Descripción y lugar en terapéutica de los medicamentos para el tratamiento de la osteoporosis primaria posmenopáusica.

Bisfosfonatos y ranelato de estroncio

Cecilia Calvo PitaSSCC de Servei del Salut de les Illes Balears

Taller de actualización terapéutica en el tratamiento de la osteoporosis11 de mayo de 2010

El objetivo terapéutico en la osteoporosis es

reducir las fracturas por fragilidad, no

incrementar la DMO

Aquella ocasionada por un traumatismo de bajo impacto (por ejemplo una caída estando de pie o en sedestación)

Se consideran como típicamente osteoporóticas las fracturas de la extremidad proximal del fémur, vértebra y muñeca, aunque, en general, cualquier hueso es susceptible de fracturarse

Las fracturas por fragilidad y sus complicaciones son la consecuencia clínica de la osteoporosis

fractura por fragilidad

Abordaje terapéutico de la osteoporosis posmenopáusica

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Encaminado a conseguir un hueso menos frágil y que no se rompa con pequeños traumatismos

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Incluye la modificación del estilo de vida para evitar el deterioro del sistema musculoesquelético y la prevención de caídas

Tratamiento farmacológico

Los fármacos se incorporan a la Guía Interniveles de Baleares tomando como

criterios de selección la eficacia, seguridad, adecuación y coste comparados, o bien las que aporten mayores evidencias en dichos

criterios

EVIDENCIA CIENTÍFICA

CALCIO y VITAMINA D

BIFOSFONATOS

RALOXIFENO/BAZEDOXIFENO

CALCITONINAS

ESTRONCIO

PTH y ANÁLOGOS

Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares

¿Qué criterios hemos valorado para posicionar los fármacos en la GFIB?

convenienciacoste

Criterios secundarios

eficaciaseguridad

Criterios primariosBalance

beneficio/riesgo

Son controlados con placeboNo hay estudios comparativos directos entre los diferentes fármacosNo suelen incluir mujeres mayores de 80 años (las de mayor riesgo de fractura de cadera)No hay evidencia de eficacia en mujeres menores de 65 añosLos de buena calidad tienen, en general, una duración de tres a cuatro años La variable de valoración relevantes son las fracturas por fragilidad: vertebrales y no vertebrales (entre ellas, las de cadera) Las mujeres incluidas en los ensayos recibían suplementos de calcio y vitamina D

Eficacia: generalidades de los ensayos clínicos en osteoporosis

Resumen de la eficacia de los medicamentos con indicación en osteoporosis

Extraído de “Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid”. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007

Recomendaciones de selección de la GFIB

Utilización de los medicamentos para la osteoporosis

Bisfosfonatos y ranelato de estroncio

BISFOSFONATOS

Efecto antirresortivo: disminuyen la destrucción del hueso al actuar sobre los osteoclastos

RANELATO DE ESTRONCIO

La parte activa de la molécula es el ión estroncio, que se incorpora al hueso sustituyendo al calcio. Se ha promocionado como de acción “dual”: inhibe la resorción ósea a la vez que favorece la formación de hueso

