bismillah lapsus 3.1.pptx
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUSSEORANG WANITA 26 TAHUN DATANG DENGAN
KELUHAN PERUT MEMBUNCIT
Pembimbing dr. Jacobus Albert, Sp.PD K-GEH, FINASIM, FASSGE,
AGAF
Oktavia Candra UtamiH2A010038
DAFTAR MASALAH
Tanggal Masalah Aktif Masalah Pasif
28 Juli 2015 Cronic liver disease at
causa autoimun disease
Sosial ekonomi
kurang
Asites -
Hipoalbumin
Anemia
Identitas pasien
• Nama : Ny. Siti Solechah • Umur : 26 Tahun• Alamat : Mekarsari RT 05/II Gunungpati - Semarang • Agama : Islam• Pekerjaan : Buruh• Status : Menikah• No. RM : 48 – 02 – 37 • Tanggal masuk: 21 Juli 2015• Tanggal periksa : 28 Juli 2015• Tanggal keluar : 29 Juli 2015
ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 28 Juli 2014 di Dahlia 4 Pukull 15.00
KELUHAN UTAMA
Perut Membuncit
Riwayat penyakit sekarang
14 Juli 2015
• Demam naik turun (+), demam tidak dipengaruhi waktu. Demam mengganggu aktivitas. Demam tidak membaik meskipun telah minum obat.
• Mual (+)• Pusing (+)• Badan lemas (+)• Perut membuncit (+)
21 Juli 2015
• Perut semakin membuncit (+)
• Mbesesek (+)• Mual (+)• Kembung (+)• Tidak bisa BAB (+• Tidak bisa flatus (+)
24 Juli 2015
• Perut membuncit (+)• mbesesek (+)• Mual (+)• Pusing (+)• Badan lemas (+)• Tidak bisa BAB (+)• Flatus (+)
25 Juli 2015
• Perut membuncit (+)
• Flatus (+)• BAB (+)• Badan lemas (+)• Pusing (+)• Demam (+)
28 Juli 2015
• Perut membuncit (+) berkurang
• Demam (+)• BAB (+)• Flatus (+)
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat sakit serupa: disangkal
Riwayat Hepatitis: Disangkal
Riwayat gatal- gatal: diakui sejak usia ± 10 tahun
Riwayat menstruasi: ± 2 tahun yang lalu sudah tidak menstruasi
Riwayat alergi obatl: Disangkal
Riwayat alergi makanan: Disangkal
Riwayat penyakit keluarga
• disangkalRiwayat tekanan darah tinggi
• disangkalRiwayat kencing manis
• disangkalRiwayat asma
Riwayat pribadi
• disangkalKebiasaan merokok
• disangkalKebiasaan minum alkohol
• disangkalKebiasaan konsumsi obat-obatan
Riwayat sosial ekonomi
Pasien bekerja sebagai buruh, berobat ditanggung oleh Jamkesda. Kesan ekonomi kurang.
Anamnesis sistemik
KEPALASakit kepala (-), pusing (+),
jejas (-),leher kaku (-)
MATAPenglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
TELINGAPendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).
HIDUNGPilek (-), mimisan (-),
tersumbat (-)
KULITKulit kuning (-), pucat (-) Kulit gatal (-), kering (+), kuning (-), pucat (-)
MULUTSariawan (-), luka pada
sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-),
mulut kering (-).
TENGGOROKANSakit menelan (-), suara
serak (-), gatal (-).
Anamnesis sistemik
SISTEM MUSKULOSKLELETnyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi (-), badan cepat
capek (-), badan terasa lemas (+)
SISTEM RESPIRASISesak nafas (-), batuk
(-), tidur mendengkur (-)
SISTEM GIPerut membuncit (+), mual (+), muntah (-), tidak bisa flatus (+), tidak bisa BAB (+), kembung (+), BAB darah (-), nyeri perut ulu hati
(-) menjalar ke kanan dan kiri, diare (-), BB turun (-). turun (-)
EKSTREMITAS ATASLuka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-)
bengkak (-), sakit sendi (-) panas (-)
EKSTREMITAS BAWAHLuka (-), kesemutan (-) kaku
saat digerakan (+)) bengkak (-) sakit sendi (-) panas (-)
SISTEM KARDIOVASKULARSesak nafas saat
beraktivitas (-), nyeri dada
(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)
SISTEM GENITOURINWarna seperti teh (-), sering kencing
(-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-) berpasir (-), kencing nanah(-),sulit
memulai kencing (-), anyang-anyangan (-).
SISTEM NEUROPSIKIATRIKejang (-), gelisah (-),
kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Februari 2015
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran : Compos mentisTanda vital• TD : 90/70 mmHg• Nadi : 80 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)• RR : 22 x/menit• Suhu : 38.9 0C (per axilla)
Patch plak
eritem, skuama putih,
sebagian tampak patch
hipopigmentasi, xerotic
(+)
Mesocephal, distribusi rambut
merata, tidak mudah rontok
Conjunctiva Palpebra Pucat (-/-),
Sklera kuning
(-/-), pupil isokor
diameter 3mm/3mm
, reflek cahaya (+/+)
discharge (-),Darah
(-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-),
gangguan fungsi
pendengaran(-/-).
secret (-), napas cuping
hidung (-)
lidah kotor (-),
pernapasan mulut (-), Bibir
kering (-), sianosis
(-),
pembesaran kelenjar getah
bening (-), deviasi trakea
(-), peningkatan
JVP (-)
COR• I : iktus kordis tidak tampak• P : ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea
midclavikula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
• P : konfigurasi dalam batas normal• A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
PULMO• I : datar, simetris statis dinamis• P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=ki• P : sonor seluruh lapang paru• A : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-)
ABDOMEN• I : permukaan membuncit (+), warna sama seperti kulit sekitar, spider nevi (-), striae (-)
•A : Bising usus (+) Normal•P : timpani sebagian lapangan abdomen (+), pekak sisi (+), pekak alih (+), nyeri ketok CVA (-)
•P : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kembali cepat.
