LAMPIRAN CBITK/UTeM 2013

„ M ai wrg.^ Vr

y, UTeM UNIVERSITI TEKNIKAL MALAYSIA MELAKA

BORANG PERMOHONAN MENDUDUKI PEPERIKSAANBAYARAN INSENTIF TUGAS KEWANGAN (BITK)

Borang permohonan ini hendaklah dikemukakan kepada:-Urusetia Peperiksaan BITK, Unit Pengesahan Perkhidmatan, Bahagian Pembangunan Sumber Manusia (HRD),

Pejabat Pendafta, Hang Tuah Jaya, 76100 Durian Tunggal, Melaka

A. Butir-butir Diri Pemohon

Nama :(seperti dalam Kad Pengenalan)

No. Pekerja

Jawatan Sekarang

Jabatan/ Bahagian

3. No. K/P

Nama Universiti

No. Telefon (Pejabat) •

No. Telefon (H/P)

B. Pengakuan Pemohon

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dansedang menerima BITK sebanyak RM40.00.

Tarikh • (Tandatangan Pemohon)

C. Pengesahan Jabatan Pendaftar IPTA

Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas telah disemak dan didapati benar dancalon sedang menerima BITK sebanyak RM40.00.

Tarikh (Tandatangan & Cop Ketua Jabatan)

Page 1Page 2