Mecanismo de acción

Fármaco ETIDRONATO ALENDRONATO RISEDRONATO IBANDRONATO ZOLEDRONATO

Posología oral diaria

400 mg/día en pauta cíclica de 14 días cada tres mesesNo más de 20 ciclos

10 mg/día 5 mg/día --- ---

Posología oral larga ---

70 mg/semana

+ vit D 2.800 UI+vit D 5.600 UI

35 mg/semana

2 x 75 mg/mes150 mg/mes ---

Administración intravenosa

HOSPITAL

3 mg/3 meses 5 mg/año

Presentaciones comerciales y posología

BISFOSFONATOS

RANELATO DE ESTRONCIOGranulado para suspensión oral: 2 g diarios

BISFOSFONATOS•Todos exigen unas condiciones especiales de administración: en ayunas, antes de la primera comida del dia: 30 minutos antes en el caso de alendronato y risedronato y 1 hora en el caso de ibandronato•Los comprimidos deben tragarse enteros, sin permitir que se disuelvan en la boca y sin masticar, acompañados de un vaso grande de agua (120-240 mL)•Necesidad de permanecer erguido tras la ingesta par evitar el reflujo esofágico•Separados de las comidas y de los suplementos de calcio y vitamina D•La administración semanal ha demostrado proporcionar una mayor adherencia al tratamiento que la diaria•La administración mensual no ha demostrado proporcionar una mayor adherencia al tratamiento que la diaria, sólo preferencia por parte de las pacientes (estudio BALTO)

RANELATO DE ESTRONCIO•Se recomienda administrarlo fuera de las comidas y separado de los suplementos de calcio y de los antiácidos•No requiere de las condiciones especiales de administración de los bisfosfonatos

Condiciones de administración

Resultados de los ensayos clínicos de eficacia con bisfosfonatos:

Reducción fracturas vertebrales Reducción fracturas de cadera

ETIDRONATO SÍ NO

ALENDRONATO SÍEnsayos FIT (Black 1996, Cummings 1998)

SÍEnsayo FIT-1 (Black 1996)

RISEDRONATO SÍEnsayos VERT (Harris 1999, Reginster 2000)

SÍEnsayo HIP (Mc Clung 2001)

IBANDRONATO SÍEnsayo BONE (Chesnut 2004)

NO

ZOLEDRÓNICO SÍ(Lyles 2007)

SÍEnsayo HORIZON (Black 2007)

Eficacia de los bisfosfonatos

•En el ensayo SOTI (prevención secundaria de fracturas) demostró una reducción de las fracturas vertebrales radiológicas•En el ensayo TROPOS (población mixta) redujo las fracturas no vertebrales, en el límite de la significación estadística, mayor eficacia en el subgrupo de pacientes mayores de 74 años y Tscore =< 3

Eficacia de ranelato de estroncio

¿Cuál es la magnitud del efecto del tratamiento de la osteoporosis?

Boletín Terapéutico Andaluz 2008, Vol. 24, Nº 4

Alendronato reduce la incidencia de fracturas de cadera en mujeres con osteoporosis en aproximadamente un 1% (RAR)

Maximizando la eficacia del tratamiento farmacológico

•Los medicamentos para el tratamiento de la osteoporosis son más eficaces en pacientes que han sufrido una fractura previa (prevención secundaria)•Los medicamentos para el tratamiento de la osteoporosis son más eficaces en las mujeres de mayor edad (sin evidencia en >80 años)

Las intervenciones preventivas siempre son más eficaces en los sujetos que presentan un mayor riesgo basal

•Efectos gastrointestinales de tipo general: dispepsia, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento• Alteraciones a nivel esofágico: esofagitis, erosiones y úlceras•Los ensayos de risedronato no excluían a pacientes con problemas gastroesofágicos, pero su superioridad sobre alendronato sólo sería concluyente si hubiese un ensayo comparativo directo•Osteonecrosis mandibular•Se ha descrito síndrome pseudogripal con la administración semanal/mensual•¿Fracturas atípicas? precedidas de dolor óseo, sin traumatismo previo y en ocasiones fracturas de cadera bilaterales

No parece que ninguno de los bifosfonatos presente un perfil de seguridad más favorable que los otros

Reacciones adversas de los bisfosfonatos orales

•No presenta los efectos adversos gastroesofágicos de los bifosfonatos, pero sí nauseas y diarrea•Se ha asociado con un incremento de tromboembolismo venoso y embolia pulmonar•Síndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) que requiere la interrupción inmediata del tratamiento

Reacciones adversas de ranelato de estroncio

Contraindicaciones y precauciones

BISFOSFONATOS•Contraindicados en pacientes con alteraciones esofágicas o trastornos que retrasen el vaciado gástrico•Contraindicados en pacientes incapaces de mantener la posición erguida tras la ingesta•Contraindicados en caso de hipocalcemia•No se recomienda su uso en insuficiencia renal grave (Cl < 30 mL/min)

