapılmalı

Gebelikte Risk Değerlendirme

Obstetrik ÖyküMevcut Gebelik

Genel Tıbbi Öykü

o

• OBSTETRIK ÖYKÜHayır Evet

• 1. Önceki gebeliklerde ölü doğum veya yeni doğan kaybı□ □

• 2. 3 veya daha fazla ardı ardına spontan düşük öyküsü □□

• 3. Erken doğum öyküsü (22-37 hf.arası)□ □

• 4. Anomalili bebek doğurma öyküsü□ □

• 5. Son bebeğin doğum ağırlığı < 2500g □□

• 6. Son bebeğin doğum ağırlığı > 4500g □□

• 7. Son gebelik: Yüksek tansiyon veya pre-eklampsi/eklampsi □□

• nedeniyle hastaneye yatış• 8. Üreme organlarına yönelik daha önce geçirilmiş operasyon? □

□• (Miyomektomi, septum ameliyatı, kone biyopsi, klasik CS • servikal serklaj)

• MEVCUT GEBELİKHayır Evet

• 9. Tanı konmuş veya şüpheli çoğul gebelik□ □

• 10. 18 yaşından genç□ □

• 11. 35 yaş ve üstü□ □

• 12. Mevcut veya önceki gebeliklerde Rh uygunsuzluğu □ □

• 13. Vajinal kanama□ □

• 14. Pelvik kitle

□ □• 15. Diastolik kan basıncının 90 mmHg üstünde

olması □ □• 16. Anemi öyküsü

• GENEL TIBBİ ÖYKÜSÜ Hayır Evet

• 17. İnsülin bağımlı diyabet hastası□ □

• 18. Renal hastalık□ □

• 19. Kardiyovasküler hastalık□ □

• 20.Tiroid hastalığı□ □

• 21. Talasemi taşıyıcılığı□ □

• 22. Sigara, alkol veya diğer madde bağımlılığı•

□ □ • 23. Diğer ciddi tıbbi hastalık veya durum

□ □• Lütfen belirtin.

• Eğer risk değerlendirme formundaki kriterlerden birine bile “evet” cevabı verilir ise, mutlaka Kadın-Doğum Uzmanı bulunan bir sağlık kuruluşuna sevk edilmelidir. Uzman hekimin değerlendirmesi sonucu önerisi doğrultusunda izlemler birinci veya ikinci basamakta devam ettirilir. Gebenin izlemi birinci ve ikinci basamağın koordineli çalışması ile sürdürülür, gerekirse izlem sayısı arttırılır.

Gebe Eğitimi

• Gebelikte beslenme ve diyet• Gebelikte fiziksel aktivite ve çalışma• Gebelikte cinsel yaşam• Gebelikte diş bakımı

• Gebelikte sigara,alkol ve madde bağımlılığı

• Emzirme• Gebelikte ilaç kullanımı• Gebelikte tetanoz toksoidi

uygulaması

Beslenme

• NTD için, gebelikten en az 1 (bir) ay öncesinden olmak üzere 0.4 mg/gün ve riskli gruplara ise 4mg/gün folik asit tavsiye edilmesi

• İlk 3 ay multivitaminler, demir, kalsiyum, magnezyum, flor ve çinko rutin olarak kullanımında farklı görüşler var. Yararı ortaya konulmamıştır, hatta bazen zararlı olur.

• Toplam 1000 mg demire ihtiyaç var, 2. ve 3. trimesterde 30 mg/gün elementer demir önerilmiş.

Beslenme

• Dengeli beslenme + günlük ek 300 KCal

• Üç öğün arasına ek porsiyonlar ( gerekli enerji ihtiyacı için)

• Her muayenede ağırlık kontrolü

• Ağırlık artışı hedeflenenin dışında kalan gebelere diyet konsültasyonu

Gebelik öncesi Vücut kitle indeksine göre gebelikte tavsiye edilen kilo alımı

(Toplam ve aylık kilo alım hızı)

Gebelik öncesi Tavsiye edilen VKI toplam kilo alımı Kilo alım hızı

(kg/m2) (Kg) (Kg/ Ay)

Düşük Kilo (<19.8) 12.5–18 5.0 2.3Normal Kilo(19.8–26.0) 11.5–16 1.8Fazla kilo(>26.0–29.0) 7–11.5 1.2Obezler (>29.0) 7 minimum 0.9

