Bisfosfonatos Hasta Cuando ?

Doly Pantoja Guerrero Endocrinóloga Universidad Nacional

Miembro de Número Asociación Colombiana de Endocrinología y Metabolismo Miembro de Numero de Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo

Mineral ( ACOMM ) Hospital Universitario Departamental de Nariño

CENDOO –Pasto

N Engl J Med 2016;374:254-62.

Osteoporosis : La necesidad de un tratamiento a largo plazo

• La osteoporosis es una enfermedad crónica.

• No hay tratamientos que restauren la estructura ósea

y la fortaleza al estado normal .

• Terapia a largo plazo es necesaria

Bisfosfonatos (BP) seguridad a largo plazo

• Fracturas atípicas

• El incremento en el riesgo absoluto fue de 5 -50 casos por 10.000 paciente-año. 95% CI,

• Riesgo absoluto después de 4 años fue de 11 fracturas por cada 10.000 personas año uso

• Posterior a la suspensión del medicamento el reisgo disminuye 70% por año desde la suspensión.

N Engl J Med 2011;364:1728-37.

Fracturas atípicas

J Bone Metab 2015;22:1-8

• Las fracturas atípicas son la principal preocupación terapia a largo plazo con bisfosfonatos

– La incidencia es muy baja ---- 10 años 1

– Riesgo:beneficio ------ primeros 5 años 1

Que hacér con los BP

• Concepto : ¨holiday ¨ ¨vacaciones ¨.

– Suspensión transitoria del medicamento

– no necesariamente ¨holiday ¨ debido a persistente efecto BP .

– Selección de los pacientes ---- individualizado

J Bone Metab 2015;22:167-174

Holiday – riesgo de fractura

FLEX - DMO

• dd

2.4%

3.7%

FLEX – Fracturas

5.3% vs 2.4 %

Z6, n = 613 609 608 600 524 450

Z3P3, n = 615 613 606 602 540 467

*P < 0.0001, P value computed from 3-way ANOVA with treatment, stratum and region as explanatory variables **P value computed from 2-way ANOVA with treatment and region as explanatory variables. 1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809–1822. 2. Black DM, et al. (in press).

Estudio Base1

Tiempo en (Años)

Base + Estudio de Extensión2

Z3, n = 3851

PBO, n = 3845

Z6 Z3P3

0

–2.0

–1.0

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

–3.0

5.0

Inicio del estudio de extension

1.36%

3 6 1 2 4 5

(0.58, 2.15) P < 0.0007**

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

–2.0

–1.0

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

–3.0

5.0

5.06%*

Ch

ange

Fro

m B

asel

ine

(%)

Z3 Placebo

+4.5%

+3.1%

HORIZON-PFT ( Pivotal Fracture Trial ) DMO – cuello femoral

Tiempo (Años desde la línea basal del estudio base)

3522

3548

3234

3254

3067

3083

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

0 6 12 18 24 30 36

*P < 0.0001 Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809–1822. Black DM, et al.Bone Min Res 2012;27:243-254

HORIZON-PFT ( Pivotal Fracture Trial ) DMO – columan lumbar

Ch

an

ge F

rom

Baseli

ne (

%)

6.71%*

2.06% (-1.05, 5.17)

P = 0.19

0 1 2 3

+12.1%

+10.1%

ZOL, n= 272 262 236 228

PBO, n= 269 258 226 212

0

-2

2

4

6

8

10

12

14

Inicio del Estudio de Extensión

Población del Estudio Básico1

Z3 Placebo

Subconjunto de la Población del Estudio Básico

Z6 Z3P3

Z6 n=56 44 42

Z3P3 n=56 45 38

0 1 2 3 4 5 6 Tiempo (Años) Tiempo (Años desde Línea Basal del

Estudio Básico)

Core study:†P < 0.001 relative risk reduction vs. placebo (PBO).

*P = 0.0348, relative risk reduction vs Z3P3; n = the number of patients in the analysis population with X-rays at Year 3 and Year 6 ITT = intention to treat , Z3P3 = ZOL for 3 years and placebo for 3 years, Z6 = ZOL for 6 years.

1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809–1822. 2. Black DM, et al. (in press).