•LP: 76 cm
EKSTREMITAS Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Capillary Refill <2 detik / <2 detik <2 detik / <2 detik
Gerak Dalam batas normal Terbatas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG (23 Juli 2015)
Kesan: Gambaran Fatty LiverCairan bebas massif intra abdomen, bersepta proses kronis spesifik?
DAFTAR ABNORMALITAS
DAFTAR ABNORMALITASAnamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjung
1. Perut membuncit2. Demam 3. Mual 4. Pusing 5. Badan lemas 6. Mbesesek7. Tidak bisa flatus8. Tidak bisa BAB9. Perut kembung10. Kaki kaku digerakkan11. Riwayat gatal- gatal ±
sejak usia 10 tahun12. Tidak menstruasi ± 2
tahun yang lalu
13. Abdomen: •tampak membuncit•timpani sebagian lapang abdomen•pekak alih (+)
14. Ekstremitas inferior gerakan terbatas
15. UKK:Patch plak eritem, skuama putih, sebagian tampak patch hipopigmentasi, xerotic (+)
16. Leukosit ↓17. Hb ↓18. Hematokrit ↓19. MCV ↓20. Eosinofil absolut ↓21. Limfosit absolut ↓22. Monosit absolut ↓23. Eosinophil ↓24. Netrofil ↑25. Limfosit ↓26. SGOT ↑27. Albumin ↓28. Globulin ↑29. Natrium ↓30. Kalium ↓31. USG: Gambaran Fatty LiverCairan bebas massif intra abdomen, bersepta
ANALISIS MASALAH
• Chronic liver disease et causa autoimun disease : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31
• Asites :1, 3, 6, 13, • Hipoalbumin : 27• Anemia : 17, 19
RENCANA PEMECAHANMASALAH
Chronic Liver Disease et causa Autoimun Disease
Ass. Etiologi• infeksi virus, obat-obatan
dan toksin.Ass. Faktor Risiko• Sering pada wanita• Semua usia
Ass. Komplikasi
• Sirosis • Gagal hati
Ass. Etiologi• infeksi virus, obat-obatan
dan toksin.Ass. Faktor Risiko• Sering pada wanita• Semua usia
Ass. Komplikasi
• Sirosis • Gagal hati
Chronic Liver Disease et causa Autoimun Disease
Ip. Diagnosis• Anti Nuclear Antibody Test• Tes Fungsi Hati (SGOT, SGPT,
bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, alkali fosfatase dan gama globulin)
• HbsAg• Anti HAV IgM• Anti HCV
Ip. Terapi• Infus NaCl 0.9% 20 tpm• Infus NaCl 3% 1 flash/ hari• Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam • Inj. Omeprazole 1 ampul/ 12
jam• Inj. Dexamethasone 1
ampul/ hari• Inj. Piralen 1 ampul/ 12 jam• Ulsafat 3 x 1 C• Lactulac Syr 3 x 1• Diet lunak
Ip. Monitoring
• Keadaan umum• Vital Sign
Ip. Edukasi
• Menjelaskan bahwa penyakit pasien karena daya tahan tubuh yang kuang baik
• Istirahat yang cukup
Asites
Ass. Etiologi• Liver disease• Hipoalbuminemia
Ass. Faktor Risiko• Penyakit hepar
yang kronis
Ass. Komplikasi• Sesak nafas• Hiponatremia
Ip. Diagnosis• USG abdomen• Pemeriksaan elektrolit
Ip. Terapi• Inj. Furosemid 10 mg/ 8 jam
Ip. Monitoring• Keadaan umum, vital sign, urin out put,
lingkar perut
Ip. Edukasi• Bed rest• Memberitahukan kepada pasien bahwa
penyakit yang diderita disebabkan penyakit hati yang kronis
Ass. Etiologi• Gangguan fungsi
hati
Ass. Komplikasi• Asites
Ip. Diagnosis• Pemeriksaan
albumin dan globulin
Ip. Terapi• Albumin 20% 100 cc 2 flash • 1 flash/ hari pre furosemide 1 ampul i.vIp. Monitoring• Keadaan umum, vital sign, urin out put,
lingkar perutIp. Edukasi• Bed rest• Memberitahukan kepada pasien bahwa
penyakit yang diderita disebabkan penyakit hati yang kronis
Hipoalbumin
Anemia
Ass. Etiologi• Penyakit kronikKomplikasi • _
Ip. Diagnosis • Morfologi darah tepiIp. Terapi• _Ip. Monitoring• Keadaan umum• Vital sign• Monitoring darah rutinIp. Edukasi• Edukasi akan dilakukan pengambilan
darah untuk evaluasi hemoglobin
PROGRESS NOTE