ACOG Bülten:179, Gebelikte beslenme

Gebeliğe Bağlı Olağan Yakınmalar

• Bulantı ve kusma• Ptializm• Pika• Sık idrara çıkma• Mastodini• Meme başı glandlarının

belirginleşmesi(Montgomery Tüberkülleri)

• Kolostrum salınım• Çocuk hareketlerinin hissedilmemesi• Kabızlık• Mide Yanması• Bacaklarda kramplar

Gebenin tansiyonu 120/80 mmHg nın üstündeyse gebe izlemlerini sıklaştırın ve bir

uzmana yönlendirin.

Anemi

• Gebeler rutinde 12.haftadan itibaren 6 ay(?) ,loğusalıkda 3 ay olmak üzere toplam 9 ay günde 40-60 mg /gün demir verilir.

• Hbg 11g/dl altında ise bu gebe anemik sayılır .Demir dozu artılır ve izlemlerde kontrol edilir.

Anemi de Sevk

-Daha önce tanı almış kan hastalığı varsa -Hb 14.6 g/dl’nin üzerindeyse -İlk izlemde beklenen laboratuvar değerine

ulaşılamamış ise -Hb <7 g/dl iseRBC>4000000MCV<70HBG<11 ise….Platelet mutlaka hemogramın içinde olmalıBK normalde gebelikte 16000’e kadar

çıkar.Hemodinamik değişiklikler ise 20.haftadan sonra başlar.

• Gebelik idrar yolu enfeksiyonlarına eğilim artığı bir dönemdir.İdrar yolu enfeksiyonu basit sistitten piyelonefrite kadar gidebilir.Bu da erken doğumlara sebep olur.

• Yapılan idrar incelemesinde enfeksiyon saptanan tüm gebeler mutlaka kültüre gönderilip ona göre tedavi edilmelidir.

• Enfeksiyon tarama testleri:TORCH Rubella,Toxoplazma,Sifiliz ,HIV ,Hepatit B tercihen gebelik planlanırken yapılmalıdır.Ancak gebe tespit edildiğinde bu testler yapılmadıysa mutlaka yaptırılmalıdır.Anne Hep.B pozitifse bebeğe doğumdan sonra İmmunglobulin yapılır.

• Gebeliğin ilk haftalarında ,tercihen ilk antenatal muayene de yapılan ultrasonografi çok önemli.Gebeliğin sağlıklı olup olmadığını,SAT ın doğruluğunu,çoğul gebelikleri gösterecektir.

• Dış gebelik,mol hidatiform,gelişim kusurlarında gerekli müdahalenin yapılmasını sağlayacaktır.

• Gebelikte USG nin kaç kez yapılacağına dair çelişkili veriler vardır.Günümüz de hemen hemen her doktor kontolünde yapılmasına rağmen gebelik ilk saptandığında,16-24 haftalar arasında ve gebelikte bir sorunla karşılaşıldığında olmak şeklinde veya buna bir de doğum öncesi olacak şekilde toplam 3 -4 kez yapılması şeklinde görüşler vardır.

USG yapılması gereken durumlar

• Düşük tehdidi• Bebek hareketlerinin hissedilmemesi• Intrauterin gelişme geriliği• Miad geçmesi

Yapılması Gereken Testler

• İkili Test:Gebeliğin 11-14.haftalarında bebeğin ense kalınlığı ve CRL ile birlikte gebenin kanında Beta-HCG ve PAPP-A’ nın aynı anda ölçülmesi trizomi riskini ve fetal anomalileri gösterir

• 2 li testi yüksek çıkan hastalar Kadın Doğum Uzmanına sevk edilmelidir.Ancak USG ölçümlerinin hassasiyetinin testi fazlasıyla etkiyeceği de akıl da tutulmalıdır.

• Üçlü Tarama Testi:Gebeliğin 16-18.haftalarında yapılır.Down Sendromu ve Nöral Tüp defekti riskini incelemek için kanda Östradiol,AFP ve Beta-HCG bakılmasıdır.

3 durum içinde saptanan risk ayrı ayrı belirtilir.

En önemli nokta annenin gebelik haftasının doğru hesaplanmış ve bilgisayara doğru girilmiş olmasıdır.