1233 randomizados a la Extensión

6.2% (30/486)

3.0% (14/469)

49%* (5, 74)

3.3% (92/2822)

Estudio Base1 Estudio Extensión2

10.9% (310/2853)

70%† (62, 76)

Z3P3 Z6 ZOL Estudio Base (Yr 0–3) PBO

0

5

10

15

HORIZON-PFT fx vertebrales morfométricas

Pacie

nte

s c

on

Nu

evas F

ractu

ras

Verte

brale

s (

%)

*P < 0.001; †The event rate is from Kaplan-Meier estimate at Month 36 in the extension study. 1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809–182. 2. Black DM, et al. (in press).

Z3P3 Z6 ZOL Core Study (Yr 0-3) PBO

7.6%† (45/616)

8.2%† (47/617)

Hazard Ratio = 0.99 95% CI (0.7, 1.5)

0

5

10

15

8% (292/3861)

10.7% (388/3875)

25%* (13, 36)

Core study1 Extension study

HORIZON-PFT fx vertebrales clínicas

1233 randomized to Extension

Pati

en

ts w

ith

No

nverte

bral

Fractu

re (

%)

*P < 0.001; †The event rate is from Kaplan-Meier estimate at Month 36 in the extension study. 1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809–182. 2. Black DM, et al. (in press).

Z3P3 Z6 ZOL Core Study (Yr 0-3) PBO

7.6%† (45/616)

8.2%† (47/617)

Hazard Ratio = 0.99 95% CI (0.7, 1.5)

0

5

10

15

8% (292/3861)

10.7% (388/3875)

25%* (13, 36)

Core study1 Extension study

HORIZON-PFT fx vertebrales clínicas

1233 randomized to Extension

Pati

en

ts w

ith

No

nverte

bral

Fractu

re (

%)

Risedronato (VERT –MN)

Osteoporos Int (2008) 19:365–372

Suspensión de bisfosfonatos

Estos datos sugieren --- bisfosfonatos 3-5 años

protección – fracturas ---- persiste – intervalo de tiempo desconocido ---- posterior a la suspensión

Estudio observacional efectos en la calidad ósea durante 2 años de suspensión de BP

J Bone Metab 2015;22:167-174

1. Duración de TTO Bisfosfonatos

a) Alendronato – risedronato --- 5 años

b) Acido zoledrónico -------------- 3 años

• Considerar suspensión .

• Opinión de expertos .

• Suspensión temporal de tratamiento

Duración de tratamiento con BP

• Debe tenerse en cuenta la potencia antiresortiva y la afinidad de cada uno de los bisfosfonatos 1. Mayor potencia --- acido zoledrónico >

risedronato > ibandronato > alendronato.

2. Afinidad --- acido zoledrónico > alendronato>ibandronato >risedronato

• Adherencia a tratamiento

Pacientes de alto riesgo continuar tto con bisfosfonatos

1. T-Score cualquier sitio ≤ 2.5 después de terapia con bisfosfonatos

2. Previa fx cadera o columna

3. Alto riesgo de Fx debido a osteoporosis secundarias o medicamentos.

J Bone Metab 2015;22:167-174

J Bone Metab 2015;22:167-174

Pacientes de alto riesgo continuar tratamiento

J Bone Metab 2015;22:167-174

Duración ¨Holiday¨ ¨vacaciones ¨

• Desconocido

• 1-2 años en pctes de alto riesgo

• 5 años pactes de riesgo moderado

• Indefinido en pacientes de bajo riesgo .

J Bone Metab 2015;22:167-174

Monitorización ¨ holiday¨

• Considerar medición anual de DMO por DXA .

• Reinicio de terapia :

1. Considerar re – tratamiento si hay una pérdida significativa de DMO .

2. T-score ≤ -2.5 DS o presencia de nueva fractura osteoporótica

J Bone Metab 2015;22:167-174

Mensaje para llevar a Casa

J Bone Metab 2015;22:167-174

J schilder N E ngl j med 371;10 nejm.org september 4, 2014

Osteoporosis : 1. Porque consideramos suspender tratamiento

?

1. Porque es una enfermedad curable.

2. Por el riesgo de efectos colaterales a largo plazo como fracturas atípicas

3. Por costo – beneficio

2. Cuánto tiempo deben darse los bisfosfonatos

1. 10 años .

2. 1 año .

3. 2 ciclos de ibandronato de 3 meses es suficiente.

4. Depende del perfil de riesgo del paciente y del bisfosfonato .

3. Cuál de los siguientes bisfosfonatos no protege contra fracturas no

vertebrales ? 1. Alendronato

2. Risedronato

1. Acido zoledrónico

2. Ibandronato .