RANELATO DE ESTRONCIO•Precaución en pacientes con antecedentes de tromboembolismo venoso•No se recomienda su uso en insuficiencia renal grave (Cl < 30 mL/min)

Baja adherencia al tratamiento de la osteoporosis

Importancia de la adherencia al tratamiento

Calcio y vitamina D

Necesarios para el mantenimiento del tejido óseo y del esqueleto:•El calcio es el principal componente mineral del hueso•La vitamina D incrementa la absorción intestinal de calcio y mantiene la homeóstasis del calcio en el organismo. Las principales fuentes de vitamina D son la síntesis cutánea por acción directa de la luz solar (90%) y la ingesta en los alimentos (10%)

Calcio y vitamina D

Los ensayos clínicos con fármacos para la osteoporosis siempre han incluido la suplementación con calcio y vitamina D

Se deben administrar suplementos de calcio y vitamina D a aquellos pacientes que estén en tratamiento farmacológico para

prevenir las fracturas osteoporóticas

Baja adherencia a los suplementos de calcio y vitamina D

Deben emplearse en mujeres que reciben tratamiento farmacológico, como terapia adyuvante

CALCIO•El máximo beneficio se obtiene con suplementos de calcio a dosis iguales o superiores a los 1.200 mg diarios

VITAMINA D•En mujeres sanas jóvenes, que viven en su domicilio y llevan una vida activa, pueden ser suficientes 400 UI diarias de vitamina D•En mujeres de edad avanzada que viven institucionalizadas o recluidas en sus domicilios se recomiendan 800 UI diarias de vitamina D•En mujeres con déficit de vitamina D, éste se debe corregir con dosis de vitamina D superiores a las mencionadas

Suplementos de calcio y vitamina D

Curioso…

Más curioso todavía….

•La pauta ideal de administración de calcio es en dosis divididas de 500 mg a lo largo del día y con las comidas, ya que así se minimizan los efectos adversos (además deben ir separado de los bisfosfonatos y ranelato de estroncio)•Hay diferentes sales de calcio en el mercado, con diferente proporción de calcio elemento:

Administración de los suplementos de calcio

Para una dosis de 250mg, la biodisponibilidad media de las distintas sales en adultos oscila entre el 25% y el 35%, siendo la de la leche de aproximadamente el 29% (AHFS Drug Information, 1998)

Tratamiento no farmacológico

Las medidas no farmacológicas deben mantenerse siempre,

independientemente de que el paciente reciba o no tratamiento farmacológico

Dieta equilibrada

Aporte suficiente de calcio y vitamina D en los alimentos: derivados lácteos principalmente

Exposición solar adecuada: 20-30 minutos en cara, brazos y escote, tres días a la semana

Ejercicio físico: aeróbico con desplazamiento (mínimo un paseo diario de 30 minutos)

Evitar hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, cafeína

Modificación del estilo de vida

Ocasionadas por una falta de adaptación del entorno a las dificultades motoras de las personas mayores.

Corrección de déficits sensoriales: vista y oído

Revisión de la medicación que influye en la estabilidad de la marcha: psicofármacos, antihipertensivos...

Control de patologías que alteren el equilibrio y la marcha

Valoración y tratamiento de la incontinencia urinaria

No subirse a silla o banquetas

Usar calzado adecuado, de tacón ancho

Eliminación de obstáculos en el domicilio

Colocar barras de sujeción en cuartos de baño

Encender la luz por la noche si se va al baño

Prevención de caídas

Actuación desde la farmacia comunitaria

Información y seguimiento

oSeguimiento de la adherencia al tratamiento, incluidos los suplementos de calcio y vitamina DoRecomendación de la realización de ejercicio físicooRecomendación de la exposición moderada al soloConsejo dietéticooConsejo para la prevención de caídas