Herhangi birine karşı risk artışı varsa gebe sevk edilir.

• Annenin ve babanın kan gruplarına bakılır.

Rh uyumsuzluğu varsa İndirek Coombs testi yapılır.İndirek Coombs Testi (-) çıkanlar 1.basamakta takip edilir.

(+) ler ise 2.Basamağa sevk edilir.

2.İZLEM• 20-24 haftalarda yapılır.• Genel fizik muayene,kilo ölçümü

yapılır.• İdrar tahlili,Hbg ölçümü,Tansiyon

ölçümü ve ödem muayenesi yapılır.

• Tetanoz aşısının ilk dozu bu izlemde yapılabilinir.

• Daha önce hiç aşılanmamış kadınlar primer immunizasyonuna alınır.

Gebe tetanosu uygulama zamanı

Koruyuculuğu

Gebeliğin 4.ayında Bağışıklık yok

İlk dozdan en az 4 hafta sonra 1-3 yıl

İkinci dozdan 6 ay sonra 5 yıl

Üçüncü dozdan 1 yıl sonra ya da sonraki gebelikte

10 yıl

Dördüncü dozdan 1 yıl sonra ya da sonraki gebelikte

Doğurganlık çağı boyunca

• Doppler USG:Ülkemizde giderek yaygınlaşmaktadır.20-24.haftalarda yapılması önerilir.Ancak pahalı olduğu için şuanda uygulanması imkansız gözükmek de ve hiçbir problemi olmayan gebelere yapılması da tartışmalıdır.

• Rh uyuşmazlığı olan gebelerde İndirek Coombs testi baktırılır.Gebe izoimmunizasyon için bir üst basamağa sevk edilir

• Postprandial Glikoz ve OGTT :Gebelik Diabet riskini artıran bir durumdur.Bu nedenle gebeliğin 24-28 .haftaları arasında annenin riskine göre 50 veya 100 gram glikoz ile test yapılır.

Sevk Edilecek Durumlar

• Hbg 7 gr/dl in altında ise• Kanama ve lekelenme olması• Tansiyonunun başlangıç tansiyonuna

göre sistolik 30 veya diastolik 15 mgHg dan yüksek olması ya da 140/90 mmHg nın üstünde olması

• Proteinüri• Bir önceki izlemde tedavi verilmesine

rağmen devam eden bakteriüri

• Fetal kalp seslerinin duyulmaması ya da gebenin bebeğin hareketlerini hissetmemesi

• Uterus yüksekliğinin haftasıyla uyumlu olmaması

• Tehlike işaretlerinin varlığı

Gebelikte tehlike işaretleri• Aşağıdaki belirtiler görüldüğünde

anneyi hangi saatte olursa olsun sağlık kuruluşuna götürünüz:

• Vajinal kanama• Konvülziyon• Baş ağrısı ile beraber görme kusuru• Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük• Ciddi karın ağrısı• Solunum güçlüğü veya sık solunum• Suların gelmesi

• Aşağıdaki belirtiler olursa anneyi en kısa sürede sağlık kuruluşuna götürün:

• Yüksek ateş• Karın ağrısı• Yüz ,parmak ve bacaklarda şişme• Annenin kendini kötü hissetmesi,günlük

aktivitelerini yapmaması• Çocuk hareketlerinin artık hissetmemesi

3.İZLEM

• 30-32.haftalarda yapılır.• Bir önceki izlemden sonra olan

değişiklikler sorgulanır.• Tehlike işaretlerinin olup olmadığına

bakılır.• Rutin FM yapılır.• Gebelikte olası fizyolojik

değişikliklerle ilgili bilgi verilir.

• 2.izlemde ki sevk kriterlerine ilaveten çoğul gebelik şüphesi varsa da sevk edilir.

4.İzlem

• 36-38.haftada yapılır.• Gebelikte ki tehlike işaretleri ile ilgili

tekrar bilgi verilir.• Doğumun nerede kim tarafından

yapılacağının planlanması• Doğum sonrası aile planlaması

danışmanlığı

40 haftaya kadar doğum gerçekleşmezse doğumun yapılacağı sağlık kuruluşuna hemen başvurması söylenir.

Doğumun nasıl başlayacağı,nişan gelmesi,suların gelmesi konusunda bilgi verilir.